CC BY
67
РАЗДЕЛ 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
УДК 159.96
Баландина Людмила Леонидовна
кандидат психологических наук, доцент кафедры общей и клинической
психологии e-mail: ludbal23@yandex.ru
ФГБОУ ВО «Пермский государственный национальный исследовательский
университет», Пермь, Россия 614990, Пермь, Букирева, 15, +7 (342) 239-65-75
Бердникова Райжан Кенжигалиевна
практический психолог e-mail: ginnyfioletovo@gmail. com
ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» 614990, Пермь, Пушкина, 85, 8 909-109-84-40
ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У ЛИЦ С РАЗНЫМ УРОВНЕМ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ
ДЕПРЕССИИ
Lyudmila L. Balandina
Associate Professor at Department of General and Clinical Psychology, Ph.D.
e-mail: ludbal23@yandex.ru
Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «Perm State National Research University» 15, Bukireva, 614990, Perm, Russia
Rajzhan K. Berdnikova
Practical Psychologist
e-mail: ginnyfioletovo@gmail. com
«Perm Krai Clinical Hospital» 85, Pushkin, 614990, Perm, Russia 8 909-109-84-40
PECULIARITIES OF FAMILY RELATIONS AND EMOTIONAL STATES OF PEOPLE WITH DIFFERENT KINDS OF POST-STROKE DEPRESSION
Аннотация. Представлены результаты исследования испытуемых с разным уровнем депрессии, перенесших ишемический инсульт и находящихся в восстановительном периоде. Постинсультная депрессия является распространенным следствием инсульта и значимо выше у более молодых
© Баландина Л.Л., Бердникова Р.К., 2019
пациентов. Испытуемые с умеренной формой депрессии, по сравнению с легкой депрессией, характеризуются менее благоприятным восприятием отношений к семье. Усиление депрессии обостряет переживание чувства неполноценности, снижает эмоциональную близость с семьей. Пол у лиц, перенесших инсульт, не оказывает значимого влияния на изучаемые эмоциональные характеристики, показатели семейной сплоченности и адаптации. Полученные результаты позволяют определить содержание психологической помощи пациентам и членам их семей.
Ключевые слова: ишемический инсульт, легкая депрессия, умеренная депрессия, эмоциональное состояние, семейная сплоченность, семейная адаптация, семейная ситуация.
Abstract. The article in question represents results of work with patients suffering from different kinds of depression after ischemic stroke and undergoing a recovery period. It has been revealed that post-stroke depression is a wide-spread consequence of stroke especially among younger patients. The testees who are subjects to moderate form of depression in comparison to those with lighter form of depression demonstrate less favourable emotional state and perception of family relations. Aggravation of depression leads to exacerbation of inferiority complex and diminishes emotional unity with family. The gender of patients suffered from ischemic stroke does not influence the studied emotional characteristics, indicators of family unity and family adaptation.
Key words: ischemic stroke, light depression, moderate depression, emotional state, family unity, family adaptation, family situation.
Инсульт продолжает оставаться не только медицинской, но и сложной социально-психологической проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости, значительными показателями первичной инвалидности. Инсультом называют целую группу острых нарушений мозгового кровообращения в результате спазмов или разрывов сосудов головного мозга, приводящих к поражению его отдельных участков. Ишемический инсульт составляет приблизительно 80 % всех нарушений мозгового кровообращения.
Заболевание накладывает своеобразный отпечаток на эмоциональную, коммуникативную и поведенческую сферы личности, меняя привычное психологическое состояние, поведение и особенности межличностного взаимодействия больного с его социальным окружением [6].
Среди основных причин нарушения психоэмоциональной сферы выделяют причины, обусловленные повреждением мозговых структур и изменением социальной ситуации. В исследованиях А.Ю. Егорова, И.Н. Балашовой, О.И. Шабетник выявлены существенные различия в состоянии эмоциональной сферы при лево- и правополушарных очаговых поражениях мозга. Эмоциональная сфера у лиц с левополушарным инсультом страдает минимально, а при правополушарном инсульте расстройства более разнообразны и специфичны.
Имеется определенная гендерная закономерность в проявлении эмоций при правополушарном инсульте. Так, подавляющее большинство пациентов-мужчин проявляют склонность к негативному отношению к внешним объектам, явлениям, событиям, тогда как женщины в аналогичных ситуациях склонны к эйфоричному (неадекватно позитивному) состоянию [3, 13].
К числу факторов, отрицательно влияющих на процесс реабилитации, относят два «больших» синдрома - постинсультную депрессию и синдром аспонтанности, а также целый ряд «малых» симптомов парциальных расстройств эмоциональной сферы [7-12]. Эти психоэмоциональные нарушения существенно затрудняют процессы реабилитации и адаптации постинсультных больных.
По данным разных авторов, постинсультной депрессией страдает от 30 до 50 % больных, перенесших инсульт. Частота развития депрессии зависит от периода инсульта и максимальна в позднем восстановительном периоде [7-12, 14]. Определенный интерес у исследователей связан с изучением возможных факторов риска развития постинсультной депрессии. Чаще всего среди этих факторов обсуждаются пол, возраст, локализация очага поражения головного мозга, психиатрический статус до болезни, срок инсульта и др.
Среди причин, вызывающих постинсультную депрессию, называют: 1) реакцию личности на связанную с развитием инсульта социальную катастрофу, крушение многих планов и надежд; 2) социальную изоляцию, связанную с речевыми нарушениями (особенно с сенсорной афазией), изменением социального статуса и потерей социальных контактов;
3) выпадение интеллектуальных, мнестических, сексуальных функций;
4) обострение преморбидных (имевшихся до болезни) черт личности (депрессия в анамнезе, циклотимия, гипотимический тип личности). Отдельно стоит вопрос об органической депрессии, связанной с локализацией очага поражения; однозначного мнения о причинах развития депрессии у больных с поражением головного мозга на сегодняшний день нет [11, 13].
Помимо внутренних факторов, оказывающих влияние на формирование картины болезни и отношения к ней пациента, значительную роль играют внешние - социальные факторы. Очень важными являются особенности функционирования семейной системы, включающей больного, перенесшего инсульт.
Одной из неспецифических функции семьи является забота о здоровье и благополучии членов семьи, создание микроклимата, способствующего снятию напряжений и самосохранению. Медицинские работники и психологи отмечают значительную роль семьи в успешной реабилитации постинсультных больных. Важность семейной адаптации к перенесенному заболеванию раскрыта в работах А.С. Кадыкова, Н.Г. Ермаковой и др. [4-6].
Появление в семье тяжелого больного приводит к значительному изменению ее структуры, перестраивает систему семейных взаимоотношений, заставляет членов семьи устанавливать новые правила, по-другому распределять семейные роли.
Нестабильность семейной системы в новых условиях создает кризисную ситуацию в семье. В семейном кризисе можно выделить две потенциальные линии дальнейшего развития семьи: 1) деструктивную, ведущую к нарушению семейных отношений и содержащую опасность для их существования; 2) конструктивную, заключающую в себе потенциальную возможность перехода на новый уровень функционирования [2].
Семья проходит несколько закономерных этапов переживания данного кризисного события [1]. Последний этап - зрелой адаптации - характеризуется принятием факта болезни, реалистичной оценкой прогноза развития заболевания и перспектив выздоровления. На этом этапе проявляются возможности семьи в обеспечении всего комплекса реабилитационных мер, необходимых для полноценной психологической и социальной адаптации человека, перенесшего инсульт.
Все трудности, с которыми сталкивается семья, можно разделить на две группы: объективные и субъективные. К числу объективных трудностей относятся возросшие расходы семьи, неблагоприятное воздействие сложившейся ситуации на здоровье ее членов, нарушения ритма и распорядка жизни семьи. Среди субъективных трудностей выделяют разнообразные переживания и эмоциональные реакции в связи с инвалидизацией одного из членов семьи вследствие инсульта. Вывести больного из депрессии, расширить жизненную перспективу, помочь найти свое место в жизни и вернуть радость жизни - одна из важнейших задач психологической реабилитации, в которой участвует семья [5, 6].
Целью нашего исследования стало изучение внутрисемейных отношений и эмоциональных состояний как факторов, обусловливающих характер протекания восстановительного периода у лиц, перенесших ишемический инсульт. Мы предполагали, что эмоциональные характеристики, восприятие семьи, семейной сплоченности и адаптации различаются у испытуемых разного пола, а также у лиц с разной степенью постинсультной депрессии.
Организация и методы исследования
Исследование проводилось в КГАУ «Центр комплексной реабилитации инвалидов» г. Перми. В исследовании принимал участие 51 человек, из них 25 мужчин и 26 женщин в возрасте от 39 до 50 лет, проходящих курс восстановительного лечения и реабилитации в раннем восстановительном периоде инсульта.
В ходе исследования были использованы следующие психодиагностические методики: шкала самооценки депрессии В. Зунга, шкала семейной адаптации и сплоченности (FACES-3) Д. Олсона, цветовой тест отношений, тест «Кинетический рисунок семьи».
Анализ результатов осуществлялся с использованием, /-критерия Стьюдента для независимых выборок, коэффициента корреляции Пирсона, кластерного анализа, процентных показателей.
Обсуждение результатов исследования Сравнительный анализ показателей семейных отношений и эмоционального состояния у лиц с разным уровнем постинсультной депрессии
Анализ количественных данных и наблюдение за больными показали, что уровень депрессии регистрируется практически у всех испытуемых, перенесших инсульт, независимо от их пола.
В результате проведенного кластерного анализа общая выборка испытуемых по шкале «уровень депрессии» была разделена на два кластера. Первый кластер включил 22 пациента с легкой депрессией ситуативного или невротического генеза. Во второй кластер вошло 29 испытуемых с умеренной (маскированной) депрессией, которая характеризуется отчетливым снижением фона настроения; в этом случае рекомендуется консультация психиатра. Пациенты с выраженной, наиболее тяжелой формой, депрессии участие в исследовании не принимали.
Сравнительный анализ средних значений изучаемых показателей в кластерах представлен в таблице.
Сравнение средних значений показателей семейных отношений и эмоционального состояния у лиц с разным уровнем постинсультной
депрессии
Показатели Кластер 1 «легкая депрессия» Кластер 2 «умеренная депрессия» критерий P
Уровень депрессии 52,27 62,90 -9,10 0,001***
Возраст 48,1 44,2 2,12 0,039*
Эмоциональная связь (сплоченность) 9,14 7,21 3,23 0,002**
Семейные границы (сплоченность) 7,23 6,55 1,48 0,144
Семейная сплоченность (общий) 32,18 29,14 1,90 0,063
Семейная адаптация (общий) 25,91 27,69 - 1,08 0,284
Эмоциональное состояние (Люшер) 3,86 1,55 8,86 0,001***
Отношение к семье (Люшер) 3,73 3,14 1,42 0,162
Благоприятная семейная ситуация 8,18 4,48 -6,03 0,001***
Чувство неполноценности 3,64 7,07 5,82 0,001***
Враждебность 2,55 1,66 1,67 0,101
Примечание: * p < 0,05; **p < 0,01; *** p < 0,001.
Пациенты с умеренным уровнем депрессии являются более молодыми по сравнению с испытуемыми с легкой депрессией. Такие результаты согласуются с данными Н.Г. Ермаковой, которая отмечала, что молодые пациенты тяжелее переживают сложившуюся ситуацию и имеют значительно больше психологических проблем, нежели пациенты более старшей возрастной группы.
Важным показателем семейной системы является степень ее сплоченности - эмоциональной близости, наличия или отсутствия теплых эмоциональных отношений. Независимо от тяжести депрессии большинство испытуемых характеризуют свою семью как разобщенный тип семьи с низким
уровнем семейной сплоченности (рисунок). Такая семейная система отличается автономностью ее членов, недостаточностью эмоционально близких взаимоотношений, что не позволяет в полной мере способствовать психологической реабилитации больного, перенесшего инсульт.
©
□ Разобщенная
□ Разделенная
□ Связанная
(1
□ Разобщенная
□ Разделенная
□ Связанная
а б
Показатель семейной сплоченности (процентное распределение ответов): а - испытуемые с легкой депрессией; б - испытуемые с умеренной депрессией
Вместе с тем выявлены различия между кластерами по данному показателю: пациенты с умеренной депрессией отмечают более низкий уровень семейной сплоченности (р < 0,06), эмоциональных связей в семье (р < 0,01), по сравнению с пациентами, имеющими легкую депрессию.
Общий показатель семейной адаптации характеризует способность семейной системы изменяться, приспосабливаться к новым условиям. Этот показатель не имеет значимых различий и в целом характеризует гибкость семейной структуры в обоих кластерах. Однако у испытуемых с умеренной депрессией он несколько выше (р < 0,28) и находится на границе с показателем хаотичности семейной системы.
Процентное распределение ответов дает дополнительную информацию : в обеих группах представлены все четыре структуры, характеризующие уровень адаптации семейной системы, но их соотношение различно. В первом кластере «легкая депрессия» оценки семейной системы распределились примерно поровну между ригидной, структурированной, хаотичной с небольшим преобладанием гибкой. Во втором кластере «умеренная депрессия» большинство испытуемых оценивают свою семейную систему как гибкую и хаотичную, лишь незначительное число пациентов оценили как ригидную и структурированную.
Преобладание семей с гибкой системой является благоприятным фактором, обеспечивающим успешность функционирования семейной системы в сложившейся ситуации. В группу риска входят семьи, структура которых хаотична (не сбалансирована, непредсказуема, импульсивна с неясностью ролей); или ригидна (с низкой гибкостью, непреложностью норм и правил, устойчивостью семейных ролей). Данные структуры не позволяют оптимально адаптироваться к изменившимся условиям, что осложняет проживание ими кризисного периода.
На основе анализа данных цветового теста отношений, обнаружены некоторые особенности актуального эмоционального состояния пациента, эмоциональный компонент его отношения к семье в целом и к супругу
(супруге) в частности. Испытуемые второго кластера имеют менее благоприятное эмоциональное состояние, по сравнению с испытуемыми первого кластера (р < 0,001), ассоциируя свое настроение с цветами, занимающими последние места в нормативной раскладке. Очевидно, что тяжесть депрессивного состояния отражается прежде всего на психоэмоциональном фоне настроения пациента.
Значимых различий в двух кластерах по показателям «отношение к семье» и «отношение к супругу / супруге» не выявлено. Но анализ процентных данных позволил выявить некоторые особенности. В обеих группах преобладает нейтральное отношение к семье и к супругу(е). Нейтральное отношение может быть обусловлено, с одной стороны, вялостью эмоциональной сферы вследствие инсульта, с другой - отражает субъективное представление пациентов об относительном благополучии в семье.
Однако при легкой депрессии количество пациентов, испытывающих положительное отношение к семье, в два раза больше (соответственно 36 и 17 %), а испытывающих негативное отношение, - в два раза меньше (9 и 14 %), по сравнению с испытуемыми, имеющими умеренную депрессию. Испытуемые первого кластера также воспринимают семейную ситуацию как более благоприятную (р < 0,001), по сравнению со вторым кластером.
При некотором преобладании нейтрального отношения к супругу(е) в первом кластере «легкая депрессия» 36 %, во втором кластере «умеренная депрессия» 41 % испытуемых испытывают положительное отношение. И только во втором кластере 1 4 % пациентов проявили отрицательное отношение к супругу(е).
Показатель чувства неполноценности выше у больных с умеренным уровнем депрессии в сравнении с испытуемыми с легкой депрессией (р < 0,001). Тяжесть депрессивного состояния больного ведет к более сильному переживанию своей неполноценности как личности, так и члена семьи. Возможно, что это чувство, сформированное до заболевания, отягощает депрессивные переживания больных после инсульта.
Сравнительный анализ средних значений изучаемых показателей в мужской и женской выборках не выявил значимых различий по изучаемым показателям. По-видимому, изменения в физическом и психическом состоянии, связанные с болезнью, проявляются более явно и нивелируют гендерные различия.
Анализ корреляционных связей между показателями депрессии, эмоционального состояния и особенностей семейных отношений у лиц в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта
В общей выборке показатель депрессии имеет отрицательные корреляционные связи с возрастом испытуемых (р < 0,01), показателями семейной сплоченности (р < 0,01), эмоционального отношения к семье (р < 0,05), благоприятности семейной ситуации (р < 0,001), эмоциональным состоянием (р < 0,001) и положительные связи с показателем чувства неполноценности в семейной ситуации (р < 0,001).
Возраст. Чем моложе пациент, перенесший инсульт, тем тяжелее психологическое переживание им факта заболевания и более выражено его депрессивное состояние. Это возраст, когда человек имеет значимые жизненные перспективы, которых он, как правило, лишается в результате заболевания, не может по-прежнему нести ответственность за подрастающих детей. Значительное снижение двигательной, интеллектуальной и сексуальной
активности воспринимаются спокойнее по мере увеличения возраста пациентов.
Семейная сплоченность. В обоих кластерах выявлена отрицательная связь депрессии с общим показателем семейной сплоченности и его составляющими: «эмоциональная связь», «семейные границы», «интересы и отдых» и «время и его совместное проведение» (р < 0,01; р < 0,001). То есть повышение уровня депрессии постинсультного больного снижает эмоциональную близость, существующую между членами семьи больного.
Эмоциональное отношение к семье и супругу(е); благоприятная семейная ситуация. Психологическая атмосфера семьи влияет на протекание раннего постинсультного периода. Хотя возможен и другой вариант: усиление депрессивного состояния определяет субъективное восприятие обстановки в семье как менее благоприятной и эмоционально комфортной.
Позитивное отношение к семье и супругу(е), восприятие семейной ситуации как благоприятной возрастает с увеличением возраста человека (р < 0,05) и усилением сплоченности в семье (р < 0,05; р < 0,001).
Чувство неполноценности. При усилении тяжести депрессивного состояния пациент более остро переживает собственную слабость, несовершенство, ненужность в семье. С одной стороны, тяжесть депрессии делает больного более уязвимым к различным ситуациям семейного взаимодействия, усиливая чувства неполноценности. С другой стороны, это преувеличенное переживание своей ущербности усиливает депрессию. Чувство неполноценности ослабевает при благоприятной психологической ситуации (р < 0,001) и сплоченности семьи (р < 0,05). Данная связь более выражена в первом кластере испытуемых с легкой депрессией.
Выводы
Инсульт - это сложная психологическая и социальная проблема. Заболевание накладывает своеобразный отпечаток на эмоциональную, коммуникативную и поведенческую сферы личности, меняя восприятие межличностных отношений с социальным окружением.
Постинсультная депрессия является практически постоянным последствием инсульта в раннем восстановительном периоде. Пациенты, различающиеся по тяжести переживания депрессивных расстройств, имеют ряд значимых отличий. Лица с более выраженной депрессией характеризуются более негативным отношением к своей семье и отмечают менее высокий уровень семейного благополучия, нежели больные с более легкими формами депрессивных расстройств.
Сплоченность семьи и восприятие эмоциональной близости с членами семьи являются важными условиями восстановления психического состояния лиц, перенесших инсульт, и процесса их выздоровления. При сплоченности семейной системы испытуемые, независимо от тяжести депрессии, более позитивно относятся к семье и супругу (е).
Большинство испытуемых воспринимают семью как разобщенную, с низким уровнем ее семейной сплоченности. Усиление депрессии ведет к снижению показателей сплоченности и эмоциональных связей с семьей.
Адаптивность (гибкость) семейной системы, которую отмечает значительная часть испытуемых, является благоприятной основой для реабилитационной помощи семьи.
Усиление депрессивного состояния повышает чувство неполноценности пациента, ощущение своего несовершенства и несостоятельности. Это чувство
ослабевает при благоприятной психологической ситуации в семье и ее сплоченности.
Пол испытуемых не является важным фактором, определяющим эмоциональное состояние испытуемых, восприятие ими семейной сплоченности, адаптации и семьи в целом.
Успешность выздоровления определяется целым рядом психологических и социально-психологических факторов. Семья является важнейшим внешним условием сохранения и укрепления психологически стабильного состояния после перенесенного инсульта. Комплексное изучение факторов позволяет выявить оптимальные личностные ресурсы пациента с целью его оптимальной адаптации и реабилитации.
Список литературы
1. Визель Т.Г., Шабетник О.И. Субдоминантные синдромы у больных с очаговыми поражениями головного мозга // Дефектология. - 2010. - № 3. - С. 79-87.
2. Дружинин В.Н. Психология семьи. - СПб: Питер Пресс, 2007. - 176 с.
3. Егоров А.Ю., Балашова И.Н. Исследование профилей асимметрии у больных после правостороннего инсульта // Психотерапия и клиническая психология. - 2004. - № 4. - С. 18-21.
4. Ермакова Н.Г. Особенности личности больных с последствиями инсульта в условиях стационарной реабилитации // Известия Рос. гос. пед. унта им. А.И. Герцена. - 2008. - № 11(68). - С. 32-42.
5. Ермакова Н.Г., Докиш Ю.М. Особенности работы психолога в стационарном центре реабилитации // Деятельность психолога в службе медико -социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. - М., 2002. - С. 49-53.
6. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 560 с.
7. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт / Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, А.Н. Боголепова, И.Б. Сорокина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение «Инсульт». -2001. - Вып. 3. - С. 28-31.
8. Савина М.А. Постинсультная депрессия // Журнал неврологии и психиатрии. - 2005. - Т.105, № 7. - С. 67-74.
9. Савина М.А. Постинсультная депрессия: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 13 с.
10. Савина М.А. Постинсультные психические нарушения: клинико-статистические, клинические, клинико-патогенетические, прогностические аспекты: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2016. - 48 с.
11. Сорокина И.Б. Депрессия у больных ишемическим инсультом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 32 с.
12. Филатова Е.Г. Постинсультная депрессия // Медицинский совет. Неврология. - 2017. - № 15. - С. 47-51.
13. Шабетник О.И. Особенности нарушений высших психических функций и их восстановление у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга: автореф. дис. ... канд. пед. наук. - М., 2011. - 25 с.
14. Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М. Эмоционально-волевые нарушения после инсульта, связь с латерализацией очага поражения (к вопросу о функциональной асимметрии мозга) // Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга. - М.: ГУ НЦ Неврологии РАМН, 2007. - С. 56-81.
