CC BY
118
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ
Аннотация. Современные системы здравоохранения во многом формируются и функционируют на основе страховых принципов. Медицинское страхование придает большую гибкость при оказании медицинской помощи и медицинских услуг. Многие страны мира активно внедряют страховые принципы в здравоохранение. Пандемия Covid-19 показала, что новые условия, вызванные распространением инфекционного заболевания по всему миру, вызывают изменения в организации медицинского страхования. В статье приведены основные направления таких изменений.
Ключевые слова. Пандемия Covid-19, система здравоохранения, медицинское страхование, финансирование медицинской помощи.
Doan T.M., Plotnikov V.A.
PECULIARITIES OF THE HEALTH INSURANCE DEVELOPMENT IN THE CONDITIONS OF THE PANDEMIC
Abstract. Modern health care systems are largely formed and operate based on insurance principles. Health insurance provides great flexibility in the provision of health care and medical services. Many countries around the world are actively introducing insurance principles into healthcare. The Covid-19 pandemic showed that new conditions caused by the spread of an infectious disease around the world are causing changes in the organization of health insurance. The article provides the main directions of such changes.
Keywords. Covid-19 pandemic, health care system, health insurance, health care financing.
Введение
Современное социально-экономическое развитие приобретает всё большую гуманистическую направленность [1, 2, 3], в связи с чем решение социальных вопросов приобретает определяющую значимость в государственной политике многих стран мира, как развитых, так и развивающихся. Справедливость этого тезиса подтвердили действия правительств многих стран, в том числе России, в период пандемии соу1^19, ориентированные, прежде всего, на «человекосбережение», даже несмотря на возможные негативные экономические последствия подобной ориентации.
При этом, в ряде случаев подобные ограничительные меры вводились не только на уровне страны в целом, но и отдельных территорий, выделенных по административно-политическому или специальному (эпидемиологическому) признаку. Во многих странах мира, как развитых, так и развивающихся, в течение 2020-2021 гг. объявлялись многочисленные полные и частичные локдауны, связанные с запретами на те или иные виды социальной и экономической активности, а также на ограничения интенсивности социально-экономических процессов. Примеры эти общеизвестны, они детально описа-
ГРНТИ 06.73.65
© Доан Т.М., Плотников В.А., 2021
Доан Тхи Май - преподаватель Университета Тхань Донг (Хайзыонг, Вьетнам).
Владимир Александрович Плотников - доктор экономических наук, профессор, профессор кафедры общей экономической теории и истории экономической мысли Санкт-Петербургского государственного экономического университета.
Контактные данные для связи с авторами (Плотников В.А.): 191023, г. Санкт-Петербург, ул. Садовая, 21 (Russia, St. Petersburg, Sadovaya str., 21). E-mail: Plotnikov.v@unecon.ru. Статья поступила в редакцию 02.10.2021.
ны не только в научной литературе, но и в СМИ, по этой причине авторы считают излишним их приводить.
Вопросы влияния коронавирусных ограничений на экономику и общество сегодня находятся в центре внимания многих исследователей [4, 5, 6, 7, 8 и др.], поэтому мы не будем их детально рассматривать. В то же время, отметим, что взаимосвязь антикоронавирусных ограничений и усиления санитарно-гигиенического, профилактического и эпидемиологического направлений развития здравоохранения с системами медицинского страхования, по мнению авторов, пока еще изучена недостаточно. Этим обстоятельством определена тема данной статьи. Теоретические контекст
Проблемы совершенствования систем социального (в том числе и медицинского) страхования сегодня включены в повестку дня как развитых, так и развивающихся стран. Эти проблемы имеют глобальный масштаб: по данным ООН, лишь 27% населения планеты имеют доступ к комплексным системам социального обеспечения, в то время как остальные 73% охвачены ими частично или не охвачены вовсе. Это увеличивает финансовые и социальные риски для стран (прежде всего - развивающихся), где достаточно большая доля домохозяйств имеет низкие доходы, что не позволяет им самостоятельно оплачивать, в частности, медицинские расходы, которые, в этой связи, становятся катастрофическими для домохозяйств.
Доступность медицинской помощи для населения страны вне зависимости от дохода, места проживания и иных факторов является важным показателем эффективности социально-экономической системы в целом. Формирование механизма ее получения является важнейшим вопросом, который в условиях недостаточности государственных ресурсов эффективно может быть решен через развитие национальной системы медицинского страхования, которая является неотъемлемой частью системы социального страхования.
Например, во Вьетнаме развитие медицинского страхования как подсистемы социального страхования является стратегическим приоритетом для достижения важной цели политики правительства в области здравоохранения - всеобщего охвата населения услугами здравоохранения (Universal Health Coverage, UHC) и снижения расходов домохозяйств на медицинские услуги за счет собственных средств (out of pocket payment). Недостаточный охват медицинским страхованием и, как следствие этого, необходимость дополнительных затрат домохозяйств на медицинские услуги, связаны с нерешенностью ряда экономических, организационных, финансовых, правовых и иных вопросов. Эти вопросы требуют комплексного решения.
Начав с обязательного страхования на случай производственных травм, а также медицинского и пенсионного страхования в нескольких развитых странах в конце Х1Х в., современное общество пришло к тому, что сегодня существуют государственные программы, призванные решать проблему социальных рисков (таких как производственная травма, болезнь, инвалидность, смерть, безработица, старость и др.), которые охватывают широкие слои населения [9]. Если в развитых странах для этого имеются ресурсы, то в развивающихся зачастую недостает ресурсов. Это выдвигает проблему диверсификации источников ресурсного обеспечения подобных программ, в решении которой важную роль, по мнению авторов, играют национальные системы медицинского страхования.
Из-за продолжающегося экономического кризиса и пандемии новой коронавирусной инфекции Covid-19 возникла угроза того, что достижения в области развития человеческого потенциала, достигнутые за последние десятилетия, могут не закрепиться и начать сворачиваться. Именно поэтому в государственной политике следует уделять больше внимания достижению Целей устойчивого развития (ЦУР), предложенных ООН в 2015 г. Среди ЦУР есть такие, которые непосредственно связаны со здравоохранением. Так, достижение ЦУР 3 предполагает решение задачи 3.8 по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения для всех. Именно доступ к медицинскому обслуживанию является одним из элементов минимального уровня социальной защиты [10].
В современных условиях продолжающегося кризиса, вызванного пандемией новой коронавирус-ной инфекции, цель достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения приобретает все большее значение в качестве ключевой цели функционирования системы здравоохранения и обеспечения достойного уровня жизни во многих странах и регионах мира. При этом, если ранее эта проблематика
рассматривалась преимущественно применительно к развивающимся странам, то сегодня ее необходимо рассматривать и применительно к развитым странам.
В развитых странах (например, в Великобритании) в значительной степени финансирование здравоохранения основано на общем налогообложении или на страховых принципах, а именно, внедрении обязательного медицинского страхования (например, во Франции, Германии). В странах развивающихся разработка эффективной системы здравоохранения, финансируемой за счет налогов, может быть сложной задачей из-за нехватки надежной налоговой базы и низкого институционального потенциала для эффективного управления аппаратом сбора налогов [11, 12].
Согласно классификации схем финансирования здравоохранения (ЮНА-НБ) ОЭСР, Основными источниками финансирования здравоохранения могут являться: государственные бюджетные трансферты, обязательные страховые взносы, связанные с доходом работника, обязательные страховые взносы, не связанные с доходом работника, добровольные страховые взносы домохозяйств, международная помощь. Ключевым элементом для анализа финансирования системы здравоохранения также является и классификация медицинского страхования по принципу участия: обязательное и добровольное.
Безусловно, системы медицинского страхования в разных странах мира имеют существенные особенности, определяемые широким кругом факторов, от экономических и правовых, до культурных и социальных. При этом их формирование может происходить как эволюционно, так и «скачкообразно». Например, «революционные преобразования в начале 90-х гг. XX в. в России объективно потребовали преимущественного развития страховых механизмов финансирования здравоохранения в условиях, когда бюджетная система оказалась на грани финансового краха» [13, с. 3]. В результате такого не всегда спланированного и четко продуманного развития в ряде случаев в действии сформированной системы наблюдаются проблемы и противоречия. В частности, в современных условиях они связаны, как указывалось выше, с действием пандемии Соу1^19.
По мнению специалистов Научно-исследовательского финансового института [14], страховая модель финансирования здравоохранения обладает следующими преимуществами: «высокий охват населения бесплатными медицинскими услугами; гибкость в отношении аккумулирования ресурсов и меньшая (чем в бюджетной модели) зависимость от обеспеченности финансовыми ресурсами; разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг; высокая роль конкурентных механизмов в повышении качества медицинских услуг; соблюдение принципа «деньги следуют за пациентом»; высокоструктурированное распределение средств».
В то же время она обладает и рядом недостатков [там же]. Это: «более высокая, чем в бюджетной модели, доля расходов на здравоохранение в ВВП; наличие очередей на получение медицинских услуг как результат преимущественно одноканального финансирования из государственного фонда медицинского страхования». Несмотря на наличие указанных недостатков, можно сделать достаточно обоснованное предположение, что недостатки страховой модели финансирования менее существенны, чем ее достоинства. Этот вывод можно аргументировать тем, что большинство стран мира имеют смешанные модели финансирования с преобладанием элементов страховой модели. Каналы влияния пандемии Сотй-19 на медицинское страхование
Пандемия оказала существенное влияние на финансирование здравоохранения. Это видно, например, из данных, приведенных в таблице. В 2020 «пандемийном» году наблюдается явный рост расходов на здравоохранение даже в условиях сокращения ВВП. При этом рост расходов происходит из всех источников (федеральный бюджет; консолидированные бюджеты субъектов федерации; бюджеты фондов обязательного медицинского страхования (ОМС)).
Изменились объемы финансирования не только в масштабе страны в целом, но и в регионах. Например, «в 2019 году консолидированный бюджет системы здравоохранения Свердловской области составлял 83,3 млрд руб. В 2020 году на фоне пандемии он вырос до 104,7 млрд руб. Расходы бюджета на борьбу с инфекцией превысили 14 млрд руб. Эти средства были направлены на профилактику и устранение последствий распространения Соу1^19, а также на нивелирование негативного влияния пандемии на экономику» (цит. по: https://www.kommersant.ru/doc/ 5018530).
Рост финансирования здравоохранения по всем направлениям, как по линии бюджетных расходов, так и через страховые фонды, остро поставил проблему повышения качестве контроля за расходова-
нием этих средств. При этом, под влиянием пандемии коронавируса возникла необходимость пересмотра не только объемов финансирования, но и формирования новых медицинских страховых продуктов, в частности - в сфере добровольного медицинского страхования (ДМС). Это связано с тем, что затраты на лечение этого нового заболевания могут оказаться весьма значительными.
Таблица
Расходы бюджетной системы РФ на здравоохранение
Показатель 2015 2016 2017 2018 2019 2020
ВВП в текущих ценах, млрд рублей 83087,4 85616,1 91843,2 104629,6 110046,1 107300,0
Доля расходов на здравоохранение от ВВП 3,2% 3,6% 3,1% 3,2% 3,5% 4,2%
Всего расходы в текущих ценах, млрд руб. 2780,0 3320,3 2941,4 3375,1 3805,0 4408,0
в том числе
федеральный бюджет 302,4 506,3 439,8 537,3 713,0 760,7
консолидированные бюджеты субъектов федерации 1035,1 1281,2 847,3 950,8 905,3 1264,7
бюджеты фондов ОМС 1442,5 1532,8 1654,3 1887,3 2186,7 2368,2
Структура расходов на здравоохранение, процент
федеральный бюджет 10,9 15,2 15,0 15,9 18,7 17,3
консолидированные бюджеты субъектов федерации 37,2 38,6 28,8 28,2 23,8 28,7
бюджеты фондов ОМС 51,9 46,2 56,2 55,9 57,5 53,7
Составлено Доан Т.М. с использованием данных [15].
По данным, приводимым FAIR Health, лечение одного пациента от новой коронавирусной инфекции Covid-19 в США обходится в сумму около $75 тыс. (5,7 млн рублей) (источник: https://iz.ru/ 995843/2020-04-05/nazvana-stoimost-lecheniia-ot-koronavirusa-v-ssha). В других странах суммы на лечение также значительны. И если это лечение не может быть покрыто за счет ОМС или бюджетного финансирования, создаются предпосылки не только для снижения гарантий для пациентов, но и для дальнейшего распространения инфекции, т.к. остающиеся дома пациенты, которые не могут себе позволить официальное лечение, являются источником эпидемиологической угрозы для окружающих.
В этой связи возникает запрос со стороны населения на эффективную страховую защиту от коро-навируса. И во многих странах такого рода дополнительные страховые продукты появляются. По данным, приводимым Е. Небольсиной, «на российском рынке сегодня предлагается около 10 подобных программ [имеются в виду специализированные «антикоронаврусные» полисы ДМС]... «Ко-ронавирус.НЕТ» ... [от] «АльфаСтрахование», обойдется покупателю в 2-10 тыс. руб., при этом выплата максимальной страховой суммы в 1 млн руб. производится при смертельном исходе протекания болезни или лечения, в случае диагностирования инфекционного заболевания выплата составит от 2% до 10% от страховой суммы. Предлагаемый компанией «Ингосстрах-Жизнь» полис «СтопКоронави-рус» позволяет выбрать срок страхования (3 или 6 месяцев), а также включает сервис телемедицины. При госпитализации или временной нетрудоспособности ежедневная выплата составит 7 тыс. руб. за каждый календарный день, начиная с первого дня и до 30 дней. В случае летального исхода заболевания выплата наследникам составит 2,5 млн руб.» (цит. по: https://plusworld.ru/journal/2020/plus-5-2020/strahovoj-rynok-i-pandemiya-ot-silent-covid-risk-do-razvitiya-inshurteha).
Следует отметить, что создание специальных страховых продуктов для защиты от рисков заболеть или умереть от Covid-19 имеет достаточно большую страновую специфику, что обусловлено различи-
ями в правовом регулировании ОМС и ДМС. В частности, согласно постановлению Правительства РФ от 31 января 2020 г. № 66 «О внесении изменения в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих», соответствующий перечень дополнен пунктом 16: «В 34.2 - коронавирусная инфекция (2019-nCoV)». В этой связи лечение заболевших Covid-19 в Российской Федерации должно проводиться бесплатно для пациента в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в рамках системы ОМС.
Поэтому возможность включать лечение Covid-19 как отдельную опцию, дополняющую стандартный полис ДМС, реализуется не всеми страховщиками. Для такого включения имеются ограничения. Тем не менее, «часть участников рынка предлагают отдельные полисы страхования от ковида. По подсчетам ЦБ РФ, с весны страховщики заработали на таких продуктах 1,6 миллиарда рублей, а средняя цена полиса составляет 3,2 тысячи рублей» [16].
По оценкам Moody's Investors Service (источник: https://forinsurer.com/news/20/11/23/38773), развитие медицинского страхования в пандемический период во многом связано не собственно с лечением Covid-19, но - сопутствующих заболеваний. «Тенденции в сфере здравоохранения ... [связанные с Covid-19] затронут страховщиков, включают постоянное внимание к высокой стоимости лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями». При этом важной новой тенденцией оказания медицинских услуг и предоставления медицинской помощи является более активное использование дистанционных технологий (телемедицины). «С началом пандемии использование телемедицины резко возросло, особенно благодаря телефонным консультациям с основным лечащим врачом пациента. У некоторых страховщиков рост использования услуг телемедицины вырос в 15 раз».
Это также предполагает изменения в составе конкретных видов взаимодействия, учитываемых в медицинских страховых полисах, что, конечно же, должно отразиться на их стоимости. Возникают здесь и специфические новые риски, связанные с техническими и коммуникационными проблемами, возникающими при оказании медицинских услуг в дистанционном режиме.
Кроме того, опыт финансирования медицинских мероприятий в период коронавирусной пандемии показывает, что обойтись в этом вопросе лишь средствами страховой медицины невозможно. В аналитическом докладе ЦНИИ ОИЗ Минздрава России «Влияние коронавируса Covid-19 на ситуацию в российском здравоохранении» указано, что «система обязательного медицинского страхования не способна функционировать в экстремальных условиях и демонстрирует отсутствие ответственности страховых медицинских организаций перед медучреждениями. В чрезвычайной ситуации страховые компании оказались вне финансовых рисков. Такое положение дел прямо противоречит принципам страхования» (цит. по: https://www.ng.ru/health/2020-05-12/8_7858_health2.html).
«Чрезвычайная ситуация проиллюстрировала глобальные недостатки системы ОМС: отсутствие четких механизмов компенсации медорганизациям потерь от снижения плановых объемов медицинской помощи, ответственности Федерального фонда ОМС по обязательствам территориальных фондов ОМС, вызванных объективными причинами, дефицит гарантий софинансирования со стороны федерального бюджета» [там же].
Чрезвычайность ситуации в период пандемии приводит к тому, что сегмент ДМС показывает меньшую устойчивость, по сравнению с сегментом ОМС в защите населения от заболеваний. Это ярко показал американский опыт (см.: https://www.interfax.ru/world/709959). Несмотря на то, что на здравоохранение в США ежегодно тратится около 18% ВВП (3,6 трлн долл.), эта страна уверенно занимает первое место в мире по количеству зараженных и умерших от коронавируса. При этом в США отсутствует ОМС. Здесь имеется довольно «рыхлая» (со структурно-организационных позиций) система, включающая государственный, частный и некоммерческий сектора здравоохранения, финансируемые страховыми компаниями. Итогом ее работы является то, что 28 млн человек (8% населения) на момент начала пандемии Covid-19 не имели никакой медицинской страховки.
Это означает, что общий курс на либерализацию социально-экономических систем, который некоторыми авторами именуется «рыночным фундаментализмом» [17], в случае с работой системы здравоохранения в чрезвычайных условиях пандемии дает сбои. Необходимо более активное государственное вмешательство в работу как системы здравоохранения, так и медицинского страхования. И цель такого вмешательства - повышение эффективности работы системы здравоохранения.
Заключение
Подводя итог, необходимо отметить, что общий курс на усиление социальных акцентов в государственной политике привел к тому, что вопросам социального, в частности - медицинского, страхования сегодня уделяется большое внимание. Во многих странах мира сформированы развитые системы обязательного и добровольного медицинского страхования, которые в допандемический период показывали свою эффективность. Однако чрезвычайная ситуация, вызванная пандемией Covid-19, потребовала трансформации медицинского страхования, которая связана с изменением ассортимента страховых продуктов и покрываемых рисков, учетом страховой медициной новых технологических возможностей телемедицины, необходимостью усиления государственного начала в организации функционирования национальных систем здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жаравина В.А., Плотников В.А. Гуманизация экономического роста как ключевая тенденция процесса перехода к экономике, основанной на знаниях // Ученые записки Санкт-Петербургской академии управления и экономики. 2009. № 1 (23). С. 5-10.
2. Салихова И. С. Императивы и ценностно-смысловое качество гуманизации современной экономики // Вестник Московского университета им. С.Ю. Витте. Серия 1: Экономика и управление. 2019. № 1 (28). С. 7-14.
3. Слепаков С.С., Грицаенко Е.Е. Доминанта смысла и императив гуманизации в экономике // Terra Economicus. 2010. Т. 8. № 2-2. С. 289-29б.
4. Вертакова Ю.В., Феоктистова Т.В. Реализация антикризисных мер для населения и бизнеса в условиях пандемии коронавируса Covid-19 // Экономика и управление. 2020. Т. 2б. № 5 (175). С. 444-454.
5. Мац Л. В. Развитие библиотечных сервисов в период пандемии // Теория и практика сервиса: экономика, социальная сфера, технологии. 2020. № 2 (44). С. 37-40.
6. Пивовар Б.Б., Пирогова О.Е. Адаптация компаний малого и среднего бизнеса в условиях повышенной вола-тильности бизнес-среды, вызванной пандемией // Теория и практика сервиса: экономика, социальная сфера, технологии. 2020. № 4 (4б). С. 5-10.
7. Плотников В.А. Пандемия Covid-19 и поведение россиян: некоторые наблюдения // Теория и практика сервиса: экономика, социальная сфера, технологии. 2020. № 2 (44). С. 19-23.
8. Эпидемия коронавируса: реагирование национальных систем здравоохранения / Счетная Палата Российской Федерации. М., 2020. 22 с.
9. Vallier K. The Welfare State / In: Trust in a Polarized Age. 2021. Р. 139-172. DOI: 10.1093/oso/9780190887223. 003.000б
10. Fiseha H., Nino-Zarazua M. Does Social Spending Improve Welfare in Low-Income and Middle-Income Countries? // Journal of International Development. 2018. № 30 (3). Р. 3б7-398.
11. Carrin G., Waelkens M.P., Criel B. CommunityDbased health insurance in developing countries: a study of its contribution to the performance of health financing systems // Tropical Med Int Health. 2005. № 10 (8). Р. 799-811.
12. Habib S.S., Perveen S., Khuwaja H.M. The role of micro health insurance in providing financial risk protection in developing countries-a systematic review // BMC public health. 201б. № 1б. Р. 281.
13. Хакимова Л.В. Финансовый механизм обязательного медицинского страхования в Российской Федерации: теория и практика: автореферат ... канд. экономических наук. Самара, 2011.
14. Омельяновский В.В., Максимова Л.В., Татаринов А.П. Зарубежный опыт: модели финансирования и организации систем здравоохранения // Научно-исследовательский финансовый институт. Финансовый журнал. 2014. № 3 (21). С. 22-34.
15. Ланг А.А. Проблематика системы финансирования здравоохранения. Пути исхода // E-Scio. 2021. № 2 (53). С. 84-97.
16. Носков Е. Корона без покрытия: добровольное медицинское страхование не предусматривает лечение COVID-19 // Российская газета - Федеральный выпуск. № 7 (8358) от 03.01.2021.
17. Хасбулатов Р.И. Закат рыночного фундаментализма. Теория, политика, конфликты. В 2-х книгах. М.: РЭУ им. Г.В. Плеханова, 2014. 1000 с.
