CC BY
209The scientific heritage No 72 (2021) 45
ОСОБЕННОСТИ ПСОРИАЗА И ЕГО ОТДЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Романова А.Н.
кандидат биологических наук, доцент, заведующая кафедрой медико-биологических дисциплин, Калужский государственный университет им. К.Э. Циолковского
Калуга, Россия.
Спирина А.Р.
студентка 3-го курса специальности «Лечебное дело», Калужский государственный университет
им. К.Э. Циолковского Калуга, Россия
FEATURES OF PSORIASIS AND ITS SEPARATE CLINICAL CASE
Romanova A.,
PhD (Biology), Associate Professor, Head of the Department of Biomedical Disciplines,
Kaluga State University named after K.E. Tsiolkovski, Kaluga, Russian Federation Spirina A.
3rd year student of the specialty "General Medicine", Kaluga State University named after K.E. Tsiolkovski, Kaluga, Russian Federation
Аннотация
Псориаз - полиморфное генетически опосредованное заболевание иммунной природы. Провоцирующим фактором возникновения болезни может являться факт перенесения вирусной инфекции - Varicella (ветряной оспы). Диагностика включает в себя как общие обследования, так и специфические дифференциальные тесты. Лечение псориаза на данный момент многогранно, однако любые способы лечения являются симптоматическими. Описан частный клинический случай псориаза, имеющий непосредственное практическое значение, в том числе благодаря необычности фактора внешней среды, вызвавшего болезнь.
Abstract
Psoriasis is a polymorphic genetically mediated disease of the immune nature. The provoking factor in the onset of the disease may be the fact of transferring a viral infection - Varicella (chickenpox). Diagnostics includes both general examinations and specific differential tests. Treatment of psoriasis at the moment is multifaceted, however, any treatment methods are symptomatic. A particular clinical case of psoriasis is described, which is of direct practical importance, including due to the unusual environmental factor that caused the disease.
Ключевые слова: псориаз, виды псориаза, этиология псориаза, патогенез псориаза, диагностика псориаза, лечение псориаза, клинический случай псориаза.
Keywords: psoriasis, types of psoriasis, etiology of psoriasis, pathogenesis of psoriasis, diagnosis of psoriasis, treatment of psoriasis, clinical case of psoriasis.
Введение
Псориаз - генетически обусловленное кожное заболевание, впервые возникающее и проявляющееся в периоды воздействия провоцирующих факторов внешней среды. Псориаз - одно из самых распространённых кожных заболеваний, встречается во всех широтах земного шара с неравномерной частотой от 0,1 до 3%, нередко возникает в возрасте от 10 до 25 лет, но может впервые проявиться в любом возрасте [13, с. 302]. Псориаз одинаково проявляется у мужчин и женщин, однако среди детей он чаще встречается у девочек, а среди взрослых - у мужчин (60-65%) [13, с. 302].
Модели и методы
Уникален каждый клинический случай псориаза, изучение которого составляет основу для понимания этиологии, патогенеза, возможностей диагностики и лечения. Изучение отдельного клинического случая позволяет составлять классификации болезни и описывать полиморфные клинические проявления, выявлять провокационные факторы,
разрабатывать меры профилактики. В данной работе собран литературный материал имеющихся сведений о псориазе: определение болезни, ее классификация, этиология, патогенез, диагностика, лечение, а также описан собственный клинический случай псориаза автора статьи.
Результаты и обсуждение
Характеристика псориаза. Определение и классификация.
Псориаз, или чешуйчатый лишай, - хроническое, неинфекционное заболевание, поражающее кожный покров, в запущенных случаях суставы и внутренние органы [2, с. 190]. Характерными признаками заболевания являются воспаленные папулы и конгломераты, покрытые плотным слоем чешуек серебристого цвета [2, с. 13-14]. Все виды псориаза имеют схожую клиническую картину: четко обозначенные границы бляшек, утолщение и припухлость пораженных участков, гиперемия, зуд и в некоторых случаях боль [10, с. 9-11, 2, а 13-14].
Согласно десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10 Ь40), существует несколько типов псориаза [10, с. 8].
1) L40.0 Обыкновенный (вульгарный) - самая распространённая форма чешуйчатого лишая, при которой осложнения отсутствуют. В данную группу входят бляшечный и монетовидный псориаз.
2) L40.1 Генерализированный пустулёзный -тяжелая форма болезни, осложнена вторичной инфекцией. Одновременно поражает несколько зон. Включает синдром Цумбуша и герпетиформное импетиго.
3) Ь40.2 Акродерматит стойкий (дерматит Крокера, дерматит Сеттона) -содержимое пустул стерильно, вторичной инфекции нет. Основными областями поражения являются пальцы и ногти.
4) L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный (пустулёзный бактерид) - поражает ступни и ладони. Проявляется пустулами со стерильным со-жержимым, которые постепенно увеличиваются по площади.
5) L40.4 Каплевидный - отдельно располагающиеся папулы, не сливающиеся в бляшки. Чаще всего поражаются зоны голеней, бёдер, спины, предплечья, груди и шеи.
6) Ь40.5-7 Артропатический - клиническое течение напоминает ревматическую форму артрита.
7) L40.8 Другой псориаз (обратный) - конгломераты локализуются в области подмышечных впадин, в паховых и других естественных складках. К данному типу относится инверсный сгибательный псориаз.
8) L40.9 Неуточненный псориаз - сочетает в себе несколько видов заболевания, клиническая картина достаточно широкая.
Категории псориаза по клинической классификации.
1) По локализации [10, с. 9-11].
• Ладони и подошвы (пустулёзный бакте-
рид).
• Суставы (псориатический артрит).
• Слизистые оболочки (полость рта, конъюнктива, слизистые половых органов).
• Ногти (псориатическая ониходистрофия). Углубления и бороздки на поверхности ногтей, тусклость ногтевой пластины, шелушение, крошение, просвечивание капилляров, зуд возле кутикулы.
• Волосистая часть головы (себорейный псориаз). Может распространяться на область ушных раковин и на шею.
• Крупные складки кожи (интертригиозный псориаз). Бляшки образуются между пальцами, в паху, в подмышках, под грудью у женщин.
• Поверхность тела (эритродермия). Тяжёлая форма, кожа теряет свои основные функции: температурная регуляция, барьерная и т.п.
• Системное поражение. Опасно тем, что оно сочетает сразу несколько типов псориаза.
2) По клинической картине (по проявлениям) [10, с. 10]: обыкновенный (вульгарный), экссуда-тивный, пустулёзный, артропатический, эритродер-мия.
3) По стадии развития [10, с. 9].
• Прогрессирующий. Характеризуется образованием папул, зудом, воспалительной реакцией после раздражения (почёсывание, попытки проткнуть иглой и т.п.), началом шелушения.
• Стационарный. Новые папулы не образуются, старые бляшки не увеличиваются в размерах, шелушение умеренное.
• Регрессирующий. Бляшка заживает, на её месте образуется белое депигментированное пятно, которое уже не доставляет дискомфорта.
4) По сезонности обострения [12, с. 2]: летний обостряется под действием солнечных лучей; зимний развивается из-за сильного холода, воздействующего на кожу; при несезонном псориазе периоды ремиссии отсутствуют, заболевание протекает круглогодично.
5) По площади поражения кожи [12, с. 2]: ограниченный - занимает менее 20% кожи тела; распространённый - более 20%; генерализованный - поражен весь кожный покров.
Этиология и патогенез. На сегодняшний день широко признаётся участие иммунной системы в патогенезе псориаза [6, с. 779-798, 5, с. 45-56]. Клетки иммунной системы, которые обычно реагируют на антигены, начинают атаковать здоровые клетки, как правило, клетки кожи. В результате этого процесса клетки эпидермального слоя делятся быстрее, чем обычно. [14, с. 13]. Они не успевают созревать, из-за чего между ними не устанавливается прочных связей. Клетки, выходя на поверхность, образуют выступающие бляшки с серебристыми чешуйками.
Сканирование всего генома на псориаз-ассо-циированные гены определило иммуно-ассоцииро-ванные гены, обеспечивающие механическую связь между генетикой и иммунитетом [1, с. 201-209].
Механизм болезни включает в себя перекрестные помехи между врожденной и адаптивной частями иммунной системы, а также действие ФНО-а (фактор некроза опухоли- а), влияние интерлей-кина-23 (1Ь-23) на дифференцировку Т-хелперов 1 и 17 (ТЫ и ТЫ7) и иммунные реакции на другие клетки в коже [8, с. 9-10].
Дифференцировка ТЫ и ТЫ7-клеток стимулируется дендритными клетками через ГЬ-23. Болезнетворные клетки адаптивной (Т-клетки) и врожденной (макрофаги, тучные клетки, грануло-циты) иммунной системы производят несколько медиаторов, которые вызывают и поддерживают характерные для псориаза признаки как в дерме, так и в эпидермисе. Последние, в свою очередь, способствуют поддержанию воспалительной реакции посредством своих медиаторов. Комплексы ДНК распадающихся кератиноцитов и продуцируемый эпидермисом антимикробный пептид КЬ-37 (кателицидин) стимулируют дермальные дендритные клетки производить интерферон-а [4, с. 135143]. При псориазе активированные дендритные
клетки производят ФНО-а и интерлейкин-23. ФНО-а - провоспалительный цитокин, который усиливает воспаление. Он индуцирует появление вторичных медиаторов и молекул адгезии, которые участвуют в патогенезе псориаза [3, с. 487-501].
Интерлейкин-23 активирует Т-хелперы 17 [7, а 139-145], продуцируют разные медиаторы, такие, как интерлейкин-17А, интерлейкин-17F и ин-терлейкин-22, которые вызывают пролиферацию
кератиноцитов и другие характерные для псориаза изменения [2, с. 4733-4741].
Диагностика [14, а 261-270]. Тип заболевания можно определить визуально. Однако необходимо провести комплексное обследование пациента, чтобы исключить вероятность наличия сопутствующих заболеваний или выявить их наличие и выяснить причину развития псориаза.
Рис. Гистологические черты псориаза [13, с. 987]. Нормальная кожа (А, С) и кожа псориатической бляшки (В, D), окраска гематоксилин-эозин. Расширенные и извитые сосуды, достигающие кончиков дермальных сосочков указаны стрелками (В). Смешанная воспалительная инфильтрация содержит нейтрофилы, скопившиеся в эпидермисе, указанные звездочкой (В). Иммуногистохимическое выявление CD3 рецепторов показывает множество Т клеток (стрелки) в дерме и эпидермисе псориатической бляшки (ф), в нормальной коже их нет (С). В псориатической коже в роговом слое эпидермиса остаются ядра клеток (ф, звездочка).
Схема диагностики включает в себя [14, с. 269270]: общий анализ крови (с тромбоцитами); общий анализ мочи; биохимический анализ крови; острофазные реакции организма - С-реактивный белок и ревматоидный фактор; иммуноглобулины — IgA, IgG, IgM, IgE); реакция связывания комплемента с гонококковым и хламидийным антигеном; реакции Райта и Хеддельсона; коагулограмма - оценка свёртывания крови; анализ крови на боррелиоз и токсоплазмоз (по показаниям); анализ крови на человеческий лейкоцитарный антиген (Human Leukocyte Antigens - HLA).
Существуют болезни, имеющие схожую симптоматику. Возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Для этой цели используют [9, с. 9]: биопсию - отщипывание кусочка кожи с последующим гистологическим исследованием (рисунок); лабораторную диагностику
- часто применяется для отличия псориаза от папулёзного сифилида; исследования крови на другие скрытые инфекции для более качественного подбора антибиотиков.
Инструментальные методы диагностики преимущественно используются при осложнённых формах псориаза, связанных с поражением суставов и внутренних органов. К ним относятся: рентген суставов, УЗИ сердца, почек и мочевого пузыря [14, с. 270].
Лечение. На сегодняшний день псориаз является неизлечимым заболеванием, но поддаётся симптоматическому лечению. Зная патогенез, можно индивидуально подобрать метод лечения. Одни из них направлены на устранение кожных проявлений (уменьшение бляшек, устранение сухости и зуда), другие - на удерживание иммунной системы от "нападения" на здоровые клетки [11, с. 9].
Лечение зависит от степени тяжести болезни и локализации поражений.
1. Наружная терапия [11].
Топические глюкокортикостероидные средства применяются при любых формах псориаза в качестве монотерапии или в комбинации с другими средствами. Существуют в виде различных лекарственных форм - мазей, кремов или лосьонов [11, с. 11]. Препараты, содержащие аналоги витамина D3 наносят на пораженные участки кожи, если распространённость не превышает 30% поверхности тела [11, с. 14]. Препараты, содержащие цинк пиритион активированный используют в форме аэрозоля, крема, а также шампуня для волосистой части головы и др. [11, с. 16].
Таблица
Виды фототерапии и их краткая характеристика_
Фототерапия Характеристика
Селективная фототерапия Длина волны 280-320 нм. Начальная доза облучения: 50-70% от МЭД. (0,01-0,03 Дж/см2). Режим: 3-5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-3-ю процедуру на 5-30%. Курс: 15-35 процедур.
Узкополосная средневолновая терапия Длина волны 311 нм. Начальная доза: 50-70% от МЭД (0,1-0,3 Дж/см2). Режим: 3-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5-30%. Курс: 15-35 процедур.
Терапия эксимерным УФ-светом Показана при ограниченных формах с площадью поражения не более 10% поверхности тела. Начальная доза: от 1 до 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД, или 25% от предыдущей дозы. Режим: 2-3 раза в неделю. Курс: 15-35 процедур.
ПУВА-терапия с перораль-ным применением фотосенсибилизаторов. Доза препарата: 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела перед облучением длинноволновым УФ-светом. Начальная доза: 50-70% от МФД. Режим: 24 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%. Курс: 15-35 процедур.
ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов Фотосенсибилизаторы наносят на очаги поражения перед облучением. Начальная доза: 20-30% от МФД. Режим: 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-3-ю процедуру максимум на 30%. Курс: 20-50 процедур.
ПУВА-ванны Проводят с водным раствором аммифурина. Облучение длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны. Начальная доза: 20-30% от МФД, или 0,3-0,6 Дж/см2. Режим: 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%. Курс: 15-35 процедур.
2. Фототерапия [11, с. 16] Применяют несколько типов фототерапии, различающихся длиной волны, дозой облучения, режимом и длительностью курса (таблица). Для лечения псориаза применяют методы средневолновой фототерапии и ПУВА-терапии (псоралены + ультрафиолет). Методы УФВ-терапии не требуют использования фотосенсибилизаторов и могут применяться у детей. Методы ПУВА-терапии основаны на сочетанном применении фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового УФ-излучения, назначаются больным с тяжелыми формами псориаза.
3. Комбинированная терапия [11, с. 24] включает в себя несколько методов лечения, например: фототерапия топические кортикостероиды; фототерапия и системные ретиноиды; фототерапия и ме-тотрексат.
4. Системная терапия [11, с. 25] проводится при средне-тяжелых и тяжелых формах псориаза. Общепринятые средства системной терапии (мето-трексат, ретиноиды, циклоспорин и др.) назначаются преимущественно в период прогрессирования заболевания.
5. Биологические препараты [11, с. 42], созданные с помощью генноинженерных методов, представляют собой моноклональные антитела, применяемые с терапевтической целью. В отечественной медицинской практике для лечения псориаза разрешены к медицинскому применению следующие
биологические препараты: инфликсимаб, адалиму-маб, устекинумаб, этанерцепт.
6. Прочие методы [11, с. 55]. В лечении псориаза существенную роль может сыграть несколько факторов немедикаментозной терапии: уменьшение стрессов, санаторно-курортное лечение, здоровый образ жизни и соблюдение диеты.
Клинический случай. В данной работе описан клинический случай девушки 19 лет.
Диагноз: себорейный псориаз (обыкновенный).
Жалобы: покраснение, шелушение и зуд волосистой части головы.
Наследственность: обыкновенный псориаз у отца.
Перенесённые заболевания: ветряная оспа.
Первая "дежурная бляшка" появилась в возрасте 5 лет после перенесенной ветряной оспы, которую рассматриваем как провоцирующий фактор экспрессии генов, ответственных за псориаз. Родители девочки занимались лечением самостоятельно, по опыту отца (подсушивали бляшки цинковой пастой). С 5 до 10 лет основной областью поражения были голени. На других частях тела проявление бляшек незначительно. К 10 годам болезнь полностью переместилась на волосистую часть головы.
Рецидивы случаются в осеннее-зимний период (зимний псориаз). Обострению способствуют стрессы и некоторые продукты питания (в большом количестве цитрусовые, кислые ягоды, сладости).
Первый приём у дерматолога состоялся в возрасте 10 лет, с постановкой диагноза. Назначения состояли из препаратов для наружного применения: спрей и крем Скинкап (позже Цинокап, мазь Карталин). На последующих приемах были назначены мазь Псориатен, паста и шампунь Сульсена, а также нестрогая диета. Последний приём дерматолога имел место в 12 лет.
Пациентка указывает, что в подростковом возрасте псориаз не доставлял особого дискомфорта, о серьезном лечении задумалась, будучи студенткой, так как ранее воспринимала болезнь, как нечто должное. На решение о необходимости контроля болезни повлияли этический аспект и некоторые упоминания о псориазе на различных дисциплинах при обучении на медицинской специальности. Пациентка сообщает, что использовала только препараты, назначенные врачом. По ощущениям, с волосистой части головы псориаз выводится достаточно тяжело, однако подсушивающие средства вызывают ещё большее шелушение, а смягчающие наоборот - способствуют его уменьшению. Она также отмечает, что лечение в период ремиссии (810 месяцев в промежутке между обострениями) более эффективно, чем в период обострения (2-4 месяца). Пациентка говорит, что ремиссии способствует и немедикаментозное лечение, такое как санаторно-курортное (морская вода способствует уменьшению бляшек), пребывание на улице в солнечную погоду (естественное облучение), контроль над стрессами, соблюдение диеты.
Заключение
Псориаз достаточно хорошо изучен, чтобы держать его течение под контролем, снимать симптомы. Однако мультифакториальность генеза данного заболевания ещё не учтена в полном объёме для искоренения болезни как таковой. Пациент временно может полностью вылечить кожу, но так как псориаз носит рецидивирующий характер, бляшки
могут появиться в любой момент жизни, особенно в стрессовых состояниях.
Список литературы
1. Elder, JT. Genome-wide association scan yields new insights into the immunopathogenesis of psoriasis. Genes Immun. 2009; 10: 201-209.
2. Kryczek, I, Bruce, AT, Gudjonsson, JE et al. Induction of IL-17+ T cell trafficking and development by IFN-gamma: mechanism and pathological relevance in psoriasis. J Immunol. 2008; 181: 47334741.
3. Locksley, RM, Killeen, N, and Lenardo, MJ. The TNF and TNF receptor superfamilies: integrating mammalian biology. Cell. 2001; 104: 487-501.
4. Nestle, FO, Conrad, C, Tun-Kyi, A et al. Plasmacytoid predendritic cells initiate psoriasis through interferon-alpha production. J Exp Med. 2005; 202: 135-143.
5. Nickoloff, BJ, Qin, JZ, and Nestle, FO. Immunopathogenesis of psoriasis. Clin Rev Allergy Immunol. 2007; 33: 45-56.
6. Sabat, R, Philipp, S, Höflich, C et al. Immunopathogenesis of psoriasis. Exp Dermatol. 2007; 16: 779-798.
7. Steinman, L. A brief history of T(H)17, the first major revision in the T(H) 1/T(H)2 hypothesis of T cell-mediated tissue damage. Nat Med. 2007; 13: 139145.
8. Weinberg, J.M. Advances in Psoriasis: A Mul-tisystemic Guide / Weinberg, J. M. // Health Book / Weinberg, J. M. - Springer, 2016. - С. 9-10.
9. Wolf-Henning Boehncke, Michael P Schön. Psoriasis. The Lancet, May 26, 2015. Vol. 386No. 9997p983-994.
10. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, клинические рекомендации. Псориаз. - 2020. С. 7-11.
11. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. Москва, 2013. - С. 9-25, 42, 55.
12. РЦРЗ МЗ РК (Республиканский центр развития здравоохранения Министерство здравоохранения республики Казахстан). Псориаз. Клинические протоколы МЗ РК. - 2015. С. 2.
13. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни // Учебник. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С. 302.
14. Терлецкий О.В., Разнатовский К.И., Григорьев Г.И. Псориаз. Руководство по диагностике и терапии различных форм псориаза и псориатиче-ского артрита. Монография. - СПб., 2014. - С. 13, 190, 261-270.
