CC BY
23ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Г.М. Румянцева, А.И. Муравьев, 2012 УДК 614.212-056.34
Для корреспонденции
Румянцева Галина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая Отделом профилактики и помощи пострадавшим при техногенных авариях и катастрофах ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-46-07 E-mail: chs-serbsky@mail.ru
Г.М. Румянцева1, А.И. Муравьев2
Особенности психологической реабилитации населения, пострадавшего от антропогенного загрязнения
#
Psychological rehabilitation of people exposed to anthropogenic pollution
G.M. Rumyantseva1, A.I. Muravyov2
The paper highlight the core directions of rehabilitation of psychiatric patients residing in areas exposed to radioactive fallout from the Chernobyl nuclear plant disaster. Many years of sustained psychological stress and psychological stress-induced responses warranted the creation of new institutions with mixed functions of informational, social, psychological and specialized medical services such as centers for psychological rehabilitation. Rehabilitation programs tailored to reintegrate patients back into society include both general biological, medical modalities and psychological, educational and social measures aimed at retaining residual capabilities and improving the quality of life of patients. Key words: anthropogenic pollution, ecological disasters, mental disorders, rehabilitation
1 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
2 Брянская областная психиатрическая больница № 1
1 V.P. Serbsky Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 Bryansk Regional Psychiatric Hospital N 1
В статье представлены основные направления реабилитации психически больных, проживающих на территориях, подвергшихся загрязнению в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС). Особенности многолетнего психологического стресса и психологического ответа на него потребовали создания новых учреждений со смешанными функциями информационной, социальной, психологической и специализированной медицинской помощи в виде центров психологической реабилитации. Реабилитационные программы, направленные на адаптацию больных, включают как общебиологические, медицинские воздействия, так и психолого-педагогические и социальные меры, направленные на сохранение остаточных возможностей, улучшение качества жизни пациентов.
Ключевые слова: антропогенное загрязнение, экологическая катастрофа, психические расстройства, реабилитация
События последнего года (Фукусима) показали, что эра радиационных катастроф не закончилась аварией на ЧАЭС и одной из важных проблем сохранения психического здоровья является изучение отдаленных последствий воздействия радиационных катастроф на психическое здоровье последующих поколений. На протяжении десятилетий остаются значимыми вопросы реабилитации пострадавших.
Загрязнение окружающей среды в результате технологических аварий и катастроф, так называемое антропогенное загрязнение, как подтверждают многолетние исследования, влечет за собой разнообразные изменения психического здоровья лиц, прямо или косвенно пострадавших в результате этих событий [1, 2, 5, 6].
14
Г.М. Румянцева, А.И. Муравьев
Результаты исследований в этом направлении выявили, что диапазон психических расстройств, в той или иной степени связанных с радиационными авариями, чрезвычайно широк и включает на разных этапах поставарийной ситуации психогенные, соматоформные и органические психические расстройства. Значимыми последствиями являются задержки интеллектуального и психического развития разной степени тяжести [3, 4].
Многофакторность воздействия антропогенного загрязнения окружающей среды, приводящего к росту числа пациентов с психическими расстройствами, определяет необходимость создания многопрофильной системы реабилитации и реадаптации таких больных. Исследование проводилось на примере Брянской области - региона, наиболее пострадавшего после аварии на ЧАЭС.
Система реабилитации психически больных, проживающих на территориях с антропогенным загрязнением, отличается от традиционно использующихся в психиатрии и включает несколько направлений:
• медицинское (в том числе медико-гигиеническое);
• психологическое;
• социально-педагогическое.
Медико-гигиеническое направление. Исходя
из предполагаемой роли радиационного фактора в формировании нарушений психического здоровья это направление включает постоянное снижение дозовых нагрузок на людей, проживающих на загрязненных территориях. Эти меры включают два направления: обеспечение населения чистыми продуктами и проведение оздоровления на чистых территориях - вывоз на отдых и санаторно-курортное лечение. Особенно важны мероприятия по санаторно-курортному лечению на чистых территориях для детей, проживающих в зоне загрязнения.
Первое направление осуществляется постоянно начиная с 1986 г. и включает специальную обработку земель и лесов, очистку территорий, создание условий для сельского хозяйства, которые позволяли бы производить чистую продукцию. Кроме того, до настоящего времени продолжают действовать ограничения на потребление местных продуктов на территориях, загрязненных выше 5 ки/км2. До сих пор на некоторых территориях ограничено потребление даров леса, а в некоторых случаях даже посещение леса.
Все эти медико-гигиенические мероприятия позволили снизить средние накопленные эффективные дозы облучения для лиц, проживающих на пострадавших территориях.
Однако не только экологическое оздоровление окружающей среды было основой медико-гигиенической реабилитационной программы. В области была разработана программа реабилитации детей и подростков путем направления их на оздоров-
ление, согласно которой начиная с 1990-х гг. всех детей из загрязненных районов на 2-3 мес в году вывозили в чистые районы страны или за рубеж. Это позволяло еще более уменьшить радиационную нагрузку на организм детей.
Оздоровительные поездки детей строились с условием выполнения учебной программы, однако постепенно выяснилось, что организация таких поездок превратилась в определенный стресс для семей, поскольку значительная часть родителей руководствовалась не интересами здоровья детей, а соображениями престижа того или другого санатория или курорта. Эти рентные настроения сами становились стрессовым фактором, приводили к увеличению конфликтов в семьях и между сослуживцами, что неблагоприятно сказывалось на социально-психологическом климате в целых поселениях.
Постепенно направление на отдых стало более целенаправленным. Предпочтительно использовались те территории и санаторные зоны, где можно было осуществлять целенаправленное восстановительное лечение и реабилитацию. В рамках программы оздоровления было налажено взаимодействие со специальными научными и учебными учреждения страны.
Собственно медицинское направление реабилитации. Это направление включает введение диспансеризации для всех групп населения, проживающего в районах с загрязнением более 1 ки/км2. Диспансеризация касалась как взрослых, так и детей. Хотя врач-психиатр не является обязательным участником диспансеризации, однако любой врач имеет право получить заключение узкого специалиста. Диспансеризация позволяла выявлять начальные признаки различной нервно-психической патологии и разрабатывать индивидуальные программы для пациентов с разными заболеваниями. Для выявленных пациентов с умственной отсталостью диспансеризация осуществляется дважды в год с участием не только врача-психиатра, но и психолога, дефектолога, а также социального педагога. При этом решается не только вопрос дальнейшего лечения, но и перспективы реабилитационного процесса.
Медицинская часть программы реабилитации предполагает постоянное наблюдение специалистами-психиатрами по месту жительства. Особое внимание уделяется детскому контингенту. Первые комиссионные осмотры детей проводятся по показаниям в детских садах, затем при поступлении в школу. В загрязненных районах имеются ставки дефектологов, которые с особым вниманием относятся к выявлению умственной отсталости и различных задержек развития.
Поскольку умственная отсталость является важной составляющей в структуре заболеваемости, реабилитации больных с этой патологией уделяется
Российский психиатрический журнал № 4, 2012
15
ф
г
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
особое внимание. При легкой и средней степени умственной отсталости эффективными оказались реабилитационные программы, направленные на преодоление социальной депривации, развитие памяти, воображения и речи, развитие сенсорной сферы. При этом используются психотерапевтические и нейропсихологические методы коррекции нарушений высших психических функций.
Для более углубленного обследования детей с задержками умственного развития и органическими психическими расстройствами в области существуют детские койки в психиатрических больницах, осуществляющих лечение и решающих экспертные вопросы. Кроме того, имеется детский дневной стационар.
Терапевтическая тактика в амбулатории и в стационарных учреждениях строится с учетом многофакторной обусловленности психических расстройств, включающей биологическую, психогенную и социогенную составляющие.
Психологическая и социально-педагогическая составляющие реабилитационной системы. На территориях с радиационным загрязнением были созданы новые учреждения в системе образования и социальной защиты, ориентированные на помощь различным категориям населения, проживающего и эвакуированного из пострадавших районов.
Был организован Брянский областной центр социально-психологической и педагогической помощи. Данный Центр является головным учреждением по оказанию индивидуальной и социальной психологической помощи детям и подросткам.
Социально-психологическая служба представлена в Центре социальными педагогами, воспитателями, психологами, дефектологами, психиатрами. Для проведения реабилитационной работы Центр имеет интернат на 40 мест. Специалистами Центра разработаны психодиагностическая и психокор-рекционная программы. Предусматриваются следующие виды диагностики:
• психологическая диагностика;
• социальная диагностика;
• клиническое выявление симптомов психических расстройств и степени их выраженности;
• семейная диагностика.
Среди методов коррекции используются:
• фармакотерапия (по показаниям);
• ноотропы;
• антидепрессанты;
• витамины и общеукрепляющие препараты;
• психотерапия индивидуальная и групповая;
• тренинги общения, функциональные тренировки поведения;
• терапия творческим самовыражением и др.
Центр координирует психолого-образовательную
деятельность всех других аналогичных учреждений области.
Важным звеном в реабилитационном процессе является Центр «Юнеско-Чернобыль», созданный вначале в рамках программы Юнеско, а затем переданный в структуру социальной защиты. На территории РФ существует только 3 аналогичных центра, и все они находятся в областях, пострадавших от аварии.
Задачами Центра «Юнеско-Чернобыль» являются социально-психологическая помощь различным группам населения, а также информационная деятельность по просвещению населения, проживающего на загрязненных территориях, поскольку недостаток информации - одна из важнейших составляющих психологического стресса. Такого рода учреждения впервые были созданы после аварии; это новые звенья в структуре помощи. Они совмещают информационные, психологические, консультативные функции, позволяют оказывать значительную помощь вне стен специализированных учреждений, что важно для населения, опасающегося стигматизации
Центр был ориентирован на переселенцев и их детей, выехавших из зоны загрязнения. Там оказывают помощь и здоровым детям, и имеющим те или иные психические отклонения. В Центре консультируют психотерапевты, дефектологи и психологи, есть раздел развивающих игр, группы общения, дискуссионные клубы.
В основу организации Центра было положено понятие о реабилитации как об интегративном процессе, основными, базовыми задачами которого являются развитие и укрепление у населения умения справляться с изменившимися условиями жизни, принятием на себя ответственности за свою судьбу, поддержкой и развитием самоэффективности.
Анализ эффективности работы Центра был проведен путем опроса 120 человек, из которых 61 были клиентами Центра.
В поставарийной ситуации чрезвычайно важно оценить личность в ее взаимосвязи с физической и социальной средой. Существенными параметрами, отражающими качество жизни, являются восприятие и оценка человеком окружающей природной среды. Этот параметр чрезвычайно важен в ситуации антропогенного загрязнения окружающей среды, в которой проживали или проживают люди. Клиенты Центра оценивали окружающую среду значимо менее негативно и более приемлемо для жизни. Более приемлемая для человека природная среда является показателем более высокого качества жизни, поскольку создает более комфортные условия существования.
В процессе изучения реакций населения было выявлено, что население обнаруживает крайне низкую оценку собственного здоровья, что является одним из проявлений психологической дезадаптации.
16
Г.М. Румянцева, А.И. Муравьев
Настоящее обследование показало, что клиенты Центра в 2 раза чаще оценивают свое здоровье более реалистично и почти в 2 раза реже -как ухудшившееся.
Исследование эффективности работы центров показало, что на первое место среди наиболее актуальных контрмер клиенты Центра поставили необходимость улучшения медицинского обслуживания - 72,4%. В то же время только 36% клиентов Центра против этого, а 56% неклиентов считают, что бюджетные деньги нужно тратить на увеличение денежных компенсаций. При этом 27% клиентов Центра предпочитают рассчитывать на собственные силы, что для российской популяции является достаточно высоким показателем.
Сочетанный анализ этих 2 показателей позволяет предположить, что суждения клиентов о дальнейшем направлении использования бюджетны х ассигнований приобретают более рациональный характер. Наибольшей ценностью является здоровье, и в достижении его более высокого уровня клиенты настаивают на совершенствовании медицинской помощи, а не на постоянном увеличении денежных компенсаций.
Клиенты Центра, как уже говорилось выше, лучше осведомлены об окружающей среде, поэтому только очень небольшой процент из них (4,9%) настаивает на улучшении информационного обеспечения (неклиенты - 18,6%). Данные опроса показывают, что клиенты осведомлены о возможностях отдыха детей и пользуются им, и только 14,5% мало знают о социальных привилегиях.
Очень существенно оценить личный субъективный стресс людей, посещающих и не посещающих Центр, измеренный с помощью опросника общего здоровья GHQ-28. Если процент людей, обнаруживающих симптомы стресса на уровне донозологии, в обеих группах не отличается, то число клинически выраженных случаев составляет 14,7% среди клиентов и 22% - среди неклиентов.
Структура стрессовых проявлений также отличается среди 2 исследуемых групп. У клиентов Центра достоверно ниже уровни депрессии и нарушения социального функционирования. Можно предположить, что при таких показателях клиенты Центра отличаются большей активностью и коммуникабельностью. Эти данные полностью корреспондируются с другими полученными результатами.
Таким образом, проведенное исследование эффективности работы Центра показало, что люди, посещавшие и не посещавшие Центр социально-психологической реабилитации, отличаются по некоторым показателям. У посетителей Центра ниже показатели стресса (депрессии и нарушения социального функционирования), а также реже развиваются более глубокие формы стрессовых расстройств. Иными словами, отмечена эффектив-
ность в выполнении одной из задач центров - снижении уровня психологического дистресса.
Можно предположить, что центры эффективно работают и в области информации как об окружающей среде, так и о проводимых контрмерах и законодательных актах. В результате люди, посещающие такие учреждения, лучше осведомлены и не выражают крайнего негативизма, который свойственен поставарийной популяции.
Работники центров помогают населению более адекватно воспринимать поставарийную ситуацию, строить более реальные стратегии адаптации, и, что самое важное, клиенты центров, возможно, начинают более рационально воспринимать социальную политику региональных и местных властей, появляется надежда, что они перейдут в категорию сотрудничающих, а не противодействующих.
Личная оценка деятельности центров клиентами выражена в превосходной степени: 44,5% имеют очень хорошее впечатление. Состояние 77,5% клиентов стало лучше или намного лучше. Важно, что частота посещения центров людьми не ограничивается 1-2 разами, а составляет в среднем 5-6, что свидетельствует о благоприятной атмосфере.
По аналогии с 2 ведущими центрами социально-психологической помощи подобные учреждения созданы в других чистых и загрязненных районах Брянской области, и в каждом из них существуют программы работы с пострадавшими.
Социально-педагогическое направление. Одним из важнейших достижений является введение должности социального педагога (таковых должностей около 600), которые работают непосредственно с детьми, семьями, школами, общественностью. Местом их работы являются школы, интернаты, медико-педагогические комиссии, центры социально-психологической помощи. Подготовка социальных педагогов осуществляется Брянским государственным педагогическим университетом.
Работа социального педагога является важным звеном в реабилитации пациентов, страдающих умственной отсталостью и различными личностными расстройствами. Особенно это важно в тех случаях, когда клинически речь идет о легкой степени умственной отсталости, которая преобладает среди исследованного контингента. Во вспомогательных школах, где имеются социальные педагоги, более 47% пациентов получают навыки социальной жизни и в дальнейшем адаптируются в обществе на различных уровнях.
Таким образом, реабилитационная программа, направленная на адаптацию больных психическими расстройствами на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению, включает как общебиологические, медицинские воздействия, так и психолого-педагогические и социальные меры, направленные на сохранение остаточных способностей, усвоение новых навыков и адап-
Российский психиатрический журнал № 4, 2012
17
ф
г
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
тацию пациентов в среде при постоянной помощи со стороны специализированной службы. В системе поставарийной реабилитации важное место занимают учреждения, объединяющие функции психологической и информационной помощи, создание которых представляет определенное ноу-хау в развитии специализированной помощи.
Сведения об авторах
Эффективность работы таких центров была доказана при проведении специального опроса. Такие реабилитационная и реадаптационная помощь помогают вернуть в социальную среду значительное количество пациентов, что благотворно сказывается на качестве жизни не только самих пациентов, но и их окружения.
Румянцева Галина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая Отделом профилактики и помощи пострадавшим при техногенных авариях и катастрофах ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: chs-serbsky@mail.ru
Муравьев Александр Ильич - главный врач Брянской областной психиатрической больницы № 1, главный психиатр Брянской области E-mail: oblpb3@online.debryansk.ru
Литература
#
3.
Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Юров В.В. и др. Динамика психической дезадаптации в условиях хронического стресса у жителей районов, пострадавших после аварии на ЧАЭС // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1991, вып. 12. - С. 3-6. Игумнов С.А., Докукина Е.В., Дроздович В.В. и др. Исследование динамики психического развития молодых людей из группы риска по антенатальному облучению: Научное издание. - Минск, 2010. - 124 с.
Колмогорова В.В., Буйков В.А., Аклеев А.В. Отдаленные психические расстройства у пострадавших в результате радиационных инцидентов на Южном Урале и у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. - М.: Фрегат, 2006. - 156 с.
Нягу А.И. и др. Психосоматическое здоровье детей, облученных in utero вследствие аварии на Чернобыльской АЭС // Социально-психологические и психоневрологические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Материалы науч. конф. стран Содружества с междунар. участием. - Киев, 1993. - С. 265-270. Семке В.Я. Превентивная психиатрия: Руководство для врачей и студентов. - Томск, 1999. - 403 с. Хавенар Й.М. После Чернобыля. Исследование психологических факторов, воздействующих на здоровье после радиационной катастрофы: Пер. с англ. -М., 1996. - 189 с.
18
