CC BY
19
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ СОТРУДНИКОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С.В. Балашов1, А.Р. Киселев2, О.М. Посненкова, И.Г. Журкин, В.И. Гриднев
Центр медицинской и социальной реабилитации УФСИН России по Саратовской области,
Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздрава России
Проведен сравнительный анализ порядка диспансеризации, используемого в Центре медицинской и социальной реабилитации (ЦМСР) Управления Федеральной службы исполнения наказаний (УФСИН) России по Саратовской области, с порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным Минздравом России, для определения возможностей модернизации службы диспансеризации ЦМСР. Разработана обобщенная функциональная (IDEF0) модель мероприятий по диспансеризации, проводимых в ЦМСР, выявлены их ключевые особенности. Определены возможные пути модернизации профилактической работы в ЦМСР.
Ключевые слова: диспансеризация, профилактический осмотр, модернизация, УФСИН
Важнейшая задача здравоохранения — сохранение и укрепление здоровья населения. Основными способами достижения этого являются формирование здорового образа жизни, эффективность проводимых мероприятий по первич-
1 Балашов Сергей Владимирович — канд. мед. наук, начальник консультационно-диагностического отделения ФКУ ЦМСР УФСИН России по Саратовской области.
2 Киселев Антон Робертович — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник Центра продвижения новых кардиологических информационных технологий Саратовского НИИ кардиологии Минздрава России; г. Саратов, 410028, ул. Чернышевского, 141; тел.: 8 (8452) 20-18-99; e-mail: antonkis@list.ru.
ной и вторичной профилактике, а также доступность населению качественной медицинской помощи [1—4].
Организация периодических профилактических осмотров в рамках общей системы диспансеризации — это ключевой момент раннего выявления хронических заболеваний и факторов риска, способствующих их развитию или про-грессированию. Известно, что несвоевременное выявление развивающейся патологии (как общей, так и профессиональной) является основной причиной инвалидизации трудоспособного населения с потерей профессиональной, а нередко и общей трудоспособности [5].
Основное направление деятельности ЦМСР УФСИН России по Саратовской области — профилактический осмотр и диспансеризация сотрудников пенитенциарной системы Саратовской области.
Все сотрудники УФСИН ежегодно проходят диспансеризацию. Объем профилактического осмотра устанавлен приказом МВД России № 895 от 08.11.2006 г. «Об утверждении положения об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России», на основе которого разработан приказ УФСИН России по Саратовской области № 46 от 30.01.2013 г. «О проведении профилактических осмотров сотрудников УФСИН, работающих в ведомственных учреждениях Саратовской области» (данный приказ пересматривается ежегодно). Сотрудники исправительных учреждений, дислоцированных в г. Саратове, получают медицинскую помощь в медико-санитарной части МВД России по Саратовской области, согласно приказу МВД России № 895 от 08.11.2006 г. Следует отметить, что сотрудники УФСИН, не прикрепленные к медико-санитарной части МВД России по Саратовской области, имеют право получения медицинской помощи по месту жительства на договорной основе.
В 2013 г. в России вступили в силу новый приказ Минздрава России № 1006н от 03.12.2012 г. «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (далее — Порядок диспансеризации) и приказ Минздравом России № 1011н от 06.12.2012 г. «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (далее — Порядок профилактического осмотра). Основными особенностями нового Порядка диспансеризации являются: участковый принцип организации мероприятий по диспансеризации, их двухэтапность (скрининг и дополнительное обследование), дифференцированный набор инструментально-лабораторных методов исследования, конкретизация перечня факторов риска, подлежащих коррекции и др. Порядок профилактического осмотра в отличие от Порядка диспансеризации включает меньший объем обследования, проводимых за один этап, не чаще чем 1 раз в 2 года (в год проведения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится) [6].
Вопросы организации диспансеризации (оснащение, штатная численность персонала и др.) решаются руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом численности обслуживаемого населения и рекомендуемых нормативов в соответствии с приказом Минздрава России № 455 от 23.09.2003 г. «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации» и приказом Минздрав-соцразвития России № 543н от 15.05.2012 г. «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» [6, 7].
В настоящее время общая регламентация организации медико-профилактической помощи в ЦМСР основывается на приказе Минздравсоц-развития России № 1183н от 24.12.2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала кабинета врача-терапевта медицинской организации, оказывающей амбулаторную первичную медико-санитарную помощь».
Обязанности по проведению диспансеризации и профилактических осмотров контингента сотрудников УФСИН, проходящих диспансеризацию в ЦМСР, возложены на консультационно-диагностическое отделение, оказывающее, в том числе, и текущую амбулаторно-поликлиничес-кую помощь контингенту сотрудников. Отсутствие в ЦМСР отдельного подразделения для проведения диспансеризации объясняется относительно небольшой численностью обслуживаемого контингента, что согласуется с положениями приказа Минздравсоцразвития России № 543н от 15.05.2012 г. [6].
Проведенное нами функциональное моделирование мероприятий по диспансеризации выявило некоторые различия между Порядком диспансеризации и текущей практикой в ЦМСР, при сходстве формального состава их структурных элементов (таблица). Отметим, что профилактический осмотр в ЦМСР по своей структуре, с учетом его двухэтапности, в большей мере согласуется в Порядком диспансеризации. Тогда как Порядок профилактического осмотра одноэта-пен, соответствуя в целом первому этапу Порядка диспансеризации.
Сравнение структуры профилактических осмотров, проводимых в ЦМСР, с Порядком диспансеризации, утвержденным Минздравом России
Элемент/характеристика Текущая практика в ЦМСР Согласно Порядку диспансеризации
Периодичность Ежегодно 1 раз в 3 года
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и туберкулеза Выполняется терапевтом при сборе анамнеза в рамках осмотра Стандартизованная анкета (заполняется лично пациентом либо средним медицинским персоналом)
Измерение артериального давления Всем гражданам Всем гражданам
Антропометрия (рост, масса тела, окружность талии, индекс массы тела) Всем гражданам Всем гражданам
Общий холестерин крови Лицам с повышенной массой тела и/или старше 35 лет Всем гражданам
Глюкоза крови Лицам с повышенной массой тела и/или старше 35 лет Всем гражданам
Измерение внутриглазного давления По показаниям в рамках консультации врача-офтальмолога Лицам 39 лет и старше
Клинический анализ крови (не менее: гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) Всем гражданам Всем гражданам
Клинический анализ крови развернутый Всем гражданам Лицам в возрасте 39, 45, 51, 57, 63, 69 лет
Общий анализ мочи Всем гражданам Всем гражданам
Биохимический общетерапевтический анализ крови ** Пациентам с хроническими заболеваниями по показаниям (в соответствии со стандартами) Лицам в возрасте 39, 45, 51, 57, 63 и 69 лет
Исследование крови на простат-специфический антиген При наличии заболеваний и жалоб Мужчинам старше 50 лет
Анализ кала на скрытую кровь Не предусмотрено Гражданам в возрасте 45 лет и старше
Ультразвуковое исследование брюшной полости При наличии заболеваний и жалоб Гражданам в возрасте 39, 45, 51, 57, 63 и 69 лет
Флюорография легких* Всем гражданам Всем гражданам
Электрокардиография 1 раз в 2 года — лица моложе 35 лет; 1 раз в год — лица в возрасте 35 лет и старше, либо с наличием хронических заболеваний Гражданам в возрасте 21 год или ранее не проходившим электрокардиографическое исследование; мужчинам в возрасте старше 35 лет; женщинам в возрасте 45 лет и старше
Осмотр невролога Всем гражданам Гражданам в возрасте 51, 57, 63 и 69 лет; гражданам с впервые выявленным в анамнезе перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения или выявленным при анкетировании подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения
Осмотр терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, профилактическое консультирование Всем гражданам Всем гражданам
Маммография* Женщины с наличием заболевания или в возрасте 40 лет и старше Женщинам в возрасте 39 лет и старше
Осмотр гинеколога* Всем женщинам Не предусмотрено
Осмотр фельдшера/акушерки с взятием мазка с шейки матки на цитологическое исследование Не предусмотрено Всем женщинам
Окончание таблицы
Элемент/характеристика Текущая практика в ЦМСР Согласно Порядку диспансеризации
Осмотр (консультация) хирурга/проктолога При наличии заболеваний и жалоб Граждане с положительным анализом кала на скрытую кровь
Осмотр (консультация) офтальмолога Всем гражданам Граждане с впервые выявленным повышением внутриглазного давления
Осмотр (консультация) хирурга/уролога При наличии заболеваний и жалоб Граждане с повышенным содержанием в крови простат-специфического антигена и не находящихся под наблюдением у онколога/уролога
Осмотр (консультация) психиатра Лица, работающие с оружием, или состоящие на диспансерном учете у психолога по месту службы Не предусмотрено
Направление граждан, при наличии медицинских показаний, на углубленное профилактическое консультирование, для получения специализированной медицинской помощи и на санаторно-курортное лечение Учтено Учтено
Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование Граждане с выявленными факторами риска (проводится терапевтом) Граждане с выявленными факторами риска по направлению терапевта (проводится в отделении/кабинете медицинской профилактики и центрах здоровья)
Профилактическое консультирование групповое (школа пациента) Нет Граждане с выявленными факторами риска по направлению терапевта (проводится в отделении/кабинете медицинской профилактики и центрах здоровья)
Определение липидного спектра крови Пациентам с хроническими заболеваниями по показаниям Граждане с выявленным повышением уровня общего холестерина в крови
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе* Пациентам с хроническими заболеваниями по показаниям Граждане с повышенным содержанием сахара в крови
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий* Пациентам с хроническими заболеваниями по показаниям В случае наличия указания в анамнезе на перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения или выявленного при анкетировании подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, по рекомендации врача-невролога, а также при наличии комбинации трех факторов риска: артериальная гипертония, дис-липидемия, избыточная масса тела/ожирение у мужчин 45 лет и старше
Эзофагогастродуоденоскопия* При наличии заболеваний и жалоб Граждане в возрасте старше 50 лет при наличии выявленных при анкетировании жалоб, свидетельствующих о возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта или отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям со стороны органов желудочно-кишечного тракта
Колоноскопия/ректороманоскопия* При наличии заболеваний и жалоб По назначению хирурга/проктолога
Рентгенографические исследования* При наличии заболеваний и жалоб Не предусмотрено
Допплер-эхокардиография* Пациентам с хроническими заболеваниями по показаниям Не предусмотрено
Примечание: * — виды обследований, выполняющиеся в других ЛПУ по направлению из ЦМСР;
** — в объеме не менее определения уровня общего белка в крови, уровня альбумина в крови, уровня креатинина в крови, уровня аспа-рат-трансаминазы в крови, уровня аланин-трансаминазы в крови, уровня фибриногена в крови, уровня общего билирубина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня холестерина в крови, уровня натрия в крови, уровня калия в крови.
Рис. 1. Обобщенная функциональная ШЕР0-модель диспансеризации (без организационно-подготовительных мероприятий, оформления учетно-отчетной документации)
На рис. 1 представлена обобщенная функциональная ШЕР0-модель диспансеризации, согласующаяся как с Порядком диспансеризации, так и с текущей системой профилактики, используемой в течение последних нескольких лет в ЦМСР.
Утвержденный внутренним приказом № 46 от 30.01.2013 г по ЦМСР объем профилактического осмотра в 2013 г. включает:
— осмотр терапевта;
— консультации специалистов (обязательные: невролог, офтальмолог, стоматолог; при наличии показаний: хирург, отоларинголог, психиатр);
— общий анализ крови;
— общий анализ мочи;
— биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин — лицам с повышенной массой тела и/или старше 35 лет; прочие показатели назначаются при наличии хронических заболеваний или подозрений на них в соответствии с принятыми стандартами медицинской помощи);
— маммография — женщинам в возрасте 40 лет и старше;
— электрокардиография — 1 раз в 2 года для лиц моложе 35 лет; 1 раз в год для лиц в возрасте 35 лет и старше либо с наличием хронических заболеваний;
— прочие лабораторные и инструментальные обследования выполняются при наличии показаний силами и средствами ЦМСР или путем направления в муниципальные или федеральные лечебно-профилактические учреждения. Обоснованность назначения дополнительных методов
исследований регламентируется стандартами оказания медицинской помощи лицам с различными заболеваниями, утвержденными Минздравом России.
Основой выявленных различий являются особенности регламентации порядка диспансеризации и организационно-штатной структуры в ЦМСР. При этом ключевое отличие состоит в том, что осмотры в ЦМСР проводятся ежегодно (в соответствии с Федеральным Законом № 283 от 30.12.2012 г. «О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»), тогда как в Порядке диспансеризации и Порядке профилактического осмотра для большинства граждан предусмотрена частота осмотров 1 раз в 3 и 2 года, соответственно (за исключением категорий лиц, подлежащих особому наблюдению, которые отсутствуют среди сотрудников УФСИН). Отметим, что особенности организации работы с трудовыми коллективами в системе УФСИН позволяют достигать полноты охвата диспансеризацией, проводимой на базе ЦМСР, практически до 100% сотрудников (2011 г. — 98,4%, 2012 г. — 98,7%) пенитенциарной системы Саратовской области. Таким образом, можно заключить, что интенсивность динамического наблюдения за когортой сотрудников на базе ЦМСР выше, чем это требуется в соответствии с установленными Минздравом России порядками.
подразделения диспансеризации
Рис. 2. Фрагмент обобщенной ШЕР0-модели, отражающий первый этап диспансеризации. Примечание: * — особенности мероприятий по диспансеризации в ЦМСР, в частности, указано непосредственное участие врача-терапевта в составлении плана обследований
Второй особенностью порядка диспансеризации в ЦМСР является его направленность на наблюдение ограниченного по численности контингента, что позволяет в большей мере использовать на первом этапе диспансеризации труд врачебного персонала. Например, врач-терапевт задействован не только в осмотре пациента в конце первого этапа, но и участвует в определении первичного плана обследований с учетом имеющейся в наличии медицинской документации (личная медицинская карта сотрудника с результатами предыдущих профилактических осмотров и военно-врачебных комиссий (ВВК)) (рис. 2). Следствием чего является больший объем исследований, выполняемых на первом этапе диспансеризации в ЦМСР и уменьшение объема исследований второго этапа диспансеризации. Обязательность ежегодной консультации контингента неврологом, офтальмологом и стоматологом ожидаемо приводит к высокой эффективности ранней диагностики социально значимых патологий входящих в их компетенцию, особенно, с точки зрения, профессиональной пригодности к службе в системе УФСИН. Важно отметить, что профилактическая работа в ЦМСР основана на индивидуальной, а не групповой, работе с пациентами. Наличие в ЦМСР единой службы, участвующей как в диспансерной работе, так и текущей амбулаторной помощи пациентам, обеспечивает преемственность между данными этапами медицин-
ских мероприятий при индивидуальном наблюдении пациента.
В Порядке диспансеризации план обследований первого этапа определяется на доврачебном уровне (рис. 2), что делает его более соответствующим понятию «скрининг». При этом основная нагрузка по диагностике хронических заболеваний передается на второй этап диспансеризации. Наличие в данном Порядке анкеты направленной на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и туберкулеза создает основу для передачи функции составления маршрутной карты обследований первого этапа диспансеризации (выполняемых до осмотра врача-терапевта) среднему медицинскому персоналу, что позволяет потенциально сократить время последующих осмотров пациента терапевтом и повысить пропускную способность профилактической службы, что важно при проведении профилактических мероприятий в больших группах населения. Оправданность и эффективность подобного подхода к организации первого этапа диспансеризации требует исследований в ходе первых лет после практического внедрения Порядка диспансеризации в систему здравоохранения.
Организационно-подготовительный этап в анализируемых подходах к диспансеризации также отличается. В ЦМСР определение списка лиц, подлежащих очередному освидетельствованию,
календарного графика осмотров и т. п. осуществляется совместно с кадровой службой УФСИН, что значительно снижает нагрузку на собственные кадры ЦМСР на данном этапе. Согласно же Порядку диспансеризации, весь объем подготовительных работ (включающий составление списков лиц, подлежащих осмотру, плана диспансеризации, проведение информационно-разъяснительной работы среди населения и др.) выполняется собственными силами сотрудников ЛПУ (кабинета медицинской профилактики и врача-терапевта).
С точки зрения достижения конечных целей диспансеризации (выявление факторов риска, первичная и вторичная профилактика хронических заболеваний, определение групп здоровья), обе анализируемые методологии диспансеризации идентичны и соответствуют основным международным принципам организации профилактической работы [8—12].
Таким образом, существующая в настоящее время методология диспансеризации в ЦМСР представляет собой пример организации профилактической работы в организованном коллективе с относительно небольшой численностью обслуживаемого контингента и имеет следующие положительные особенности:
1. Высокую интенсивность индивидуального диспансерного динамического наблюдения.
2. Ключевую роль в определении плана диспансеризации принадлежит врачу-терапевту.
3. Индивидуальность профилактической работы и сопряженность ее с амбулаторной медицинской помощью.
4. Подготовительно-организационный этап диспансеризации (в частности, определение списка лиц, подлежащих осмотру, определение графика осмотров и др.) проводится при тесном взаимодействии с кадровой службой ведомства.
К возможным путям модернизации профилактической работы в ЦМСР можно отнести:
1. Оптимизацию нагрузки на врача-терапевта за счет внедрения различных технологий групповой работы с лицами, подлежащими диспансеризации, на доврачебном этапе.
2. Оптимизацию нагрузки на врачей-специалистов и диагностические подразделения ЦМСР.
3. Внедрение методов групповой профилактической работы с пациентами.
4. Разработку информационных и телемедицинских систем сопровождения и поддержки мероприятий по диспансеризации сотрудников УФСИН, состоящих под наблюдением в ЦМСР.
В перспективе указанные мероприятия могут позволить повысить общую пропускную способность профилактической службы в ЦМСР и ее медико-экономическую эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Медицинская профилактика. Современные подходы: руководство / Под ред. А.И. Вялкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 232 с.
2. Руководство по медицинской профилактике / под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 464 с.
3. Оганов Р.Г., Калинина А.М. Управление качеством профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. № 2. С. 3—8.
4. Barton P., Andronis L., Briggs A., et al. Effectiveness and cost effectiveness of cardiovascular disease prevention in whole populations: modeling study // BMJ. 2011. Vol. 343. P. d4044.
5. Измеров Н.Ф. Здоровье трудоспособного населения России // Медицина труда и промышленная экология. 2005. № 11. С. 3—9.
6. Бойцов С.А., Вылегжанин С.В., Гамбарян М.Г. и др. Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения: методические рекомендации. Москва, 2003. 87 с.
7. Бойцов С.А., Вылегжанин С.В., Гилева Ф.А. и др. Совершенствование профилактики хронических неинфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения // Профилактическая медицина. 2013. Vol. 16. Iss. 2. P. 3—12.
8. Greenland P., Alpert J.S., Beller G.A., et al. 2010 ACCF/AHA Guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary // JACC. 2010. Vol. 56. Iss. 25. P. 2182—2199.
9. Berger J.S., Jordan C.O., Lloyd-Jones D., Blumenthal R.S. Screening for cardiovascular risk in asymptomatic patients // JACC. 2010. Vol. 55. Iss. 12. P. 1169—1177.
10. Redberg R.F., Benjamin E.J., Bittner V., et al. ACCF/AHA 2009 Performance Measures for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults // JACC. 2009. Vol. 54. Iss. 14. P. 1364—1405.
11. Mosca L., Benjamin E.J., Berra K., et al. Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women—2011 Update // JACC. 2011. Vol. 57. Iss. 12. P. 1404—1423.
12. Heald C.L., Fowkes F.G., Murray G.D., et al. Risk of mortality and cardiovascular disease associated with the ankle-brachial index: Systematic review // Atherosclerosis. 2006. Vol. 189. Iss. 1. P. 61—69.
