CC BY
8
Особенности противотуберкулезных мероприятий в период эпидемии COVID-19
Скрягина Е.М.
Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии, Минск, Беларусь
Skrahina A.M.
Republican Scientific and Practical Center of Pulmonology and Phthisiology, Minsk, Belarus
Features of anti-tuberculosis measures during the COVID-19 epidemic
Резюме. По состоянию на 1 марта 2021 года, в Беларуси выявлено 109 пациентов с COVID-19 в сочетании с туберкулезом легких, из них у57 (52,3%) отмечался множественно лекарственно-устойчивый туберкулез (МЛУ-ТБ) и у52 (47,7%) - лекарственно-чувствительный туберкулез (ЛЧ-ТБ). В когорте пациентов с ЛЧ-ТБ 38 (73%) человек имели легкую степень течения COVID-19,5 (9%) - среднетяжелую; в когорте лиц с МЛУ-ТБ эти показатели составляли 38 (67%) и 14 (25%) соответственно. 80% среднетяжелых пациентов с COVID-19 (4 -с ЛЧ-ТБ, 11 - с МЛУ-ТБ) получали одновременно лечение двух инфекций. При оказании медицинской помощи пациентам с коинфекцией туберкулез/COVID-W вне зависимости от тяжести клинического течения COVID-19 больным рекомендована госпитализация в специализированное отделение. Учитывая высокую вероятность внутрибольничной передачи туберкулеза среди пациентов, инфицированных COVID-19, для предотвращения задержки диагностики туберкулеза должны быть применены быстрые молекулярно-генетические методы c высокой специфичностью - GeneXpert и GeneXpert Ultra. В качестве меры социального дистанцирования для лиц с туберкулезом в период пандемии COVID-19 выбрана стратегия расширения видеоконтролируемого лечения.
Ключевые слова.: туберкулез легких, множественно лекарственно-устойчивый туберкулез, коинфекция туберкулез/COVID-19, молекулярные методы диагностики, видеоконтролируемое лечение.
Медицинские новости. — 2021. — №12. — С. 13—15. Summary. On March 1,2021,109patients with COVID-19 in combination with pulmonary tuberculosis were identified in Belarus, of which 57(52.3%) had multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) and52 (47.7 %) - drug-sensitive tuberculosis (DS-TB). In the cohort of patients wtth DS-TB, 38 (73%) patients had a mild course of COVID-19 and 5 (9%) had a moderate course; in the cohort of MDR-TB patients, these rates were 38 (67%) and 14 (25%), respectively. 80% of moderately severe COVID-19 patients (4 with DS-TB, 11 with MDR-TB) received simultaneous treatment for two infections. For the patients with tuberculosis/COVID-19 co-infection, regardless of the severity of the clinical course of COVID-19, patients are recommended to be admitted to a specialized department. In the terms of high nosocomial transmission of tuberculosis among patients infected with COVID-19, rapid molecular genetic methods with high specifictty - GeneXpert and GeneXpert Ultra - should be applied to prevent delay in the diagnosis of tuberculosis. The strategy of expanding video-guided treatment was chosen as a social distancing measure for TB patients during the COVID-19 pandemic.
Keywords: pulmonary tuberculosis, multidrug-resistant tuberculosis, tuberculosis/COVID-19 co-infection, molecular genetic diagnostic methods, video-guided treatment.
Meditsinskie novosti. - 2021. - N12. - P. 13-15.
В современных условиях развития эпидемического процесса туберкулеза проблема сочетанного заболевания туберкулезом и COVID-19 в условиях эпидемии коронавирусной инфекции является весьма актуальной. Для успешной реализации стратегии борьбы с туберкулезом научная разработка вопросов эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики коинфекции туберкулез/COVID-19 является одной из первоочередных задач.
Несмотря на принимаемые на государственном уровне меры, туберкулез в Республике Беларусь остается распространенным заболеванием, наносящим значительный ущерб здоровью населения и экономике страны. Тем не менее в последнее десятилетие в эпидемиологии туберкулеза ежегодно отмечается стабильная положительная динамика основных статистических показателей. За 2010-2019 годы заболеваемость туберкулезом снизилась на 57,3% при ежегодном темпе снижения
в среднем 7,8% и составила к 2019 году 18,6 на 100 000 человек. Смертность от туберкулеза за 2010-2020 годы уменьшилась в 3,8 раза и составила 1,2 на 100 000 человек.
К сожалению, в последние годы масштабное распространение в мире коронавирусной инфекции значительно затруднило реализацию мероприятий национальной программы борьбы с туберкулезом в полной мере. В 2020 году Всемирная организация здравоохранения определила уровень распространения в мире коронавирус-ной инфекции как пандемию COVID-19. К началу 2021 года в мире COVID-19 заболели почти 100 млн человек, умерли 2,5 млн. Республика Беларусь не осталась в стороне от пандемии COVID-19. По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь, первый случай этого заболевания в стране был зарегистрирован 28.02.2020 года и к 09.05.2021 года число заболевших ^Ю-19 увеличилось до 368 888 человек, из которых 359 687 выздоровело и
2632 умерло. Было проведено 5,9 млн тестов на ^Ю-19.
В связи с распространением COVID-19 в стране введен ряд противоэпидемических мер, включающих ограничение контактных мероприятий, снижение частоты посещения медицинских учреждений, новые условия работы промышленных предприятий, таких как дистанционные формы работы на дому, самоизоляция и др. В условиях эпидемиологической ситуации с коронавирусной инфекцией COVID-19 снизилась частота как рентгенологических, так и бактериологических осмотров населения на туберкулез. Многолетний опыт фтизиатрической службы свидетельствует о неполном выявлении туберкулеза при недостаточном профилактическом обследовании населения.
Как следствие недовыявления туберкулеза, в 2020 году резко снизился показатель заболеваемости туберкулезом, составивший 12,6 на 100 000 человек (снижение на 33,2% по отношению к 2019 году).
№12 • 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
В республике на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезной инфекции серьезное влияние оказывает высокий уровень множественного лекарственно-устойчивого туберкулеза (МЛУ-ТБ) как среди новых случаев туберкулеза (38,4%), так и среди ранее леченных пациентов (60,7%). В связи с пандемией COVID-19 в 2020 году отмечено снижение количества выявляемых новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину, в то время как среди ранее леченных случаев серьезного снижения не отмечено - сохраняется многолетний тренд к снижению. Количество пациентов, набранных на лечение по поводу МЛУ-ТБ, также снизилось на 30% в 2020 году по сравнению с 2019. Клиническое течение туберкулеза у лиц с МЛУ-ТБ, их лечение и прогноз не всегда бывают удовлетворительными. Особые трудности в плане лечения и прогноза представляют пациенты с коинфекцией МЛУ-ТБ в сочетании с ВИЧ. ВИЧ-ассоциированный туберкулез часто заканчивается летальным исходом.
По данным Республиканского научно-практического центра пульмонологии и фтизиатрии, по состоянию на 1 марта 2021 года в Беларуси выявлено 109 пациентов с корона-вирусной инфекцией COVID-19 в сочетании с легочным туберкулезом, из них у 57 (52,3%) был установлен МЛУ-ТБ и у 52 (47,7%) - лекарственно-чувствительный туберкулез легких. В когорте больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом 38 (73%) человек имели легкую степень течения COVID-19 и 5 (9%) - среднетяжелую; в когорте пациентов с МЛУ-ТБ эти показатели составили 38 (67%) и 14 (25%) соответственно. 80% среднетяжелых больных COVID-19 (4 - с лекарственно-чувствительным туберкулезом, 11 - с МЛУ-ТБ) получали одновременно лечение двух инфекций, дополнительные нежелательные лекарственные реакции не зарегистрированы.
Немаловажное значение в частоте поражения вирусной инфекцией COVID-19 пациентов с туберкулезом имеет наличие у них в 60,6% случаев сопутствующей патологии (дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и других систем), особенно у лиц пожилого и старческого возраста со сниженной иммунологической реактивностью организма.
На данный момент научные работы по эпидемиологии, клинике, лечению и профилактике коинфекции туберкулез/ COVID-19 ограничиваются отдельными когортами медицинских учреждений. Современные международные данные показывают, что c0vlD-19 способен усугубить эпидемию туберкулеза. Пациенты с туберкулезом могут быть более восприимчивыми к инфекции COVID-19, иметь более тяжелое течение заболевания, а также имеется повышенная вероятность худшего исхода для таких больных [10]. Одна из самых ранних изученных серий случаев заболевания COVID-19 в Китае в январе -феврале 2020 года показала, что из 36 подтвержденных случаев COVID-19 в Шэньяне, регионе с высокой распространенностью туберкулеза, у 13 был латентный туберкулез, у 3 - активный, у 5 - туберкулез в анамнезе. Пациенты с активным или латентным туберкулезом были более восприимчивы к COVID-19, а развитие и прогрессиро-вание симптомов COVID-19 - более быстрым и тяжелым [2]. Исследование, проведенное в Италии в марте 2020 года среди 24 больных с активным туберкулезом, выявило 20 случаев коинфекции с COVID-19 [9]. По результатам мета-анализа шести исследований, проведенных в Китае с участием 2765 пациентов, распространенность туберкулеза среди лиц с COVID-19 была ниже и варьировалась от 0,5 до 4,5% с более высокими уровнями среди пациентов с тяжелой формой COVID-19. Эти результаты вызывают опасения по поводу взаимного усиления эпидемий туберкулеза и COVID-19 [4]. Оба заболевания передаются аэрогенным путем, имеют схожие симптомы (кашель, лихорадка, одышка), а также аналогичные факторы риска [8]. Связь между двумя заболеваниями двунаправленная. Иммуносупрессия, вызванная туберкулезом, может повысить восприимчивость к COVID-19 и наоборот [13].
Пандемия COVID-19 оказывает косвенное влияние на распространение туберкулеза. Широко сообщается о снижении нагрузки на службы диагностики туберкулеза и перераспределении противотуберкулезного медицинского персонала [5]. Во многих странах наблюдалось значительное снижение прогнозируемых и подтвержденных случаев туберкулеза по сравнению с периодом до пандемии COVID-19 [14].
Имитационные исследования в Индии, Кении и Украине показали, что изоляция, связанная с COVID-19, может оказывать долгосрочное воздействие на бремя туберкулеза, например, привести к увеличению заболеваемости туберкулезом на 9% и смертности от него до 16% в течение следующих пяти лет [3].
В настоящее время метод моле-кулярно-генетической диагностики туберкулеза является основным, так как позволяет не только своевременно подтвердить наличие в организме мико-бактерий туберкулеза, но и определить наличие лекарственной устойчивости к основному противотуберкулезному лекарственному средству - рифампи-цину [15]. В дополнение к имеющемуся руководству по проведению диагностики туберкулеза молекулярно-генетическим методом требуется разработка комплексного алгоритма, учитывающего как критерии отбора пациентов для диагностики, так и характер, и динамику других признаков заболевания (клинических, рентгенологических, бактериологических и пр.).
Во многих странах мира в связи с резким сокращением объемов диагностики туберкулеза и уменьшением количества выявляемых случаев на фоне пандемии COVID-19 разрабатываются дополнительные программы скрининга населения. Так, в Российской Федерации разработаны временные методические рекомендации по оказанию противотуберкулезной помощи в условиях пандемии ^Ю-19 [1].
При оказании медицинской помощи пациентам с коинфекцией туберкулез/ COVID-19 вне зависимости от тяжести клинического течения COVID-19 и наличия ВИЧ-инфекции больным рекомендована госпитализация в специализированное отделение. При этом лицам, которые начали химиотерапию туберкулеза, противотуберкулезные лекарственные средства не должны отменяться [11]. При организации лечения указанных пациентов (особенно при наличии коинфекции ВИЧ) следуют учитывать возможные негативные лекарственные взаимодействия [12].
Диагностика туберкулеза в период пандемии COVlD-19 связана как с последствиями перепрофилирования противотуберкулезной службы, так и с изменениями в иммунном статусе пациентов с COVID-19. Отмечается, что у больных с COVID-19 и ослабленной иммунной системой, например,
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№12 • 2021
14
при одновременном тяжелом течении инфекции, в пожилом возрасте, при низком количестве периферических лимфоцитов, высоком индексе массы тела, применении иммуносупрессивных методов лечения, наличия высоких значений воспалительных маркеров и С-реактивного белка, использовании квантиферонового теста часто дает ложноотрицательные результаты [6].
Учитывая высокую вероятность внутрибольничной передачи туберкулеза среди пациентов, инфицированных COVID-19, для предотвращения задержки диагностики должны быть применены быстрые молекулярно-ге-нетические методы c высокой специфичностью, такие как GeneXpert и GeneXpert Ultra. Данная ответная мера на пандемию COVID-19 может открыть возможности для синергии работы инфекционной и противотуберкулезной служб, в том числе для увеличения уровня тестирования на туберкулез, особенно в условиях заболеваемости пациентов с ВИЧ-инфекцией, когда проявляющиеся симптомы туберкулеза и COVID-19 труднее дифференцировать клинически [7].
В Республике Беларусь имеется широкая сеть для проведения быстрой молекулярно-генетической диагностики туберкулеза, включающая более 30 аппаратов GeneXpert. Учитывая низкую нагрузку (снижение выполнения диагностических тестов на туберкулез до 60% в 2020 году по сравнению с 2019), представляется целесообразным организовать тестирование в первую очередь пациентов в противотуберкулезных стационарах, перепрофилированных для оказания медицинской помощи пациентам
COVID-19. Критериями для проведения тестирования могут служить наличие подтвержденной инфекции COVID-19, а также рентгенологических изменений в легких.
В качестве меры социального дистанцирования для пациентов с туберкулезом в период пандемии COVID-19 была выбрана стратегия расширения видеоконтролируемого лечения. Видео-контролируемое лечение для больных туберкулезом внедрено в Республике Беларусь в 2016 году. Клиентская часть программного обеспечения устанавливается на смартфоны пациентов, серверная часть интегрирована в национальный электронный регистр «Туберкулез». Большинство смартфонов было приобретено за счет использования средств Гранта Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. В 2019 году дополнительно приобретено 500 смартфонов и дано разрешение на предоставление их больным лекарственно-чувствительным туберкулезом. Программное обеспечение также можно было установить на личный смартфон пациента, что значительно расширило применение этой меры. Видеоконтролируемое лечение для лиц с туберкулезом - это устойчивая практика, обеспечивающая высокую эффективность лечения (из 1080 пациентов, завершивших лечение в 2016-2020 годах, успех лечения был зафиксирован в 96,6% случаев). С марта по ноябрь 2020 года кумулятивное количество больных туберкулезом, находящихся на видеоконтролируе-мом лечении, увеличилось с 1168 до 1523 человек; ежемесячный прирост составлял от 5,6 до 11,2%, тогда как в течение 2019 года этот показатель
находился в диапазоне 2,2-2,7%. COVID-19 был диагностирован только у четырех пациентов с туберкулезом, находящихся на видеоконтролируемом лечении.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Мишина А.В. [и др.] // Вестник ЦНИИТ. - 2021. -№1. - С.28-37.
2. Chen Y, et al. // MedRxiv. Prepr. Serv. Heal. Sci. - 2020. -https://doi.Org/https://doi.org/10.1101/ 2020.03.10.20033795
3. Cilloni L., et al. // E. Clinical Medicine. -2020. - N28. - p.100603. https://doi.org/10.1016/]. eclinm.2020.100603
4. Gao Y, et al. // J. Med. Virol. - 2021. - Vol.93. -P.194-196. https://doi.org/10.1002/jmv.26311
5. Glaziou P. // MedRxiv. - 2020. - https://doi. org/10.1101/2020.04.28.20079582
6. Radu C.D., Grigorescu С., Cristina-Alice Pavel С.-A., et al. // Hindawi Canadian Respir. J. - 2020. - https:// doi.org/10.1155/2020/1401053
7. Sarinoglu R., Sili U., Eryuksel E. // J. Infect. Dev. Ctries. - 2020. - Vol.14, N7. - P.721-725. doi: 10.3855/]idc.13152
8. Sheerin D., et al. // MedRxiv. - 2020. - https://doi. org/10.1101/2020.11.25.20236646
9. Stochino C., et al. // Eur. Respir. J. - 2020. - Vol.56. https://doi.org/10.1183/13993003.01708-2020
10. Sy K., et al. // Infect. Dis. (Auckl). - 2020. -Vol.52. - P.902-907. https://doi.org/10.1080/237442 35.2020.1806353
11. Tamuzi J., Ayele B., Shumba C., et al. // BMC Infectious Diseases. - 2020. - N20. - P.744. https:// doi.org/10.1186/s12879-020-05450-4
12. Togun T., Kampmann B., Stoker N., et al. // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. - 2020. - N19. - P.21. https://doi.org/10.1186/s12941-020-00363-1
13. Udwadia Z., et al. // Indian J. Tuberc. - 2020. -Vol.67. - S155-S162. https://doi.org/10.1016/]. ijtb.2020.07.003
14. Visca D., et al. // Pulmonology. - 2021. -N27. - P.151-165. https://doi.org/10.1016/]. pulmoe.2020.12.012
15. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 3: Diagnosis - Rapid diagnostics for tuberculosis detection. - WHO, 2020.
Поступила 06.08.2021 г.
БАКТЕРИИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИНГИВИТ, МАНИПУЛИРУЮТ ИММУННОЙ СИСТЕМОЙ
Новые исследования показывают, что бактерии, вызывающие заболевания десен, способны воздействовать на иммунную систему человека и блокировать иммунные реакции, тем самым защищая себя от разрушения.
Исследование раскрывает механизмы бактерий Porphyromonas gingivalis, с помощью которых микроорганизмы в полости рта вместо гибели процветают. Обычно Т-клетки надежно защищают организм от микробной инфекции, но Porphyromonas gingivalis, похоже, нашли способ избежать это воздействие иммунной системы.
В идеале, полученные результаты исследования должны сыграть огромную роль в борьбе с хронической инфекцией в полости рта.
Чтобы подтвердить информацию, ученые провели эксперименты на клетках мышей. Выяснилось, что самое разрушительное действие микроорганизмы оказывают при первой встрече с атакуемой тканью. Именно поэтому так важно начинать лечение гингивита с самых первых проявлений заболевания. В таком случае риск развития хронического очага инфекции будет сведен к минимуму.
Изобретение специальных медикаментов или вакцины станет единственным способом предотвратить размножение и распространение этих микроорганизмов.
Основной предпосылкой к проведению исследований послужили трудности в лечении гингивитов, и теперь полученные результаты могут быть использованы для кардинальных инноваций в данной сфере.
Исгочник: stomatologdub.ru
№12 • 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
