ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В СОВРЕМЕННОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

Интервью

Материал впервые был опубликован в медицинском журнале

«Дело жизни» г. Казань, Татарстан

Особенности применения антимикробных лекарственных средств в современной врачебной практике

Современный фармацевтический рынок предлагает тысячи наименований лекарственных средств. В числе особо важных, жизнесохраняющих традиционно находятся антимикробные препараты, и в частности, антибиотики. Однако клинические фармакологи так же традиционно призывают при выборе тактики антимикробной терапии соблюдать определенные правила, предписания и ограничения. О некоторых важнейших аспектах применения современных антимикробных средств нам рассказала Альбина Зайнутдиновна Нигмедзянова, врач-клинический фармаколог Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Казани, главный внештатный специалист - эксперт по клинической фармакологии Управления здравоохранения по г. Казани Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

- Альбина Зайнутдиновна, что обусловливает необходимость применения антимикробных препаратов?

- Антимикробные препараты должны назначаться только тогда, когда доказано наличие инфекционного заболевания. Наличие других клинических симптомов показанием к антимикробной терапии не является - та же температура тела может повышаться вследствие аутоиммунных процессов в организме, наличия злокачественных опухолей, гипертонической дегидратации... Естественно, в этих случаях антибиотики не показаны, а подчас их применение может нанести больному вред - к примеру, при аутоиммунных заболеваниях. Другие анализы также не являются достаточно информативными для назначения антибиотикотерапии (плохой анализ мочи может означать, что пациент просто не принял необходимые меры гигиены перед сбором материала). Поэтому подчеркну, что главным показанием для назначения антибиотиков может служить только доказанное наличие очага инфекции. На каждый микроб есть «свой» антибиотик. Если среди виновников инфекционного процесса в организме пациента нет того микроба, против которого направлен данный антибиотик, даже если он оригинальный, дорогой и передовой, он не сработает. Уверяю, лекарства не так часто фальсифицируют - во множестве случаев, когда антибиотик «не помог», виновна именно такая нецелевая терапия. С другой стороны, если антибиотик назначается адекватно инфекции, вызвавшей заболевание, он окажет свое действие даже будучи недорогим и неоригинальным - в течение ~ пяти дней наступит улучшение состояния пациента (если речь, конечно, не идет о случаях, когда нужно хирургическое лечение, дренирование раны и т.д.).

К сожалению, сегодня распространена практика, когда антибиотики принимают «для профилактики», а это чревато серьезными последствиями. В организме, в окружающей среде очень много микробов, и они помогают нам жить: кишечная микрофлора помогает усваивать пищу.., микробы на коже - защищают нас от болезнетворных микроорганизмов... Назначение антибиотиков при отсутствии показаний влечет за собой гибель нормальной микрофлоры, за исключением тех штаммов микробов, которые устойчивы к воздействию препарата. Именно они займут то место, которое до этого населяла нормальная микрофлора. А это означает, что бесконтрольный прием антимикробных препаратов способствует развитию резистентной микрофлоры.

- Какие критерии приоритетны при назначении антибиотиков?

- Антибиотикотерапия должна быть этиотропной. К примеру, назначение меропенема оправдано при резистентной грамотрицательной микрофлоре, но не оправдано при грамположительной флоре. И если у больного, например, MRSA, Enterococcus faecalis либо Enterococcus faecium, то, несмотря на все достоинства данного препарата, убив непатогенную грамотрицательную флору, он попросту освободит место для той инфекции, от которой, собственно, и нужно было лечить пациента. Существуют специальные справочники, где описано, какие антибиотики эффективны и адекватны при разных видах патогенных инфекций, какие виды

микрофлоры становятся возбудителями различных заболеваний. Если речь идет об амбулаторном больном, который до поступления в стационар не получал стационарного лечения в другом ЛПУ, не находился длительно в месте скопления большого количества людей (например, в доме престарелых), не страдает сахарным диабетом, онкологией, не принимает иммуносупрессивные препараты, то информация, изложенная в данных справочниках, будет актуальной и применимой.

- А если речь идет о флоре, уже обладающей резистентностью к антибактериальным препаратам?

- Если больной ранее уже получал антимикробные препараты либо выбранная схема лечения не дает ожидаемых результатов, то врач должен не корректировать тактику лечения «методом подбора», а взять у больного биологический материал и провести бактериологическое исследование, определить микроб и выяснить, к какому препарату он чувствителен. Так, например, обычный стафилококк хорошо поддается лечению цефазолином или оксациллином. Но, если он метициллин-резистентный, то цефазолин уже не поможет, следует применять ванкомицин, линезолид, то есть те препараты, которые «обходят» механизм защиты. Однако хочу подчеркнуть, что «на всякий случай» сразу назначать такие препараты не стоит, поскольку, если это обычный стафилококк, ванкомицин окажет более слабое действие, чем цефазолин. Как видите, в антибиотикотерапии есть очень много тонкостей, которые лечащий врач должен знать и учитывать.

- Каким образом подобная информация доводится до врачей?

- Для врачей проводятся семинары по клинической фармакологии, в том числе с участием крупных специалистов, в частности, Козлова Р.С. - Директор НИИ антимикробной химиотерапии г. Смоленск, Президент МАК МАХ (Межрегиональная Ассоциация Клинической Микробиологии и Антибактериальной Химиотерапии), или Яковлева С.В. - Президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, г.Москва, и др. Недостаток этих семинаров в рекламе и «навязывании» фирмами препаратов. Но, не все врачи первичного звена, работающие на более чем одну ставку, занятые на приёмах, на вызовах, дежурствах, имеют возможность посещать даже эти семинары. Также в силу занятости, нежелания прерывать трудовой стаж, многие врачи не идут, а руководство ЛПУ из-за отсутствия финансирования не может направить врачей на учёбу по клинической фармакологии. Я ежегодно бываю на всероссийском совещании по клинической фармакологии и лекарственному обеспечению и всегда поднимаю вопрос о том, что курс по клинической фармакологии хотя бы раз в жизни должен пройти каждый врач. Конечно, каждые пять лет проходят курсы профессионального усовершенствования, но на них основное внимание уделяется вопросам по специальности. Хотя я глубоко убеждена, что в составе этих курсов хотя бы десять дней нужно выделить на клиническую фармакологию. Пока этого, к сожалению, не происходит, поэтому приходится довольствоваться лекциями и семинарами. Так, в казанской БСМП-2 я регулярно провожу лекции по клинической фармакологии для врачей и среднего медицинского персонала, рассказываю о различных лекарственных препаратах, нюансах фармакотерапии.... Врачам сегодня, когда фармацевтический рынок каждый год выпускает множество новых препаратов, катастрофически не хватает этих знаний. Но это не вина врачей, это их беда. Беда врачей и их пациентов. Это действительно серьезная проблема, которая обязательно должна быть решена.

- Какие вопросы клинической фармакологии особенно актуальны для врачебной практики?

- «Типичное заблуждение, как медицинских работников, так и населения: Разрешённые к применению в широкой медицинской практике лекарственные средства достаточно хорошо изучены и это гарантирует их эффективность и безопасность» (В.К. Лепахин). В этой фразе отражена основная проблема проводимой фармакотерапии.

В частности, это вопрос взаимодействия лекарственных препаратов. Например, женщина принимает контрацептивный препарат, чтобы не забеременеть. Она заболевает, и ей назначают антимикробный препарат, допустим, амоксициллин. А он снижает действие контрацептива.... Забеременев, она думает, что ей «подсунули» поддельный контрацептив либо он в принципе неэф-

фективен. А все дело во взаимодействии этих препаратов. Таких нюансов множество. И их нужно учитывать при назначении лекарственных препаратов. Так, цефалоспорины третьего поколения вызывают подавление образования факторов свертываемости крови, и у пациента на фоне их приема может развиться кровотечение, для остановки которого следует убрать этот препарат. Если об этом не знать, можно долго искать причину кровотечения и лечить пациента от проблем, которых не существует. Еще пример. Допустим, есть пожилой пациент с тяжелым нарушением сердечного ритма, принимающий амиодарон (кордарон). Если одновременно он начнет принимать азитромицин, эти два препарата при взаимодействии повысят риск фатального нарушения ритма, которое может привести к фибрилляции и внезапной остановке сердца. Определенную долю в общей картине смертности, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний составляют именно случаи, вызванные неучтенным взаимодействием лекарственных препаратов, неправильно назначенной лекарственной терапией, проявлением побочных действий лекарств либо их передозировкой. Последнее, кстати, далеко не всегда вина врачей. Подчас сами пациенты принимают большие дозы препаратов, чем нужно, либо самостоятельно принимают лекарства под влиянием рекламы в СМИ.

К слову, так взаимодействовать могут любые препараты, не только антибиотики. Например, пациентка при гипертонии получает бета-адреноблокаторы, допустим, метопролол. И окулист назначает ей глазные капли - тимолол (тоже бета-адреноблокатор), который, всасываясь через слизистую оболочку, оказывает такое же действие, снижая артериальное давление и урежая сердечный ритм. Итогом становится, хоть и непреднамеренная, но передозировка, и в данном случае стоит оставить лишь один из этих препаратов, чтобы ее избежать. К сожалению, в силу недостаточной информированности лечащие врачи редко учитывают такие нюансы.

- Но ведь подобных нюансов миллионы, лекарственных препаратов - тысячи. Разве можно охватить все это в рамках даже полноценного курса клинической фармакологии для врачей, чтобы они полностью ориентировались в вопросах взаимодействия лекарственных средств?

- Конечно, все охватить невозможно. Хорошо бы к примеру, как за рубежом: лечащие врачи для контроля препаратов, назначаемых пациенту, используют специальную программу. Электронная карта фиксирует все препараты, которые в данный момент принимает пациент. И если вновь назначаемое лекарство с ними несовместимо, в программе появляется сигнал и врач сразу узнает о потенциальной опасности. У нас такие программы, к сожалению, не используются, хотя это очень полезно и удобно. Но важно ПОМНИТЬ об опасностях фармакотерапии. Как говорится, «кто предупрежден, тот вооружен». А что касается обилия препаратов, то в своей практике врач не использует тысячи лекарств, работает как максимум с 50-60 препаратами. Особенности этих препаратов можно изучить. А главное, выбирая лечебную тактику, учитывать одновременно принимаемые больным лекарства и анализировать возможные последствия их взаимодействия.

- Но ведь подчас и сами пациенты, пользуясь доступностью лекарств в аптеках, «назначают» их себе и принимают самостоятельно.

- Да, и это большая проблема. Когда я работала участковым врачом и приходила на вызов к больным, отмечала, что у всех есть аптечки с множеством разнообразных лекарств, в том числе и с прошедшим сроком годности, которые пациент, невзирая на этот факт, все же может принять, если ему станет плохо. Конечно, ничего хорошего это за собой не повлечет. Поэтому одна из задач лечащих врачей, помимо множества других задач, это профилактическая работа с пациентами - врач должен разъяснить, что самостоятельное и бесконтрольное лечение чревато многими негативными последствиями.

- Что вы можете сказать о развитии фармацевтического рынка антимикробных препаратов на данном этапе?

- Сегодня все меньше и меньше появляется принципиально новых антимикробных препаратов, в основном это усовершенствованные формулы препаратов уже известных. Так что не сто-

ит воспринимать, к примеру, существующие антимикробные средства как нечто «временное» в преддверии появления новых препаратов. К чему я это говорю? К тому, что их эффективность в буквальном смысле нужно беречь: не назначать их без реального повода, чтобы не приучить к ним микрофлору больного, сделав ее резистентной. Вот один из примеров. Фторхинолоны хорошо воздействуют на туберкулезную палочку и эффективны в лечении туберкулеза. Однако, ципроф-локсацин (из ряда фторхинолонов), сегодня принято принимать едва ли не при легком насморке. Конечно, перспектива быстро выздороветь и вернуться к обычному ритму жизни выглядит очень привлекательно. Но! Чем чаще человек принимает этот препарат, тем выше вероятность селекции нечувствительной микрофлоры, в том числе, туберкулезной палочки. Это означает, что если человек заболеет туберкулезом, его будет намного сложнее излечить, а эта болезнь, согласитесь, намного хуже, чем обычная простуда. А макролиды настолько эффективны при гинекологических воспалительных заболеваниях, что их лучше не «тратить» на лечение ангин, в случае которых эффективен тот же амоксициллин. Поэтому необходимо в прямом смысле поберечь эти препараты на тот случай, когда они действительно будут необходимы и смогут оказать реальную помощь.

Одновременно при назначении современных антимикробных средств нельзя забывать об их побочных действиях. Те же фторхинолоны могут вызывать разрыв сухожилий поэтому их нужно с осторожностью назначать тем, кому предстоят физические нагрузки, допустим, спортсменам перед соревнованиями. Возможные побочные эффекты, описанные в инструкциях необходимо учитывать, правда, здесь нужно отметить, что не все из них могут быть выявлены на этапе испытаний препарата.

- Актуально ли сегодня применение антимикробных препаратов других групп, например, сульфаниламидов?

- Сегодня в большинстве случаев микрофлора мало чувствительна к сульфаниламидам, серьезные заболевания они вылечить не могут (хотя ко-тримоксазол показан при пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции). Применение бактериофагов тоже требует предварительного определения чувствительности микробов.

К вопросу о бактерицидных и бактериостатических антибиотиках... Комбинировать обе эти группы друг с другом не рационально. Например: Механизм бактерицидного действия цефа-лоспоринов связан с повреждением клеточной мембраны бактерий, находящихся в СТАДИИ РАЗМНОЖЕНИЯ, что обусловлено специфическим ингибированием ферментов клеточных мембран. Под действием бактериостатических препаратов бактерии не могут размножаться.

- Какие рекомендации вы как клинический фармаколог могли бы дать врачам?

- Основные принципы при проведении антимикробной терапии: лечить тогда, когда не лечить нельзя; лечить строго по показаниям; учитывать соотношение риска и ожидаемой эффективности. Важно назначать адекватную лекарственную терапию. Соблюдать рекомендуемые терапевтические дозы, актуальные на сегодняшний день (так, когда появились фторхинолоны, эффективная доза ципрофлоксацина при внутривенном введении была 200 мг два раза в день, сегодня порог эффективности составляет до 600 мг два раза в день). Очень важно учитывать фар-макокинетику препаратов. Допустим, у больного внутричерепная травма, осложненная эмпиемой, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком. Многие препараты не могут преодолеть гематоэнцефалический барьер и проникнуть к очагу поражения. Сделать это может ванкомицин, но он проникает только при воспалении. И если больному параллельно назначен дек-саметазон, антибиотик не окажет желаемого действия вследствие фармакодинамического взаимодействия препаратов: ванкомицин не попадёт к очагу инфекции. Этот процесс врач должен понимать и, назначая лекарство, предварительно внимательно изучить инструкцию, выяснить, какие препараты пациент принимал в последние три месяца и принимает в данный момент, чтобы предусмотреть негативные эффекты. И самое главное - я рекомендую всем врачам изучать специальную литературу по клинической фармакологии. «Клиническая Фармакология - не только новая дисциплина, но и метод мышления врача, делающий его труд и более эффективным и более интересным» (Б.Е.Вотчал).