CC BY
193
Особенности постменопаузального остеопороза
Особенности постменопаузального остеопороза
Постникова
Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета с курсом госпитальной терапии Московского факультета РГМУ
Остеопороз (ОП) — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышенной хрупкости костей и увеличению риска переломов от минимальной травмы и даже без таковой.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, проблема ОП стоит на 4-м месте по значимости после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Это объясняется не только широкой распространенностью ОП, особенно среди лиц старших возрастных групп, но и частой ин-валидизацией и высокой летальностью от осложнений. Заболевание может длительно протекать “безмолвно” (латентный период), клинически манифестируя уже переломами костей. Лечение и реабилитация больных ОП, осложненным переломами костей, требует значительных материальных затрат. Поэтому особую актуальность приобретают мероприятия, направленные на раннюю диагностику ОП, выявление лиц группы риска и профилактику заболевания.
В 1983 г. было предложено выделять два типа ОП: постменопаузальный (или пресе-нильный, тип I) и сенильный (тип II).
Постменопаузальный остеопороз (ПМОП) связан с ускоренной потерей костной массы у женщин в течение 15—20 лет после прекращения менструаций и сопровождается возникновением переломов костей с
преимущественно трабекулярным строением (позвонков, дистальных отделов лучевой кости).
Сенильный ОП характерен для мужчин и женщин старческого возраста, проявляется потерей костной массы как в трабекулярной, так и в кортикальной кости, что приводит к переломам шейки бедра.
Постменопаузальный и сенильный ОП являются наиболее распространенными видами ОП, составляющими до 85% всех остеопений.
Патогенез ПМОП
В возрасте, характерном для ПМОП, возникает повышенная активность остеокластов при уменьшении их апоптоза. Резорбция кости преобладает над формированием новой ткани, что приводит к ежегодной потере >3% костной массы. Качественные изменения кости, возникающие в этот период, представляют собой истончение остеоидных структур, перфорацию трабекулярных пластинок, деструкцию горизонтальных связей. Эти возрастные особенности у женщин усугубляются растущим дефицитом эстрогенов, который и является главной причиной развития ПМОП.
Эстрогены играют важную роль в формировании скелета и в предотвращении потерь костной массы. На всех основных типах костных клеток (остеокласты, остеобласты и остеоциты) обнаружены рецепторы к эстрогенам. Эстрогены предотвращают резорбцию костной ткани путем подавления активности остеокластов. Известно, что недостаток эстрогенов вызывает активацию новых костных ремоделирующих еди-
Рекомендации по ведению больных
ниц, что приводит к ускоренной потере костной массы независимо от причин гипофункции яичников. Заместительная терапия эстрогенами высокоэффективна для предотвращения ПМОП и существенно снижает частоту переломов лучевой кости и позвоночника. Однако механизмы действия эстрогенов на костную ткань до конца не ясны. Учитывая данные о недавно изученных рецепторах к эстрогенам на остеобластах, было высказано предположение об их прямом влиянии на костную ткань. Также существует гипотеза, согласно которой дефицит эстрогенов ведет к уменьшению продукции кальцитонина, что вызывает усиление костной резорбции. Она подтверждается данными о том, что уровень базального и стимулированного кальцито-нина в период постменопаузы ниже у женщин с ОП, а применение эстрогенов нормализует исходно сниженный уровень кальцитонина. Другой непрямой механизм развития остеопении на фоне дефицита эстрогенов связывают со снижением синтеза активного метаболита витамина D и уменьшением абсорбции кальция в кишечнике. Имеются и данные о том, что эстрогены изменяют чувствительность костных клеток к паратиреоидному гормону, замедляя стимулированную им резорбцию костной ткани, и ингибируют коллагеназную активность макрофагов (которые, вероятно, служат предшественниками остеокластов).
Низкий уровень андрогенов (вследствие снижения их продукции в инволютивных яичниках) может играть роль дополнительного механизма в развитии ПМОП, поскольку андрогены стимулируют костеобразование. Интересно, что гиперандроге-ния у женщин с гирсутизмом поддерживает нормальную массу кости, несмотря на крайне низкий уровень эстрогенов. Обсуждается значение прогестинов в постменопаузальной потере костной массы.
Предполагается, что определенную роль при ПМОП играет выброс цитокинов, которые считаются истинными медиаторами
резорбции кости, и подавление факторов роста.
К факторам патогенеза ПМОП относят также снижение физической активности и связанный с естественными процессами старения дефицит рецепторов к витамину D.
Распространенность ПМОП
По данным широкомасштабных эпидемиологических исследований в США среди женщин старше 65 лет компрессионные переломы тел позвонков были выявлены в 27% случаев.
Результаты Европейского многоцентрового исследования (EVOS—EPOS) с использованием рентгеновской морфомет-рии показали, что частота остеопоротичес-ких деформаций тел позвонков в России незначительно отличается от стран Западной и Восточной Европы, но существенно ниже, чем в Скандинавии, составляя 7,5% среди мужчин и 8,8% среди женщин.
Диагностика ПМОП
Клинически ПМОП, как правило, проявляется болевым синдромом, обусловленным переломами (чаще — тел позвонков). У части больных обнаруживается бессимптомное снижение высоты тел позвонков или их клиновидная деформация при плановом рентгенологическом обследовании по поводу другого заболевания. Однако при сборе анамнеза устанавливается снижение роста у пациентки, появление “круглой” спины и “выступающего” живота, жалоб на утомляемость и ноющие боли в спине.
При ОП возможны 4 типа боли в спине:
• острая боль при “свежем” переломе позвонка, иррадиирующая по типу корешковой боли в грудь, живот или бедро и резко ограничивающая движения; она бывает резкой в течение 1—2 нед, усиливается при минимальных движениях, затем постепенно стихает за 2—3 мес;
• боль, связанная со снижением высоты тел позвонков; она является следствием
Особенности постменопаузального остеопороза
увеличения поясничного лордоза, компенсирующего увеличение передне-задней кривизны в месте перелома;
• при множественных компрессионных переломах хроническая умеренная или слабая боль в спине может персистиро-вать из-за механического сдавливания связок, мышц или мест их прикрепления;
• выраженный кифоз и снижение роста может быть причиной боли от давления на ребра, на гребни подвздошных костей, межвертебральные суставные поверхности; вследствие этого может развиться дегенеративный артрит.
При анализе жалоб и анамнеза необходимо уточнить возможность наличия вторичного остеопороза или других видов остеопении.
Инструментальные методы диагностики:
• визуальный анализ рентгенограмм скелета;
• однофотонная и двухфотонная абсорб-циометрия;
• моноэнергетическая и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия;
• количественная компьютерная томография;
• ультразвуковая костная денситометрия.
С учетом накопленных знаний относительно риска развития ПМОП следует проводить скрининговые исследования минеральной плотности костной ткани у всех женщин в возрасте 45—55 и 65 лет.
Дифференциальная диагностика
При выявлении генерализованной остеопении необходимо проводить дифференциальный диагноз между первичным ОП (к которому относят и постменопаузальный, и сенильный ОП) и многочисленной группой вторичных остеопорозов и остеомаляцией.
Традиционные лабораторные исследования не выявляют отклонений при первичном ОП. Примерно в 25—30% случаев
ПМОП можно обнаружить признаки повышенного обмена: гиперкальциурию натощак, повышение экскреции оксипроли-на, а также повышенный уровень остеокальцина в крови, а в моче — пиридиноли-на или деоксипиридинолина.
Для подтверждения вторичного ОП важен диагностический поиск, направленный на выявление эндокринных заболеваний, патологии почек, пищеварительной системы и т.д. В этих случаях ОП редко бывает единственным и ранним симптомом заболевания.
Однако существуют заболевания (например, костная форма первичного гипер-паратиреоза), при которых начальным признаком может быть генерализованный ОП. Клинически он может проявляться болями в костях (чаще — конечностей), болезненностью при их пальпации, изменениями походки, мышечной слабостью, похуданием, жаждой, снижением аппетита. Нередки патологические переломы костей конечностей, встречаются компрессионные переломы тел позвонков. Дифференциально-диагностическими рентгенологическими признаками могут служить субпе-риостальная резорбция концевых фаланг и наличие кист в длинных трубчатых костях и костях таза. Из лабораторных данных характерно сочетание гиперкальциемии с ги-пофосфатемией, значительно повышенная активность общей щелочной фосфатазы, гиперкальциурия и гиперфосфатурия, резкое повышение экскреции оксипролина и высокий уровень паратиреоидного гормона в крови.
Важна дифференциальная диагностика с миеломной болезнью (плазмоцитомой), необходимо помнить и о возможности костных метастазов различных опухолей.
Тщательно собранный анамнез играет главную роль в диагностике ОП, вызванного приемом глюкокортикостероидов, тиреоидных гормонов, противосудорож-ных препаратов и других лекарств, а также
Рекомендации по ведению больных
ОП, связанного со злоупотреблением алкоголем.
Лечение и профилактика ПМОП
Лечение и профилактика ОП являются двуединой задачей. Основными целями лечения ОП служат:
• замедление потери костной массы;
• предотвращение переломов костей;
• уменьшение выраженности болевого синдрома;
• улучшение общего состояния;
• расширение двигательной активности;
• максимальное восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни. Для лечения ПМОП применяют те же
препараты, что и для лечения других форм ОП. Их подразделяют на препараты, замедляющие костную резорбцию, стимулирующие костеобразование, многопланового действия или с неустановленным механизмом действия.
Соли кальция применяются или в комплексе с другими антиостеопоротическими средствами, или для первичной профилактики ПМОП.
Как показывает ряд исследований, при ПМОП могут быть признаки как повышенного, так и низкого уровня костного обмена. Проведено сравнение группы больных с высоким костным обменом, низкой костной массой и высоким уровнем остеокальцина и группы с нормальными показателями костного обмена. Высказано предположение, что во второй группе снижена способность к формированию кости на уровне индивидуальных остеобластов. Лечение антирезорбтивными средствами (эстроген-гестагенные препараты, бисфос-фонаты, кальцитонин) подавляло костный обмен. Эти широко распространенные препараты теоретически могут быть эффективны при ОП с высоким уровнем костного ремоделирования. Из-за повышения костного обмена в ближайший период после наступления менопаузы все антире-
зорбтивные препараты эффективны, но в поздней менопаузе у части больных костный метаболизм снижен, и их эффективность может быть ограничена.
При ПМОП патогенетически обоснованным методом лечения считается применение эстрогенов в течение 5—10 лет после наступления менопаузы. Тем не менее известно, что дефицит эстрогенов не является единственной причиной развития ПМОП. Было показано, что в постменопаузальном периоде отмечается снижение уровня кальцитонина в крови. Этот факт теоретически обосновал назначение препаратов кальцитонина при ПМОП. В настоящее время наибольшее распространение получил синтетический кальцитонин лосося — Миакальцик, который в 20—40 раз превосходит по активности кальцитонин человека. Миакальцик представлен в двух формах: раствор для инъекций и назальный спрей. Существуют методики непрерывного или курсового лечения. При курсовом лечении кальцитонин применяют в течение 2—3 мес с 2-месячными перерывами на протяжении 3—5 лет. Более удобной формой является назальный спрей Миакаль-цика, инстилляции рекомендуется делать 1 раз в день (на ночь) по 200 МЕ.
Многочисленные клинические плацебо-контролируемые исследования показали достоверный анальгетический эффект и увеличение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в лучевой кости и поясничных позвонках, а также снижение уровня маркеров костной резорбции в крови и моче через 12—24 мес терапии Миакальци-ком. К настоящему времени убедительно доказана способность Миакальцика предотвращать возникновение переломов вследствие ОП.
В 5-летнем многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании PROOF (Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fractures) принимали участие 1255 больных ПМОП. Было зарегистрировано снижение риска новых переломов тел
Особенности постменопаузального остеопороза
позвонков на 36% у пациентов, получавших Миакальцик в дозе 200 МЕ интрана-зально в постоянном режиме, по сравнению с пациентами контрольной группы, принимавшими препараты кальция и витамин D. Риск возникновения множественных переломов позвонков в группе Миа-кальцика был ниже на 45%.
Влияние Миакальцика на костную ткань у женщин (n = 91) с ПМОП и переломами позвонков оценивалось в ходе 2-летнего рандомизированного плацебоконтролиру-емого исследования QUEST (Qualitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy). Изучались эффекты ежедневного приема Миа-кальцика (интраназально 200 МЕ/сут) и 500 мг кальция на качество кости, МПКТ и костный обмен. Качество кости оценивали с помощью магнитно-резонансной микроскопии архитектоники трабекулярной кости в области запястья и бедра, а также гис-томорфометрии биоптата из крыла подвздошной кости. Лечение Миакальциком в течение 24 мес привело к статистически достоверному улучшению качества кости, а гистоморфометрия свидетельствовала о стимуляции костеобразования — было выявлено значимое повышение числа остеобластов.
Таким образом, Миакальцик (кальцито-нин лосося) является эффективным средством для лечения постменопаузального остеопороза. Его длительное применение приводит к достоверному снижению часто-
ты переломов (в первую очередь, позвонков) и улучшению качества кости.
Помимо собственно антиостеопороти-ческого действия, Миакальцик оказывает быстрый, выраженный и стойкий анальге-тический эффект. Миакальцик в форме ин-траназального спрея обладает выраженной анальгетической активностью и реже вызывает побочные эффекты (тошнота, снижение аппетита, покраснение лица, ушей, чувство жара).
Одновременно с применением препаратов кальцитонина необходимо обеспечить достаточное содержание кальция в рационе и дополнительный прием препаратов кальция (600—1200 мг элементарного кальция в день).
Рекомендуемая литература
Беневоленская Л. И. Остеопороз — актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 4-7.
Маличенко С.Б., Королевская Л.И. Первичный остеопороз // Рус. мед. журн. 2004. № 7. С. 483-487.
Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Руководство для врачей. М., 2000. 196 с. Торопцова Н.В., Демин Н.В., Беневоленская Л.И. Миакальцик - назальный спрей: эффективность и переносимость при лечении постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 2. С. 12-13. Silverman S.L., Chtsnut C. et al. Salmon calcitonin nasal spray in osteoporosis: accrued 5-year worldwide data of the PROOF study // Bone. 1998. V. 23. Suppl. 5. S. 174.
Al МОСФЇ.РА
'■'I / r яв
in PHHl.it Им 133(11
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 44 руб., на один номер - 22 руб.
Подписной индекс 81610.
