CC BY
324
УДК 616-053.6-056.52-071 Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
с АГ и МС, что, в свою очередь, может повышать риск развития осложнений АГ. В связи с этим важным представляется ранняя диагностика гипотиреоза у женщин после 50 лет при АГ и МС для своевременного проведения комплекса профилактических мероприятий и лечебных воздействий с целью предупреждения прогрессирования структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ и развития осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Моисеев В. С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. - М., 2009. - 864 с.
2. Мамедов М. Н. Артериальная гипертония в рамках метаболического синдрома:особенности течения и принципы медикаментозной коррекции. Кардиология: научно-практический журнал. -2004. - № 44 (4). - С. 95-100.
3. Мельниченко Г. А. Гипотиреоз в практике врача-интер-ниста. Субклинический гипотиреоз. Материалы симпозиума «Гипотиреоз: современные аспекты диагностики и лечения» в рамках XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». http:// expo.rusmedserv.com/
4. Национальные рекомендации ВНОК. - М., 2009. - 390 с.
5. Оганов Р. Г., Фомина И. Г. Болезни сердца: Руководство для врачей. - М., 2006. - 1328 с.
6. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. -М., 2001. - Т. 2. - 576 с.
7. Ройтберг Г. Е. Метаболический синдром. - М., 2007.224 с.
8. Рыбаков М. К., Алехин М. Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. -М., 2008. - 544 с.
9. Фадеев В. В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. -М., 2005. - 240 с.
10. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Заболевания щитовидной железы в схемах. - М., 2006. - 25 с.
11. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J. et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study // Ann. intern. med. - 2000. - № 132 (4). - P. 270-278.
12. Luboshitzky R., HererP. Cardiovascular risk factors in middle-aged women with subclinical hypothyroidism // Neuro endocrinol. lett. - 2004. - № 25 (4). - P. 262-266.
13. Walsh J. P., Bremner A. P. et al. Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovascular disease // Arch. intern. med. -2005. - № 165. - P. 2467-2472.
Поступила 18.03.2011
Е. А. СОЛОДИЛОВА1-3, Е. И. КОНДРАТЬЕВА2,
E. Б. КРАВЕЦ1, E. В. ГОРБАТЕНКО13
ОСОБЕННОСТИ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ У МАЛЬЧИКОВ С ОЖИРЕНИЕМ
кафедра эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Минздравсоиразвития России, Россия, 634050, г. Томск, Московский тракт, 2;
2кафедра педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;
3эндокринологическое отделение МЛПУ«Детская больница № 1»,
Россия, 634050, г. Томск, Московский тракт, 4, тел.: (3822) 530-127, +7-913-840-4408. E-mail: [email protected]
Ожирение в пубертатном периоде связано с более высокими показателями заболеваемости и смертности во взрослом периоде. Жировая ткань как источник дополнительного количества эстрогенов приводит к активации синтеза секс-стероид-связывающего глобулина в печени и снижению фракции биодоступного тестостерона у мальчиков. В итоге низкое содержание активной фракции андрогенов приводит к пролонгации полового развития у подростков с ожирением. Было обследовано 89 мальчиков с ожирением, средний возраст 13,43±1,83 года. Абдоминальное ожирение выявлено у 86% подростков, показатели роста выше среднего и высокие отмечались у 52% мальчиков с ожирением. С увеличением степени ожирения отмечалось повышение лептинорезистентности. Установлено, что для мальчиков с ожирением характерны более позднее вступление в пубертат и отсутствие других вариантов нарушения полового созревания. Задержка полового развития выявлена у 7% подростков, имеющих избыточную массу тела.
Ключевые слова: подростки, ожирение, задержка полового развития.
E. A. SOLODILOVA1’3, E. I. KONDRATYEVA2,
\E. B. KRAVETZ, E. V. GORBATENKO13
PECULIARITIES OF PUBERTY IN BOYS WITH OBESITY
1State educational institution of higher professional training of the ministry of health care and social development of Russia «Siberian state medical university», endocrinology and diabetology department,
Russia, 634050, Tomsk, Moskovsky tract, 2;
2pediatrics department with neonatology course of the faculty of advanced training and professional development (postgraduate education), state educational institution of higher professional training of the ministry of health care and social development of Russia «Kuban state medical university»,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedin st., 4;
3endocrinolgy department, municipal medicoprophylactic institution «Children’s hospital № 1»,
Russia, 634050, Tomsk, Moskovsky tract, 4, tel.: (3822) 530-127, +7-913-840-4408. E-mail: [email protected]
Obesity in the pubertal period is connected with higher disease and death indicator in the adult period. An adipose tissue, as a source of additional quantity of estrogens, leads to activation of the synthesis of sex steroid binding globulin in the liver and to decrease of bio-accessible testosterone fraction in boys. As a result the low content of active fraction of androgens leads to prolongation of sexual development in teenagers with obesity. 89 boys with obesity of 13,43±1,83 years old (middle age) were investigated. An abdominal obesity was revealed in 86% of teenagers, growth indicators were above the average and high in 52% of boys with obesity. With increase of obesity degree the growth of leptin resistance was noted. It was established that it was typical of boys with obesity that introduction in the pubertal period came more later and there was absence of the other variants of puberty imbalance. The delay of sexual development was revealed in 7% of teenagers with overweight.
Key words: teenagers, obesity, delayed puberty.
Введение
Половое развитие представляет собой неотъемлемую часть пубертата, являясь результатом гармоничной работы нейроэндокринной системы, прежде всего системы «гипоталамус - гипофиз - гонады». Значительный вклад в становление репродуктивной функции вносит слаженная работа щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы. Особую роль играют генетические особенности, факторы питания, эмоциональные, физические нагрузки, наличие хронических заболеваний. Несмотря на то что репродукция, как биологическое свойство индивидуума, является принадлежностью «взрослой жизни», её адекватная реализация во многом формируется в детском и подростковом возрасте. По данным литературы, примерно 60% патологических состояний, определяющих копу-лятивную (импотенция) и репродуктивную (бесплодие) несостоятельность мужчины, берёт свои корни в различных периодах детства, отрочества, юности [11].
Важно отметить, что большинство исследований относительно корреляций между избытком веса, ожирением и половой зрелостью было выполнено в группах, включающих девочек и девушек. Это происходит, вероятно, из-за проблем, связанных с оценкой сексуальной зрелости у мальчиков в пределах структуры эпидемиологических исследований. Однако в настоящее время все больше возрастает интерес к оценке полового созревания мальчиков с избыточной массой тела.
Ожирение в пубертатном периоде связано с более высокими показателями заболеваемости и смертности во взрослом периоде [7]. Еще несколько десятилетий назад ожирение в детском возрасте встречалось относительно редко, и в течение многих лет доказательства связи между наличием ожирения в детском возрасте и массой тела у взрослого человека отсутствовали. В настоящее время ряд исследований свидетельствует о том, что вплоть до 80% полных подростков будут тучными взрослыми [1, 10, 17]. Эти случаи сопровождаются более выраженной прибавкой веса и частотой сопутствующих заболеваний, чем ожирение, дебютировавшее во взрослом периоде [9, 12, 18].
Чаще задержка полового развития наблюдается у мальчиков с избыточным весом, нежели у девочек. Для девочек более характерным является ускорение полового созревания, что, в частности, проявляется снижением возраста менархе при ожирении [14, 19]. Иссле-
дователи Департамента по питанию, подразделение эпидемиологии и биостатистики, Университета штата Иллинойс в Чикаго (США) отмечают положительную корреляцию между избыточным весом и ожирением и ранним половым созреванием у девочек и отрицательную корреляцию у мальчиков [23]. Исследование N. O. Kanbur, O. Derman, E. Kinik, включавшее 151 подростка с ожирением, показало статистически значимое увеличение ИМТ от 1-й до 2-й стадии пубертата у девочек, у мальчиков не отмечалось существенных различий в избытке веса в зависимости от стадии полового созревания, однако численность тучных подростков возрастала с увеличением стадии пубертата [22].
Цель исследования заключалась в изучении особенностей полового созревания у мальчиков, страдающих ожирением.
Методика исследования
Обследовано 89 мальчиков подросткового возраста (11-18 лет) с ожирением различного генеза, средний возраст пациентов составил 13,43±1,83 года. Конституционально-экзогенное ожирение диагностировано у 53,9% мальчиков (n=48), смешанная форма - у 46,1% подростков (n=41). Контрольную группу составили 70 практически здоровых мальчиков, средний возраст -13,85±1,87 года, гормональные исследования проведены у 35 человек.
Для оценки физического развития использовались центильные таблицы веса, роста [6], окружности талии [21]. Показатели окружности талии (ОТ) у детей 1016 лет >90-го перцентиля или пограничная величина для взрослых, если ниже, оценивали как абдоминальное ожирение. У мальчиков старше 16 лет использовали критерии абдоминального ожирения, характерные для взрослых (более 94 см). Степень ожирения определялась согласно классификации Ю. А. Князева по проценту избытка массы [8] в сравнении с долженствующей с использованием центильных таблиц для детей с учетом пола, возраста и роста.
Оценку полового развития проводили по шкале Tanner с учетом последовательности появления и выраженности вторичных половых признаков.
Показатели артериального давления оценивали по центильным таблицам с учетом пола, возраста, роста. Показатели систолического и/или диастолического давления >95-го перцентиля расценивали как
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
артериальную гипертензию (АГ) согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков», разработанным Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России (2003, 2007) [13].
Лабораторное исследование включало определение уровней фолликулостимулирующего (ФСГ), лю-теинизирующего (ЛГ) гормонов, общего тестостерона (Т) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью реактивов ООО «Компания Алкор БИО», Россия. Исследование концентрации сексстероидс-вязывающего глобулина (ССГ) проводилось с помощью набора реактивов для ИФА фирмы «Diagnostics Biochem», Канада. Уровни свободного и биоактивного тестостерона определяли с помощью Free & Biovailable Testosterone calculator, размещенного на сайте Интернет http: // www. issam. ch/freetesto.htm. Исследование концентрации лептина и инсулиноподобного фактора роста (ИФР) в сыворотке крови проводилось с помощью набора реактивов для ИФА фирмы «DRG», Германия, концентрации инсулина в сыворотке крови - с помощью набора реактивов для ИФА фирмы «Accu-Bind», США.
Уровень ОХ, ТГ, Х-ЛПВП определяли спектрофотометрическим ферментативным методом, Х-ЛПНП осаждали фосфовольфраматом и ионами магния. Для работы использовали наборы фирмы «BioSystems», Россия. Проведение орального глюкозотолерантного теста осуществлялось по протоколу Федеральной целевой программы «Сахарный диабет». Нагрузка составляла 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) пахово-мошоночной области проводилось с помощью ультразвуковой системы «Sonix», Канада, линейным датчиком, 8 МГц, L 14-5/38, радиус 38 мм. Положение датчика продольное и поперечное с каждой стороны мошонки, положение ребенка лежа на спине и стоя. При проведении УЗИ оценивались положение яичек относительно дна мошонки, их форма, эхогенность, структура, размеры, объем.
С целью дифференциальной диагностики задержки полового развития и гипогонадизма проводилась проба с аналогом люлиберина 24-часового действия препаратом «диферелин». Наибольшей информацией, свидетельствующей о пубертатном характере гонадотропной секреции, являлся подъем ЛГ > 10 Ед/л.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS for Windows 11,5 с использованием описательных статистик: Ме (медиана) и Q1, Q3 (quartile 1-3). Для установления взаимосвязей использовали корреляционный анализ Спирмена. Достоверность результатов рассчитывали по критерию Манна-Уитни [3]. Достоверность различий считали статистически значимой при p < 0,05.
Результаты исследования
В изучаемой группе пациентов каждый второй подросток (54%) в исследовании имел экзогенно-конституциональное ожирение, у 46% мальчиков установлена смешанная форма ожирения. При определении степени ожирения пациенты распределились следующим образом: 1-я степень ожирения была диагностирована у 15,7% подростков (n=14), 2-я степень - у 28,1% (n=25), 50,6% пациентов (n=45) имели 3-ю степень
ожирения, 4-й степени ожирения достигли 5,6% (n=5) обследуемых. Зависимости степени ожирения от возраста мальчиков и вида ожирения не зарегистрировано. При измерении окружности талии абдоминальное (висцеральное) ожирение имело место у большинства юношей (86%).
Оценка параметров роста показала, что у 15 подростков (16,8%) SDS роста отличался от нормальных значений: SDS > 2 определялся у 13 пациентов, низкий рост, т. е. SDS < -2, был диагностирован у 2 мальчиков (2,2%). При оценке роста по центильным таблицам было выявлено, что показатели роста выше среднего и высокие отмечались у 46 человек (52%), а показатели ниже среднего и низкие лишь у 4 (4,5%) мальчиков. Зависимости распределения мальчиков с различными показателями роста от возраста и вида ожирения не получено. В контрольной группе большинство детей (64 мальчика - 91%) имели рост в пределах 25-75 перцентили, у шести подростков рост соответствовал 90-97 перцентили. Все мальчики контрольной группы имели показатели SDS в пределах допустимых значений (от -2 до +2).
Стрии были выявлены у 65,2% детей (n=58) с ожирением, acantosis nigricans - у 34,8% подростков, ложная гинекомастия отмечалась у каждого второго пациента (56,2%), истинная - у 11 человек (12,4%). Повышение артериального давления выявлено у 25% подростков с ожирением. Зависимости между частотой АГ и степенью и видом ожирения не было зарегистрировано.
Исследование углеводного обмена показало, что гипергликемия натощак имела место у 13,5% обследованных, нарушение толерантности к углеводам - у 11,5% мальчиков. В целом нарушения углеводного обмена были выявлены у каждого четвертого подростка (25% от общего количества). Корреляций между степенью ожирения и выраженностью нарушений углеводного обмена не зарегистрировано.
Были изучены гормональные показатели у подростков с ожирением в зависимости от возраста. Исследование уровня инсулина в возрастном аспекте показало его увеличение (табл. 1). Так, достоверно значимые отличия были получены между подростками 16 и 14 лет по сравнению с мальчиками в возрасте 12 лет (р=0,006 и р=0,037 соответственно). В связи с тем, что дети в возрастных группах не отличались по степени избытка массы тела, можно предполагать, что в возрасте после 14 лет у подростков с ожирением возрастает риск развития гиперинсулинизма. Следует отметить, что acantosis nigricans встречался именно в данной возрастной группе. В отношении лептина четкой зависимости от возраста получено не было. Исследование уровня лептина показало достоверное увеличение его концентрации с увеличением степени избытка массы тела, что свидетельствует о нарастании лептинорезис-тентности. Так, при 1-й степени ожирения его уровень составлял 11,03 (4,90-11,72) нг/мл, а при 4-й степени -21,43 (14,49-1,38) нг/мл, p<0,05.
Нарушения липидного обмена согласно критериями метаболического синдрома у детей и подростков IDF (Международной диабетической ассоциации, 2007) имели 20 (22,5%) мальчиков, из них у 18% отмечалось повышение ТГ > 1,7 ммоль/л, а 4 пациента (4,5%) имели показатели Х-ЛПВП < 1,03 ммоль/л.
Известно, что сроки вступления в пубертат зависят от многочисленных генетических и внешних факторов.
Таблица 1
Гормональные показатели у подростков с ожирением в зависимости от возраста
Группы Инсулин, МЕ/мл ИФР, нг/мл Лептин, нг/мл
11 лет (1-я группа) 3,26 (2,56; 5,88) 40,79 (16,94; 67,22) 23,87 (6,01; 46,15)
12 лет (2-я группа) 3,95 (2,62; 4,59) р2-4=0,037 р2-6=0,006 41,33 (25,04; 49,60) 14,47 (9,8; 36,02) р2-6=0,043
13 лет (3-я группа) 3,80 (2,88; 6,89) 50,13 (40,27; 71,15) 13,03 (3,27; 23,90)
14 лет (4-я группа) 6,58 (3,85; 9,27) 56,36 (23,23; 129,7) 24,57 (8,19; 45,83)
15 лет (5-я группа) 4,71 (3,29; 6,53) 49,87 (23,80; 131,76) 10,35 (2,73; 15,34)
16 лет (6-я группа) 6,62 (5,26; 7,21) 52,64 (35,41; 80,34) 8,14 (6,4; 12,35)
17-18 лет (7-я группа) 4,67 (3,15; 6,15) 35,22 (15,77; 55,91) 16,78 (7,15; 22,09)
Примечание : р2-4 - достоверность различий между 12 и 14 годами, р2-6 - достоверность различий между 12 и 16 годами.
Таблица 2
Распределение подростков с ожирением в возрастных группах по стадиям полового созревания
1-я стадия 2-я стадия 3-я стадия 4-я стадия
Группы Таннер Таннер Таннер Таннер
п % п % п % п %
11 лет Ожирение 9 90 1 10 0 0 0 0
Контроль 0 0 2 100 0 0 0 0
12 лет Ожирение 17 94,4 1 5,6 0 0 0 0
Контроль 0 0 6 67 3 33 0 0
13 лет Ожирение 9 56,3 6 37,5 1 6,2 0 0
Контроль 0 0 2 33 4 67 0 0
14 лет Ожирение 2 16,7 7 58,3 3 25,0 0 0
Контроль 0 0 0 0 7 100* 0 0
15 лет Ожирение 4 30,8 3 23,1 4 30,8 2 15,3
Контроль 0 0 0 0 4 20 16 * 0 8
16 лет Ожирение 0 0 1 11,1 6 66,7 2 22,2
Контроль 0 0 0 0 0 0 12 100*
17-18 лет Ожирение 0 0 0 0 4 36,4 7 63,6
Контроль 0 0 0 0 0 0 10 100
Примечание: * - достоверность различий группы детей с ожирением и группы контроля (р<0,05).
95% мальчиков европейской популяции и США инициируют половое созревание в период от 9 до 14 лет. Средний срок начала пубертата у мальчиков в странах Западной Европы составляет 12 лет [2]. Задержка полового развития диагностируется у мальчиков, если в возрасте 14 лет отсутствует увеличение объема тес-тикул.
Анализ полового созревания в возрастных группах показал, что мальчики с ожирением позже вступают в пубертат на 2 года. Так, в 13-14 лет 3-я стадия полового развития по Таннер у них встречается в 3-4 раза реже, чем в группе контроля (табл. 2), а в 16-18 лет 4-я стадия полового развития (по Таннер) регистрировалась в 4-1,7 раза реже.
Исходя из срока диагностики задержки полового развития [5], подростков разделили на 2 группы: до 14 лет и старше 14 лет. В возрастной группе до 14 лет у 64% мальчиков с ожирением была диагностирована
1-я стадия полового созревания по Таннер (оволосения не было, яички, мошонка и половой член - допу-бертатные), в контрольной группе мальчики на момент обследования уже вступили в пубертат и имели
2-3-ю стадии полового созревания. После 14 лет у подростков с ожирением 1-й и 2-й стадии регистрировались у 14% обследуемых. В той же возрастной группе у здоровых подростков было характерно преобладание 4-й стадии (83%) по сравнению с детьми, страдающими ожирением (36%), р <0,05. При этом у
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
50% мальчиков с ожирением была установлена 3-я стадия полового созревания, которая соответствует возрасту до 14 лет [5]. При объективном осмотре пациентов с ожирением не было выявлено синдрома неправильного пубертата, а также ни один подросток не достиг 5-й стадии полового созревания по Таннер. В контрольной группе 4 подростка имели 5-ю стадию полового созревания. В целом оценка стадий раз-
вития наружных гениталий и полового оволосения у мальчиков показала, что мальчики с ожирением позже вступают в пубертат.
Исходя из того, что у мальчиков первым симптомом начавшегося пубертата является увеличение тестикул, а в определении задержанного пубертата основным симптомом является допубертатный объем яичек (3-4 мл) [5], было проведено ультразвуковое
Таблица 3
Характеристика половых гормонов у мальчиков с ожирением
Показатель Ожирение Контроль
ССГ, нмоль/л 34,57 (19,35-71,60) 39,10 (31,00-60,00)
Общий Т, нмоль/л 5,16 (2,98-9,30)* 14,55 (9,1-24,7)
Свободный Т, нмоль/л 0,062 (0,03-0,22)* 0,28 (0,12-0,52)
Биоактивный Т, нмоль/л 1,65 (0,82-5,23)** 6,50 (2,78-12,10)
ФСГ, мМЕ/л 3,50 (2,10-5,20) 2,50 (1,3-4,25)
ЛГ, мМЕ/л 2,90 (1,50-4,80) 2,60 (2,05-3,20)
Примечание: * - р<0,001, ** - р=0,001 по сравнению с контрольной группой.
Таблица 4
Показатели половых гормонов у подростков с ожирением в зависимости от возраста
Группы ФСГ, мМЕ/л ЛГ, мМЕ/л Общий Т, нмоль /л ССГ, нмоль/л Свободный Т, нмоль /л Биоактивный Т, нмоль/л
11 лет (1-я группа) 3,7 (3,2; 5,5) ^ ю ю^-^_ооо 00 ~ АГ V V V 1N со т <£> ^ ^ ^ оТ 3,2 (2,3; 3,9) р1-7<0,05 р1_4<0,001 р1_6<0,001 64,3 (56,8; 64,3) р 1-6<0,05 р1-7<0,05 0,028 (0,027; 0,049) р 1-6<0,05 р1-7<0,05 0,66 (0,63; 1,16) р1-6<0,05 р1-7<0,05
12 лет (2-я группа) 3,3 (2,0; 5,7) 2,8 (1,5; 4,1) 2,0 (1,2; 2,6) р 2-5<0,05 р2-6<0,001 р2-7<0,001 44,5 (31,3; 66,4) 0,029 (0,009; 0,041) р 2-3<0,01 р2-4<0,01 р 2-5<0,01 р2-7<0,01 р*.к<0,001 0,68 (0,21; 0,97) р2-3<0,01 р2-4<0,01 р 2-5<0,01 р2-7<0,01 р„<0,001
13 лет (3-я группа) 3,6 (2,5; 4,4) 3,9 (1,8; 5,1) 3,6 (2,9; 6,5) р3-4<0,05 р3-7<0,05 р3-6<0,001 62,1 (34,1; 75,0) 0,061 (0,039; 0,107) 1,44 (0,93; 2,50) р3-6<0,001
14 лет (4-я группа) 3,4 (1,5; 5,2) 2,8 (1,9; 4,5) 5,6 (4,6; 8,3) р4-6<0,05 79,3 (20,9; 96,6) р4-6<0,001 0,096 (0,039; 0,144) р4-6<0,001 2,24 (0,93; 3,37) р4_6<0,001
15 лет (5-я группа) 2,4 (1,8; 4,2) 4,9 (2,3; 5,7) 6,2 (1,8; 9,3) р 5-6<0,05 20,7 (15,9; 110,5) 0,070 (0,042; 0,290) р 5-7<0,05 5,23 (1,06; 7,61)
16 лет (6-я группа) 3,8 (2,7; 6,7) 4,1 (2,8; 6,4) 14,2 (9,8; 16,6) 17,6 (11,0; 21,9) 0,331 (0,240; 0,435) 7,77 (5,63; 10,22)
17-18 лет (7-я группа) 4,7 (2,4; 5,0) 3,4 (2,7; 4,6) 9,4 (6,4; 11,4) 22,6 (11,1; 34,2) 0,220 (0,075; 0,344) 5,16 (1,76; 8,07)
Примечание: р - достоверность различий между группами.
исследование пахово-мошоночной области в группе детей с ожирением. Результаты исследования показали, что в группе мальчиков до 14 лет уменьшение объема яичек зарегистрировано у 66%, у 34% подростков размеры тестикул соответствовали объему для данного возраста. При этом отставание объема яичек более чем на 2 года было обнаружено у 42% (п=21) обследуемых детей, тогда как в группе старше 14 лет - у 21% (п=8) юношей, что может свидетельствовать о задержке ранних стадий полового созревания у данной категории подростков. В возрасте более 14 лет 69% подростков с ожирением имели тестикулы, соответствующие по объему возрастным показателям, что в 2 раза превышало число детей в возрасте до 14 лет (34%).
Андрологическая патология была диагностирована у 25% подростков с ожирением, ее структура была следующей: сперматоцеле - 11%, варикоцеле - 7%, кальцинаты яичек - 3,5% и крипторхизм - у 3,5% обследуемых. Нарушения структуры не выявлено у 75% подростков.
Исследование гормонального спектра выявило достоверное снижение уровней общего, свободного и биоактивного Т у пациентов с ожирением в общей группе по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Статистически значимой разницы в содержании гонадотропных гормонов в общей группе не обнаружено. Однако при анализе гормонального фона в зависимости от возраста было показано, что статистически значимое увеличение уровня ЛГ у мальчиков с ожирением происходит в возрасте 14 лет (табл. 4), в то время как в норме уровень ЛГ повышается в возрасте
11-13 лет (2-я стадия по Таннер). В 16 лет у подростков с ожирением увеличивалось количество общего тестостерона, и практически все мальчики имели 3-ю и 4-ю стадии по Таннер, что у здоровых подростков имеет место в 13-15 лет [5]. С 16 лет общий Т не отличался от референсных значений для данного возраста.
Количество свободного и биоактивного Т возрастало к 13 годам, и повторное увеличение этих показателей зарегистрировано в возрасте 16 лет (табл. 4). С 16 лет показатели свободного и биоактивного Т подростков с ожирением не отличались от показателей контрольной группы. В это же период снижалось количество ССГ, что совпадало с повышением свободного Т и активным половым развитием мальчиков с ожирением.
При отсутствии вторичных половых признаков в возрасте 13-14 лет, низких значениях гонадотропных гормонов, уменьшении объема гонад более чем на 3-4 года при ультразвуковом исследовании проводилась проба с люлиберином 0,1 мг для оценки гонадотропной гипофизарной функции. Данная проба была показана шести подросткам, во всех пробах отмечался пубертатный подъем ЛГ (более 10 МЕ/л), что свидетельствовало о задержке полового развития (7% обследуемых пациентов). Гипогонадизма у мальчиков в исследуемой группе не обнаружено.
Обсуждение
Анализ состояния здоровья мальчиков-подростков с ожирением показал, что избыток массы характеризовался преимущественно абдоминальным типом ожирения (86 %) с компонентами метаболического синдрома в виде повышения артериального давле-
ния, нарушения липидного и углеводного обмена (до 25% подростков).
Для данной категории лиц было характерно увеличение уровня лептина с прогрессированием степени ожирения и инсулина после 14 лет. Основной ролью лептина являются контроль аппетита и развитие жировой ткани. Кроме того, лептин при определенных концентрациях, достигаемых только при достаточном развитии жировой ткани, оказывает стимулирующее воздействие на секрецию ЛГ-РГ [5]. Этот факт лежит в основе одной из теорий инициации пубертата: при достижении определенной «критической массы» тела уровень лептина становится достаточным для стимуляции ЛГ -РГ -импульсов. В то же время гиперпродукция лептина у пациентов с ожирением вызывает снижение гонадотропной функции [5]. В нашем исследовании уровень лептина был повышен до 14 лет, затем отмечено его снижение. При этом одновременно отмечено повышение ЛГ.
Анализ полового развития мальчиков по шкале Таннер и УЗИ тестикул показали, что вступление в пубертат при ожирении задержано на 2 года. Для мальчиков с ожирением в возрасте до 14 лет было характерно уменьшение тестикул в объеме. После 14 лет отмечалось уменьшение в 2 раза числа лиц с отставанием размеров яичек при ультразвуковом исследовании на 2 года, что свидетельствует о задержке ранних стадий полового созревания у данной категории подростков. Данные клинико-инструментальных исследований совпадали с результатами гормонального профиля.
Увеличение уровня ЛГ и тестостерона отмечалось с возраста 13-14 лет и в 16 лет не отличалось от здоровых подростков. Снижение уровней общего, свободного и биоактивного Т у подростков с ожирением определяет задержку вступления в пубертат и соответствует уменьшению объема яичек относительно возрастных норм. Полученные показатели и проведенные пробы свидетельствуют о нормальном функционировании ключевого звена, запускающего пубертат, - импульсной секреции гипоталамического ЛГ-РГ, но отсроченным по времени.
С учетом того, что биологически активной является фракция свободного тестостерона, полноценная оценка андрогенного статуса пациента, особенно в спорных ситуациях, должна включать в себя определение в крови не только уровней ЛГ, ФСГ и общего Т, но и глобулина, связывающего половые гормоны, и свободного Т. Изменения содержания ССГ не зарегистрировано в общей группе, но в возрасте до 16 лет данный показатель был повышен.
С учетом полученных результатов можно предполагать, что при ожирении мальчики позже вступают в пубертат в связи с рядом факторов: отсроченным по времени повышением ЛГ, общим снижением Т за счет увеличения трансформации андрогенов в эстрогены в жировой ткани и повышением уровня ССГ. Известно, что жировая ткань, как источник дополнительного количества эстрогенов, приводит к активации синтеза сексстероидсвязывающего глобулина в печени и снижению фракции биодоступного тестостерона у мальчиков, что зарегистрировано нами в возрасте до 16 лет. В итоге низкое содержание активной фракции андрогенов приводит к пролонгации полового развития у подростков с ожирением. Согласно результатам эпидемиологического исследования
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
детей и подростков Московского региона влияние социальных процессов и увеличение числа подростков мужского пола с избыточной массой тела и ожирением приводят к стабилизации или же легкой ретардации сроков полового созревания [4]. Исследователи Департамента по питанию (подразделение эпидемиологии и биостатистики) Университета штата Иллинойс в Чикаго (США) также отмечают отрицательную корреляцию между избыточным весом и ожирением и вступлением в пубертат у мальчиков [16].
При этом гипогонадизм не был диагностирован у мальчиков с ожирением. Следует отметить, что выявлена высокая частота структурных нарушений яичек мальчиков с ожирением, что показывает целесообразность ультразвукового обследования тестикул у данной категории пациентов.
В нашем исследовании для мальчиков с ожирением был характерен абдоминальный тип ожирения в сочетании с высокими показателями роста. Для функциональной задержки пубертата чаще характерны снижение скорости роста и низкие его показатели. Вероятно, вклад дефицита тестостерона в рост мальчиков-под-ростков с ожирением невысок.
Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1. Абдоминальное ожирение выявлено у 86% маль-чиков-подростков с ожирением, показатели роста выше среднего и высокие имели 52% обследуемых.
2. Мальчики с ожирением вступают в пубертат на 2 года позже в связи с задержкой секреции ЛГ, высоким уровнем ССГ. Гипогонадизма у подростков с ожирением не зарегистрировано.
3. Структурная андрологическая патология выявлена у 25% подростков с ожирением.
4. Уменьшение объема тестикул отмечено у 66% мальчиков с ожирением до 14 лет. После 14 лет размеры тестикул соответствуют возрастным нормам у 69% подростков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бессесен Д. Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. - М.: ООО «Издательство Бином», 2006. - 240 с.
2. Болотова Н. В., Райгородская Н. Ю. Задержка полового развития // Проблемы эндокринологии. - 2009. - Т. 55. № 5. - С. 19-23.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
4. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Чеботникова Т. В., Кучма В. Р.и др. Ожирение и половое развитие: эпидемиологическое исследование детей и подростков Московского региона // Ожирение и метаболизм. - 2006. - № 3 (8). - С. 14-20.
5. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. - М., 2002. - 232 с.
6. Доскин В. А., Келлер Х., Мураенко Н. М., Тонкова-Ямполь-ская Р. В. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.
7. Завьялова Л. Г., Симонова Г. И., Денисова Д. В. и др. Избыточная масса тела и другие компоненты метаболического синдро-
ма в подростковой популяции Сибири // Педиатрия. - 2009. - Т. 87. № 2. - С. 147-151.
8. Князев Ю. А., Картелищев А. В. Ожирение у детей. - М., 1982. - 80 с.
9. Коваренко М. А., Руяткина Л. А. Гипоталамический синдром пубертатного периода или пубертатный метаболический синдром // Ожирение и метаболизм. - 2006. - № 3 (8). -С. 21-24.
10. Миняйлова Н. Н., Сундукова Е. Л., Ровда Ю. И. Гиперлеп-тинемия и ее клинико-метаболические ассоциации при синдроме инсулинорезистентности у детей и подростков // Педиатрия. -2009. - Т. 88. № 6. - С. 7-16.
11. Мирский В. Е., Рищук С. В. Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты): Руководство для врачей. - СПб: СпецЛит, 2008. - 319 с.
12. Перова Н. В., Метельская В. А., Оганов Р. Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции // Кардиология. - 2001. - № 3 (41). - С. 4-18.
13. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков: рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России. - М.: Никомед, Сервье, 2007.
14. Adair L. S., Gordon-Larsen P. Maturational timing and overweight prevalence in US adolescent girls // Am. j. public. health. -2001. - № 91. - P. 642-644.
15. Biro F. M., Koury P., Morrison J. A. Influence of obesity on timing of puberty // Int. j. androl. - 2006. - № 29 (1). - P. 272-277.
16. Denzer C., Weibel A., Muche R. et al. Pubertal development in obese children and addescents // Int. J. obes (Lond). - 2007. -№ 31 (10). - P. 150.
17. Dietz W. H. Overweight in childhood and adolescence // N. engl. j. med. - 2004. - Vol. 350 (9). - P. 855-857.
18. Dietz W. H. Health consequences of obesity in youth childhood predictors of adult disease // Pediatrics. - 1998. - № 101. -P. 518-525.
19. Grete H., Bratberg, Tom I. L. Nilsen, Turid L. Holmen et al. Early sexual maturation, central adiposity and subsequent overweight in late adolescence. A four-year follow-up of 1605 adolescent Norwegian boys and girls: the Young HUNT study [Электронный ресурс]. - BMC Public Health. - 2007. - № 7. Vol. 54. - Р. 1-7. - Режим доступа: http://www.biomedcentral.com.
20. He Q., Horlick M., Thornton J. et al. Sex-specific fat distribution is not linear across pubertal groups in a multiethnic study // Obes. res. - 2004. - № 12 (4) - P. 725-33.
21. Jose R. F., David T. R., Pietrobelli А. et al. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American European-American and Mexican-American children and adolescents // J. pediatr. - 2004. - № 145. - P. 43-44.
22. Kanbur N. O., Derman O., Kinik E. Prevalence of obesity in adolescents and the impact of sexual maturation stage on body mass index in obese adolescents // Int j. adolesc. med. health. - 2002. -№ 14 (1). - Р. 61-65.
23. Wang Y. Is obesity associated with early sexual maturation? A comparison of the association in American boys versus girls // Pediatrics. - 2002. - V. 110. №. 5. - P. 903-910.
Поступила 21.03.2011
