CC BY
132
© М. Е. Блох
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург
особенности переживании гинекологических больных в предоперационном периоде
УДК: 618.1-089:616.89
■ В статье представлено исследование эмоционального и когнитивного компонентов переживаний гинекологических больных
в предоперационном периоде с целью выделения мишеней психологической помощи для оптимизации постоперационного периода и последующей адаптации. Выделены основные типы реагирования на ситуацию оперативного вмешательства, стили отношения к болезни у исследуемой группы.
■ Ключевые слова: миомэктомия; резекция кисты яичника; предоперационный стресс; копинг-стратегия; отношение к болезни; депрессия; тревожность.
Введение
В настоящее время все отчетливее осознается, что именно состояние здоровья женщины, ее низкие адаптационные возможности приводят к снижению репродуктивного потенциала, как следствие к снижению уровня здоровья и жизнеспособности поколений на всех этапах жизненного цикла их развития. Распространенность гинекологической патологии в настоящее время делает крайне актуальным изучение различных сторон этой проблемы. По данным официального сайта Федеральной службы государственной статистики, среди помех к рождению желаемого числа детей неудовлетворительное состояние собственного здоровья как «очень мешающего» отметили 13,1 % женщин, как «мешающего» — 33,6 %. Неуклонный рост гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста происходит в последние годы практически по всем нозологическим формам.
Как показывают исследования, сохранение психического здоровья женщины не менее важно, нежели оказание специализированной гинекологической помощи. Гинекологические заболевания и бесплодие у 93 % женщин приводят к психическому и социальному дискомфорту, снижают социальную адаптацию, профессиональную активность [1, 2].
Одними из частых гинекологических заболеваний, ассоциированных с нарушением реализации репродуктивной функции, выступают миома матки и эндометриоидные кисты, в ряде случаев требующие оперативного вмешательства. Что приводит не только к функциональным нарушениям, связанным с потерей органа или его части, но и к глубоким эмоциональным расстройствам, достигающим часто выраженности аффектов, тормозящим процесс адаптации и ресоциализации больных. Операции на половых органах обладают высокой психологической травматичностью, и это связано не только со страхом операции, болезни, крушения планов, но и фемининным фактором, включающим страх потери женственности в связи с утратой органов, ее символизирующих [6].
Любое оперативное вмешательство создает ситуацию тревожного ожидания, направленного в будущее, так как пациент не может спрогнозировать последствия лечения и адаптироваться к изменившейся ситуации, при этом предоперационная тревога значительно влияет не только на состояние здесь и сейчас, но и на возможность адекватно реагировать на состояние после операции, способность к адаптации и ресоциа-лизации. При этом у гинекологических больных возникновение психогенно-стрессовой ситуации в период подготовки к оперативному вмешательству связано не столько с операцией, сколько с опасениями неблагоприятных последствий (останется ли женщина полноценной, как отнесется муж к операции на половых органах, как повлияет операция на половую и детородную функцию и т. п.) [4]. В возникновении качественных и количественных характеристик такого тревожного
состояния в пред- и постоперационном периоде значительную роль играет отношение больного как к болезни, так и к символическому значению страдающего органа, в свою очередь формирующемуся на основании личностных особенностей пациента. Таким образом, знание преморбидно-го психологического статуса больного поможет спрогнозировать его реагирование на лечение и процесс выздоровления.
По данным литературы, женщины с гинекологическими заболеваниями миома матки и эндоме-триоидные кисты яичников изначально обладают некоторыми психологическими особенностями, очевидно, играющими не последнюю роль в формировании особенностей их переживаний. Это: склонность к пониженному настроению; раздражительность; подверженность стрессам, склонность к депрессиям; изменение образа себя как женщины; эмоциональная неустойчивость, склонность к гипостеническому реагированию; неуверенность в своей материнской компетентности; повышенная тревожность с преимущественно выраженной соматической (функциональной) составляющей; неконфликтность, выраженное чувство долга, ответственность, склонность к сдерживанию эмоциональных проявлений; самодисциплина, скрытность, неустойчивость настроения, повышенная впечатлительность, ранимость, тревожная мнительность, отягощенность невротическими состояниями. (Брехман Г. И., Мазорчук Н. Г., 2000; Нужнов С. Г., 2011, Блох М. Е., 2012) [3, 5].
Изучение психологических особенностей переживаний гинекологических больных в предоперационном периоде существенно поможет оптимизировать медико-психокоррекционную помощь этим пациенткам как в предоперационный, так и в постоперационный период, помогая адаптироваться в столь сложной жизненной ситуации.
Целью данной работы явилось изучение психологических особенностей переживаний гинекологических больных в предоперационном периоде.
Предмет исследования: психологические особенности переживаний (уровень тревожности, самооценка состояния, внутренняя картина болезни, копинг-механизмы) женщин с гинекологическими заболеваниями, подлежащими оперативному вмешательству.
Методы исследования
Методика диагностики способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями; опросник «Самочувствие. Активность. Настроение»; шкала депрессии А. Бека (BDI); шкала Спилбергера-Ханина; методика изучения типа отношения к болезни (ТОБОЛ); авторская анкета.
Объект: в исследовании приняла участие 31 женщина от 20 до 47 лет. Из них 16 женщин с диагнозом миома матки и 15 с диагнозом эндо-метриоидная киста яичника. Все женщины находились на стационарном лечении в отделении оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отто. Исследование проводилось в предоперационный период, когда женщина уже знала дату операции и свой диагноз. 22 женщины находятся в браке, 11 женщин имеют детей. Длительность диагностируемой патологии варьирует от 7 лет до настоящего времени. Все женщины с высшим или средним образованием, в браке, психически здоровы.
Результаты исследования и их обсуждение
Для исследования самооценки своего состояния нами была использована методика САН. Среднегрупповые значения показателей свидетельствуют о субъективно благоприятном самочувствии, достаточно высокой активности и позитивном настроении: самочувствие (5,1 ± 1,2), активность (4,6 ± 1,0), настроение (5,3 ± 0,8). Такая ситуация может быть связана с субъективными предположениями о решении проблемы заболевания с помощью оперативного вмешательства, перекладыванием ответственности на врачей. Процентное соотношение выраженности показателей представлено на рисунке 1.
щ — самочувствие
— активность
— настроение
высокие средние низкие
Рис. 1. Процентное соотношение показателей выраженности самочувствия, активности, настроения
Рис. 2. Выраженность проявления депрессивных симптомов
Изучение личностной тревожности (ЛТ) как устойчивой характеристики личности и реактивной тревоги (РТ) как реакции на ситуацию подготовки к операции выявили высокие среднегрупповые значения, положительно коррелирующие между собой: ЛТ=46,1 ± 8,0, РТ = 46,1 ± 6,0. Распределение в процентном соотношении выявило отсутствие женщин с низким уровнем тревожности, умеренную ЛТ и РТ продемонстрировали 48 % пациенток, высокую — 52 %. Причем, наиболее тревожными оказались женщины, не имеющие детей, что может быть связано с опасениями влияния операции на репродуктивную функцию, а также пациентки, страдающие эндометриозом.
Таким образом, более половины исследуемых женщин характеризуются выраженной предрасположенностью к тревожным реакциям (а также невротическим, неврозоподобным, психосоматическим расстройствам), актуализированной на фоне воздействия ситуации необходимости оперативного вмешательства, воспринимаемой как психотравмирующая.
По результатам методики исследования выраженности депрессивных признаков Бека выявлено: отсутствие депрессивных симптомов — у 51 % женщин, легкая депрессия (субдепрессия) — у 13 %, умеренная депрессия — у 23 %, выраженная депрессия (средней тяжести) — у 13 % (рис. 2).
Таким образом, практически у половины женщин (49 %) присутствуют депрессивные признаки от легкой до средней степени выраженности. То есть женщины с гинекологическими заболеваниями в предоперационный период достаточно часто испытывают подавленность, сниженное настроение, недостаток активности. Следует добавить, что при этом женщины достаточно позитивно оценивают свое состояние на субъективном уровне (по результатам методики САН), что может свидетельствовать о стремлении не замечать или игнорировать
Щ — отсутствует
— легкая
— умеренная
— выраженая
свое депрессивное состояние. Такая ситуация подтверждается наличием прямых корреляционных связей: чем выше показатель депрессии, тем чаще пациентки пытаются контролировать ситуацию неадекватными способами, дистанцируясь от проблемы, используя копинг-стратегии в виде бегства-избегания, дистанцирования и самоконтроля.
Для исследования особенностей поведения в проблемных и трудных для личности ситуациях, выявления характерных способов преодоления стресса нами была использована методика для психологической диагностики способов совлада-ния со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями, то есть тех приемов, с помощью которых человек может справиться со стрессом.
Полученные показатели по шкалам методики ССП не выходят за пределы нормативного интервала 40-60 Т-баллов, что позволяет сделать вывод об умеренной степени предпочтительности всех копинг-стратегий у испытуемых.
Вместе с тем при анализе процентного соотношения выраженности использования той или иной стратегии совладания со стрессом, было выявлено, что наиболее часто пациентки используют стратегии «Дистанцирование», «Самоконтроль» и «Бегство-избегание» и наиболее редко «Принятие ответственности» (рис. 3).
Данные тенденции свидетельствуют о склонности к отрицанию трудностей в проблемной ситуации, стремлении уходить от проблемы и ее решения в связи с невозможностью совла-дания с нею и переживанием эмоционального напряжения, снижение субъективного значения проблемы, отвлечение от нее. Стратегия самоконтроля предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет целенаправленного подавления и сдерживания эмоций, минимизации их влияния на оценку ситуации и выбор стратегии поведения, высокий контроль поведения, стремление к самообладанию. При отчетливом предпочте-
100 %
80 %%
60 %%
40 %
20 %
0 %
редкое
использование
- умеренное использование
- преимущественное использование
дистан-цирова-
конфронтация
самоконтроль
поиск принятие бегство-под- ответ- избегание держки ственности
плани- положи-рование тельная решения переоценка
Рис. 3. Выраженность основных способов совладания со стрессом (в %)
нии стратегии самоконтроля у личности может наблюдаться стремление скрывать от окружающих свои переживания и побуждения в связи с проблемной ситуацией. Часто такое поведение свидетельствует о боязни самораскрытия, чрезмерной требовательности к себе, приводящей к сверхконтролю поведения.
По-видимому, указанная тенденция обусловлена недостаточностью личностных ресурсов для совладания со стрессом, навыков анализа проблемной ситуации и возможности принятия ответственности за собственное решение. Можно предположить, что чувство беспомощности и несостоятельности в преодолении стрес-согенных ситуаций делает уход («бегство») не только от решения, но и от эмоционального реагирования путем подавления эмоций наиболее приемлемой формой поведения этой категории испытуемых. Накопление же неразрешенных проблем приводит к нарастанию стрессовой нагрузки и, соответственно, эмоционального напряжения, снижение которого оказывается возможным лишь при дальнейшем избегании и дистанцировании от проблемных ситуаций. Пассивная позиция, преуменьшение значения ситуации, определяющие отказ от ее действенного преодоления, существенно ограничивают возможности конструктивного разрешения трудностей, что закономерно приводит к рас-
30
25
20
15
10
0
стройствам адаптации. Полученные результаты позволяют определить основные мишени для психологической профилактики расстройств адаптации у женщин в постоперационном периоде, а также направления коррекции неблагоприятных последствий операционного стресса.
Для исследования типов отношения к болезни нами была использована методика изучения типа отношения к болезни, позволяющая на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровнях представить субъективную картину болезни пациента и соответственно с этим выявить психологические проблемы и ресурсы больного.
По результатам исследования гармоничный тип реагирования на болезнь демонстрируют только 16 % женщин, наибольшее же количество пациенток (42 %) недооценивают, отрицают симптомы болезни, проявляя анозогнозический (29 %) и диффузный с тенденцией к анозогно-зическому (13 %) типы отношения к болезни. У 16 % женщин выявлен эргопатический тип, то есть признаки ухода от болезни в работу; у 13 % женщин признаки сензитивного типа в виде страха пренебрежительного отношения окружающих к ним в связи с их заболеванием и оперативным вмешательством; у 13 % женщин выявлен диффузный тип со стремлением к тревожному, то есть выраженное беспокойство и мнительность в отношении болезни (рис. 4).
II.
i I
гармоничный эргопатиче- сензитивный анозогнозиче- диффузный ский ский (анозогнози-
ческий)
Рис. 4. Выраженность стилей отношения к болезни (в %)
диффузный (тревожный)
ние
5
Таким образом, большинство женщин (74 %) не проявляют внешних признаков социальной дезадаптации (сюда вошли пациентки с гармоничным, анозогнозическим и эргопа-тическим стилями отношения к болезни), используя в отношении к своему заболеванию стратегии снижения критичности к ситуации болезни и оперативного вмешательства, преуменьшение «значения» заболевания вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющееся «уходом» в работу. Однако следует помнить, что только 16 % пациенток адекватно при этом оценивают как само заболевание, так и его последствия. Корреляционный анализ выявил, что такое отрицание и бегство от осознания проблемы напрямую связано с неспособностью женщины осознавать свое эмоциональное состояние, имея при этом тревожные и депрессивные переживания, но субъективно оценивая как благоприятное состояние, включая гиперконтроль, что является риском дезадаптации в постоперационном периоде. Подобное реагирование характерно для женщин, готовящихся к операции по поводу удаления эндометриоидной кисты яичника.
Оставшиеся 26 % женщин демонстрируют типы отношения, характеризующиеся наличием психической и социальной дезадаптации в связи с заболеванием и его лечением, различающиеся преимущественно интрап-сихической (диффузный с тенденцией к тревожному тип) и интерпсихической (сензи-тивный тип) направленностью личностного реагирования на болезнь, то есть эти женщины стесняются своего заболевания, испытывают страхи и подавленность, ранимы, считают себя неполноценными. Интересным является факт, что такое дезадаптивное реагирование свойственно женщинам, страдающим миомой матки.
Выводы
Женщины, с гинекологическими заболеваниями, подлежащими оперативному вмешательству, в предоперационный период характеризуются повышенным уровнем личностной и ситуативной тревожности, то есть имеют предрасположенность к невротическим, невро-зоподобным, психосоматическим расстройствам, воспринимают ситуацию оперативного вмешательства как психотравмирующую, но при этом субъективно оценивают свое самочувствие, активность и настроение, как благоприятные, дистанцируясь от проблемы. Причем, наиболее тревожными оказались женщины,
не имеющие детей, и пациентки, страдающие эндометриозом.
Большинство женщин с гинекологическими заболеваниями, подлежащими оперативному вмешательству, в предоперационный период чаще демонстрируют анозогнозический и эргопатический типы отношения к болезни, используя стратегии снижения критичности к ситуации болезни и оперативного вмешательства, преуменьшение «значения» заболевания вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющееся «уходом» в работу. Причем такое отрицание и бегство от осознания проблемы напрямую связано с неспособностью женщины осознавать свое эмоциональное состояние, имея при этом тревожные и депрессивные переживания, что является риском дезадаптации в постоперационном периоде. Подобное реагирование характерно для женщин, готовящихся к операции по поводу удаления эн-дометриоидной кисты яичника. Женщины, страдающие миомой матки преимущественно стесняются своего заболевания, испытывают страхи и подавленность, ранимы, считают себя неполноценными.
Женщины, с гинекологическими заболеваниями, подлежащими оперативному вмешательству, в предоперационный период чаще используют следующие механизмы совлада-ния с проблемами: дистанцирование, самоконтроль, бегство-избегание и редко принятие ответственности. Данные тенденции свидетельствуют о склонности к отрицанию трудностей в проблемной ситуации, стремлении уходить от проблемы и ее решения в связи с невозможностью совладания с нею и переживанием эмоционального напряжения, снижение субъективного значения проблемы, отвлечение от нее, целенаправленного подавления и сдерживания эмоций.
Интересным является факт отсутствия корреляционных связей показателей методик с наличием детей у исследуемых женщин, что, возможно, свидетельствует о большей значимости для этих женщин реализации себя как женщины-партнера в межличностных и социальных связях, нежели как женщины матери в реализации родительской функции.
Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о существовании специфических переживаний и состояний гинекологических больных в предоперационный период, приводящих к нарастанию стрессовой нагрузки и, соответственно, эмоционального напряжения, снижение которого
оказывается возможным лишь при дальнейшем избегании и дистанцировании от проблемных ситуаций. Пассивная позиция, преуменьшение значения ситуации, определяющие отказ от ее действенного преодоления, существенно ограничивают возможности конструктивного разрешения трудностей, что закономерно приводит к расстройствам адаптации. Это свидетельствует о необходимости психологической диагностики на предоперационном этапе, коррекции эмоционального состояния женщин с целью оптимизации течения постоперационного периода и дальнейшей ресоциализации.
Литература
1. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е. и др. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа;
2009.
2. Блох М. Е. Личностные и социально-психологические характеристики женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией на этапе планирования беременности. Автореф. дис... канд. мед. наук. СПб.; 2012.
3. Брехман Г. И., Мазорчук Б. Ф., Масиброда Н. Г. Миома матки: психосоматические аспекты, консервативное лечение и профилактика. Иваново-Винница; 2000.
4. Добряков И. В. Перинатальная психология. СПб.: Речь;
2010.
5. Нужнов С. Г. Характеристика женщин репродуктивного возраста, страдающих миомой матки. Мат. XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М.; 2011: 381.
6. Филиппова Г. Г. Психология репродуктивной сферы человека: методология, теория, практика. Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011; 6. URL: http:// medpsy.ru
Статья представлена Э. К. Айламазяном, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург
FEATURES EXPERIENCES GYNECOLOGICAL PATIENTS IN THE PREOPERATIVE PERIOD
Blokh M. E.
■ Summary: The article presents study of the emotional and cognitive components of experiences gynecological patients in the preoperative period in order to allocate targets of psychological help to optimize the postoperative period and adaptation. Marked types of stress reactions, styles relations to illness, features depression and disturbing disorders in the study group.
■ Key words: myomectomia; resectio of an ovarian cyst; preoperative stress; coping strategies; attitudes to illness; depression; anxiety.
Referenses
1. Ajlamazjan Je. K., Kulakov V. I., Radzinskij V. E. i dr. Akusher-stvo. Nacional'noe rukovodstvo [Obstetrics. national leadership]. M.: GEOTAR-Media; 2009 (in Russian).
2. Bloh M. E. Lichnostnye i social'no-psihologicheskie harakter-istiki zhenshhin reproduktivnogo vozrasta s ginekologicheskoj patologiej na jetape planirovanija beremennosti [Personal and socio-psychological characteristics of women of reproductive age with gynecological pathology at the planning stage of pregnancy]. Avtoref. dis... kand. med. nauk. SPb.; 2012 (in Russian).
3. Brehman G. I., Mazorchuk B. F., Masibroda N. G. Mioma matki: psihosomaticheskie aspekty, konservativnoe lechenie i profilaktika [Uterine fibroids: psychosomatic aspects of conservative treatment and prevention]. Ivanovo-Vinnica; 2000.
4. Dobrjakov I. V. Perinatal'naja psihologija [Perinatal Psychology]. SPb.: Rech'; 2010 (in Russian).
5. Nuzhnov S. G. Harakteristika zhenshhin reproduktivnogo voz-rasta, stradajushhih miomoj matki [Characteristics of women of reproductive age with uterine myoma]. Mat. XII Vserossi-jskogo nauchnogo foruma «Mat' i ditja». M.; 2011: 381 (in Russian).
6. Filippova G. G. Psihologija reproduktivnoj sfery cheloveka: metodologija, teorija, praktika [Psychology of human reproductive system: methodology, theory and practice]. Medicin-skaja psihologija v Rossii: jelektron. nauch. zhurn. 2011; 6. URL: http://medpsy.ru.
■ Адреса автора для переписки -
Блох Мария Евгеньевна — врач-психотерапевт. ФГБНУ «НИИ АГиР Bloch Mariya Evgenievna — psychotherapeutic. D. O. Ott Re-им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург. 199034, Россия, Санкт-Петербург, search Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Ре-Менделеевская линия, д. 3. E-mail: blohme@list.ru. tersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: blohme@list.ru.
