CC BY
80
© Коллектив авторов, 2006 УДК 616-006-089-05:154.2
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС ХИРУРГИЧЕСКИХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ: ЛИЧНОСТНЫЙ И СИТУАЦИОННЫЙ ФАКТОРЫ
Н.А. Русина, А. Т. Барабошин Ярославская государственная медицинская академия
В статье исследуется влияние личностного и ситуационного факторов на поведение хирургических онкологических пациентов во время операции. Эмоциональный стресс рассматривается как ведущая и составляющая часть операционного стресса. Изучаются адаптационные ресурсы пациентов, в частности защитные механизмы и копинг-стратегии. Сравниваются группы пациентов хирургической клиники, оперируемы в экстренном и плановом порядке, и онкологические больные, подвергающиеся калечащим операциям. Доказывается, что плановые хирургические больные и онкологические пациенты отличаются сходным поведением в критических ситуациях по психосоматическому типу: сдерживание эмоций и сверхконтроль. Экстренные пациенты сходны в своем психологическом статусе со здоровыми людьми. Плановые хирургические больные и онкологические пациенты нуждаются в психологической коррекции и психотерапии в период подготовки к операции и после нее в соответствии с их типами личности и адаптационными ресурсами. В качестве психотерапевтических мишеней выбираются обучение отреагирова-нию эмоций, преодолению зависимости от стереотипов поведения и мышления и изменению Я-концепции.
До сих пор вопрос о психической травме, вызванной мыслью о предстоящей операции, обсуждается не как узловой вопрос, а как не особенно важный вопрос частного порядка. Единый феномен стресса дробится при его изучении специалистами разного профиля. Это дробление способствует более углубленному пониманию отдельных физиологических, психологических и социально-
психологических проявлений стресса, закономерностей их развития, структур и функциональных механизмов, лежащих в основе этих проявлений. Однако такое искусственное дробление картины стресса лишает возможности его целостного понимания и ведет к потере концепта его неспеци-фичности [5] . Влияние на психику факта возникновения и развития онко-
логического заболевания с широким спектром эмоционально-личностных изменений может проявиться спустя продолжительное время в виде по-сттравматических стрессовых состояний. Американская Ассоциация Психиатров еще в 1994 году включила онкологические заболевания в перечень травматических стрессоров, способных вызвать посттравматическое стрессовое расстройство. Хирургическое вмешательство тем более является его причиной.
У хирургических больных в предоперационном периоде отчетливо выступает стрессовая ситуация различной интенсивности и продолжительности. Она находится в зависимости от тяжести заболевания, его длительности, выраженности общего и локального дискомфорта. В послеопе-
рационном периоде отмечается подавленность настроения на почве дефектности, ущемленности соматическим неблагополучием» [4]. В исследовании А.В. Фомина установлена взаимосвязь между показателями иммунитета, гормонального гомеостаза, компонентами центральной и вегетативной регуляции и психологическими параметрами больных при оперативных вмешательствах в органы брюшной полости. Оказалось, что в условиях выраженного эмоционального стресса, проведения манипуляций неустойчивость связи увеличивается. Автор ввел понятие «операционная болезнь». Даже накануне выписки сохраняются депрессивные тенденции, напряжение психологической адаптации, астенические жалобы у 80-90% больных [9].
Как известно, в рамках предоперационного и послеоперационного стрессов существенную роль выполняет тревога [2, 6]. При этом различаются тревога как сигнал и тревога как нарушение функционирования личности. Поэтому при подготовке больного к операции необходимо учитывать уровень его тревоги и особенности его психологических защит. Особое внимание перед операцией следует уделить реакции отрицания болезни, серьезности самого заболевания. Чем ближе становится угроза образу тела, тем в большей мере человек стремится минимизировать возможную опасность и спонтанно снизить уровень тревоги. В онкологической практике хирургические операции широко распространены, зачастую приводят к удалению органов или появлению косметических дефектов. На предоперационном этапе резко возрастают психогенные переживания: вследствие страха возможной гибели во время операции усиливается тревожнодепрессивный синдром, а также параноидные реакции [3].
Материалы и методы
В исследовании принимали участие пациенты хирургического отделения больницы им. Семашко (г. Ярославль), перенесшие полостные операции в экстренном порядке (38 человек), пациенты хирургического отделения той же больницы, перенесшие полостные операции в плановом порядке (31 человек), пациенты областного онкологического центра, перенесшие калечащие хирургические операции (97 человек). Онкологические пациенты составили первоначально 3 независимых группы: стоми-рованных (30 человек), мастэктомиро-ванных (36 человек) и гистерэктоми-рованных (31 человек). Для определения степени различий внутри группы онкологических больных использовался критерий Крускала Уоллиса. Группы оказались однородными, на основании чего все онкологические пациенты были сведены в общую группу онкологических больных. Для сравнения групп хирургических и онкологических пациентов был использован тот же критерий при установленном уровне значимости различий в пределах 0,05 (Р < 0,05).
Для проведения исследования были использованы опросник Мини-мульт (вариант СМИЛ) [1, 8], методика «Индекс жизненного стиля» [7], копинг-тест Lazarus [11, 12]. Все 3 группы достоверно различались по всем шкалам методики Мини-мульт, по субшкалам самоконтроля, поиска социальной поддержки, бегства (избегания) копинг-теста Lazarus и по выраженности таких защитных механизмов, как отрицание, вытеснение, регрессия, проекция, замещение, интеллектуализация, реактивные образования методики «Индекс жизненного стиля». Для сопоставления полученных по группам результатов мы использовали медиану с 25 и 75 процен-
тилями. Это позволяет выявлять в исследуемых группах сквозное присутствие на всех уровнях личности определенного эмоционально-
поведенческого паттерна, проявляющегося одной или несколькими ведущими тенденциями. Ведущая тенденция представляет собой стержневое качество личности, конституционально заданное и определяющее тип реакции на стресс, особенности адаптационных механизмов. При избыточной эмоциональной напряженности в состоянии дистресса и нарастании признаков социально - психологической дезадаптации это качество может способствовать успешной адаптации или перерасти в дезадаптивное состояние. Корреляционный анализ и силу корреляционных связей измеряли с помощью коэффициента Спирмена.
Нас интересовали, прежде всего, особенности системы личностных отношений, выявление зоны психотравмирующих переживаний и личностные ресурсы для совладания с ними. Обобщая полученные по группам результаты, следует отметить, что социальная детерминанта вступает в действие с первых дней существования человека. Поэтому личностные особенности не являются простым продолжением врожденных свойств, а усиливаются, нивелируются или берутся под контроль в зависимости от средовых воздействий. Эти особенности оказывают влияние на тип реагирования и защитные реакции в стрессовых ситуациях, определяют непосредственные поведенческие реакции (адекватные и девиантные), стиль переживания и межличностного общения. Роль ситуации в нашем исследовании определяется спецификой оказания хирургической помощи в условиях муниципальных больниц и степенью предсказуемости оперативного вмешательства.
Результаты и их обсуждение
В группе пациентов хирургической клиники, оперированных в плановом порядке, отмечается тенденция к адекватной реакции на процедуру тестирования. В целом профиль тяготеет к линейному с относительным повышением в рамках нормативного разброса шкал ригидности, сверхконтроля, эмоциональной лабильности и пессимистичности. Тенденция к повышению показателей по этим шкалам, характеризующим разнонаправленные тенденции, формирует смешанный тип реагирования. При этом типе реагирования на значимые жизненные ситуации потребность в самоактуализации сочетается с повышенным самоконтролем и сдерживанием поведенческих реакций. Обращает на себя внимание низкий показатель по шкале оптимистичности. Это подчеркивает тенденцию к снижению оптимизма, жизнелюбия и собственной активности в значимых жизненных ситуациях. В сочетании с уже отмеченными тенденциями (относительное повышение показателей сверхконтроля и ригидности) это маркирует в группе плановых пациентов хирургической клиники ипохондрические настроения в трудных ситуациях. Повышение шкалы пессимистичности, в свою очередь, подчеркивает наличие таких личностных особенностей как склонность к болезненному переживанию неудач, некоторому излишнему волнению, повышению чувства вины, неуверенности в себе, особенно в трудных ситуациях.
Респонденты группы плановых хирургических пациентов имеют высокую напряженность психологических защит. В структуре защитного поведения доминирующую позицию занимает психологическая защита «реактивное образование», предполагающая предотвращение неприятных или неприемлемых для личности мыслей, чувств и поступков путем
преувеличенного развития противоположных стремлений. Цель такого защитного поведения - управление импульсами личности с высокой потребностью приятных стимулов. Другой механизм защитного поведения, имеющий высокую напряженность в этой группе - «отрицание», позволяющий не воспринимать тревожащую и приводящую к внутренним конфликтам информацию. Особенностью такой защиты является тот факт, что эта информация очевидна для окружающих. Такое поведение является элементом истерического реагирования, позволяющего идеализировать объект реагирования. В психодиагностической системе Келлермана-Плутчика [7, 10] эти две защиты занимают соседствующие позиции и маркируют сходные тенденции. Противоположные им защиты - «компенсация» и «проекция» также достаточно напряжены, что лишний раз подчеркивает наличие внутриличностных конфликтов. Напряженность других защит в этой группе не высока и находится практически на уровне нормативной. Следует обратить внимание, что наименьшая напряженность в этой группе у психологической защиты «замещение». Респонденты этой группы в трудных ситуациях не склонны прибегать к разрядке враждебности и гнева на менее опасные и более доступные объекты, чем те, которые вызвали отрицательные эмоции.
В данной группе стратегии «самоконтроль» и «поиск социальной поддержки» занимают ведущие позиции при некотором доминировании второй стратегии. В абсолютных показателях эта стратегия существенно превышает показатели по другим стратегиям. «Бегство-избегание» не имеет для респондентов этой группы большого значения и в абсолютном выражении наименьшая. Таким обра-
зом, отмечается смещение к поиску социальной поддержки в трудных ситуациях, при наличии которой пациенты будут способны повысить самоконтроль за эмоциональными и поведенческими проявлениями в трудных ситуациях.
Группа пациентов онкологической клиники, перенесших калечащие операции, характеризуется относительным повышением шкал сверхконтроля, эмоциональной лабильности и пессимистичности, что свидетельствует о смешанном типе реагирования. Обращает на себя внимание также низкий показатель по шкале оптимистичности. Преобладающими оказались такие психологические защиты, как проекция и отрицание, являющиеся противоположно направленными. При этом информация, которая тревожит, не воспринимается, а не-приемлимые чувства и мысли приписываются другим людям, которым нередко больные ставят в вину свое заболевание. На второй позиции интеллектуализация и реактивные образования, являющиеся соседними в диспозициях и представляющими уход в мир слов и поступков путем преувеличения. Пациенты этой группы также предпочитают поиск социальной поддержки и самоконтроль в трудной ситуации.
В группе пациентов хирургической клиники, оперированных в экстренном порядке, также отмечается смешанный стиль реагирования. Однако характер его существенно отличается от предыдущей группы. Это связано с тем, что относительные повышения в рамках нормативного разброса отмечаются по шкалам сверхконтроля, оптимистичности и пессимистичности. Это обстоятельство маркирует большую сбалансированность личностного реагирования на трудную ситуацию, более высокий
уровень жизнелюбия, но с другой стороны выявляет и некоторую долю инфантильности, не свойственную взрослому человеку.
Респонденты группы экстренных хирургических пациентов демонстрируют структуру защитного поведения, близкую к группе здоровых лиц. Напряженность защитного поведения в этой группе практически соответствует нормативной или незначительно превышает ее. Исключение составляет психологическая защита «отрицание», напряженность которой высока. Такая защита позволяет человеку не воспринимать тревожащую его и очевидную для других людей информацию. Такое поведение характеризуется внешне отчетливым искажением восприятия действительности. В целом в группе экстренных хирургических пациентов защитное поведение представляется более сбалансированным по сравнению с предшествующими группами.
Респонденты этой группы отдают предпочтение «принятию ответственности» и «планированию решения проблем» как стратегиям совладания с трудной ситуацией при незначительном преобладании первой. Следует также отметить, что значимость социальной поддержки в этой группе несколько снижается по сравнению с группой социально благополучных плановых пациентов. Стратегия «бегство-избегание» не представляет для этой группы существенного значения и в структуре сов-ладающего поведения имеет наименьшее цифровое выражение.
Сравнительный анализ по методике СМИЛ [8] трех групп больных, подвергшихся оперативному вмешательству, выявил следующие тенденции: профиль группы онкологических пациентов по конфигурации практически совпадает с профилем плановых больных по шкалам сверхконтроля, пессимистичности и эмоциональной лабильности, оказываясь чуть более высоким (гистограмма 1).
смил
58
56
54
52
50
48
46
44
42
40
|Ч>
Ж
<?
ЙЙЙШ
□ онко
□ экстренные ■ плановые
& & «г
■Г
Гистограмма 1
Сравнительный анализ личностных профилей изучаемых групп
У онкологических больных шкала сверхконтроля является ведущей. Как известно, это характеризует личностей, склонных к сдерживанию самореализации, контролю и скупости эмоций, осторожности, высокой требовательности к себе и другим при стремлении соответствовать нормативным критериям. На второй позиции эмоциональная лабильность, которая в ситуации стресса формирует психологическую тревогу, которая трансформируется в функциональные нарушения на биологическом уровне. Эти механизмы в сочетании создают почву для развития психосоматических заболеваний.
У плановых больных самым высоким в профиле с резким подъемом является значение по шкале ригидности. В рамках нормативного разброса это свидетельствует о стеничности установок, активной позиции при противодействии внешним силам, прямолинейности и упорстве в отстаивании своих принципов, тем более в сочетании с тенденцией к сверхконтролю (третье место). На втором месте также эмоциональная лабильность, но при наличии повышенной склонности к ригидности и опять же тенденцией к сверхконтролю такие больные оказываются более устойчивыми к стрессу. Обе группы характеризуются снижением жизнелюбивых тенденций и общей активности.
У экстренных пациентов доминируют шкалы сверхконтроля и оптимизма-пессимизма, что в случае низких значений тревожности и ригидности все же создает основу для появления некоторой осторожности и осмотрительности, а также
склонность к перепадам настроения.
Различия по всем шкалам методики Мини-мульт статистически значимы для всех обследованных групп.
По методике копинг-стратегий преобладающими стратегиями для онкологических больных являются поиск социальной поддержки и самоконтроль, поскольку для их типа личности характерна зависимость от социальных норм, окружения и сверхконтроль. Для плановых больных характерны поиск социальной поддержки и принятие ответственности. Общее между ними -поиск социальной поддержки - объясняется мотивационной направленностью личности на нормативные критерии в социальном окружении. Жестко связаны самоконтроль и поиск социальной поддержки. Бегство-избегание положительно коррелирует с психологической защитой «отрицание», что позволяет предположить наличие неосознанной стратегии поведения (гистограмма 2).
Таким образом, в стрессовой ситуации общее между онкологическими и плановыми хирургическими больными в том, что и те, и другие чаще прибегают к социальной помощи. Для экстренных пациентов характерно планирование решения проблем и принятие ответственности. Плановых и экстренных пациентов объединяет присутствие собственной ответственности. Но, если у плановых пациентов это происходит за счет стеничности, рациональности и большей устойчивости к стрессу, то экстренные пациенты - еще не успели опомниться и испугаться - проявляют большую уверенность в своем будущем. Они легко принимают решения, что роднит их с группой здоровых. Но решения экстренных больных нередко легковесны, необдуманны.
Гистограмма 2
Сравнительный анализ копинг-стратегий изучаемых групп
В группе экстренных хирургических пациентов отмечается иной стиль реагирования. Повышение показателей по шкалам сверхконтроля, оптимистичности и депрессии с одной стороны выявляют осторожность и некоторую долю инфантилизма, а с другой стороны позволяют более адекватно адаптироваться. Стратегии совладания в этой группе аналогичны с группой плановых пациентов, но несколько менее выражены. Напряженность психологических защит не выходит за рамки нормативной за исключением отрицания, что согласуется с уже упомянутой долей инфантилизма в поведении. Для них характерно планирование решения проблем и принятие ответственности, все стратегии самостоятельны, что свидетельствует об адаптивности поведения. Бегство-избегание отрицательно коррелирует с психологической защитой «отрицание», что позволяет сделать вывод об осознанности данной стратегии поведения.
Между группами различия статистически значимы для стратегий самоконтроль, поиск социальной поддержки, бегство-избегание, планирования решения проблем. Стратегии планирования решения проблем выше в группе экстренных пациентов, на втором месте - плановые больные, на последнем месте - онкологические больные.
Профили значений по методике индекса жизненного стиля совпадают практически у всех групп пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству, за исключением реактивного образования: у онкологических и плановых больных оно значимо выше и совпадает, у экстренных ниже и совпадает с нормой. В сравнении с нормативными значениями у больных все значения выше (за исключением замещения). Различия между всеми группами статистически значимы по всем шкалам, кроме компенсации (гистограмма 3).
защиты
11 10 9 8
7 4тН 6 5 4 3
□ онко
□ экстренные
□ плановые
О
4-°
-><2.
/•
2
Гистограмма 3
Сравнительный анализ защитных механизмов личности изучаемых групп
Подводя итоги, можно обобщить, что в группах онкологических и плановых пациентов в рамках нормативного разброса доминируют шкалы сверхконтроля, эмоциональной лабильности, пессимистичности. Для них характерен смешанный тип реагирования, при котором потребность в самоактуализации сочетается с самоконтролем и тенденцией к сдерживанию поведенческих реакций. В группе экстренных больных преобладают шкалы оптимистичности и сверхконтроля (смешанный тип реагирования, но с более высоким уровнем жизнелюбия). В группе онкологических больных доминирующими психологическими защитами оказались проекция, реактивные образования, отрицание, в группе плановых хирургических пациентов - проекция, отрицание, интеллектуализация, в группе экстренных - проекция и отрицание. В группе онкологических больных преобладают самоконтроль и поиск социальной поддержки, в группе плановых - планирование решения проблем и принятие ответственности, в группе экстренных - планирование решения проблем.
В группе онкологических пациентов отмечена положительная корреляция эмоциональной лабильности со сверхконтролем, пессимистичностью, тревожностью, индивидуалистично-стью, между замещением и дистанцированием, компенсацией и самоконтролем, реактивным образованием и самоконтролем, отрицательная корреляция между отрицанием и дистанцированием, проекцией и планированием решения проблем. В группе плановых хирургических больных получена положительная корреляция эмоциональной лабильности с пессимистичностью, индивидуалистичностью, тревожностью, ригидности с регрессией, самоконтроля с интеллектуализацией, реактивного образования с чувством вины и обиды. В группе экстренных пациентов имеется положительная корреляция сверхконтроля с пессимизмом, оптимизма с индивидуали-стичностью, повышение эмоциональной лабильности отрицательно коррелирует с отрицанием и интеллектуализацией.
Выводы
1. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что у онкологических и плановых хирургических больных сходные психосоматические типы по психоэмоциональному статусу: для них характерно проявления сверхконтроля со сдерживанием эмоций. Картина болезни у плановых больных схожа с картиной длительно болеющих психосоматических больных.
2. У онкологических пациентов мы сталкиваемся с трудностями актуализации их эмоциональных проблем, которые «загнаны» глубоко, не осознаются, но создают негативный эмоциональный фон, который входит в противоречие с выраженной мотивацией социального одобрения, конформностью, стремлением жить по установленным правилам. Итог - внутренняя конфликтность и самообвинение (фактор самоуничижения) при наличии подавленных скрытых отрицательных переживаний, которые влияют на психосоматическое неблагополучие.
3. Защитные механизмы принципиально не различаются как доминирующие, но у онкологических и плановых хирургических больных они все выше нормы, а у экстренных - только частично. Что касается стратегий совладания, то они принципиально различаются: для онкологических больных это проявление самоконтроля, а для плановых и экстренных - это планирование решения проблем.
4. Структура эмоциональных переживаний различна во всех трех группах, что формирует направления адекватной психологической и психотерапевтической поддержки с учетом этих особенностей. Для плановых хирургических больных следует признать легитимность эмоционального реагирования на предстоящее оперативное вмешательство. Для онкологических больных непременным условием должно быть обучение
эмоциональному «отреагированию». У экстренных хирургических больных при анализе агрессивных форм поведения обращает на себя внимание более высокий уровень физической агрессии и достаточно низкий показатель вины и негативизма. Это роднит их с группой здоровых обследуемых и обеспечивает адекватное функционирование адаптационных механизмов. Учитывая ситуационный фактор неожиданности оперативного вмешательства, мы имеем возможность воздействовать только после операции и только на те 25% больных, которые могут составить группу риска.
Из результатов наших исследований мы получили следующую картину адаптационных ресурсов плановых хирургических пациентов и онкологических больных в условиях калечащих операций. Это личности, склонные к сдерживанию самореализации, контролю и скупости эмоций, осторожности, высокой требовательности к себе и другим при стремлении соответствовать нормативным критериям, эмоционально лабильные. Следовательно, психологическая коррекция должны быть, прежде всего, направлена на обучение эмоциональному отреагированию, поведенческой гибкости, преодолению стереотипов. Другой их перспективный ресурс - стремление больных к социальной поддержке, ответственное отношение и самоконтроль - делают их обучаемыми. Наконец, третий ресурс - это работа с их собственной Я-концепцией, обучение принятию себя, любви к самому себе.
Для пациентов плановой хирургической и онкологической клиник такое сопровождение может ставить следующие задачи:
- гармонизация эмоциональной сферы.
- формирование адекватной внутренней картины болезни.
- формирование позитивного образа «я в будущем».
ЛИТЕРАТУРА
1. Березин Ф.Б., Мирошниченко М.Б., Ро-жанец Е.В. Методика многопрофильного исследования личности.- М. , 1976.- 156с.
2. Бурлачук Л.Ф., Коржова М.И. Психология жизненных ситуаций. - М., 1998. - 263с.
3. Гнездилов А.В., Бажин Е.Ф. Психогенные реакции у онкологических больных /Методические рекомендации. - Л., 1983.
- 38с.
4. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. - Л., 1980. - 184с.
5. Китаев - Смык Л. А. Психология стресса.- М., Наука, 1983. - 368с.
6. Матвеев В. Ф. Психические нарушения при дефектах зрения и слуха. - М., Медицина, 1987. - 184с.
7. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля // Под ред. Вассермана Л.И. - Спб., 1998. - 48с.
8. Собчик Л.Н. Стандартизированный
многофакторный метод исследования личности. Методическое руково-
дство. - М. ,1990.- 75с.
9. Фомин А.В. Системный подход в лечении больных после оперативных вмешательств // Психосоматическая медицина - 2006. Сборник тезисов I международного конгресса. - Спб., 2006. - С. 191-192.
10. Plutchik R, Kellerman H, Conte H. R. A structural theory of ego defenses and emotions. In: E. Izard “Emotions in personality and psychopathology”. - N. Y., 1979. - P.229-257.
11. Lazarus, R., Volkmann S. Stress, Appraisal and Coping. N.Y., 1984. - 348с.
12. Lazarus, R.S. Emotion and Adaptation. N.Y., Oxford University Press, 1991. -458с.
EMOTIONAL STRESS OF SURGICAL AND ONCOLOGICAL PATIENTS: PERSONAL AND SITUATIONAL FACTORS
N.A. Russina, A.T. Baraboshin
Personality and environmental factors determine behavior of surgical and oncological patients during the operation. 38 urgent surgery patients, 31 scheduled surgery patients, 97 oncological patients were designed for personal attitudes, protective mechanisms and coping-reactions in stress situation during an operation. Both the patients who were subjected to a scheduled surgery and oncological patients have similar emotional reactions of suppression emotions and self-control in critical situations in accordance with their psychosomatic status. They have archaic protective mechanisms and uneffective coping-reactions and couldn’t be flexible. Urgent surgery patients look like healthy people in situation of stress during an operation. Scheduled surgery patients and oncological patients badly need special psychological correction and psychotherapy before and after operation according to their type of personality and adaptive mechanisms. The correction can conclude training for emotional reactions, overcoming dependence on stereotypes of behavior and thinking and changing of self-conception.
