CC BY
77УДК 616-007-053.1;616-007.15 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-3-383-388
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЁННЫХ
РАДЖАБОВА А.Б., КАРИМ-ЗАДЕ Х.Д., ДОДХОЕВ Д.С.
Кафедра офтальмологии и детских болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибн Сино
В обзоре представлены современные данные об особенностях органа зрения недоношенных детей, этиологии, патогенезе, клиническом течение и истории развития ретинопатии недоношенных. Исследования показали, что основной причиной возникновения ретинопатии недоношенных является общая недоношенность новорожденных, которая представлена малым гестационным возрастом, низкой массой тела новорожденного и продолжительной оксигено-терапией.
Ключевые слова: новорожденный, недоношенный, ретинопатия недоношенных, ретролентальная фиброплазия, ге-стационный возраст, масса тела при рождении
PARTICULARITIES OF THE ORGAN OF VISION OF PREMATURE NEWBORNS
RAJABOVA ^B., KARIM-ZADE Kh.D., DODKHOEV D.S.
Departments of Ophthalmology and Children's Diseases No 1 of the Avicenna Tajik State Medical University
The review presents current data on the features of the visual organ of premature infants, etiology, pathogenesis, clinical course and history of retinopathy of prematurity. Studies have shown that the main cause of retinopathy of prematurity is the General prematurity of newborns, which is represented by low gestational age, low birth weight and prolonged oxygenotherapy. Key words. newborn, premature, retinopathy of prematurity, retrolental fibroplasia, gestation age, body weight at birth
Орган зрения является основным связующим органом человека с окружающим миром, что способствует привлечению большого внимания к его здоровью и правильному функционированию.
Закладка его происходит внутриутробно и проходит следующие стадии: первичных, вторичных глазных пузырей и глазного бокала [2]. Окончательное развитие глазного яблока, формирование оптической системы и совершенствование зрительных функций продолжаются также и после рождения ребенка [2]. Зрительные функции у недоношенных развиваются медленнее, чем у доношенных детей. Нормальная сетчатка у недоношенного по периферии глазного дна сероватого цвета и в большинстве серо-жёлтая по центру, блестящая, непрозрачная и шелковистая. По ходу увеличения гестаци-онного возраста, её окраска меняется вначале на желтоватую, а затем на бледно-розовую, как у доношенных [1].
Диаметр сосудов сетчатки равномерно уменьшается от диска зрительного нерва к периферии. Калибр аритерий и вен сужен у недоношенных в 27,5% случаях, сужение только артерий наблюдается в 36,2%, а пол-
нокровие вен - в 21,7 %. Соотношение сосудов у недоношенных соответствует доношенным и составляет в среднем 1:2- 2,5 [1].
Диск зрительного нерва (ДЗН) у недоношенного младенца бледно-серый, вокруг него видна пигментная кайма, сетчатка, расположенная вокруг диска, светлее остальной. Начиная с 33 недель гестации, ДЗН начинает приобретать серо-жёлтую окраску (15,1%), и у 4,6% старше 33 недель приобретает розовый оттенок. Границы ДЗН в большинстве стушеваны (60,1%). Чем глубже недоношен ребенок, тем более стушеваны границы ДЗН [1].
Макула ещё не развита. Сетчатка в области макулы толще, кольцевой макулярный рефлекс отсутствует. Формирование макулярно-го рефлекса у глубоко недоношенных детей происходит в 3-3,5 месяца после рождения, у 29-30 недельных детей - в 2,5-3 месяца, у 31-32 недельных - в 1,5-2 месяца и у 33-34 недельных - соответствует доношенным - и составляет 1-2 месяца [1].
Недоношенные и маловесные дети
В зависимости от гестационного возраста новорожденных Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) [22] выделяет 3 уровня недоношенности:
• недоношенные (<37 недель гестации);
• очень недоношенные (<32 недель геста-ции)
• экстремально недоношенные (<28 недель гестации)
Однако во многих странах гестационный возраст не всегда правильно определяется, в связи с чем наиболее приемлемой является классификация в зависимости от массы тела новорожденных при рождении [22].
Таким образом, в современной медицине принято выделение среди новорожденных маловесных, что также учитывается при скрининге многих патологий, в том числе и глазных.
Маловесные дети - это новорожденные с массой тела при рождении ниже 2500 грамм, вне зависимости от их гестационного возраста [3].
Согласно протоколу [3] по ведению маловесных детей, выделяют следующие группы маловесных детей.
2499-1500 грамм - дети с низкой массой тела
1499-1000 грамм - дети с очень низкой массой тела
Менее 1000 грамм - дети с экстремально низкой массой тела
К этой группе относятся:
• доношенные дети с массой тела при рождении ниже 2500 грамм;
• недоношенные дети (родившиеся до 37 полных недель) с массой тела, соответствующей гестации;
• недоношенные дети с массой тела, не соответствующей гестационному сроку.
История развития РН
Впервые мир услышал о ретинопатии недоношенных в 1942 году, когда Theodore Terry [21], офтальмолог и патолог из США, описал васкуляризованную фиброзную мембрану, находящуюся за хрусталиком и обуславливающую двухстороннюю слепоту, а также серьёзные нарушения зрения исключительно у недоношенных детей с низкой массой тела. Новую патологию он назвал ретролентальной фиброплазией (РФП) [21]. В последующем было выявлено, что данная васкуляризованная фиброзная мембрана является терминальной стадией РН. И уже в 1966 T.Parker Heath переименовал ретролентальную фиброплазию в ретинопатию недоношенных [18]. В то время, когда данная патология впервые была описана, она встречалась очень редко, что обуславливало низкий интерес к ней, но уже спустя 10 лет стала огромной проблемой для всех педиатров и офтальмологов. На сегод-
няшний день она поражает тысячи детей по всему миру [16].
В литературе встречается еще один синоним РН - пролиферирующая сосудистая ретинопатия [7].
Начиная с 1951 года, по всему миру стали проводиться многочисленные исследования с целью выявления механизма развития РФП. Офтальмологическая литература того времени указывала на то, что основным фактором развития РФП у недоношенных является аноксия (недостаток кислорода в тканях), в связи с чем в 1952 и появилось название «аноксичная ретинопатия» [16].
Так, исследование Szewczyk выявило, что данное состояние является ответной реакцией нервной ткани на аноксию. Согласно его описанию, механизм развития РФП, возможно, заключался в низком напряжении кислорода в фетальной крови недоношенного, что способствовало первичному расширению сосудов сетчатки, а в последующем, если потребность в кислороде не устранялась, это приводило к отёку, транссудации и кровоизлияниям [16, 20]. Однако, в 1951 году Kate Campbell в Мельбурне (Австралия) впервые выявила, что РН развивается вследствие воздействия кислородотерапии на недоношенных [6, 16].
Клинико-патологическое исследование Ryan [17], произведенное в Женском госпитале Мельбурна в Австралии в 1948-1950 гг., выявило 23 случая РФП. Было отмечено, что все случаи были после назначения кисло-родотерапии. Медсестры давали кислород свободно всем недоношенным, что привело к возрастанию частоты РФП. В последующем с октября 1950 г. кислород стали ограничивать и назначать только детям с цианозом, что в свою очередь снизило частоту РФП. Таким образом было сделано заключение, что РФП можно предупредить путём ограничения кислородотерапии и назначения её только недоношенным, которые действительно в ней нуждаются [16, 17].
Такое же значение было определено и в отмене кислородотерапии, с тех пор как было выявлено, что она минимизирует процент повреждения ретинальных сосудов, индуцированный гипероксией. Контролированное медсестринское исследование Bedrossianetal [5, 16] отметило, что число РФП было больше в группе, где младенцев резко забирали из атмосферы с постоянным кислородом, по сравнению с группой, где это происходило постепенно. Таким образом, появилась необходимость мониторинга напряжения уровня кислорода в артериях и офтальмологиче-
ского скрининга калибра сосудов сетчатки новорожденных [16].
В 1982 году Quinn et а1. использовали термин «Ретинопатия недоношенных плюс» для описания вирулентной формы РН [18].
Ретинопатия недоношенных
Одной из наиболее проблемных патологий, возникающих у недоношенных новорожденных, является ретинопатия недоношенных.
Ретинопатия недоношенных (РН) занимает пятое место в списке лидирующих причин детской слепоты и представляет собой вазо-пролиферативное витреоретинальное заболевание глаз, приводящее к слабовидению, миопии различной степени, косоглазию, дегенеративным изменениям сетчатки, вторичной глаукоме, отсроченной тракционной отслойке сетчатки, а также способствует высокой частоте развития слепоты (> 47%) [12, 15, 19]. Особенностью данной патологии является то, что она поражает незрелые кровеносные сосуды сетчатки в процессе их развития [4]. Сосудистая система сетчатки в норме к 40 неделе гестации полностью сформирована. Таким образом, какое-либо повреждение сосудов, развивающееся в сетчатке во время беременности, в процессе родов, а также в раннем послеродовом периоде, стимулирует образование новых сосудов и развитие РН. Последняя может регрессировать или прогрессировать с образованием неоваскулярной мембраны в стекловидном теле с последующим рубцеванием и отслойкой сетчатки [12, 15].
РН, как было выше сказано, - это транзи-торное заболевание большинства новорожденных со спонтанным регрессом, отмечающимся до 85% случаев. Ранняя диагностика даёт возможность использования лазерной терапии для предупреждения потери зрения. Современные методы выявления и оцен-
ки РН в большинстве основаны на измерении расширенности вен и извитости артерий сетчатки, являющихся предшественниками Плюс-болезни, которая предшествует РН [4, 11].
Среди факторов риска развития ретинопатии недоношенных можно выделить: общую недоношенность (низкая масса тела при рождении и малый гестационный возраст), а также продолжительную оксигенотерапию. Кроме того, известно, что прогрессирование заболевания является мультифакторным и может быть связано с такими факторами риска, как: многоплодная беременность, апное, интравентрикулярные кровоизлияния, сепсис, гипоксия, респираторный дистресс-синдром, анемия, гипотензия, гипотермия, продолжительная ИВЛ (искусственная вентиляция легких), множественные гемо-трансфузии, воздействие света и дефицит витамина Е. Несмотря на это, определённая роль каждого из этих факторов в развитии РН на данный момент не установлена [3].
Классификация РН
В процессе возросшего интереса к РН в 1984 году был создан специальный комитет по разработке классификации РН, которым была предложенная Международная классификация ретинопатии недоношенных (МКРН), а в 1987 году в неё были внесены дополнения [10, 16]. Согласно данной классификации, сетчатка делилась на три зоны для обозначения локализации патологического процесса по циферблату часов [10, 16].
При этом распространённость ретинопатии определяется:
• по количеству поражённых «часов»;
• по тяжести заболевания (стадии);
• по активности течения процесса:
- активную (острую);
- рубцовую фазы.
• Зона I - это круг радиуса - двойное расстояние от диска до макулы;
• Зона II - начинается от края первой зоны до носовой зубчатой линии;
• Зона III - это оставшаяся полоса сетчатки вплоть до зоны II [10].
Стадии РН (Международная Классификация РН, 1987) [10].
I стадия - демаркационная линия (это тонкая ясная плоская, направленная по окружности, интраретинальная линия, представляющая собой скопление сосудообразу-ющей мезенхимальной ткани.)
II стадия - гребень (демаркационная линия, увеличенная в ширину и по толщине). За гребнем видны мелкие новообразованные сосуды. Гистопатологически гребень представляет собой интраретинальную пролиферацию капилляров.
III стадия - гребень с экстраретинальной неоваскуляризацией.
IV стадия - субтотальная отслойка сетчатки:
(а) экстрафовеолярная;
(б) фовеолярная.
V стадия - тотальная отслойка сетчатки, имеющая воронкообразную конфигурацию:
(а) открытая воронка;
(б) закрытая воронка
Плюс-болезнь (характеризующаяся стремительным течением):
(а) расширение сосудов радужки и сетчатки;
(б) помутнение стекловидного тела;
(в) затруднение расширения зрачка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова И.И. Особенности глаза недоношенных детей // Российская детская офтальмология. - 2013. - № 1. - С. 17-21.
2. Глазные болезни. Основы офтальмологии: учебник для мед. вузов / под ред. В.Г. Копаевой.- М.: Медицина 2002. - 560 с.
3. Рахматуллоев Ш.Р. и др. О внедрении протоколов периода новорожденности в Республике: протокол по введению маловесных детей. - Душанбе: Министерство здравоохранения Республики Таджикистан, 2013. - С. 212-252.
4. Alajbegovic-Halimic J. et al. Risk Factors for Retinopathy of Prematurity in Premature Born Children // Kerala J. of Ophthalmology. - 2015. - Vol. 69, No 6. - P. 409-413.
5. Bedrossian R.H. et al. Retinopathy of prematurity (retrolental fibroplasia) and oxygen. I. Clinical study. II.
В соответствии с существующей на сегодняшний день единой международной классификацией РН, самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН развивается в случаях развития задней агрессивной РН (AP-ROP) - быстропрогрессирующей (молниеносной) злокачественной формы заболевания при локализации патологического процесса в зоне I глазного дна. Для AP-ROP типичны резкое расширение и извитость сосудов во всех 4-х квадрантах глазного дна, наличие шунтов по всей васкуляризированной сетчатке, быстрое развитие экстраретинальной пролиферации без характерного для классического течения РН перехода от I к III стадии болезни, симметричное поражение обоих глаз, отсутствие тенденции к самостоятельному регрессу [8, 14].
Заключение
Таким образом, вышеприведенные данные говорят о своеобразности анатомических характеристик органа зрения недоношенного новорожденного, а также особенностях протекания у них РН. Несмотря на изученность РН, согласно мировым данным, всё ещё остаются моменты, не освещённые наукой, как в этиологии данной патологии, так и в клиническом течении различных её форм. Отсутствие данных по РН в Республике Таджикистан требует её глубокого изучения с целью своевременного выявления, анализа клинических особенностей и проведения необходимого лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCIES
1. Aksenova, I.I. Osobennosti glaza nedonoshennyh detej [Features of the eye of premature infants]. Rossijskaja detskaja oftal'mologija (Russian pediatric ophthalmology). 2013; 1: 17-21.
2. Glaznye bolezni. Osnovy oftal'mologii: uchebnik dljamed vuzov pod red. V.G. Kopaevoj [Basics of ophthalmology: A Textbook for Medical Higher Schools / under the editorship of V. G. Kapaiwai].- M.: Medicina, 2002; 560p.
3. Rahmatulloev Sh.R. i dr. O vnedrenii protokolov peri-oda novorozhdennosti v Respublike: protokol po vvedeniju malovesnyh detej.- Dushanbe: Ministerstvo zdravoohranenija Respubliki Tadzhikistan, 2013[About the implementation of protocols of the newborn period in the Republic: Protocol on the care of low weght children.- Dushanbe: Ministry of health of the Republic of Tajikistan, 2013]. 212-252 p.
4. Alajbegovic-Halimic J.et al. Risk Factors forRetinop-athy of Prematurityin Premature Born Children // Kerala J. of Ophthalmology. 2015; Vol. 69 (6): 409-413.
5. Bedrossian R.H. et al. Retinopathy of prematurity (retrolental fibroplasia) and oxygen. I. Clinical study. II.
Further observations on the disease // Am. J. Ophthalmol.
- 1954. - Vol. 37. - P. 78-86.
6. Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause of retrolental fibroplasia; a clinical approach // Med. J. Aust. - 1951. - Vol. 2. - P. 48-50.
7. Cernichiaro-Espinosa L.A. et al. New insights in diagnosis and treatment for Retinopathy of Prematurity // Int. Ophthalmol. - 2016. - Vol. 36, No 5. - P. 751-760.
8. Dempsey E., Creery Mc.K. Local anaesthetic eye drops for prevention of pain in preterm infants undergoing screening for retinopathy of prematurity // Cochrane Database of systemic reviews. - 2011. - Iss. 9
9. Eldweik L., Mantagos I.S. Role of VEGF Inhibition in the Treatment of Retinopathy of Prematurity // Semin Ophthalmol. - 2016. - Vol. 31, No 1-2. - P. 163.
10. International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The international classification of retinopathy of prematurity revisited // Arch Ophthalmol.
- 2005. - Vol. 123, No 7. - P. 991-999.
11. Jorge E.C. et al. Early light reduction for preventing retinopathy of prematurity in very low birth weight infants // Cochrane Database of systemic reviews. - 2013. - Iss. 8
12. Li R. et al. Effect(s) of Preterm Birth on Normal Retinal Vascular Development and Oxygen-Induced Reti-nopathy in the Neonatal Rat // Curr Eye Res. - 2013. - Vol. 38, No 12. - P. 1266-1273.
13. Mary K. Jacob et al. Validation of the existing modified screening criteria for detection of all cases of Retinopathy of Prematurity in preterm babies - 11 year study from a governorate referral hospital in Oman // Saudi J. Ophthalmol. - 2016. - Vol. 30, No 1. - P. 3-8.
14. Monika M., Katarzyna K.K., Leszek K. Present-day conservative treatment retinopathy of prematurity // Klin Oczna. - 2013. - Vol. 115, No 1. - P. 65-68.
15. Narayanan S.P. Arginase in retinopathy // Prog Retin Eye Res. - 2013. - Vol. 36. - P. 260-280.
16. Parag K. et al. Retinopathy of prematurity: Past, present and future // World J. Clin Pediatr. - 2016. - Vol. 8, No 5. - P. 35-46.
17. Ryan H. Retrolental fibroplasia; a clinicopathologic study // Am. J. Ophthalmol. -1952. - Vol. 35. - P. 329-342.
18. Solarte C.E., Awad A.H., Wilson C.M., Ells A. Plus Disease: Why is it Important in Retinopathy of Prematurity? // Middle East African Journal of Ophthalmology.
- 2010. - Vol. 17, No 2. - P. 148-155.
19. Sun H. et al. The Use of the WINROP Screening Algorithm for the Prediction of Retinopathy of Prematurity in a Chinese Population // Neonatology. - 2013. - Vol. 24, No 104. - P.127-132.
20. Szewczyk T.S. Retrolental fibroplasia; etiology and prophylaxis // Am. J. Ophthalmol. - 1952. - Vol. 35. - P. 301-311.
21. Terry T.L. Fibroblastic Overgrowth of Persistent Tunica Vasculosa Lentis in Infants Born Prematurely: II. Report of Cases-Clinical Aspects // Trans Am. Ophthalmol. Soc. - 1942. - Vol. 40. - P. 262-284.
22. Zabransky S. ed. Caring for Children Born Small for Gestational Age.- Tarporley: Springer Healthcare, 2013.
Further observations on the disease// Am. J. Ophthalmol. 1954;Vol. 37, 78-86.
6. Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause of retrolental fibroplasia; a clinical approach // Med. J. Aust.1951; Vol. 2, 48-50.
7. Cernichiaro-Espinosa L.A. et al. New insights in diagnosis and treatment for Retinopathy of Prematurity // Int. Ophthalmol. 2016; Vol. 36(5):751-760.
8. Dempsey E., CreeryMc.K. Local anaesthetic eye drops for prevention of pain in preterm infants undergoing screening for retinopathy of prematurity // Cochrane Database of systemic reviews. 2011; Iss. 9.
9. Eldweik L., Mantagos I.S.Role of VEGF Inhibition in the Treatment of Retinopathy of Prematurity// SeminOph-thalmol. 2016; Vol. 31(1-2): 163 p.
10. International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The international classification of retinopathy of prematurity revisited // Arch Ophthalmol. 2005; Vol. 123(7): 991-999.
11. Jorge E.C. et al. Early light reduction for preventing retinopathy of prematurity in very low birth weight infants // Cochrane Database of systemic reviews. 2013; Iss. 8.
12. Li R. et al. Effect(s) of Preterm Birth on Normal Retinal Vascular Development and Oxygen-Induced Ret-inopathy in the Neonatal Rat // Curr Eye Res. 2013; Vol. 38(12):1266-1273.
13. Mary K. Jacob et al. Validation of the existing modified screening criteria for detection of all cases of Retinopathy of Prematurity in preterm babies - 11 year study from a governorate referral hospital in Oman // Saudi J. Ophthalmol. 2016; Vol. 30(1):3-8.
14. Monika M.,Katarzyna K.K., Leszek K. Present-day conservative treatment retinopathy of prematurity // KlinOczna. 2013;Vol.115(1):65-68.
15. Narayanan S P. Arginase in retinopathy // ProgRetin Eye Res. 2013; Vol. 36, 260-280 p.
16. Parag K. et al. Retinopathy of prematurity: Past, present and future // World J. ClinPediatr. 2016; Vol. 8(5):35-46.
17. Ryan H. Retrolental fibroplasia; a clinicopathologic study // Am. J. Ophthalmol. 1952; Vol. 35, 329-342.
18. Solarte, Carlos E. et al. Plus Disease: Why is it Important in Retinopathy of Prematurity? // Middle East African Journal of Ophthalmology. 2010; Vol. 17(2).
19. Sun H. et al. The Use of the WINROP Screening Algorithm for the Prediction of Retinopathy of Prematurity in a Chinese Population // Neonatology. 2013; Vol. 24(104):127-132.
20. Szewczyk T.S. Retrolental fibroplasia; etiology and prophylaxis // Am. J. Ophthalmol. 1952; Vol. 35, 301-311.
21. Terry T.L. Fibroblastic Overgrowth of Persistent Tunica VasculosaLentis in Infants Born Prematurely: II. Report of Cases-Clinical Aspects // Trans Am. Ophthalmol. Soc. 1942; 40:262-284.
22. Zabransky S. ed.Caring for Children Born Small for Gestational Age.-Tarporley: Springer Healthcare, 2013.
Сведения об авторе: Раджабова Азиза Бокибойевна - аспирант кафедры офтальмологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино; тел.: (+992) 901005558; e-mail - a.rajabova@ yahoo.com
Карим-заде Хакима Джанговаровна - доцент кафедры офтальмологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.; тел.: (+992)934458236; e-mail -kh.karimzade@gmail.com
Додхоев Джамшед Саидбобоевич - профессор кафедры детских болезней № 1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н.; тел.: (+992)919232008; e-mail - jamshedsd@yandex.ru
Information about authors: Razhabova Aziza Bokiboevna - Post-graduate student of the Department of Ophthalmology of the Avicenna Tajik State Medical University; tel .: (+992) 901005558; e-mail - a.rajabova@yahoo.com Karim-zade Hakima Jangovarovna - Associate Professor of the Department of Ophthalmology the Avicenna Tajik State Medical University, Candidate of Medical Sciences; tel .: (+992) 934458236; e-mail -kh.karimzade@gmail.com
Dodkhoev Jamshed Saidboboevich - Professor of the Department of Children's Diseases № 1 of the Avicenna Tajik State Medical University, MD; tel: (+992) 919232008; e-mail - jamshedsd@yandex.ru
ХУСУСИЯТХфИ УЗВИ БОСИРАИ КУДАКОНИ НОРАСИД РАЧДБОВА А.Б., КАРИМ-ЗОДА Х,Ч,., ДОДХОЕВ Ч,.С.
Кафедрадои беморидои ч,ашм ва беморидои кудаконаи №1 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Дар ма^ола маълумотцои навтарин оид ба хусусиятцои узви босира дар кудакони норасид, са-баб, пайдоиш, равиши клиники ва таърихи инкишофи ретинопатияцои кудакони номбурда дарл> гардидаанд. Тадцицотцо нишон медщанд, ки сабаби асосии пайдоиши ретинопатияцои кудакони норасид ин норасоии умумии кудакон, ба мисоли синну соли гестатсиони, вазни ками навзод ва давомнокии табобатии оксигени мебошанд.
Калимщои асосй: навзод, норасид, ретинопатияи кудакони норасид, синни гестатсиони, вазни бадан цангоми таваллуд
