CC BY
27
УДК: 616.831-001-089:616-073.456.8:681.31
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИСТЕРНОТОМИИ И ОЦЕНКА МСКТ КРИТЕРИЕВ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
К.Э. МАХКАМОВ, А.Б. САЛАЕВ, М.К. МАХКАМОВ, Д.У ИСРАЙИЛОВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
На основании анализа результатов хирургического лечения 171 больного с тяжелой черепно-мозговой травмой, пролеченных в РНЦЭМП, выделен ряд особенностей техники операций при травматическом сдавлении головного мозга. Сформулированы рекомендации по выполнению отдельных этапов вмешательств, важные для улучшения результатов лечения наиболее тяжелого контингента нейрохирургических больных, произведена оценка эффективности лечения.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, внутричерепные гематомы, техника оперативных вмешательств, базальные цистерны мозга.
FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY USING OF CISTERNOTOMY AND EVALUATION OF CT CRITERIA OF TREATMENT EFFICIENCY
K.E. MAHKAMOV, A.B. SALAYEV, M.K. MAHKAMOV, D.U. ISRAILOV Republican Research Centre of Emergency Medicine
Based on the analysis of the clinical database of 171 patients operated on for a severe traumatic brain injury treated in Republican Research Centre of Emergency Medicine, some features of surgical technique for traumatic brain compression were identified. Recommendations on the implementation of individual stages of interventions are formulated, which are important for improving treatment outcomes of most severe neurosurgical cases, and treatment efficacy is evaluated.
Key words: traumatic brain injury, intracranial hematomas, surgical technique, basal cisterns of the brain
Проблема лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) остается актуальной в современной медицине и имеет большое социально-экономическое значение. Основной контингент больных - лица наиболее трудоспособного возраста до 40-50 лет. Увеличение инвалидизации и затраты на последующее реабилитационное лечение приносят экономический ущерб любой стране мира, что определяет необходимость разработки новых методов лечения и диагностики.
В Республике Узбекистан в среднем в год за помощью обращается 120 тыс. пострадавших с ЧМТ, причем 15% из них - с тяжелой формой травмы головного мозга, летальность остается высокой, варьируя, по разным данным, от 38 до 73% [1]. У нас в стране при поддержке правительства нейрохирургия, как одна из самых высокотехнологичных специальностей, получила значительные возможности для переоснащения. Несмотря на усовершенствование службы скорой медицинской помощи, внедре-
ние современных подходов к оказанию первой помощи на до- и госпитальном этапе, оптимизации схем маршрутизации пациентов по нозологии, не все больные с ТЧМТ попадают в нейротравматологические отделения. Организованные выездные бригады нейрохирургов оказывают круглосуточную диагностическую и лечебную помощь по городским и районным стационарам, куда больные доставляются с мест происшествий. Единые подходы к максимально полным и исчерпывающим методам хирургического лечения имеют особое значение в экстренной нейрохирургии.
Цель. Разработка рекомендаций по тактике оперативного лечения при экстренной хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ оперативного лечения 171 больного с ТЧМТ, находившегося на лечении в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи в 2018-2019 гг.. Возраст варьировал от 18 до 82 лет (в среднем 43,7±15,8 года). Мужчин было 171 (86,4%), женщин - 27 (13,6%). Общая летальность составила 11 (5,4%). Средний балл по шкале ком Глазго (ШКГ) больных при поступлении в стационар составил 9,2±1,9.
Критериями включения пациентов в исследование были наличие внутричерепной гематомы и отсутствие тяжелой сочетанной травмы, хронических гематом, конкурирующей соматической патологии. Всем больным провели оперативное лечение в течение первых 3-6 ч с момента поступления. Больные разделены на 2 группы. В 1-ю группу включены 129 (63%) больных, которым выполняли резекционно-декомпрессивную трепанацию черепа (РДТЧ) с удалением компримирующего субстрата. Во вторую группу включены 42 (20,7%) пациента, которым оперативное лечение дополнено вскрытием базальных цистерн - цистернотоми-ей. Средний объем патологического сдавливающего субстрата составил 61,3±12,2 мл. Субду-ральная гематома диагностирована в 38 (22,2%) случаях, внутримозговая гематома - в 6 (3,5%), в большинстве случаев выявлено сочетание
внутричерепной гематомы с контузионными очагами - 127 (74,2%). Первичная диагностика проводилась на основании клинико-неврологи-ческих данных и результатах мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты оперативного лечения оценены по следующим критериям: вычислением по послеоперационным снимкам МСКТ площади послеоперационного дефекта черепа, размеров костного мостика от нижнего края костного окна до основания черепа. Также при помощи МСКТ у всех пациентов при поступлении и в послеоперационный период измерены диаметры оболочек зрительных нервов (ДОЗН), позволяющих судить о внутричерепной гипертен-зии (ВЧГ) [12].
При вычислении средних величин в 1 группе площадь дефектов черепа составила 72 см2, во второй группе - 85,7 см2, что связано с более низкой высотой костного окна для проведения цистернотомии. При измерении костного мостика от нижнего края костного окна до середины скуловой дуги в 1 группе отмечена средняя величина 22 мм, во второй группе -12 мм. При измерении ДОЗН в дооперацион-ный период в обоих группах средний размер составил 7,1 мм. В послеоперационный период в первой группе отмечается уменьшение средней величины до 6,3 мм, во второй группе больных с цистернотомией - до 5,7 мм, что свидетельствует о большем снижении ВЧД. Осложнения в виде послеоперационного про-лабирования вещества мозга в костное окно с развитием зон ишемии - в первой группе отмечено в 51 (40%) случае, что связано с высокой границей нижнего края костного дефекта, приводящего к дополнительному сдавлению вен коры мозга, нарушению оттока крови и сохранению внутричерепной гипертензии. Во второй группе количество послеоперационных осложнений в виде прогрессирования зон ишемии отмечено в 6 (14,25) случаях и связано в основном с инволюцией контузионных очагов (рис. 1-6).
Рис. 1. Дооперационный снимок МСКТ с измерением толщины гематомы (о) и ДОЗН с обоих сторон 7,76 мм (б).
Рис. 3. МСКТ-реконструкция послеоперационного костного дефекта черепа, расчет костного мостика (3,9 мм)
6.41 тт
14
и
Рис. 4. МСКТ больного до операции: а - субдуральная гематома толщиной 9,6 мм слева;
б - удлинение ДОЗН до 7,6 мм слева
Рис. 5. Послеоперационные снимки МСКТ: а - регресс дислокационного синдрома; б - уменьшение ДОЗН до 5,1 мм слева
Рис. 6. МСКТ-реконструкция послеоперационного дефекта черепа, длина костного мостика - 9,3 мм
б
а
б
а
Результаты лечения оценены по шкале исходов Глазго (ШИГ), в 1 группе ШИГ 5 констатировано в 56 (43,4%) случаях, ШИГ 4 - в 40 (31%), ШИГ 3 - в 24 (18,6%), умерли 9 (6,9%) больных. Во второй группе ШИГ 5 - 25 (51%), ШИГ 4 - 13 (26,5%), ШИГ 3 - 9 (18,3%), умерли -2 (4,1%).
В настоящее время к рекомендуемым хирургическим способам лечения тяжелой ЧМТ относят контролируемый сброс цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из желудочков мозга и РДТЧ [6; 7]. Основным недостатком выведения ЦСЖ является невозможность установки вентрикулярного катетера при отеке головного мозга (ОГМ) [8; 10]. Дороговизна и отсутствие их в неспециализированных стационарах заставляют искать новые подходы к лечению данной категории больных. Отсутствие четких показаний к проведению РДТЧ [3] в современных руководствах связана, прежде всего, с сохраняющейся высокой летальностью и осложнениями. Техника проведения РДТЧ различная в разных клиниках, что зависит от обеспеченности стационара оборудованием и инструментарием, опыта и осведомленности нейрохирургов, наличия увеличительной техники (интраопе-рационный микроскоп, биноокулярные лупы).
Отсутствие единого подхода к проведению и технике РДТЧ приводит к различным результатам, порой зависящим от этого (недостаточность костного окна, различие высоты и нижнего края костного дефекта, развитие послеоперационного пролапса мозга, вторичная ишемия в результате сдавления в костном окне и др.).
Применение цистернотомии при РДТЧ изменяет качество и уровень вмешательства, вносит микрохирургический подход к лечению ТЧМТ.
Основываясь на исследованиях, свидетельствующих о том, что образование ОГМ связано с вхождением ЦСЖ в паренхиму головного мозга через малорезистентные пространства Вирхова-Робина (ПВР) [5] и данных, что после травмы глимфатическое удаление избыточной интерстициальной жидкости уменьшается [4], позволяя ЦСЖ перемещаться из мозговых цистерн в мозг после ЧМТ, мы пытались разрешить проблемы более быстрого разрешения послеоперационного отека, раннюю санацию ликворных пространств, создание дополнительного декомпрессивного эффекта и раннего восстановления внутричерепных градиентных соотношений (рис. 7) [9].
Рис. 7. Сравнительная МСКТ в послеоперационный период: о - РДТЧ с удалением внутричерепной гематомы и контузионного очага с дополнительной цистернотомией, визуализируется обводная цистерна; б - РДТЧ с удалением внутричерепной гематомы и контузионного очага без цистернотомии, сохраняются отек, сдавление цистерн основания мозга
Среди 42 случаев применения цистернотомии летальный исход вследствие прогрессиро-вания ОГМ отмечен в 1 (2%) случае, скопление
подлоскутных гидром - в 4 (8,
пострав-
матическая гидроцефалия, в 2 (4%) случаях.
Выбор метода оперативного лечения в экстренном порядке определяется дежурным нейрохирургом согласно стандартам лечения, принятым в учреждении. Немалую роль играет стаж и опыт работы хирурга, владение определенными навыками, а также оснащенность стационара диагностическим оборудованием и интраоперационным инструментарием. Оперативное лечение больных с ТЧМТ должно быть радикальным, максимально полным, с мини-мализацией риска рецидива гематом, ущемления вещества мозга в костном окне, без необходимости реопераций.
На основании данных литературы и нашего опыта предложены следующие рекомендации выполнения односторонней РДТЧ:
1. На операционном столе больного позиционируют на спине с возвышенным головным концом 25-30 градусов, поворачивая голову в контралатеральную сторону. Голову фиксируют головодержателем и подведением валика под плечо на стороне операции, что исключает резкие движения головы пациента при выполнении костной части трепанации и избыточные сгибания шеи, которые приводят к нарушению венозного оттока и усугублению отека мозга.
2. Перед разрезом кожи для уменьшения кровотечения из множественных мелких сосудов кожи и подкожной клетчатки используют с вазоконстрикторной целью инфильтрацию по линии разреза раствора вазоконстриктора (Р. адреналина 0,18% - 1 мл, Р. натрия хлорид 0,9% - 100 мл, Р. Лидокаина 2% - 4 мл) (рис. 8).
3. Выполняется стандартный разрез по типу знака вопроса - trauma flap (рис. 9). Кожный разрез начинают на 1 см кпереди от козелка на уровне скулового отростка, затем продолжают кверху и слегка кпереди от уха, далее - кзади по направлению к теменно-затылочной области, огибают теменной бугор и следуют пара-сагиттально к лобной области, не доходя 2-2,5 см до средней линии и кпереди, до границы волосистой части головы. Ветвь поверхностной височной артерии и вены необходимо сохранить, взяв на держалки (рис. 10). В дальнейшем кожа разрезается до височной мышцы, которая далее рассекается электроножом. Образованный лоскут откидывается одним блоком.
4. Наложение фрезевых отверстий и выпиливание костного лоскута выполняются традиционно - после отслойки надкостницы накладывают несколько фрезевых отверстий и осуществляют резекцию кости кусачками Люэ-
Рис. 9. Разметка линии разреза по типу знака вопроса (trauma flap)
Рис. 8. Введение вазоконстриктора по линии разреза кожи
Рис. 10. Сохранение ветвей поверхностной височной артерии
ра или краниотомом в границах: спереди - до уровня латеральной границы орбиты, сзади -до 4 см кзади от наружного слухового отверстия, сверху - до уровня верхнего сагиттального синуса, снизу - до уровня средней черепной ямки, осуществляя подвисочную декомпрессию, освобождая тем самым полюс височной доли. После выпиливания костного лоскута по его периметру и периметру костного окна сверлом выпиливается несколько отверстий диаметром 2-3 мм для последующего подшивания твёрдой мозговой оболочки (ТМО) с целью профилактики послеоперационных эпидуральных гематом. При повреждении базальных отделов лобной и височной доли дополнительно проводится птерионеальный доступ с резецированием крыла основной кости, до достижения единой плоскости с латеральной частью передней черепной ямки, что создает более большой обзор в операционной ране и возможность микрохирургических манипуляций, достигается декомпрессия проекции сильвиевой щели и её анатомических структур (рис. 11).
5. Вскрытие ТМО должно предотвращать ранение подлежащей коры при выраженном отеке мозга. Для этого лезвие скальпеля направлено по касательной к поверхности наружного листка ТМО, кончиком скальпеля захватывается ее наружный листок и приподнимается с одновременным захватыванием её пинцетом, при этом создаются местные условия декомпрессии
Рис. 11. Птерионеальный доступ с резецированием крыла основной кости
Рис. 12. Вскрытие ТМО, отступ от края костного дефекта на толщину кости.
под оболочкой, куда устремляется ликвор, создавая защиту мозга от ранения при вскрытии внутреннего листка ТМО. Оболочка вскрывается на расстоянии, отступая более толщины кости от края дефекта, для того чтобы избежать ранения коры о края дефекта в случаях прола-бирования мозга (рис. 12).
6. Удаление гематомы. Сгустки крови удаляются отмыванием струей физиологического раствора и электроотсосом - вокруг трепанаци-онного окна. Нельзя манипулировать отсосом «вслепую» за его краями, это может спровоцировать кровотечение из корковых артерий или переходных вен. На этом этапе обязательно использование бинокулярной лупы с осветителем или операционного микроскопа, позволяющее ревизировать полюс лобной доли, базальные части височной и лобной долей.
7. Санация очагов размозжения мозга. Уда -ляются явно нежизнеспособные участки размозжения мозгового вещества в виде мозгового детрита и сгустков крови, вызывающих дополнительный масс-эффект и зоны перифо-кального отека.
8. При множественных контузионных очагах, массивном субарахноидальном кровоизлиянии, вялой пульсации мозга выполняется цистернотомия с целью санации ликвора из базальных цистерн, дополнительной внутренней декомпрессии. Доступ к основанию черепа осуществляется методом «пинцет и отсос»,
путём тракции полюса лобной доли. В последующем визуализируется зрительный нерв со стороны доступа (рис. 13, а, б), вскрывается оптико-хиазмальная цистерна (рис. 14, а, б), далее вскрывается оптико-каротидная цистерна методом острой диссекции тупоконечными микроножницами, что позволяет уменьшить риск неконтактного разрыва сосудов (рис. 15). Диссекция оптико-каротидной цистерны проводится с медиальной части внутренней сонной артерии и латеральной части зрительного нерва, так как там отсутствуют перфорантные артерии. Диссекция продолжается в дисталь-
ном направлении до проксимальной части сильвиевой щели. В последующем производится вскрытие межножковой цистерны, т.е. мембраны Лиликвиста. Ход хирургического доступа направляется в проекцию прехиазмальной цистерны, которая в последующем вскрывается путем острой диссекции (рис. 16). Визулизиру-ется хиазма, терминальная пластинка (рис. 17), далее производится вскрытие терминальной пластинки (рис. 18, а, б). После вскрытия всех вышеперечисленных цистерн мозга достигается релаксация мозгового вещества с появлением удовлетворительной пульсации (рис. 19, а, б).
Рис. 13. а - доступ к зрительному нерву методом пинцет-отсос, л - лобная доля, в - височная доля; б - вскрыта цистерна зрительного нерва, з - зрительный нерв
Рис. 14. а - обнажена оптико-хиазмальная цистерна обозначено треугольником; б - вскрытие микроножницами оптико-хиазмальной цистерны
Рис. 15. Вскрытие цистерны сонной Рис. 16. Обнажена прехиазмальная цистерна,
артерии, с - сонная артерия п - прехиазмальная цистерна
Рис. 17. Обнажена хиазма, доступ к терминальной пластинке, х - хиазма зрительного нерва,
т - терминальная пластинка
о б
Рис. 18. о - вскрытие терминальной пластинки, б - обильное поступление эритрохромного ликвора
Рис. 19. о - нарастание отека мозга до вскрытия цистерн, б - спадение отека и появление пульсации после цистернотомии
1. При развитии интраоперационного злокачественного отека мозга нужно действовать строго последовательно, паническое зашивание раны недопустимо. Нужно быстро оценить достаточность костного окна с учетом ситуации, при необходимости - быстрое расширение по периметру, дополнительно - резекция височной мышцы, удаление контузионных очагов и малофункциональных зон мозга (передние трети средней и нижней височной извилин [11]), вскрытие пре- и хиазмальной цистерн до появления ликвора.
2. Особое внимание должно уделяться гемостазу. В остром периоде травмы из-за реактивной гиперемии ткани кровоточат интенсивнее, мозговое вещество на фоне отека более ранимое, кроме того, у всех больных с острой травмой имеются нарушения свертываемости крови и рецидивы или послеоперационные гематомы являются одной из ведущих причин неблагоприятных исходов. Следует избегать тракций мозга, резких и грубых манипуляций в ране, особое внимание следует обращать на степень разрежения аспирации - ее чрезмерность приводит к рецидиву кровотечения из ранее тромбированных или механическому повреждению интактных сосудов. В случае же развития кровотечения надо четко визуализировать кровоточащий сосуд путем орошения
раны или временным прижатием влажных ватников и коагулировать его, начиная с небольшой силы тока. При диффузном кровотечении следует избегать коагуляции, которая может еще больше его спровоцировать. Лучше применить гемостатическую рассасывающуюся марлю «Суржицель» или препарат «Тахокомб». ТМО в конце операции ушивают парусом с дополнительной заплатой из апоневроза височной мышцы или надкостницы, при этом создается дополнительное резервное пространство для циркуляции ликвора, реализации послеоперационного отека мозга без нарушения ликвора и гемодинамики мозга.
3. К концу операции необходимо адекватное дренирование раны. Применение с этой целью резиновых полосок часто неэффективно, лучше применять мягкие, тонкие силиконовые трубки, которые оставляют в ложе удаленной внутричерепной гематомы или в проекции цистерн мозга, что позволяет дополнительно санировать ликвор и снижать ВЧГ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В условиях экстренного хирургического лечения больных с ТЧМТ наиболее частыми видами оперативных вмешательств являются РДТЧ в лобно-височной области, дополненные совре-
БЬозЬМтсЬ ахЬого:потаз1, 2020, 13^от, 3-БОП
35
менными методиками - расширенный птерио-нальный доступ, цистернотомия базальных цистерн. В связи с высокой частотой послеоперационных осложнений в виде отека мозга и рецидива гематом основное внимание должно
быть сосредоточено на создании адекватной декомпрессии, гемостазе и дренировании операционной раны. Оперативное лечение должно быть максимально полным и адекватным тяжести травмы мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Махкамов К.Э., Салаев А.Б. Методы хирурги-
ческого лечения тяжелой черепно-мозговой травмы. Вестн экстр мед 2018; 11(4):73-78.
2. Струк Ю.В., Банин И.Н., Воробьев И.И., Ку-дряшов К.Ю., Ткачёв А.П., Якушева О.А. Оказание экстренной нейрохирургической помощи на территории Воронежской области. Журн им. Н.В. Склифосовского Неотлож мед помощь 2015; 3:36-39.
3. Ви11оск R^., Chesnut R.M., Clifton G.L. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation (c), Vashington 2000; 286.
4. Cherian I., Bernardo A., Grasso G. Cisternostomy
for traumatic brain injury: Pathophysiological mechanisms and surgical technical notes. World Neurosurg 2016; 29:51-57.
5. Iliff J.J., Chen M.J., Plog B.A., Zeppenfeld D.M.,
Soltero M., Yang L. et al. Impairment of glymphatic pathway function promotes tau pathology after traumatic brain injury. J Neurosci 2014; 34:16180-16193.
6. Iliff J.J., Wang M., Liao Y., Plogg B.A., Peng W.,
Gundersen G.A. et al. A paravascular pathway facilitates CSF flow through the brain parenchyma and the clearance of interstitial solutes, including amyloid beta. Sci Transl Med 2012; 4:147ra111.
7. Jonston H.I., Rowan J.O. Raised intracranial pressure and cerebral blood flow. 3.Venous outflow tract pressure and vascular resistances in experimental intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974; 37:392-402.
8. Li L.M., Timofeev I., Czosnyka M., Hutchinson P.J.
Review article: the surgical approach to the management of increased intracranial pressure after traumatic brain injury. Anesth Analg 2010; 111(3):736-748.
9. Makhamov K.E., Salaev A.B. Estimation of results and microsurgical aspect at severe craniocerebral injury. Am J Med Med Scs 2019; 9(10):365-371. DOI: 10.5923/j. ajmms.20190910.03.
10. Neurotrauma and critical care of the brain. Ed.: J.Jallo, C.M. Loftus. New York-Stuttgart Thieme 2009; 485.
11. Puras Y.V., Talypov A.E., Khovrin D.V., Krylov V.V. Selective microsurgical resection of the temporal lobe in the surgical treatment of the dislocation syndrome of patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2012; 2:46.
12. Semenov A.V., Monakov N.V., Balkhanova E.I., Raznobarskiy A.A., Mamonova T.A. Multi-slice computer imaging in diagnosis of associated traumatic brain injury. Bull Roentgenol Radiol 2018; 99(3):119-124.
ОГИР БОШ МИЯ ШИКАСТЛАНИШИ БУЛГАН БЕМОРЛАРНИ ЦИСТЕРНОТОМИЯНИ КУЛЛАГАН Х.ОЛДА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ХУСУСИЯТЛАРИ ВА ДАВОЛАШ САМАРАДОРЛИГИНИ БАХОЛАШНИНГ МСКТ БЕЛГИЛАРИ
К.Э. МАХКАМОВ, А.Б. САЛАЕВ, М.К. МАХКАМОВ, Д.У ИСРАИЛОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Огир бош мия шикастланишли 171 нафар беморни РШТЁИМда хирургик даволаш на-тижаларини тахлил ;илиш асосида бош миянинг травматик эзилишида бажариладиган операцияларнинг бир ;атор техник хусусиятлари белгиланган. Ушбу ута огир нейрохи-
рургик беморларни даволаш натижаларини яхшилашга царатилган амалиётнинг алохдда босцичларини бажариш буйича тавсиялар ишлаб чицилган, даволаш самарадорлиги бахоланган.
Калит сузлар: бош мия шикастланиши, бош нанок, ичи гематомалари, хирургик амалиёт техникаси, миянинг базал цистерналари.
Сведения об авторах:
Махкамов Козим Эргашевич - доктор медицинских наук, руководитель отдела нейрохирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Салаев Анвар Батирбаевич - докторант PhD отдела нейрохирургии Республиканского научного центра
экстренной медицинской помощи.
E-mail: hosiyatushka@gmail.com, Тел.: +99890-9380215.
Махкамов Махкам Козимович - доктор философии (PhD) по медицинским наукам, старший научный сотрудник отдела нейрохирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Исраилов Дониёр - заведующий отделением нейрохирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Authors:
Kozim Mahkamov - Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Neurosurgery, Republican Research Centre of Emergency Medicine
Anvar Salayev - PhD student on Neurosurgery, Republican Research Centre of Emergency Medicine, email: hosiyatushka@gmail.com. Phone: +998909380215
Mahkam Mahkamov - PhD, Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Republican Research Centre of Emergency Medicine
Doniyor Israilov - Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Republican Research Centre of Emergency Medicine.
