CC BY
69
СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
УДК 614.6:617.7:613.6
ОСОБЕННОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА
Анатолий Васильевич Азаров, Елена Сергеевна Леонова
Дорожный реабилитационный центр микрохирургии глаза НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Горький" ОАО "РЖД" (главврач — канд. мед. наук В.М. Казнин), г. Нижний Новгород, Департамент здравоохранения ОАО "Российские железные дороги" (начальник — канд. мед. наук. С.А. Краевой), г. Москва
Реферат
Проанализирована работа офтальмологических учреждений здравоохранения 17 дорог ОАО "Российские железные дороги" за 2004—2009 гг. Выявлены приоритетные направления в профилактике и совершенствовании оказываемой медпомощи работникам железнодорожных профессий.
Ключевые слова: офтальмологическая помощь, работники железнодорожных профессий, профилак-
Система здравоохранения компании ОАО «РЖД» совершенствуется в строгом соответствии со стратегией развития железнодорожного транспорта до 2030 г., утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации (№ 877-р) от 17 июня 2008 г. Актуальность улучшения здоровья работников ОАО «РЖД» связана с неблагоприятной демографической ситуацией в РФ, негативными показателями здоровья населения, дефицитом трудовых ресурсов, несовершенством инфраструктуры медицинской помощи, недостатками в функционировании основных ее звеньев [5]. Офтальмология является одной из ведущих медицинских специальностей в ведомственном здравоохранении в связи с оче-
развития офтальмологической помощи во многом определяет качество медицинского обеспечения работников отрасли. Концептуальные основы реформирования данного вида специализированных услуг неразрывно связаны с общим вектором совершенствования железнодорожного здравоохранения.
Нами проанализированы отчетные материалы о работе офтальмологических подразделений учреждений здравоохранения 17 дорог ОАО «РЖД» за 2004—2009 гг., экспертная оценка состояния офтальмологической службы ведомства, результаты исследования состояния профессионально-значимых зрительных функций у работников основных железнодорожных профессий, выполненных в 2004—2009 гг. в ЛПУ и на предприятиях железнодорожного транспорта.
В результате анализа всего комплекса медицинских услуг приоритетными направлениями для развития и совершенствования признаны профилактика заболеваний, дополнительное лекарственное обеспечение и высокотехнологичная медицинская помощь. Эффективность указанных направлений представлена в табл.1.
Таблица 1
Эффективность направлений развития для холдинга ОАО "РЖД"
Направления развития Эффективность Уровень затрат холдинга
экономическая социальная
Профилактика и предупреждение заболеваний высокая средняя низкий
Дополнительное лекарственное обеспечение средняя высокая зависит от программы
Высокотехнологичная медицинская помощь низкая очень высокая высокий
видной значимостью уровня функционирования зрительного анализатора для работников транспорта, обеспечивающих перевозку людей и грузов. Болезни органа зрения занимают шестое место в структуре общей заболеваемости железнодорожников и третье в структуре причин отстранения от работ, связанных с обеспечением движения поездов. Уровень 840
Основные задачи ведомственного здравоохранения в области офтальмологии выполняются посредством реализации комплекса взаимодополняющих и развивающих друг друга специальных мероприятий.
1. Медицинское обеспечение безопасности движения поездов. Это наиболее важное звено означенной выше стратегии зависит от надеж-
ности системы «человек — техническое средство — среда». Кроме того, она обеспечивается высоким уровнем развития основных профессионально-значимых зрительных функций: центрального, периферического дневного зрения, сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению, контрастной чувствительности, бинокулярности, цветовосприятия. Большую часть из перечисленных функций исследуют при проведении предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (ПМО). Однако важнейшие функции сумеречного зрения и контрастной чувствительности для работников, обеспечивающих движение поездов, прежде всего для членов локомотивных бригад, не входят в регламент исследования при проведении каждой врачебно-экспертной комиссии (ВЭК). Между тем широкомасштабные межцентровые научные исследования, проведенные специалистами ведомственного здравоохранения на предприятиях железнодорожного транспорта в 2004—2009 гг., выявили значительную распространенность функциональных зрительных расстройств у работников основных профессий, возникающих в результате неблагоприятного воздействия факторов производственной среды и трудового процесса [1, 6]. Так, при обследовании 22711 работников 67 станций 11 железных дорог страны на этапе ПМО выявлено нарушение сумеречного зрения у 4,9% трудящихся из числа проходивших тестирование. Низкая острота сумеречного зрения, недостаточная адаптация машиниста при ослеплении встречным локомотивом, а также другие варианты снижения качества зрительных функций могут служить причиной временной потери зрительного восприятия и, как следствие, утраты контроля в управлении движения поезда. Преобладание смешанных форм зрительного утомления, а именно астенопии, показало значимость изучения влияния вредных производственных факторов на функциональную активность зрительного анализатора машинистов локомотивов разных видов движения (грузового, пассажирского, маневрового), которое было проведено на Горьковской железной дороге в 2008—2009 гг. В результате этих исследований в практику ПМО локомотивных бригад была внедрена мезовизометрия (определение остроты сумеречного зрения и чувствительности к ослеплению) на аппарате «Мезотест-2», который поступил во все ведомственные ВЭК. Однако высокий уровень требований к качеству зрения машинистов новых и развивающихся видов движения — скоростного и высокоскоростного, а также машинистов, работающих без помощника, внедрение высокотехнологичных профессионально-реабилитирующих ме-
тодов офтальмологического лечения диктуют дальнейшее совершенствование как системы профессионального медицинского освидетельствования работников с применением на ВЭК новых диагностических методик, так и реализацию системы мероприятий по предупреждению снижения зрительных функций и коррекции ранних нарушений.
С учетом успешного внедрения в практику автоматизированной системы предрейсо-вых осмотров (АСПО), позволяющей по ряду параметров объективно оценивать общее функциональное и психологическое состояние работника компании, целесообразно дополнить комплекс медицинских мероприятий исследованием сумеречного зрения железнодорожников, выходящих в ночную смену, по скрининговой методике с целью исключения низкого ситуационного уровня зрительных функций, способного повлечь неблагоприятные последствия в рейсовой обстановке.
Таким образом, обеспечение медицинских аспектов безопасности движения поездов подразумевает за собой не только проведение ПМО, во время которых происходит констатация факта снижения профессионально-значимых зрительных функций, в большинстве случаев обратимого характера, но и комплекс работ по профилактике заболеваний, реализации мероприятий программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), которой в здравоохранении ОАО «РЖД» уделяется особое внимание. Программа амбулаторного ДЛО работников компании, в первую очередь членов локомотивных бригад, особенно мотивированно и логично должна быть реализована в области офтальмологии. Данное утверждение обусловлено комплексом научно доказанных фактов: 1) отрицательным влиянием на орган зрения работников пилотирующих транспортные средства (летчики, машинисты железнодорожного транспорта) специфических факторов производственной среды, снижающих профессионально значимые зрительные функции [6]; 2) опосредованным влиянием снижения зрительных функций на безопасность железнодорожного движения [1]; 3) обратимым характером большинства выявленных зрительных нарушений [1, 4]; возможностью проведения оперативной (без отрыва от производства) функциональной коррекции зрения с получением значимого медицинского результата [4]; 4) наличием высокоэффективных средств медицинской офтальмологической профилактики астенопии, включающей нейротрофические и нейропро-текторные лекарственные средства с высокой антиоксидантной активностью, а также назначение современной высокотехнологичной оптической коррекции (прогрессивной, по-
ляризационной) [4, 6]; 5) значительным экономическим эффектом профилактических мероприятий по предупреждению зрительной астенопии и патологии органа зрения [2, 8].
Экономический эффект устранения функциональных нарушений здоровья квалифицированных работников обусловлен прежде всего сохранением работника в профессии вследствие более низких затрат на лечение и профилактические мероприятия по сравнению с подготовкой нового специалиста с учётом первоначального обучения, стажировок, повышения квалификации и т.п. [3].
Как показали результаты текущих научных исследований, бесплатное обеспечение работников высокоэффективными дорогостоящими лекарственными и оптическими средствами, вызывает у них чувство благодарности к компании. Последнее способствует повышению приверженности к лечению (комплайн-су), а также общего корпоративного духа и соответственно качества жизни железнодорожников. Эффективность и безопасность использования с целью профилактики и коррекции астенопии у работников локомотивных бригад лютеин- и зеаксантинсодержащего лекарственного комплекса «Витрум Вижн форте», флаваноидсодержащего препарата «Мер-тилене форте» и прогрессивной оптической коррекции (линзы "Верилюкс") установлена на первом этапе подготовки к осуществлению программы ДЛО. Контроль за правильностью проведения мероприятий по ДЛО — функция инженерно-врачебных бригад (ИВБ). Дополнительной обязанностью врача-офтальмолога, включенного в состав ИВБ, является разъяснение необходимости отказа от курения, так как оно является существенным фактором риска макулодистрофии, глаукомы, острых сосудистых катастроф.
2. Профилактическое направление железнодорожной медицины неразрывно связано с диспансеризацией работников отрасли, прежде всего специалистов основных профессий. Абсолютной инновацией железнодорожного здравоохранения является разработка индивидуальной медицинской электронной карты здоровья железнодорожника (флэш-диск с защищенной информацией). Данные аппаратного офтальмологического обследования приобретают особую значимость, если имеется возможность сопоставить полученные результаты с нормативами. Исключительное значение в раннем выявлении патологических отклонений зрения имеют данные об индивидуальной норме внутриглазного давления, толщине роговицы, сетчатки, нейро-ретинальном поясе диска зрительного нерва, офтальмоскопической картине глазного дна. Нормативы указанных показателей для кон-842
кретного здорового человека 20-30 лет можно получить при проведении тонометрии, па-химетрии, оптической когерентной томографии, фундус-офтальмографии. В настоящее время перечисленные виды обследования не входят в регламент исследований при приеме на работу, тем не менее нам представляется целесообразным их занесение в индивидуальную электронную карту здоровья. В настоящее время по решению начальника Горьковской железной дороги в качестве инновационного проекта расширен регламент аппаратного офтальмологического обследования за счет высокотехнологичных методов визуализации при приеме машинистов в скоростное и высокоскоростное движение (поезда «Сапсан»).
Одной из важнейших современных задач в области сохранения высокого уровня функционирования зрительного анализатора работников являются поддержание и развитие технического оснащения офтальмологических подразделений. Наряду с общепринятым в отечественном здравоохранении перечнем оборудования в стандарты применения на железнодорожном транспорте должны входить высокотехнологичные методики, использование которых напрямую отражает потребности ОАО «РЖД» в безопасности производственных процессов и потребности специалиста в профессиональной реализации на долгие годы. Особенно актуальным данный вопрос выглядит для сети амбулаторных медицинских учреждений — передового звена здравоохранения компании. Оснащение офтальмологических подразделений этого звена оптическими когерентными томографами, компьютеризированными периметрами и макускопами, наряду с уже имеющимися уникальными образцами техники — мезотестами, пневмотонометрами, авторефрактометрами, позволит поднять на высокий уровень диагностический процесс, а вместе с ним и конкурентоспособность железнодорожных учреждений здравоохранения.
3. Принципиальным звеном в профессиональной реабилитации работающих являются структуры, оказывающие высокотехнологичную офтальмологическую помощь. Современная офтальмология для пациентов с утраченными зрительными функциями — это прежде всего высокоточная супермикроинвазивная хирургия. Решением Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» от 13 марта 2008 г. на сети дорог сформировано 7 центров микрохирургии глаза — структур, призванных обеспечить работников отрасли разноплановой высокотехнологичной офтальмологической помощью. Как показала практика работы первого в ведомственном здравоохранении офтальмологического центра — подразделения Дорожной клинической больницы на станции
Таблица 2
Динамика ряда показателей работы круглосуточного офтальмологического стационара
Показатели Годы*
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Количество круглосуточных коек 55 55 50 50 50 44 44 40
Общее число пролеченных больных 1584 1714 1899 1911 1969 2210 2255 2349
Средний срок госпитализации (календарные дни) 10,6 10,4 9,7 9,5 9,5 8,5 7,3 6,4
Общее число стационарных микрохирургических операций 1558 1628 1858 1868 1915 2050 2194 2213
Шовная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (традиционный метод большого разреза) 998 1101 942 524 130 108 42 23
Микроинвазивная энергетическая факоэмульсификация катаракты с имплантацией гибких ИОЛ — — 145 492 876 1170 1205 1234
* 2002—2003 гг. — отделение микрохирургии глаза, 2004—2009 гг. — офтальмологическое отделение в составе Дорожного реабилитационного центра микрохирургии глаза.
"Горький" — объемы, качество и доступность помощи существенно возросли с момента преобразования офтальмологического отделения в Центр микрохирургии глаза (табл. 2).
Следующим этапом развития является формирование на базе 3—4 дорожных центров междорожных офтальмологических структур, выполняющих все без исключения виды профессионально-сберегающего микрохирургического лечения.
В 2010 г. специалистами отрасли разработаны клинико-организационные стандарты офтальмологической помощи в НУЗ ОАО «РЖД», которые учитывают и внедряют в практику ведущие международные и национальные клинические рекомендации, нормативные документы Минздравсоцразвития РФ, особенности структурной организации ведомственных офтальмологических подразделений и задачи железнодорожного здравоохранения.
ВЫВОДЫ
1. Целью оптимизации структуры и принципов оказания офтальмологической помощи в учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» является формирование максимально эффективного высокотехнологичного и востребованного специализированного звена в механизме охраны и восстановления здоровья работников, продления их трудоспособности и профессионального долголетия.
2. Система управления качеством охраны здоровья работников ОАО «РЖД» предполагает наличие современных эффективных клинико-организационных технологий, корпоративных стандартов, единого информационного пространства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Леонова Е.С., Выборнов А.М. Исследование темно вой адаптации работников железнодорожного транспорта: методические рекомендации. — М., 2004. — 14 с.
2. Кулагина Э.Н., Введенская И.И. Экономика здравоохранения: поиск резервов. — Н. Новгород: НГМА, 1998. — 217 с.
3. Кучеренко В.З. Управление здравоохранением: учебник для вузов. — М.: Медицина, 2001. — 448 с.
4. Разумов А.Н., И.Г. Овечкин, Бобровицкий И.П. и др. Восстановительная офтальмология. — М., 2006. — 96 с.
5. Стратегия улучшения здоровья работников ОАО «РЖД» до 2020 года (Департамент здравоохранения ОАО «РЖД», рабочий проект от 14.05.2010)
6. Шаповалов С.Л., Александров А.С. Материалы к проблеме зрительного утомления у операторов видеодисплейных терминалов. — М. : ГКВГ им. академика Н.Н. Бурденко, 1999. — 174 с.
7. Beatty S., Murray I.J. et al. Macular pigment and risk for age-related macular degeneration in subjects from a Northen European population // Investig. Ophthalm. & Visual Science. — 2001. — Vol. 42. — P. 439—446.
8. Berendschot T.T.J.N, Willemse-Assink J.J.M. et al. Macular pigment and melanin in age-related maculopathy in a general population // Investig. Ophthalm. & Visual Science. — 2002. — Vol. 43. — P. 1928—1932.
Поступила 23.08.10.
PECULIARITIES OF THE OPHTHALMOLOGIC CARE FOR RAILWAY WORKERS
A.V. Azarov, E.S. Leonova
Summary
Analyzed was the work of ophthalmic health care institutions of 17 railroads of cooperative association "Russian Railways" in 2004-2009. Identified were the priority areas of prevention and improvement of medical service provided to employees of the railway professions.
Key words: eye care, workers of railroad professions, prevention.
