CC BY
60
EEG sources: a cross-sectional and longitudinal study. Clin Neurophysiol 2011; (111): 1961-7.
8. Dierks T, Perisic I, Frolich L, et al. Topography of the quantitative electroencephalogram in dementia of the Alzheimer type: relation to severity of dementia. Psychiatry Res 2001; 40: 181-94.
9. Shigeta M, Julin P, Almkvist O, et al. Quantitative electroencephalography power and coherence in Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. Dementia 2006; 7: 314-23.
10. Sergeev AV, Medvedeva AV, Voznesenskaya TG. Quantitative characteristics of EEG in Alzheimer's disease on the background of cognitive load. Annals of Neurology 2013; 5
(2): 24-8. Russian (Сергеев А. В., Медведева А. В., Вознесенская Т. Г. Количественные характеристики ЭЭГ при болезни Альцгеймера на фоне когнитивной нагрузки. Анналы неврологии 2013; 5 (2): 24-8).
11. Polikanova IS, Sysoeva OV, Tonevitsky AG. Association between 5HTT polymorphism and cognitive fatigue development. International Journal of Psychophysiology (Special Issue) 2012; 85 (3): 411. DOI: 10.1016/j. ijpsycho. 2012.07.128.
12. Kizhevatova EA, Bakuzova DV, Omelchenko VP, Efremov VV. The use of discriminant analysis of electroencephalogram indicators in the diagnosis of cognitive impairment in patients with cerebral ischemia. Biomedical Electronics 2016; (1): 41-4. Russian (Кижеватова Е. А., Бакузова Д. В., Омельченко В. П., Ефремов В. В. Применение дискриминантного анализа показателей электроэнцефалограммы в диагностике когнитивных нарушений у больных с ишемией головного мозга. Биомедицинская радиоэлектроника 2016; (1): 41-4).
13. Dimpfel W. Neurophysiological Biomarker of Mild Cognitive Impairment. Advances in Alzheimer's Disease 2014;
(3): 64-77.
14. Method for diagnosing cognitive disorders of vascular origin in chronic brain ischemia: Patent 2584651 (RU), MPK A61B5/0476 (2006.01)/Kizhevatova EA, Bakuzova DV, Omelchenko VP, Efremov VV. №2015107404/14; declared 03.03.15; published 20.05.16, Bull. №14, 3 p. Russian (Спо-
соб диагностики когнитивных нарушений сосудистого происхождения при хронической ишемии мозга: пат. 2584651 (Рос. Федерация), МПК A61B5/0476 (2006.01)/Е. А. Киже-ватова, Д. В. Бакузова, В. П. Омельченко, В. В. Ефремов. №2015107404/14; заявл. 03.03.15; опубл. 20.05.16, Бюл. №14, 3 с.).
15. Bresnahan SM, Anderson JW, Barry RJ. Age related changes in quantitative EEG in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 1999; 12 (46): 1690-7.
16. Fernandez A, Arrazola J, Maestu F, et al. Correlations of hippocampal atrophy and focal low-frequency magnetic activity in Alzheimer disease: Volumetric MR Imaging-Magnetoencephalographic Study. AJNR Am J Neuroradiol 2003; (24): 481-7.
17. Kizhevatova EA, Omelchenko VP. Analysis of bioelectric brain activity in cognitive impairment in patients with encephalopathy. News SFU: Technical science 2014; 10 (159): 69-77. Russian (Кижеватова Е. А., Омельченко В. П. Анализ биоэлектрической активности головного мозга при когнитивных нарушениях у больных с энцефалопатией. Известия ЮФУ: Технические науки 2014; 10 (159): 69-77).
18. Cheng SY, Hong-Te. Mental Fatigue Measurement Using EEG, Risk Management Trends. Giancarlo Nota (Ed.); 2011. ISBN: 978-953-307-314-9.
19. Jap BT, Lal S, Fischer P. Using EEG spectral components to assess algorithms for detecting fatigue: Expert Systems with Applications. Evangelos 2009; 36 (2): 2352-9.
20. Volf NV, Glukhikh AA. Background electrical activity of the brain during "successful" mental aging. Human physiology 2011; 37 (5): 51-60. Russian (Вольф Н. В., Глухих А. А. Фоновая электрическая активность мозга при «успешном» ментальном старении. Физиология человека 2011; 37 (5): 51-60).
21. Moretti DV. Theta and alpha EEG frequency interplay in subjects with mild cognitive impairment: evidence from EEG, MRI, and SPECT brain modifications. Front Aging Neurosci 2015; (7): 1-14.
УДК 617.518 Оригинальная статья
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕВРАЛГИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
О. О. Камадей — ГБУЗ СО «Самарская областная клиническая больница им. В. Д. Середавина», врач-нейрохирург; ФГБОУ ВО «Самарский ГМУ» Минздрава России, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук; И. Е. Повереннова — ФГБОУ Во «Самарский ГМУ» Минздрава России, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии, профессор, доктор медицинских наук; Г. Н. Алексеев — ГБУЗ СО «Самарская областная клиническая больница им. В. Д. Середавина», заведующий отделением нейрохирургии; ФГБОУ ВО «Самарский ГМУ» Минздрава России, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук; Д. М. Лазарчук — ГБУЗ «СГКБ № 1 им. Н. И. Пирого-ва», врач-нейрохирург; Д. Р. Икромова — ФГБОУ ВО «Самарский ГмУ» Минздрава России, аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии.
FEATURES OF EXAMINATION AND SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH TRIGEMINAL NEURALGIA
O. O. Kamadey — Samara Regional Hospital, Neurosurgeon; Samara State Medical University, Assistant of Department of Neurology and Neurosurgery, PhD; I. E. Poverennova — Samara State Medical University, Head of Department of Neurology and Neurosurgery, Professor, DSc; G. N. Alekseev — Samara Regional Hospital, Head of the Neurosurgical Department; Samara State Medical University, Associate Professor of Department of Neurology and Neurosurgery, PhD; D. M. Lazarchuk — Samara Municipal Hospital № 1, Neurosurgeon; D. R. Ikromova — Samara State Medical University, Post-graduate of Department of Neurology and Neurosurger.
Дата поступления — 05.02.2020 г. Дата принятия в печать — 05.03.2020 г.
Камадей О. О., Повереннова И. Е., Алексеев Г. Н., Лазарчук Д. М., Икромова Д. Р. Особенности обследования и хирургического лечения пациентов с невралгией тройничного нерва. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 347-352.
Цель: внедрение в нейрохирургическую практику протокола обследования и оценка результатов микрова-скулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у пациентов с невралгией тройничного нерва I типа. Материал и методы. Изучены результаты 86 операций микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у пациентов с первичной невралгией тройничного нерва (НТН). Предоперационный протокол обследования для всех пациентов включал общеклиническое обследование, оценку неврологического статуса, МРТ головного мозга с контрастным усилением и с программой визуализации черепных нервов (CISS или FIESTA). Особое внимание уделялось критериям постановки диагноза невралгии тройничного нерва I типа (классической), реко-
мендованным Международным обществом головной боли (International Headache Society, HIS) в Международной классификации расстройств головной боли ICHD-3, 2018 (International Classification of Headache Disorder). Болевой синдром оценивался по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 баллов до операции, на момент выписки пациента из стационара, через 6 месяцев и через 1 год. Микроваскулярная декомпрессия выполнялась по стандартной методике с использованием во всех случаях ретросигмовидного субокципитального доступа, под общей анестезией. В качестве протектора использовался фторопластовый фетр российского производства. В большинстве случаев (98%) использовались основные хирургические техники изоляции корешка тройничного нерва. Результаты. Эффективность хирургического лечения составила 95%. Заключение. Пациенты с диагнозом «невралгия тройничного нерва» требуют обследования по определенному протоколу, позволяющему определить показания к хирургическому лечению. Показана целесообразность выполнения хирургического вмешательства (микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва) у пациентов с I типом тригеминальной невралгии.
Ключевые слова: невралгия тройничного нерва, микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва, предоперационная диагностика.
Kamadey OO, Poverennova IE, Alekseev GN, Lazarchuk DM, Ikromova DR. Features of examination and surgical treatment of patients with trigeminal neuralgia. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (1): 347-352.
Purpose: introduction of the examination protocol into neurosurgical practice and evaluation of the results of microvascular decompression of the trigeminal nerve root in patients with type I trigeminal neuralgia. Material and Methods. The results of 86 operations of microvascular decompression of the trigeminal nerve root in patients with primary trigeminal neuralgia were studied. The preoperative examination protocol for all patients included a general clinical examination, assessment of neurological status, brain MRI with contrast enhancement and a cranial nerve imaging program (CISS or FIESTA). Particular attention was paid to the criteria for the diagnosis of trigeminal neuralgia type I (classical), recommended by the International Headache Society (IHS) in the International Classification of Headache Disorder (ICHD-3, 2018). The pain syndrome was evaluated according to the Visual Analogue Scale (VAS) from 0 to 100 points before surgery, at the time of discharge of the patient from the hospital, after 6 months and after 1 year. Microvascular decompression was performed according to a standard technique using, in all cases, a retrosigmoid suboccipital access, under general anesthesia. A Russian-made fluoroplastic felt was used as a tread. In most cases (98%), the main surgical techniques for isolation of the trigeminal root were used. Results. The effectiveness of surgical treatment was 95%. Conclusion. Patients with a diagnosis of trigeminal neuralgia require examination according to a specific protocol that allows you to determine the indications for surgical treatment. The expediency of surgical intervention (microvascular decompression of the trigeminal nerve root) in patients with type I trigeminal neuralgia has been shown.
Key words: trigeminal neuralgia, microvascular decompression of the trigeminal nerve root, preoperative diagnostics.
Введение. Невралгия тройничного нерва (НТН) представляет собой хроническое заболевание, проявляющееся приступами интенсивной, «стреляющей» боли в зонах иннервации тройничного нерва, протекающее с ремиссиями и обострениями. Первые описания интенсивных болей в лице встречаются еще в трудах древнегреческих и древнеримских философов и целителей — Гиппократа и Галена. В 1677 г. известный английский врач и философ Джон Локк впервые дал подробное описание болей в лице как «современной» невралгии тройничного нерва [1], однако в отдельную нозологическую форму НТН выделил английский врач Джон Фотергил в 1773 г. Он впервые дал полное описание тригеми-нальной невралгии, представив описание 14 клинических случаев, в журнале Медицинского общества Лондона [2, 3].
В 1925 г. известный американский ученый, нейрохирург Walter Dandy обнаружил сдавление корешка тройничного нерва сосудами и впервые предпринял попытку их разделения, используя фрагмент аутотка-ни пациента. Так была выполнена первая в мире микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва, которая привела к купированию боли в лице в послеоперационном периоде. В 1931 г. W. Dandy озвучил предположение о компрессии корешка тройничного нерва кровеносным сосудом как основной причине невралгии тройничного нерва [4].
В 1959 г. W. Gardner и V. Mielos при выполнении микроваскулярной декомпрессии обнаружили сдавление парастволовой зоны корешка тройничного нерва мозжечковыми артериями. Это легло в основу сформированной W. Gardner (1962) теории о сосудистой
Ответственный автор — Камадей Олег Олегович Тел.: +7 (905) 3020444 E-mail: kamolol@yandex.ru
компрессии нерва вблизи варолиева моста как причине пароксизмального болевого синдрома в лице [5]. Эта концепция была поддержана и в последующем развита американским нейрохирургом P. J. Jannetta. Благодаря его работам метод микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва стал международным стандартом хирургического лечения пациентов с невралгией тройничного нерва первого типа [6].
В практической работе чаще всего используется классификация K. J. Burchiel (2000), описывающая лицевые боли по характеру и причине возникновения [7, 8]. Вместе с тем существуют критерии установления диагноза классической НТН, рекомендованные Международным обществом головной боли (International Headache Society, IHS). К ним относятся следующие критерии:
— приступы боли в одной половине лица, в зоне иннервации тройничного нерва, длящиеся от нескольких секунд до двух минут;
— боль, похожая на «прохождение электрического тока»;
— наличие триггерных зон на лице;
— в межприступный период отсутствуют очаговые симптомы повреждения тройничного нерва;
— высокая эффективность карбамазепина.
Ранее в классификации головной боли ICHD-3,
2013 (International Classification of Headache Disorders — 3, 2013) выделялись I тип (идиопатиче-ская НТН) и II тип (симптоматическая НТН) невралгии тройничного нерва. С 2018 г. на основании новых данных нейровизуализации, имеющих большое значение в выборе тактики лечения, выделяют три типа невралгии тройничного нерва:
I тип — классическая тригеминальная невралгия соответствует клиническим критериям постановки диагноза НТН и имеет признаки нейроваскулярного конфликта по данным МРТ головного мозга (CisS, FIESTA);
II тип — идиопатическая тригеминальная невралгия соответствует клиническим критериям постановки диагноза, но признаки нейроваскулярного конфликта по данным МРТ головного мозга (CISS, FIESTA) не определяются;
III тип — симптоматическая НТН возникает вследствие повреждения системы тройничного нерва (ядро — корешок) первичным патологическим процессом (рассеянный склероз, энцефаломиелит, опухоли и абсцессы мостомозжечкового угла), выявленным на МРТ/КТ головного мозга, и имеет вторичный характер по отношению к основному заболеванию.
По данным ВОЗ, во всем мире невралгией тройничного нерва страдают более 1 млн человек. Частота вновь выявляемых случаев НТН составляет от 3 до 5 случаев на 100 тыс. населения в год, в среднем 4,5:100000 [9]. В России, по данным В. Е. Гречко и со-авт., регистрируют 5 случаев на 100 тыс. населения в год [10].
При классической НТН I типа вариантом лечения является микроваскулярная декомпрессия, которая заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены. При компрессии корешка сосудами их выделяют, между ними устанавливают прокладку с целью устранения контакта и нивелирования ком-примирующего влияния.
Цель: внедрение в нейрохирургическую практику протокола обследования и оценка результатов ми-кроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у пациентов с НТН I типа.
Материал и методы. С 2015 по 2020 г. в нейрохирургическом отделении СОКБ им. В. Д. Середавина выполнено 86 микроваскулярных декомпрессий корешка тройничного нерва у пациентов с первичной невралгией тройничного нерва. Предоперационный протокол обследования для всех пациентов включал общеклиническое обследование, исследование неврологического статуса с пристальной оценкой функции тройничного, лицевого, преддверно-улиткового и бульбарной группы черепных нервов. Особое внимание уделялось критериям постановки диагноза невралгии тройничного нерва I типа (классической), которые рекомендованы Международным обществом головной боли (International Headache Society, HIS) в Международной классификации расстройств головной боли ICHD-3, 2018 (International Classification of Headache Disorder). Из дополнительных методов обследования проводилась МРТ головного мозга с контрастным усилением и с программой визуализации черепных нервов (CISS или FIESTA).
Болевой синдром у пациентов с невралгией тройничного нерва оценивали по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 баллов. Уровень болевого синдрома определялся до операции, на момент
выписки пациента из стационара, через 6 месяцев и один год. Вместе с этим, при необходимости, проводился контроль функций акустико-фациальной группы нервов: сила мимических мышц оценивалась при помощи шкалы Хауса-Бракмана (0-6 баллов), функция преддверно-улиткового нерва оценивалась по шкале Гарднера-Робертсона (I-V класс).
Результаты. Среди больных было 35 мужчин и 51 женщина. Средняя продолжительность заболевания составила 8,9 года. Средний возраст пациентов 61 год. Болевой синдром локализовался в правой половине лица у 46 больных (53,5%), слева прозо-палгия отмечалась у 40 пациентов (46,5%) (табл. 1). У 79 (91,9%) больных выявлено поражение 2 и/или 3 ветвей тройничного нерва. Доза карбамазепина в период до операции в среднем составляла 900 мг/сут. (от 600 до 2200 мг/сут.).
В 93,0% случаев на МРТ головного мозга (CISS, FIESTA) выявлен нейроваскулярный конфликт (НВК). У 7,0% пациентов не определено явных признаков НВК. Особое внимание уделялось дифференциров-ке нейроваскулярного конфликта и нейроваскулярного контакта у всех обследованных пациентов.
Микроваскулярная декомпрессия выполнялась по стандартной методике с использованием во всех случаях ретросигмовидного субокципитального доступа, под общей анестезией. Дугообразный разрез кожи производился за ухом в проекции вырезки сосцевидного отростка, длиной 8-9 см. Размер трепа-национного окна составлял 2-2,5 см в диаметре. Основная цель операции: обнаружение артериального или венозного сосуда, компримирующего корешок тройничного нерва в области его выхода из ствола головного мозга, и установка протектора между сосудом и нервом. В качестве протектора использовался фторопластовый фетр российского производства. В большинстве случаев (97,7%) применялись две основные хирургические техники изоляции корешка тройничного нерва:
1) интерпозиция — установка протектора между компримирующим сосудом и корешком тройничного нерва;
2) транспозиция — перемещение и фиксация сосудистой петли в свободное субарахноидальное пространство, обычно между наметом мозжечка и корешком тройничного нерва.
В 83,7% случаев (72 пациента) в роли компримирующего сосуда выступала верхняя мозжечковая артерия и ее ветви, при этом в 78% случаев это был смешанный конфликт, когда корешок тройничного нерва был сдавлен между артериальным сосудом по вентральной поверхности и веной на дорзальной стороне. У 6 пациентов (7,0%) отмечался НВК с долихоэктазированной или патологически извитой основной артерией, в 3 наблюдениях (3,5%) обнаружен конфликт с передней нижней мозжечковой артерией, а также у 5 пациентов
Таблица 1
Распределение пациентов по полу, возрасту и стороне поражения, абс., %
Пол Невралгия тройничного нерва справа Невралгия тройничного нерва слева Средний возраст, лет
Абс. % Абс. %
Мужчины 17 19,8 18 20,9 57±3
Женщины 29 33,7 22 25,6 53±5
Всего 46 53,5 40 46,5 54±4
Таблица 2
Распределение пациентов в зависимости от сосуда, вызывающего сдавление корешка тройничного нерва, абс., %
Пол Верхняя мозжечковая артерия Основная артерия Передняя нижняя мозжечковая артерия Вена
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Мужчины 24 27,9 4 4,7 1 1,2 2 2,3
Женщины 48 55,8 2 2,3 2 2,3 3 3,5
Всего 72 83,7 6 7,0 3 3,5 5 5,8
(5,8%) отмечалось сдавление корешка тройничного нерва венозным сосудом (табл. 2).
Микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва у 58 больных (67,4%) выполнена методом интерпозиции, у 28 пациентов (32,6%) произведена транспозиция компримирующего сосуда (рис. 1).
На микрохирургическом этапе делался упор на максимальное сохранение всех сосудов, в том числе ветвей и ствола каменистой вены, в области операции, тщательную арахноидальную диссекцию структур (сосудов, корешков) мостомозжечкового угла, а также минимальную тракцию полушария мозжечка (бесшпателевая техника операции). При проведении операции большое внимание уделялось тщательному гемостазу на всех этапах, а также герметичному ушиванию твердой мозговой оболочки, для чего использовались различные клеющие основы (тахокомб или биоклей) и технология ушивания твердой мозговой оболочки по типу «сэндвич». В послеоперационном периоде в течение первых 2-3 суток пациенты получали инфузионную терапию с целью восстановления объема ликвора и нормализации внутричерепного давления, а также антибактериальную терапию. Средний срок госпитализации составил 15,5 койко-дня.
У 2 пациентов в послеоперационном периоде развился периферический парез лицевого нерва на стороне операции до 3 баллов по шкале Хауса-Бракмана. У 4 больных после операции отмечалось снижение слуха до уровня II класса по шкале Гардне-ра-Робертсона. Все изменения со стороны акустико-фациальной группы черепных нервов (VII и VIII пары ЧН) имели преходящий характер и полностью купировались в течение 2-3 месяцев.
Самой частой причиной подобных изменений со стороны лицевого и преддверно-улиткового нервов в послеоперационном периоде являлась недостаточная арахноидальная диссекция на уровне среднего этажа задней черепной ямки и, как следствие, чрезмерная интраоперационная тракция мозжечка и корешков VII и VIII пар черепных нервов. У 3 пациентов отмечался послеоперационный менингит с нейтрофильным плеоцитозом до 370 клеток/мл. Эти состояния купировались на фоне смены антибактериальной терапии. Во всех случаях эффективным оказался ципрофлоксацин в дозе 800 мг/сут-ки внутривенно в течение 7-10 дней. Применение антибиотиков заканчивалось на третьи сутки после нормализации температуры тела и показателей ци-тоза в ликворе. Причиной подобных инфекционных осложнений чаще всего была скрытая ликворея вследствие вскрытия ячеек сосцевидного отростка при формировании костного доступа.
Уровень болевого синдрома в дооперационном периоде у пациентов с прозопалгией оценивался в среднем на 95 баллов по ВАШ. После выполнения операции микроваскулярной декомпрессии корешка
тройничного нерва у всех больных болевой синдром уменьшился до уровня 0-5 баллов по ВАШ (рис. 2).
У 12 пациентов в послеоперационном периоде отмечалась преходящая гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва на стороне вмешательства, которая купировалась в течение 3-5 дней. В послеоперационном периоде пациенты продолжали прием антиконвульсантов в поддерживающей дозе: кар-бамазепин 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца с последующей постепенной полной отменой.
Обсуждение. Наш опыт использования метода микроваскулярной декмопрессии корешка тройничного нерва в хирургическом лечении невралгии тройничного нерва подтверждает высокую эффективность этого способа лечения. На этапе обследования и верификации диагноза невралгии тройничного нерва I типа наибольшее значение имеют жалобы, данные анамнеза и клинического обследования. МРТ головного мозга, которая выполняется по специальным тонкосрезовым прогараммам (CISS и FIESTA) для наилучшей визуализации структур ствола головного мозга, сосудов и черепных нервов, необходимо
Рис. 1. Частота выполненных вариантов микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва, %
Рис. 2. Средние показатели по Визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до и после операции, баллы
выполнять в большей степени с целью исключения симптоматического характера невралгии тройничного нерва.
Особое внимание при нейровизуализации обращалось на дифференцировку нейроваскулярного конфликта и нейроваскулярного контакта у всех обследованных пациентов. Основное отличие этих двух состояний заключается в отсутствии клинических симптомов (прозопалгии) при нейроваскуляр-ном контакте, при наличии тесного расположения корешка тройничного нерва и кровеносного сосуда по данным МРТ головного мозга. В дальнейшем это в значительной степени влияет на тактику лечения, так как у 67-70% здоровых людей, которых никогда не беспокоила боль в лице, на МРТ головного мозга отмечалось близкое расположение (контакт) сосудов задней черепной ямки и корешка тройничного нерва. Этот факт подтверждают и данные аутопсий, при которых у 90-100% пациентов с НТН выявляется ней-роваскулярный конфликт, однако тесное расположение корешка тройничного нерва и сосуда выявляется и у пациентов, не имевших клинической неврологической симптоматики [11, 12]. По этой причине доля ложноположительных диагнозов НТН по данным магнитно-резонансной томографии остается стабильно высокой — порядка 35% [13].
Основная цель операции микроваскулярной декомпрессии: обнаружение артериального или венозного сосуда, компримирующего корешок тройничного нерва в области его выхода из ствола головного мозга, и установка протектора между сосудом и нервом. В качестве протектора в нашей работе использовался фторопластовый фетр российского производства. В большинстве случаев (97,7%) применялись две основные хирургические техники изоляции корешка тройничного нерва:
1) интерпозиция — установка протектора между компримирующим сосудом и корешком тройничного нерва;
2) транспозиция — перемещение и фиксация сосудистой петли в свободное субарахноидальное пространство, обычно между наметом мозжечка и корешком тройничного нерва.
На микрохирургическом этапе делался упор на максимальное сохранение всех сосудов, в том числе ветвей и ствола каменистой вены, в области операции, тщательную арахноидальную диссекцию структур (сосудов, корешков) мостомозжечкового угла, а также минимальную тракцию полушария мозжечка (бесшпателевая техника операции). При проведении операции большое внимание уделялось тщательному гемостазу на всех этапах, а также герметичному ушиванию твердой мозговой оболочки, для чего использовались различные клеющие основы (тахокомб или биоклей) и технология ушивания твердой мозговой оболочки по типу «сэндвич» [14].
Операция микроваскулярной декомпрессии является методом хирургического лечения, при котором наблюдается минимальное количество осложнений. На начальном этапе выполнения этой операции могут отмечается некоторые функциональные расстройства со стороны черепных нервов, попадающих в зону оперативного воздействия. Самой частой причиной подобных изменений со стороны лицевого и преддверно-улиткового нервов в послеоперационном периоде являлась недостаточная арахноидаль-ная диссекция акустико-фациальной группы нервов на уровне среднего этажа задней черепной ямки и, как следствие, чрезмерная интраоперационная трак-
ция мозжечка и корешков VII и VIII пар черепных нервов [15, 16].
Одним из грозных осложнений микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва является развитие менингита. Причиной подобных инфекционных состояний в послеоперационном периоде чаще всего является скрытая ликворея вследствие вскрытия ячеек сосцевидного отростка при формировании костного доступа. Для предотвращения подобных состояний необходимо выполнять пластику вскрытых ячеек [17]. В нашей работе мы использовали пластику вскрытых ячеек сосцевидного отростка воском или фрагментом аутоткани (жир, мышца).
В послеоперационном периоде, когда болевой синдром в лице отсутствует, резкая отмена антикон-вульсантов может стать причиной эпилептических приступов. По этой причине рядом авторов рекомендована постепенная отмена препаратов [18]. В послеоперационном периоде наши пациенты продолжали прием антиконвульсантов в поддерживающей дозе: карбамазепин 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца с последующей постепенной полной отменой.
Заключение. Пациенты с лицевой болью требуют обследования по определенному протоколу, который базируется прежде всего на анамнезе заболевания и данных клинического обследования. На этом этапе представляется возможным определить принадлежность прозопалгии к определенной группе. Данные дополнительных методов исследования, в первую очередь методы нейровизуализации — МРТ и КТ головного мозга с программами тонкосрезовых режимов CISS и FIESTA, помогают окончательно поставить диагноз в достаточно короткие сроки. Правильно поставленный диагноз невралгии тройничного нерва с определением ее типа является залогом успеха проводимого в последующем лечения.
Высокая эффективность операции микроваску-лярной декомпрессии корешка тройничного нерва, достигающая 95%, обусловлена несколькими обстоятельствами. Во-первых, этиопатогенетическая обоснованность методики на современном этапе изучения этого заболевания не вызывает сомнения. Именно по этой причине микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва является международным стандартом оказания помощи пациентам с невралгией тройничного нерва I и II типов. Кроме того, залогом высокой эффективности данного метода лечения является прежде всего тщательная селекция пациентов на предоперационном этапе с целью определения типа невралгии. Во-вторых, микрохирургическая техника и точечное воздействие на причину заболевания делают эту операцию минимально травматичной и позволяют говорить об отсутствии осложнений у оперированных пациентов в большинстве случаев.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Balyazina EV. Etiology and pathogenesis of the trigeminal nerve. The Neurological Journal 2012; (4): 4-12. Russian (Баля-зина Е. В. Этиология и патогенез тройничного нерва. Неврологический журнал 2012; (4): 4-12).
2. Fothergill J. Of a painful affection of the face. Society of Physicians in London: Medical Observations and Inquiries T Cadell, London 1773; (5): 129-42.
3. Kolycheva MV, Shimanskiy VN, Bychenko VG, et al. Trigeminal neuralgia is a difficult diagnosis. Russian Journal of Pain 2017; 54 (3-4): 64-8. Russian (Колычева М. В., Шиман-ский В. Н., Быченко В. Г. и др. Невралгия тройничного не-
рва — трудный диагноз. Российский журнал боли 2017; 54 (3-4): 64-8).
4. Dandy WE. Section of sensory root of the trigeminal nerve at the pons: Preliminary report of the operative procedure. Bull Johns Hopkins Hosp 1925; (36): 105-6.
5. Gardner WJ, Miklos MV. Response of trigeminal neuralgia to "decompression" of sensory root: Discussion of cause of trigeminal neuralgia. J.A. M. A. 1959; (170): 1773-6.
6. Jannetta PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1967; 26: 159-62.
7. Burchiel KJ, Clarke H, Haglung M, Loeser JD. Longterm efficacy of microvascular decompression in trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1988; 69: 132-9.
8. Burchiel KJ, Slavin K. On the natural history of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2000; 46: 152-5.
9. Jannetta PJ. Microvascular decompression of the trigeminal nerve root entry zone: theoretical considerations, operative anatomy, surgical techniques, and results. In: Trigeminal Neuralgia/Eds R. I. Rovit, R. Murali, P. J. Jannetta. Baltimore: Md: Williams & Wilkins, 1990; p. 201-22.
10. Grechko VE, Stepanchenko AV, Sharov MN. On the pathogenesis of true trigeminal neuralgia. Neurological Bulletin n. a. V. M. Bekhterev 2001; 33 (1-2): 56-9. Russian (Гречко В. Е., Степанченко А. В., Шаров М. Н. К вопросу о патогенезе истинной тригеминальной невралгии. Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева 2001; 33 (1-2): 56-9).
11. Antonini G, DiPasquale A, Cruccu G, et al. Magnetic resonance imaging contribution for diagnosing symptomatic neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia: a blinded case-control study and meta-analysis. Pain 2014; 155 (8): 146471. DOI: 10.1016/j. pain. 2014.04.020.
12. Hamlyn PJ. Neurovascular relationships in the posterior cranial fossa, with special reference to trigeminal neuralgia. Clin Anat 1997; 10 (6): 380-8. DOI: 10.1002/(SICI) 1098-2353 (1997) 10:63.0. CO;2-T.
13. Bychenko VG, Kurashvili YuB, Shimanskiy VN, et al. Features of magnetic resonance imaging and anatomical characteristics trigeminal nerve using MRI. REJR 2011; 1 (3): 5462. Russian (Быченко В. Г., Курашвили Ю. Б., Шиманский В. Н. и др. Особенности выполнения МР-томографии и лучевой анатомии тройничного нерва. REJR 2011; 1 (3): 54-62).
14. Shimanskiy VN, Konovalov AN, Poshataev VK. Vascular decompression in trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and pharyngeal nerve neuralgia. Moscow, 2017; p. 28-33. Russian (Шиманский В. Н., Коновалов А. Н., Пошатаев В. К. Васкуляр-ная декомпрессия при невралгии тройничного нерва, геми-фациальном спазме, невралгии языкоглоточного нерва. М., 2017; c. 28-33).
15. Shulev YuA, Gordienko KS, Posokhina OV. Microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2004; 2: 7-14. Russian (Шулев Ю. А., Гордиен-ко К. С., Посохина О. В. Микроваскулярная декомпрессия в лечении тригеминальной невралгии. Нейрохирургия 2004; 2: 7-14).
16. Grigoryan YuA, Sitnikov AR. Transposition of cerebellar arteries in vascular compression of cranial nerves: a non-contact technique for neurovascular decompression. Russian Neurosurgical Journal n. a. Professor A. L. Polenov 2014; 6 (3): 20-30. Russian (Григорян Ю. А., Ситников А. Р. Транспозиция мозжечковых артерий при сосудистой компрессии краниальных нервов: бесконтактная методика нейроваскулярной декомпрессии. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А. Л. Поленова 2014; 6 (3): 20-30).
17. Balyazin VA, Seykhvel SM. Intraoperative prevention of liquorrhea after microvascular decompression of the trigeminal nerve root in classic trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2012; (4): 25-8. Russian (Балязин В. А., Сейхвел С. М. Интраопера-ционная профилактика ликвореи после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва при классической тригеминальной невралгии. Нейрохирургия 2012; (4): 25-8).
18. Balyazina EV, Balyazin VA, Evusyak OM. Features of postoperative management and rehabilitation of patients after microvascular decompression of the trigeminal nerve. In: From basic knowledge to fine skill with a scalpel: Collection of scientific papers of the International scientific and practical conference dedicated to the memory of Professor V. F. Voino-Yasenetsky. Kursk, 2019; p. 36-9 Russian (Балязина Е. В., Балязин В. А., Евусяк О. М. Особенности ведения послеоперационного периода и реабилитации пациентов после микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва. В кн.: От фундаментальных знаний к тонкому владению скальпелем: сб. науч. трудов Международной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого. Курск, 2019; c. 36-9).
УДК 616.8+331.582.22 Оригинальная статья
ОПЫТ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Е. С. Кипарисова — ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Академия постдипломного образования, профессор кафедры нервных болезней, доктор медицинских наук; М. М. Агаев — ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Академия постдипломного образования, врач-психиатр, психотерапевт, сексолог, кандидат медицинских наук; К. П. Тужиков — ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Академия постдипломного образования, ординатор кафедры нервных болезней.
REHABILITATION EXPERIENCE FOR PATIENTS WITH COGNITIVE IMPAIRMENT
E. S. Kiparisova — Federal Research and Clinical Center of FMBA of Russia, Moscow, Academy of Postgraduate Education, Professor of Department of Nervous Diseases, DSc; M. M. Agaev — Federal Research and Clinical Center of FMBA of Russia, Moscow, Academy of Postgraduate Education, Psychiatrist, Psychotherapist, Sexologist, PhD; K. P. Tuzhikov — Federal Research and Clinical Center of FMBA of Russia, Academy of Postgraduate Education, Resident of Department of Nervous Diseases.
Дата поступления — 05.02.2020 г. Дата принятия в печать — 05.03.2020 г.
Кипарисова Е. С., Агаев М. М., Тужиков К. П. Опыт реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 352-357.
Цель: оценить эффективность программы когнитивной реабилитации при лечении пациентов с когнитивными нарушениями. Материал и методы. В исследование включены 95 пациентов неврологического стационара ФНКЦ ФМБА России г Москвы с когнитивными нарушениями, из них 57 мужчин и 38 женщин, средний возраст 56,8±7,5 года, средняя продолжительность заболевания 5,7±3,4 года. Пациенты подразделены на две группы: основную, где наряду с медикаментозным лечением применяли программу когнитивной реабилитации, разработанную авторами, и контрольную, в которой проводили только медикаментозное лечение. Результаты. В основной группе отмечается статистически значимое улучшение когнитивных функций по шкалам SCOPA-Cog
