Особенности нутритивной коррекции в позднем послеоперационном периоде у пожилых больных с последствиями сочетанной резекции кишечника Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.34 - 007.43 - 089.85

ОСОБЕННОСТИ НУТРИТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ СОЧЕТАННОЙ РЕЗЕКЦИИ КИШЕЧНИКА

Т.Н. Кузьмина1, Л.Н. Костюченко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента .здравоохранения, Москва

Нутритивая коррекция при последствиях сочетанной резекции кишечника должна учитывать не только степени синдрома нарушенного всасывания, но и активность кишечной микробиоты. В программу нутритивной поддержки целесообразно для достижения большего эффекта вводить корректоры микробиоты (разнонаправленного действия), контроль терапии осуществлять по данным спектра и концентрации короткоцепочечных жирных кислот в коп-рофильтрате.

Ключевые слова: резекции кишечника у пожилых больных, дисбиоз, нутритивная коррекция

Keywords: nurition support, short chain fatty acid

Известно, что после обширной резекции тонкой кишки развивается синдром короткой кишки: комплекс симптомов с потенциальным (хроническим) или острым нарушением питания. Частота развития синдрома мальнутриции в среднем составляет 60—70% [4—7]. При обширной резекции толстой кишки развивается так называемый постколэктомический синдром, сопровождающийся также нарушением нутритивного статуса. Причины развития данных синдромов: 1) уменьшение площади всасывания, 2) снижение активности кишечных ферментов и синтеза пищеварительных гормонов, 3) нарушение двигательной активности кишки, 4) сдвиги в составе микрофлоры кишечника (синдром повышенного бактериального обсеменения и изменение ее ак-

1 Кузьмина Т.Н. Шоссе энтузиастов, 86. Тел.: (495) 304-30-43. E-mail: info@cniig, mosgorzdrav.ru.

тивности [2]. Дополнительные трудности али-ментации вносят возрастные изменения пищеварительного аппарата (снижение кровотока во внутренних органах, снижение объема печеночной ткани, уменьшение количества жидкости в организме и др.) у пожилых пациентов [1]. Дисфункции ЖКТ и соответственно нарушения нут-ритивного статуса усугубляются сопутствующими заболеваниями (табл. 1).

Таблица 1

Сопутствующие заболевания у пожилых больных при сочетанной резекции кишечника

Нозология %

Жировой гепатоз 30

Желчнокаменная болезнь 26

Ишемическая болезнь сердца 42

Гипертоническая болезнь 46

Хронический панкреатит 30

Сахарный диабет типа 2 7

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2013

Цель исследования: дифференцированная коррекция нутритивных нарушений при последствиях сочетанной резекции кишечника у больных пожилого возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ЦНИИ гастроэнтерологии с 2007 по 2011 гг. наблюдались 26 больных, перенесших сочетанную тонко-толстокишечную резекцию (части подвздошной кишки, около 1 м, и правостороннюю гемиколэкто-мию) более 1 года назад (21 женщина и 5 мужчин). Средний возраст женщин 65 ± 2,2 года, средний возраст мужчин 67 ± 5,6 года. Основными причинами операции были выраженная распространенная спаечная кишечная непроходимость (65% больных), рак кишечника (23%), болезнь Крона (8%), тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии (4%).

Всем больным до начала терапии и в динамике выполняли:

1) оценку клинических проявлений последствий сочетанных резекций кишечника, в том числе нутри-тивных;

2) стандартные лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, кала;

3) оценку пищеварительной и транспортной активности желудочно-кишечного тракта (по данным

80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

I_ _ I___I___I

И_

I П| П|

А -А «А -А ^ <0 О?- <4- Л Л

/>>У Л/

Рис. 1. Особенности клинической картины последствий сочетанной резекции кишечника у пожилых больных.

Синдром нарушенного всасывания легкой и средней степени тяжести

I Синдром нарушенного всасывания тяжелой степени

Рис. 2. Степень тяжести синдрома нарушенного всасывания у пожилых больных.

Таблица 2 Клинико-лабораторные параметры после изолированной резекции тонкой кишки и сочетанной резекции кишечника

Показатели Норма Больные

Общий белок, г/л 66,0- 87,0 63,6 ± 2,6

Альбумины, г/л 35,0- 52,0 36,8 ± 2,3

Железо, мкмоль/л 10,7- 32,2 13,5 ± 2,5

Магний, мкмоль/л 0,78- -1,0 0,67 ± 0,09

Натрий, ммоль/л 136- -146 139,0 ± 4,1

Хлор, ммоль/л 98- -106 105,0 ± 3,09

Калий, мкмоль/л 3,5- 5,1 3,7 ± 0,5

Гемоглобин, г/л 120- -160 115 ± 34

Эритроциты 1012/л 3,9- 4,7 3,9 ± 0,6

Гематокрит, % 35,0- 47,0 ,0 4, 3 ± 5,4

Лейкоциты 109/л 4,0- 9,0 6,3 ± 0,57

Лимфоциты 109/л 0,8- 3,3 1,9 ± 0,7

исследования копрограммы, рентгенологическим исследованиям пассажа по нему, эзофагогастродуоде-носкопии с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, данным биологического тестирования смесей нут-ритивного действия на переносимость);

4) исследование спектра и концентрации коротко-цепочечных жирных кислот (КЦЖК) кала (С2-уксус-ной, С3-пропионовой, С4-масляной, 1С4-изомасляной, 1С5-изовалериановой, 1С6-изокапроновой, С6-капро-новой), общий уровень КЦЖК, анаэробный индекс (АИ) как показатель соотношения анаэробных и факультативно-анаэробных (аэробных) популяций [3];

5) уточненную оценку нутритивного статуса традиционными методиками с оформлением алимента-ционно-волемического диагноза.

При анализе полученных результатов установлено, что основными проявлениями клинической картины последствий у пожилых больных с сочетанной резекцией кишечника были: болевой и диарейный синдромы, вздутие живота. У незначительного числа больных отмечались судороги и запор (рис. 1).

При анализе клинико-лабораторных данных, как правило, отмечалась гипопротеинемия, гипомагние-мия, анемия (табл. 2).

У всех пожилых больных, перенесших вышеназванную операцию, наблюдался синдром нарушенного всасывания различной степени тяжести (рис. 2).

При анализе его причин, формулируя алимента-ционно-волемический диагноз, обязательно учитывали состояние кишечной микрофлоры. Оказалось, что у пожилых больных выделяются два типа изменений профиля и концентрации короткоцепочечных жир-

ных кислот: 1) синдром угнетения активности кишечной микробиоты со снижением продукции ее метаболитов и 2) умеренно повышенная концентрация КЦЖК, отвечающая за развитие дизбиоза (табл. 3).

На основании полученных данных в программу нутритивной коррекции пожилых больных были введены в зависимости от типа активности мокробиоты ее соответствующие корректоры (мукофальк или ни-фуроксазид соответственно). В группе наблюдения было 14 больных, в группе сравнения (где больные получали белую глину) — 12. В качестве нутритивной поддержки использовали полимерную смесь МДмил клинипит, глюкозо-электролитные растворы, ами-ностерил-гепа, витаминотерапию, препараты желе-

Примечание.* р < 0,05.

Таблица 4

Влияние модифицированной и стандартной нутритивной терапии на трофический статус, регресс клинических симптомов и койко-день

за в соответствии с алиментационно-волемическим статусом. Эффективность оценивали по результатам восстановления трофического статуса, клиническим данным и продолжительности лечения (табл. 4).

Таким образом, у больных пожилого возраста, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИГ, в отдаленном периоде после обширной сочетанной резекции кишечника практически всегда отмечались нутритивные расстройства, требующие различной нутриционной коррекции. При этом важную роль в механизме их возникновения имела кишечная мик-робиота. Короткоцепочечные жирные кислоты как продукт жизнедеятельности этой микробиоты, а также их профиль могут являться одним из маркеров, характеризующих ее активность при последствиях обширных сочетанных резекций кишечника, затрагивающих нижние отделы пищеварительного канала. Тактика нутритивной коррекции при такого рода хирургических вмешательствах, особенно у пожилых больных, должна учитывать степень функциональных нарушений кишечника, связанных с нарушением активности микрофлоры толстой кишки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Валенкевич Л.Н. Пищеварительная система при старении. Л.: Наука, 1984. 224 с.

2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.Л., Склянская О.А. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. 168 с.

3. Кондракова О.А., Бабин В.Н., Дубинин А.В. и др. Определение спектров летучих жирных кислот в фекалиях и слюне как экспресс-метод биохимической оценки функциональной активности микробиоценозов толстого кишечника и ротоглотки. Сб. Госуд. Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ. 2000. С. 67-71.

4. Петухов А.Б. Клинико-патогенетическое обоснование адекватности диетотерапии у больных после операций на желудке и тонкой кишке. Автореф. ... дисс. д-ра мед. наук. М., 2006. 44 с.

5. Michael S. Shot bowel syndrome: amelioration of diarrhea after vagotomy and pyloroplasty for peptic hemorrahage // Tohoku J. Exp. Med. 2008. Vol. 214, № 1. Р. 7-10.

6. Thompson J.S. Postoperative short bowel syndrome // J. Am. Cole Surg. 2005. № 201. Р. 85-89.

7. Nightingale J., Woodward J.M. Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for management of patients with a short bowel // Gut. 2006. Vol. 55. Suppl. 4. iv1-12.

Поступила 26.11. 2012

Стан- Модифици-

Эффект дартная рованная

терапия терапия

Трофический статус + ++

Клинические проявления:

урежение стула, % 58 93

купирование болевого 75 93

синдрома, %

Койко-день 21,3 ± 1,2 17,7 ± 1,1

Таблица 3 Концентрация короткоцепочечных жирных кислот в копрофильтрате больных

Метаболиты Норма (n = 8) (n = 8)

Общий уровень, мг/г 10,63 12,2 ± 1,8* 3,8 ± 0,6

АИ 0,754 2,36 ± 0,8 1,2 0,76

(анаэробный индекс)

С2, мг/г 5,8 6,1 ± 1,4* 1,7 ± 0,6

С3, мг/г 1,47 3,74 ± 0,8 1,6 ± 0,7

С4, мг/г 1,77 2,4 ± 0,7* 0,19 ± 0,01

i^, мг/г 0,24 0,97 ± 0,3* 0,18 ± 0,12

iC5, мг/г 0,41 1,2 ± 0,24* 0,04 ± 0,01

С5, мг/г 0,33 0,78 ± 0,44 0,05 ± 0,01

С6, мг/г 0,14 0 0