CC BY
12
УДК 616.33-089.87
СИНДРОМ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОЙ ДИСТРОФИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: НУТРИТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ
Л.Н. Костюченко1, Т.Н. Кузьмина2
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Количество осложнений язвенной болезни, требующих хирургического вмешательства, увеличивается с возрастом пациентов (у лиц 60—65 лет — 31%, 75—80 лет — 76%) [4]. Соответственно возрастает и число пострезекционных синдромов, среди них стойкие нутритивные расстройства встречаются в 30—40 % случаев [2]. Одной из причин учащения нарушений нутритивного статуса могут быть возрастные особенности органов и систем стареющего организма (снижение кровотока во внутренних органах, функционального объема печеночной ткани, изменение баланса жидкости в организме, дисфункция в системах пищеварения и регуляции всасывания и двигательной активности, нарушения микробиоценоза и др.) [1].
Цель исследования: выработка дифференцированного подхода к тактике коррекции нутри-
1 Костюченко Людмила Николаевна, д-р мед. наук, профессор, зам. директора ЦНИИГ, зав. лабораторией нутрицевтики.
2 Кузьмина Татьяна Николаевна, м. н. с. лаборатории нутрицевтики.
тивных нарушений при синдроме пострезекционной дистрофии у больных пожилого и старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Наблюдались 133 больных после дистальной субтотальной резекции желудка (рис. 1). Из них лиц пожилого и старческого возраста — 34 (20 женщин, 14 мужчин), в молодом возрасте преобладали мужчины (52 мужчины, 47 женщин).
Всем больным до начала терапии и в динамике выполняли: 1) оценку клинических проявлений по шкале критериев ЦНИИГ (табл. 1); 2) стандартные лабораторные и биохимические исследования кро-
Число 60 50 40 30 20 10 0
□ Мужчины □ Женщины
1 1 1
Пожилой и старческий возраст
Средний возраст
Рис. 1. Пол и возраст пациентов.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ви, мочи, кала; 3) оценку пищеварительно-транс-портной активности желудочно-кишечного тракта (по данным копрограммы, рентгенологического исследования пассажа, эзофагогастродуоденоскопии с биопсией, УЗИ брюшной полости, биологическому тестированию смесей нутритивного действия на
Таблица 1
Шкала клинических критериев последствий операции на желудке
Отеки:
пастозность стоп и голеней отеки до колен отеки выше колен
Диспептические явления:
периодические 3 раза в неделю постоянные, снимаются приемом медикаментов
выраженные, устойчивые к приему медикаментов
Клинические проявления Баллы
Боль, связанная с приемом пищи:
периодическая, самостоятельно проходящая, 1
до 3 раз в месяц
постоянная, умеренной интенсивности, еже- 2
недельно, требующая приема медикаментов
выраженный болевой синдром, не купирует- 3
ся анальгетиками
Вздутие живота:
периодическое 3—4 раза в неделю 1
5—6 раз в неделю 2
после каждого приема пищи 3
Урчание в животе:
периодическое 3—4 раза в неделю 1
5—6 раз в неделю 2
постоянное 3
Диарея:
непостоянная 3—4 раза в сутки (1—3 раза в неделю)
до 5—6 раз в сутки (3—5 раз в неделю) постоянная ежедневная более 6 раз в сутки
Запор:
непостоянный, самостоятельно проходящий, 1 до 3 дней
непостоянный, но требующий приема меди- 2 каментов до 3 дней
постоянный, требующий приема медикамен- 3 тов более 3 дней
Слабость:
непостоянная, связанная с небольшой физи- 1 ческой нагрузкой
непостоянная, без связи с физической на- 2
грузкой
постоянная, требующая ухода за больным 3
Трудоспособность:
сохранена 0
стойко утрачена 3
Снижение массы тела в последние 3 мес, кг:
до 3 1
3-5 2
свыше 5 3
□ Пожилой и старческий возраст *p < 0,05
□ Средний возраст
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Болевой Вздутие Урчание Диарея Запор Слабость Сниже- Диспеп-синдром живота в животе ние мас- сия
сы тела
Рис. 2. Клиническая картина постгастрорезекцион-ного синдрома.
мг/г 12 10 8 6 4 2 0
г-1 П РЖ с Л П РЖ пез Л П Норма
Г
1
1 г
1,
ОУ C2
C3 C4
iC4 iC5
C5 C6
Рис. 3. Концентрация и спектр короткоцепочеч-ных жирных кислот в кале после резекции желудка (РЖ). Д - диарея.
переносимость); 4) исследование спектра и концентрации короткоцепочечных жирных кислот кала (С2-уксусной кислоты, С3-пропионовой кислоты, С4-масляной кислоты, 1С4-изомасляной кислоты, 1С5-изовалериановой кислоты, 1С6-изокапроновой, С6-капроновой; общий уровень этих кислот, анаэробный индекс как показатель соотношения анаэробных и факультативно-анаэробных популяций) [3]; 5) оценку нутритивного статуса традиционными методиками.
Анализ данных исследования показал, что особенностью клинической картины пострезекционной дистрофии у пожилых были достоверно более частые диспептические явления в сравнении с таковыми у лиц молодого возраста (рис. 2).
По нутритивному статусу: у пожилых преобладали расстройства 1-2-й степени, и только у 6% — тяжелая трофическая недостаточность, отмечался синдром угнетения активности кишечной микробиоты (снижение продукции ее метаболитов — короткоцепо-чечных жирных кислот при сохранной или пониженной эвакуаторной активности кишечника (рис. 3).
В программе нутритивной коррекции пожилых нами были учтены полученные данные, и в ее структуру введены регуляторы микробиоценоза. Группу наблюдения составили 17 больных, которым назначалась модифицированная нутритивная терапия,
1
3
включая регуляторы микробиоценоза; группу сравнения — 15 пациентов, получавших традиционную нутритивную поддержку (табл. 2).
После лечения по модифицированной схеме у больных четко повысился общий уровень кислот за счет достоверного роста содержания уксусной кислоты; анаэробный индекс снизился, отражая нормализацию соотношения анаэробной и аэробной микрофлоры. Масляная кислота имела отчетливую тенденцию к увеличению. Активность протеолити-ческой микрофлоры после терапии не увеличивалась (табл. 3).
Эффективность модифицированной схемы отразилась в более быстром регрессе клинических симптомов со стороны органов пищеварения, более быстром восстановлении трофического статуса, сокращении койко-дня (табл. 4).
Таблица 2
Схема стандартной и модифицированной нутритивной терапии
Таблица 3
Концентрация кислот в копрофильтрате до и после лечения (M ± m)
Таблица 4
Эффективность нутритивной коррекции при использовании модифицированной и традиционной схемы коррекции гомеостаза
Степень тяжести состояния Клиника, средний балл Трофический статус (динамика) Койко-день
М Т М Т М Т
Легкая 4,7 5,8 ++ + 14,4 16,8 Средняя 11,0 12,5 + - + 17,2 18,4 Тяжелая — — — — — —
Примечание. М — модифицированная нутриционная поддержка, Т — традиционная схема.
Таким образом, у пожилых больных, перенесших резекцию желудка, преобладали трофические расстройства 1—2-й степени. Для объективизации состояния этих пациентов целесообразно применять балльную оценку клинических симптомов по шкале ЦНИИГ, основанную на их количественном анализе и состоящую из 10 позиций, позволяющих выявить ведущий синдромокомплекс (трофическая недостаточность, дисбиоз, выраженность клинических симптомов), уточнить прогноз заболевания и в соответствии с этим скорригировать нутриционную поддержку.
ВЫВОДЫ
1. Тактика нутритивной поддержки при последствиях радикального оперативного вмешательства на желудке должна основываться на оценке белково-энергетической недостаточности, выраженности функциональных нарушений кишечника (в том числе активности микрофлоры толстой кишки).
2. В структуру нутритивной терапии у пожилых больных следует вводить корректоры мик-робиоты (мукофальк), оценивая ее состояние и эффективность лечения по содержанию и спектру короткоцепочечных жирных кислот в коп-рофильтрате.
ЛИТЕРАТУРА
Кислоты, мг/г Норма До лечения После лечения
Уксусная 5,8 1,93 ± 0,5 5,05 ± 1,0*
Пропионовая 1,47 1,34 ± 0,43 1,65 ± 0,14
Масляная 1,77 0,5 ± 0,17 1,02 ± 0,34
Изомасляная 0,24 0,28 ± 0,1 0,28 ± 0,05
Изовалериановая 0,41 0,27 ± 0,12 0,15 ± 0,07
Изокапроновая 0,33 0,09 ± 0,02 0,09 ± 0,02
Капроновая 0,14 0,02 ± 0,01 0,04 ± 0,01
Общий уровень, 10,63 4,3 ± 0,8 8,31 ± 1,14*
мг/г
АИ 0,754 1,83 ± 0,6 0,84 ± 0,29
Примечание. * — p < 0,05. АИ — анаэробный индекс.
Традиционная схема
Диета 4Д Ферменты
Витамины В1, В6, В12, С, А, Е
Препараты железа по показаниям
Регуляторы моторики по показаниям
Нутритивная поддержка:
а) полимерная смесь МДМил клинипит (600-800 ккал/сут, обработанная ферментами);
б) аминостерил КЕ 10% - 400 мл;
в) глюкозоэлектролит-ные смеси
Белая глина 0,5 х 3 раза в день
Модифицированная схема
Диета 4Д Ферменты
Витамины В1, В6, В12, С, А, Е
Препараты железа по показаниям
Регуляторы моторики по показаниям
Нутритивная поддержка:
а) полимерная смесь МДМил клинипит (600-800 ккал/сут, обработанная ферментами);
б) аминостерил КЕ 10% -400 мл;
в) глюкозоэлектролитные смеси
Регуляторы микробиоты: Мукофальк 5 г 2 раза в день (введен в полимерную смесь)
1. Валенкевич Л.Н. Пищеварительная система при старении. Л.: Наука, 1984. 224 с.
2. Жебровский В.В. Ранние и поздние операционные осложнения в хирургии органов пищеварения. М., 2000. 862 с.
3. Кондракова O.A., Бабин В.Н., Дубинин А.В. и др. Определение спектров летучих жирных кислот в фекалиях и слюне как экспресс-метод биохимической оценки функциональной активности микробиоценозов толстого кишечника и ротоглотки. Сб. государствен. Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РФ. 2000. С. 67-71.
4. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2003. 205 с.
Поступила 01.12.2011
