CC BY
39
УДК 616.12-009.72-089.163:615.099.097
ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Рената Витальевна Репникова1, Михаил Валерьевич Мерзляков2, Виктория Николаевна Каретникова1, Ольга Леонидовна Барбараш1
1 Кафедра факультетской терапии, профболезней, клинической иммунологии и эндокринологии (зав. — доц. Л.В. Квиткова),2 кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (зав. — проф. О.Л. Барбараш) Кемеровской государственной медицинской академии, 3 Кемеровская областная клиническая больница (главврач — В. Э. Новиков), e-mail: merzliakow@mail.ru
Реферат
Проанализированы особенности нейрогумораль-ного гомеостаза у 97 больных ИБС в условиях эмоционального покоя и во время стресса — перед коронарным шунтированием. В течение суток до операции, по данным мониторирования ЭКГ, увеличивалось количество эпизодов нарушений ритма и ишемии миокарда, изменялось содержание стрессреализующих и стресслимитирующих гормонов, наиболее выраженное у пациентов высоких функциональных классов стенокардии.
Ключевые слова: нейрогуморальный гомеостаз, ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование.
Функциональное состояние сердечнососудистой системы, а также процессы неспецифической адаптации организма в экстремальных условиях в значительной степени определяются нейроэндок-ринной регуляцией [1, 7, 10, 11]. Исследования, посвященные эндокринным проявлениям стресс-реакций у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), немногочисленны и рассматривают в основном нейрогуморальные взаимоотношения в условиях психологического покоя или на фоне моделированной психоэмоциональной нагрузки. При сравнении стресс-реактивности больных ИБС и здоровых лиц установлено, что если у здоровых людей эмоциональная нагрузка вызывает сбалансированную реакцию симпатико-адреналовой и гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой систем, то у лиц, страдающих ИБС, она сопровождается некоординированной реакцией желез внутренней секреции [4, 5].
Целью настоящего исследования был анализ особенностей нейрогуморального гомеостаза у лиц, страдающих ИБС в условиях эмоционального покоя и во время предоперационного психоэмоционального стресса. 460
Было обследовано 97 пациентов с ИБС (средний возраст — 51,2±0,58 года), наблюдавшихся в кардиологическом диспансере г. Кемерово и госпитализированных для предоперационной подготовки.
Функциональные классы (ФК) стенокардии верифицировали на основании жалоб (боли в грудной клетке или их эквиваленты), анамнеза и результатов инструментальных исследований, включавших электрокардиографию (ЭКГ), велоэрго-метрию, чреспищеводную кардиостимуляцию, эхокардиографию и селективную ко-ронарографию. Согласно классификации ВОЗ (1986), у 14 (14,4%%) больных установлен диагноз нестабильной стенокардии (НС), у 2 из них возникшей впервые, у 12 была прогрессирующая стенокардия. В соответствии с канадской классификацией, остальные больные были подразделены по ФК. Признаки перенесенного инфаркта миокарда выявлены у 78 (80,4%) больных. Гипертоническая болезнь I—II степеней диагностирована у 33 (34,1%) пациентов. У 52 (53,6%) имелись клинические признаки недостаточности кровообращения (НК), при этом НК I у 32 (32,9%%), НК Па — у 19 (19,6%%) и НК Пб — у 1 (1,0%).
Пациентов обследовали дважды: через 2—3 суток после поступления в стационар и за сутки до проведения коронарного шунтирования. Учитывали среднесуточное количество приступов стенокардии и количество принятого нитроглицерина. В указанный период времени проводили суточное (холтеровское) мониториро-вание ЭКГ, а также определяли уровень гормонов в сыворотке крови — кортизола (К), пролактина (ПРЛ), тестостерона (Тс), тиреотропного гормона (ТТГ), Т3, Т4 — ра-диоммунным методом используя счетчик «Бета-2» и коммерческую тест-систему
«GIS» (Франция). Кровь брали с 7 до 9 утра.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы Statistica 6.0, непараметрических методов статистики. Результаты представлены в виде М±т. Достоверными считались различия при p < 0,05.
В течение суток до операции большинство (88,0%) больных испытывали повышенную раздражительность, депрессивное состояние, чувство выраженного напряжения, расстройство засыпания. Стресс «тревожного ожидания» оперативного лечения индуцировал развитие аритмии и прогрессирование ишемического поражения миокарда. При анализе количества приступов стенокардии в течение суток до операции наблюдалось их учащение на 41,5% (р<0,05), а также увеличение количества потребляемого нитроглицерина на 46,7% (р<0,05) по сравнению с соответствующими показателями при поступлении пациента в клинику.
При холтеровском мониторировании ЭКГ накануне оперативного вмешательства выявлено достоверное увеличение частоты эпизодов ишемии, в том числе безболевой (р = 0,001 и 0,04) и повышение их общей продолжительности (на 34,0% и 48,4% соответственно). Обнаруженный
и клинических исследований о стресс-ин-дуцированной электрической нестабильности миокарда [5, 9, 13]. Наименьшее содержание йодсодержащих гормонов щитовидной железы выявлено у больных стенокардией II ФК; по мере увеличения её тяжести наблюдался рост уровня Т3. У больных IV ФК уровень этого гормона достоверно (р<0,05) превышал соответствующие значения при II ФК и НС. Наибольший уровень Т4 был обнаружен у больных НС (р<0,001). Данный факт подтверждает гипотезу о том, что увеличение содержания Т4 даже в пределах нормы соответствует более тяжелому течению ИБС [2].
Зависимость уровня Тс от ФК стенокардии имела и-образный характер (табл. 1). Концентрация данного гормона была наибольшей у больных II ФК, наименьшей — у больных IV ФК и НС и была в обратной зависимости от тяжести клинического состояния и концентрация Эд. Последнее противоречит результатам большинства исследований, показавшим увеличение содержания Эд с одновременным снижением Тс с возрастом у мужчин, особенно страдающих ИБС [2]. С учетом положительных эффектов эстрогенов (Эд) более тяжелое клиническое состояние больных можно связать с низким уровнем как Тс, так и Эд.
Таблищ 1
Концентрация гормонов в плазме крови у больных стенокардией различного функционального класса
ФК (n=83) Тс, нмоль/л ПРЛ, мЕД/л Эд, нг/мл К, нмоль/л
II 16,76±0,78 240,06±12,43 77,51±8,56 601,11±14,52
Ш 20,33±0,84 162,65±16,27 50,28±7,70 960,66±38,28
IV 10,06±0,96 97,83±15,24 58,44±6,11 260,05±21,54
НС (n=14) 11,71±0,72 480,21±21,3 13,09±1,92 660,73±22,41
р 1-2 <0,01 1-3 <0,001 1-4 <0,001 2-3 <0,001 1-2 <0,001 1-3 <0,001 1-4 <0,001 2-3 <0,01 3-4 <0,001 1-2 <0,05 1-4 <0,001 2-4 <0,001 3-4 <0,001 1-2 <0,001 1-3 <0,001 1-4 <0,05 2-3 <0,001 3-4 <0,001
нами факт согласуется с данными о высокой частоте безболевой ишемии у больных с нарушениями психосоматического статуса [3, 6, 8, 12].
В предоперационном периоде выявлено достоверное (30,7%) увеличение количества желудочковых экстрасистол, эпизодов мерцательной аритмии и супра-вентрикулярной тахикардии, что в целом подтверждает данные экспериментальных
Концентрация ПРЛ у обследованных достоверно снижалась по мере увеличения ФК стенокардии. У больных НС концентрация данного гормона была наибольшей: в 2 раза превышала соответствующий показатель в группе больных II ФК и в 4 раза — при IV ФК. Уменьшение концентрации ПРЛ можно расценивать как признак снижения адаптационного потенциала организма по мере
461
Таблииа 2
Изменения гормональной активности больных ИБС в предоперационном периоде
прогрессирования болезни. Сравнительно высокий уровень ПРЛ у больных НС может обеспечивать протективный эффект.
У больных Ш ФК выявлена выраженная кортизолемия, по-видимому, вследствие более высокой степени коронарной недостаточности по сравнению с таковой у больных II ФК. Достоверное снижение уровня кортизола у больных IV ФК по сравнению с III ФК может свидетельствовать об угнетении коры надпочечников. Вместе с тем снижение уровня кортизола у больных с тяжелыми приступами стенокардии может иметь и компенсаторно-приспособительное значение, поскольку защищает кардиомиоциты от возможной катехоламиновой стимуляции. Повышение концентрации кортизола у больных НС, возможно, связано с приступами острой коронарной недостаточности и стрессом.
Далее были исследованы изменения гормонального профиля больных перед оперативным вмешательством (АКШ). В наибольшей степени повысилась концентрация ПРЛ, а содержание гормонов, традиционно считающихся стрессреали-зующими (Т3 и кортизола), у большинства больных достоверно не изменялось, как и уровень стресслимитирующего гормона Тс (табл.2). Увеличение содержания кортизола в плазме крови в предоперационном периоде выявлено у больных II ФК и НС. У больных III ФК с обнаруженной в первые дни после госпитализации ги-перкортизолемией наблюдалось, напротив, трехкратное снижение содержания данного гормона. Подобная динамика отмечена и у больных IV ФК.
Концентрация гормонов щитовидной железы и тиреотропная функция гипофи-462
за перед операцией обусловлена тяжестью исходного состояния больного. Так, если у больных II ФК в предоперационном периоде отмечалось увеличение содержание в плазме крови тиреоидных гормонов, а у больных III ФК существенных изменений не выявлено, то у больных IV ФК и НС эти показатели даже снизились, очевидно, по принципу отрицательной обратной связи.
Йодсодержащие гормоны щитовидной железы считаются обычно стрессреа-лизующими, поскольку доказана возможность индукции при экспериментальном и клиническом гипертиреозе коронарной недостаточности за счет вазоконстрик-ции и развития электрической нестабильности миокарда [1, 2]. Однако имеются сообщения и о наличии у тиреоидных гормонов стресспротективных свойств. Установлено, что эти гормоны поддерживают на достаточно высоком уровне адре-нореактивность миокарда, ограничивают стрессорное угнетение сократительной функции миокарда. Кроме того, установлено положительное влияние физиологических доз тиреоидных гормонов на механизмы срочной и долговременной адаптации сердца; эти гормоны способны ограничивать объем ишемического поражения при экспериментальном инфаркте миокарда [5, 12].
Концентрация Эд в плазме крови у всех обследованных на фоне предоперационного стресса достоверно снижалась. Имеются, однако, данные, свидетельствующие о противоположных описанным изменениях секреции Тс и Эд у больных ИБС на фоне стрессовой ситуации [5]. В последние годы получены убедительные данные о том, что эстрогены способны угнетать секрецию катехоламинов хро-маффинными клетками, стабилизировать лизосомальные мембраны клеток миокарда, ингибировать перекисное окисление липидов, повышать электрическую стабильность (выравнивая различия в продолжительности потенциала действия кардиомиоцитов), снижать тонус интакт-ных и предварительно спазмированных коронарных артерий, а также оказывать положительное инотропное действие [1]. Снижение Эд в предоперационном периоде у больных ИБС может иметь большое клиническое значение.
Показатели Исходные Перед операцией р
ТТГ, нг/мл 1,49±0,13 1,54±0,21
Т3, нмоль/л 1,98±0,06 1,89±0,08
Т4, нмоль/л 117,06±1,83 103,91±3,65 <0,01
Тс, нмоль/л 18,33±2,28 19,21±1,43
ПРЛ, мЕД/л 195,85±10,89 464,19±23,14 <0,001
Эд, нг/мл 54,33±8,39 19,61±3,82 <0,001
К, нмоль/л 742,94±24,44 681,01±36,25
Данные литературы позволяют предположить, что уровень циркулирующего ПРЛ существенно влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, особенно при патологии [2, 12]. Анализ эффектов ПРЛ при остром экспериментальном инфаркте миокарда позволил сделать вывод о том, что этот препарат оказывает мощное защитное действие на миокард и способен предотвратить патологические изменения в сердце [5]. Описано благотворное действие ПРЛ на сердце в условиях эмоционально-болевого стресса, что может быть связано с его влиянием на содержание в миокарде корти-костероидов и катехоламинов [12].
В настоящей работе у всех больных стенокардией отмечалось предоперационное увеличение концентрации ПРЛ в плазме крови, причем в наибольшей степени у больных II ФК. Самые низкие значения изучаемого показателя как в первые дни госпитализации, так и на фоне предоперационного стресса имели место у больных IV ФК.
Гиперпролактинемия у больных НС может быть обусловлена стрессорным влиянием нестабильности коронарного кровотока. Данная группа больных является неоднородной: в нее входят лица как с впервые возникшей стенокардией, у которых может иметься еще достаточный адаптационный потенциал, так и с длительно протекающим заболеванием.
Таким образом, представленные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС нарушено соотношение базального уровня стрессреализующих (кортизол и Т3) и стресслимитирующих (Тс, ПРЛ, Эд) гормонов. Соотношение данных показателей коррелирует с тяжестью заболевания. Установлено, что предоперационный период у больных ИБС, помимо появления психоэмоциональных феноменов и усугубления клинической симптоматики, характеризуется и появлением нейрогу-моральных сдвигов, степень которых определяется тяжестью стенокардии. Предоперационную подготовку такого рода пациентов целесообразно проводить с учетом нейрогуморального статуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барбараш О.Л., Марцияш А.А., Берген Е.И., Сыр нев В.В. Нарушения нейрогуморального гомеостаза у больных ИБС и факторы, его определяющие // Сб. на-учн. тр. КГМА. - Кемерово, 1996. - С. 12-15.
2. Балаболкин М.И. Некоторые вопросы тиреоидоло-гии//Тер. арх. -1988. - № 9. - С.136—141.
3. Гурьянов В.А., Потемкин А.Ю., Ерошин Н.И., Потемкина О.К. Оптимизация предоперационной подготовки и профилактика гемодинамических нарушений во время анестезии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью// Анестезиол. и реаниматол. - 2000. - № 2. - С. 7-11.
4. Еременко А.А., Зюляева Т.П., Левиков Д.И. и др. Особенности послеоперационного периода при ранней активизации больных после операций реваскуляриза-ции миокарда //Анестезиол. и реаниматол. - 2002. -№ 5. - С. 17-20.
5. Ломиворотов В.В., Князькова Л.Г., Цветов-ская Г.А., Чернявский А.М. Гормональный профиль при операциях аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения//Патол. кровообр. и кардиохир. - 2003. - № 4. - С. 45-50.
6. Шелковникова Т.А., Мордовин В.Ф., Козлов Б.Н. Влияние гипертонической болезни на отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования //Сибирский мед. ж. - 2007. - № 1. - С. 26-28.
7. Chand M., Armstrong T., Britton G., Nash G.F. How and why do we measure surgical risk?// J. R. Soc. Med. -2007. - Vol. 100(11). - P.508-512.
8. Foex P., Phil D, Sear J.W.. The surgical hypertensive patient// Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain. - 2004. - Vol. 5. - P.139-143.
9. Groban L, Butterworth J. Perioperative Management of Chronichart Failure// Anesth. Analg. - 2006. - Vol.103 (3). - P.557-575.
10. Howell S.J., sear J.W., Foe E. Hypertension, hypertensive, heart disease and perioperative cardiac risk// Br. J. Anaesth. - 2004. -Vol. 92(4). - Р. 570-583.
11. Shafi T. Perioperative Management of hypertension// The Hospitalist. - 2006. - Vol. 10 (Suppl). - Р.28-31.
12. Pickering T.G.. Mental stress as e casual factor in the development of hypertension and cardiovascular disease//Current Hypertension Reports. - 2000. - Vol. 3. -Р.249-254.
13. Thompson A., Balser J.R. Perioperative cardiac arrhyth-mias//Br. J. Anaesth. - 2004. - Vol. 93 (1). - Р.86-94.
Поступила 06.07.09.
FEATURES OF NEUROHUMORAL HOMEOSTASIS IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
R.V. Repnikova, M.V. Merzlyakov, V.N. Karetnikova, O.L. Barbarash
Summary
Analyzed were the peculiarities of neurohumoral homeostasis in 97 patients with coronary heart disease in emotional rest and during stress (before the upcoming surgery - coronary artery bypass grafting surgery). In the duration of the day before surgery, according to the ECG, the number of episodes of arrhythmia and myocardial ischemia increased, varied the concentration of stress-realizing and stress-limiting hormones, most marked in patients with high functional class of angina.
Keywords: humoral homeostasis, coronary heart disease, coronary artery bypass grafting surgery.
