CC BY
1823 Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Актуальные возможности оптимизации анти-хеликобактерной терапии // Лечащий врач. - 2014. - № 4. - С. 73-79.
24 Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Антибиотикорезистентность Helicobacter py-lori: от клинического значения до молекулярных механизмов // Лечащий врач. - 2014. - № 2. - С. 34-40.
25 Sun Q., Liang X., Zheng Q., et al. High efficacy of 14-day triple therapy-based, bismuth-containing quadruple for initial Helicobacter pylori eradication // Helicobacter. - 2010. - Vol. 15 (3). - Р. 233-38.
26 Gisbert J.P., Perez-Aisa А., Castro-Femandez М., еt al. Helicobacter pylori first-line treatment and rescue option containing levofloxacin in patients allergic to penicillin // Dig Liver Dis. - 2010. - Vol. 42 (287). - Р. 90.
27 Fiorini G1, Zullo A, Vakil N, Saracino IM, Ricci C, Castelli V, Gatta L, Vaira D. Rifabutin Triple Therapy is Effective in Patients With Multidrug-resistant Strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol. 2016 Apr 30. [Epub ahead of print].
28 Kim S.Y., Lee S.W., Hyun J.J., et al. Comparative study of Helicobacter pylori eradication rates with 5-day quadruple «concominant» therapy and 7-day standard triple therapy // J. Clin. Gastroen-terol. - 2013. - Vol. 47. - Р. 21-24.
29 Свистунов А.А., Осадчук М.А., Осадчук А.М. Принципы выбора антихеликобак-терной терапии 1-й лтинии // Врач. - 2015. - № 9. - С. 7-11.
30 Federico A., Nardone G., Gravina A.G., et al. Efficacy of 5-day levofloxacin-containing con-comitant therapy in eradication of Helicobacter pylori infection // Gastroenterology. - 2012. - Vol. 143. - Р. 55-61.e1.
31 Осадчук А.М., Детюченко В.П., Милова-Филиппова Л. А., Кветной И.М. Влияние анти-геликобактерной терапии с дибикором на показатели клеточного гомеостаза (Ki-67, Bcl-2 и апоптоз) эпителиоцитов желудка при явенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерол. гепатол. колопрок-тол. - 2008. - № 3. - С. 55-61.
32 Federico A., Gravina A.G., Miranda A., et al. Eradication of Helicobacter pylori infection: which regimen first? // World Journal of Gastroenterology. - 2014. - Vol. 20. - Р. 665-72.
33 Megraud F. Failed Eradication for Helicobacter pylori. What Should Be Done? Dig Dis. 2016; 34(5):505-509. Epub 2016 Jun 22.
34 Mitchell H., Katelaris P. Epidemiology, clinical impacts and current clinical management of Helicobacter pylori infection. Med J Aust. 2016 Jun 6; 204(10):376-80.
Рукопись получена: 22 июля 2016 г. Принята к публикации: 27 июля 2016 г.
УДК 616.012+612.059+616.89
ВЛИЯНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ НА ЧАСТОТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ТЯЖЕСТЬ И ДИНАМИКУ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
© 2016 И.О. Прохоренко1, Е.Г. Зарубина1, О.С. Сергеев2, П.А. Сухачев1
1 Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»
2 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Исследования взаимосвязи между особенностями психологического портрета пациентов старших возрастных групп, по Кэттеллу, ишемической болезнью сердца (ИБС), динамикой и уровнем гормонов стресса в крови позволили выделить среди них три психотипа. Гормоны стресса в зависимости от особенностей психологического статуса пациентов опосредованно обусловливают своеобразную форму реагирования на стресс, способствуя формированию той или иной патологии кровообращения, в частности ИБС. Все случаи болевых форм ИБС
50
у представителей I психотипа манифестировали стабильной стенокардией напряжения, у II психотипа - чаще безболевой формой инфаркта миокарда, в большинстве случаев, протекающем в форме инфаркта миокарда с зубцом Q. В развитии ИБС имеет значение злоупотребление алкоголем. Сопровождающая ИБС депрессия, будучи отражением нарушения соотношений гормонов стресса, может рассматриваться как маркер неблагоприятного течения сердечнососудистой патологии.
Ключевые слова: гериатрия, кардиология, гормоны стресса, ИБС, психологический профиль личности.
Введение. Основной причиной ишемической болезни сердца (ИБС), которая продолжает удерживать лидирующие позиции среди терапевтической патологии, является сужение проксимальных отделов коронарных артерий вследствие атеросклероза. Среди факторов риска фигурируют не только курение, несбалансированное питание, гиперхолестеринемия и малоподвижный образ жизни, но и свойственные для каждой личности психологические характеристики, в частности психологический статус, или психотип. Особенности психотипа определяют реактивность сердечнососудистой системы на действие патогенных факторов, в первую очередь, стрессоров и социального поведения (В.Э. Медведев, 2010; В.Н. Шабалин, О.Г. Яковлев, 2012 [8, 13]). Потенциальный стресс, клинически проявляющийся общим адаптационным синдромом, для одного может стать жизненной трагедией со всеми вытекающими последствиями, а для другого - необходимым элементом жизнедеятельности. Индивидуальные реакции на стресс во многом обусловлены своеобразными личностными особенностями человека (А.Н. Ильницкий с соавт., 2011; Ю.Е. Разводовский, 2007; В.Ф. Семенков с соавт., 2011 [5, 10, 11]).
Целью настоящего исследования стало изучение взаимосвязей между особенностями психологического портрета пациентов старшей возрастной группы, уровнем гормонов стресса в крови - адреналина, норадреналина, кортизола - и характером течения ИБС у них. Анализ катехоламинового спектра позволяет объективно оценить состояние симпатоадреналовой системы и характеризует функциональные системы организма, чрезмерная активность или истощение которых является причиной психосоматических заболеваний - депрессий, сердечнососудистой патологии, метаболических расстройств и т. п. (В.Э. Медведев, 2010, А.М. Шилов с соавт., 2009) [8, 14].
Методы исследования. Для реализации поставленной цели нами на основании предварительного тестирования с помощью опросника Кэттелла были сформированы три группы пациентов с отличающимися, но статистически сопоставимыми по возрастно-половому составу психологическими характеристиками личности (А.Н. Капустина, 2001; И.О. Прохоренко, 2013, [2, 9]. Материалы исследования основаны на наблюдениях над 619 пациентами старшей возрастной группы 55-75 лет (356 женщин, 263 мужчин, средний возраст 67,7±5,7 лет), поступивших в терапевтический стационар по поводу коморбидной соматической патологии. Группу контроля составили 45 здоровых лиц, средний возраст 45,6 ± 4,5 лет (по 15 человек психологического профиля I, II, III типов). Уровень реактивной и личностной тревожности, а также распространенность и глубина депрессивных расстройств определялись по соответствующим шкалам Спилберга-Ханина (Ю.Л. Ханина, 1976 [12] и W.W.K. Zing, N.C. Durham, 1965 [17].
Инструментальная диагностика сердечнососудистой патологии включала суточное мо-ниторирование электрокардиограммы, коронарографию на мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) с последующим расчетом кальциевого индекса (КИ), по A.S. Agatston et al., 1990 [15] и оценку содержания фосфата кальция в бляшках коронарных сосудов, по H.C. Yoon, et al., 2000 [16]. Исследование содержания кортизола в сыворотке крови проводилось электрохемилюминисцентным анализатором, определение адреналина
(эпинефрина) и норадреналина (норэпинефрина) осуществлялось методом иммунофермент-ного анализа семикратно, в том числе через один, два и три месяца от даты госпитализации. У пациентов, регулярно принимающих алкоголь, динамика спектра катехоламинов определялась ежедневно в течение 8 дней с параллельным ведением дневника употребления алкоголя (И.О. Прохоренко, 2013 [9]). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0 (Т.А. Ланг, М. Сесик, 2911 [7]. Достоверность полученных данных выражалась критерием Стьюдента (p < 0,05) и корреляционными показателями.
Полученные результаты и их обсуждение. Первую группу (I психотип) составили 186 человек (30 % обследованных) - 107 женщин и 79 мужчин, (средний возраст 68,5 ± 6,7 лет), которых характеризовали такие психологические особенности, как яркие лидерские качества, высокий интеллектуальный потенциал, эмоциональная нестабильность в стрессовой ситуации. Регуляторные механизмы, направленные на мобилизацию в трудных ситуациях, были выражены лишь у трети обследованных. Полученные характеристики подтверждались исследованиями генетической предрасположенности к различным типологическим группам, по Г.Ю.Айзенку, 1999 [1]. Они показали, что большинство обследуемых - это люди, которые наряду с общительностью, уверенностью в себе, стремлением к лидерству, характеризовались несдержанностью и недостаточным самоконтролем. В коммуникативном плане основным признаком личности обследуемых было высокое стремление к общению, в котором они видели решение многих своих проблем.
Представители второй группы [II психотип, 193 человека (31,2 % обследованных), 108 женщин и 85 мужчин, средний возраст 67,9 ± 6,6 лет] характеризовались малообщитель-ностью, отсутствием лидерских качеств, низким или средним уровнем интеллекта и высокой тревожностью на фоне эмоциональной неуравновешенности и пессимизма. Им были свойственны отказ от намеченной цели при возникновении препятствий для её реализации и низкая моральная нормативность, чем можно объяснить факт злоупотребления ими алкоголем. Большинство (130 обследованных) ежедневно принимало спиртные напитки или страдало запоями, а 48 из них поставлен диагноз хронический алкоголизм, чего не было характерно для представителей остальных клинических групп. 96 человек оказались злостными курильщиками. Данные метода Г.Ю. Айзенка, 1999 [1], выявили в этой группе трудности при установлении контактов с людьми и сниженную адаптируемость к реальности.
У представителей третьей группы [III психотип, 240 человек (38,8 % - 141 женщина и 99 мужчин, средний возраст 67 ± 5,8 лет)] исследуемые психологические параметры имели средние значения. Эту группу условно можно назвать «золотой серединой». Её представители не склонны к конкуренции, легки в общении, в то же время способны преодолевать трудности, избегать конфликтных ситуаций. Количество экстравертов и интровертов среди них оказалось практически одинаковое. Генетически у представителей этого психотипа выявлены хорошие регуляторные механизмы, что делало их более стрессоустойчивыми, менее эмоциональными и более рациональными в своих поступках. Несмотря на статистически однородные социальные условия, семейное положение и сопутствующие заболевания, среди I, II и III психотипов выявлены различия по распространенности депрессии - 40,5 %, 53,1 % и 4,6 % соответственно.
В качестве контроля по психологическим критериям выбрана группа из 45 здоровых волонтеров (36 женщин, 19 мужчин) в возрасте 45,6 ± 4,5 лет с усреднёнными психологическими характеристиками I, II и III психотипов.
Анализ спектра стрессовых гормонов крови свидетельствует о существенных колебаниях в их содержании в зависимости от типа личности. В период соматического и социального благополучия у представителей I психотипа, не страдавших депрессиями (69,5 %), уровни норадреналина, адреналина и кортизола соответствовали нормальным значениям - 537±31, 80,8 ± 2 пг/мл, 336 ± 32 нмоль/л соответственно. У пациентов с депрессиями показатели ка-техоламинов в аналогичные периоды были в 2 и в 2,3 раза ниже. Реально они не выходили за границы минимальных и максимальных нормальных величин (р1 < 0,05, р2 < 0,001, р1, 2 < 0,05), в то время как содержание кортизола было почти в 2 раза выше средних значений -669±36 нмоль/л (табл. 1). Эпинефрин возвращался к норме значительно быстрее (за 5-10 дней), чем норэпинефрин - его снижение до физиологических значений происходило в течение 1,5-2 месяцев. У лиц, страдающих депрессией, максимальный подъем концентрации норадреналина в крови наступал между 10-м и 15-м днями болезни (в отличие от остальных пациентов, у которых этот пик регистрировался в первые пять дней от начала заболевания).
Таблица 1
Содержание катехоламинов и кортизола у обследованных пациентов (M ± m)
Контингент обследуемых Без депрессии На фоне депрессии
Адреналин, пг/мл Норадреналин, пг/мл Кортизол, нмоль/л Адреналин, пг/мл Норадреналин, пг/мл Кортизол, нмоль/л
Период относительного благополучия
I группа, n = 186 80 ± 8* 537±31* 336 ± 32 34 ± 3 278 ± 33 669 ± 36
II группа, n = 193 130± 12**** 670± 34*** 495 ± 32* *** 22 ± 1 ** 111± 8* *** 786± 32***
III группа, n=240 43 ± 2 363 ± 22 309 ± 34 30 ± 2 257 ± 12 643 ± 26
На фоне стрессовой ситуации (максимальные значения)
I группа, n=186 121 ± 3 682±29* 828± 13* 104 ± 4* 612 ± 22 869 ± 14*
II группа, n=193 135 ± 13 768± 37*** 966± 11**** 62 ± 6*** 645 ± 56 1006±30****
III группа, n=240 115 ± 13 558 ± 45 ± 518 ± 35 71 ± 3 605 ± 18 794 ± 35
Примечание: *р < 0,05 по сравнению с аналогичным показателем III группы; **р < 0,05 по сравнению с аналогичным показателем I группы; ***р < 0,001 по сравнению с показателем I группы.
В период соматического и социального благополучия гормональный статус крови пациентов с II психотипом уже отличался существенными отклонениями и характеризовался качественными и количественными изменениями по сравнению с таковыми представителей I психотипа. Во время стрессовой ситуации содержание норэпинефрина, эпинефрина и кортизола достоверно повышалось - 682 ± 29, 121 ± 3 пг/мл и 828 ± 13 нмоль/л.
У представителей этой когорты на их реакцию оказывали влияние два фактора - стрессовые ситуации и употребление ими алкоголя (в пересчете на этанол выше 90 и 180 г в неделю женщинами и мужчинами соответственно). В период относительного благополучия уровни норадреналина, адреналина и кортизола у 46,8 % пациентов, не страдающих депрессиями, были выше физиологической нормы в среднем на 10-15 % - 670 ± 34, 130 ± 12 пг/мл,
496 ± 33 нмоль/л. У остальных обследованных с депрессиями аналогичные показатели для норэпинефрина и эпинефрина в изучаемые периоды были достоверно ниже (р^2 < 0,05) -111,3 ± 8,2 и 22,8 ± 1,9 пг/мл, (р^2 < 0,05), а кортизола - выше - 786,5 ± 32,8 нмоль/л. Стрессовая ситуация всегда сопровождалась постепенным ростом содержания гормонов в течение всего периода госпитализации (768 ± 37, 135 ± 13 пг/мл, 966 ± 11 нмоль/л соответственно), что свидетельствовало о напряжении механизмов адаптации, граничащих с их срывом.
Стресс на фоне депрессии приводил к максимальным подъемам уровня кортизола (до 1006 ± 30 нмоль/л). У лиц, принимавших спиртные напитки, особенно во время затяжного алкогольного эксцесса, и того выше - до 1018 ± 18 нмоль/л. К тому же, несмотря на отсутствие или наличие депрессии, у этой категории лиц регистрировались всплески подъема содержания эпинефрина и норэпинефрина на протяжении последующих двух-трех месяцев.
В период соматического и социального благополучия у 240 представителей III психотипа (38,8 %, 141 женщина и 99 мужчин, средний возраст 67 ± 5,8 лет), не страдавших депрессиями (95,4 %), концентрация гормонов стресса стабилизировалась на нормальных показателях -норадреналин 363 ± 22, адреналин 43 ± 2 пг/мл, кортизол 309 ± 34 нмоль/л. На фоне стресса у них сохранялась тенденция к повышению содержания эпинефрина и норэпинефрина, которое практически не выходило за пределы физиологических значений. Динамика изменений уровня катехоламинов не отличалась от таковой представителей I психотипа, однако возвращение к исходным значениям происходило на 10 и 30 дни раньше. И только у пациентов с депрессией показатели по кортизолу превышали максимальные границы нормы - 794 ± 34 нмоль/л.
Гормональные сдвиги при стрессовой готовности коррелировали с особенностями клинического течения ИБС, которые выявлены у подавляющего большинства пациентов, находившимися под наблюдением, однако формы ее проявления существенно отличались у каждого из психотипов. Анализ структуры течения ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения различными функциональными классами (ССН ЫУ ФК), по Лауну, показал, что степень клинической тяжести ССН оказалась выше у представителей I и II психотипов -ССН I ФК и ССН II ФК была выявлена в 59,4 % и 77,4 %, а ССН III ФК и ССН IV ФК -в 40,6 % и 22,6 % случаях соответственно (р < 0,001).
I психотип. У всех пациентов с I психотипом манифестом ИБС служила ССН, и выраженность симптомов ИБС коррелировала с характерологическими особенностями и глубиной стрессовой ситуации, в которой находится пациент. Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе был у 28,5 % обследованных, т.е. у 53 из 186 человек. У 38 из 53 лиц с перенесённым ИМ диагностировалась депрессия различной степени выраженности. Инфаркт миокарда с зубцом Q (ИИМ^) у больных с депрессиями встречался чаще (р < 0,001) - у 38 из 45 субъектов.
Среди больных с ИМQ (45 из 53 верифицированных случаев ИМ, т.е. 24,2 % по группе) депрессия встречались в 4,6 раза чаще. Повторный ИМ был зарегистрирован у 5 человек, страдавших депрессией. В группе контроля среднего возраста с I психотипом лишь у двух человек была диагностирована ИБС низких градаций - ССН I ФК и ССН II ФК.
Для выяснения причин более частого и тяжелого течения ИБС у больным с I психотипом была проведена МСКТ. Обследовано 106 пациента, из которых у 58 человек была депрессия, и у 48 человек депрессивный фон отсутствовал. Установлено, что у большинства пациентов с депрессией развивался кальциноз венечных артерий, подтверждаемый высокими показателями КИ, А.Б. А§а1в1»п й а1., 1990 [15]. Анализ результатов исследования КИ, по А.Б. А§а1Б-1»п [15], показал, что у пациентов, менее устойчивых к стрессам, а также страдающих депрессиями (срыв адаптивных возможностей), повышается риск развития атеросклероза коронарных артерий и других сердечнососудистых катастроф.
Относительный риск развития симптоматики сердечнососудистых заболеваний, рассчитанный по методу H.C.Yoon, et al., 2000 [16], показал, что у 18 обследованных, не имевших депрессии, содержание кальция в бляшках достигало 35,0 ± 4,9 мг, что приблизительно в 3 раза повышает риск развития у них патологии в сравнении с людьми с нулевыми показателями. У 26 пациентов этой группы средние показатели по кальцинозу оказались еще выше -114,5 ± 16,4 мг, а у остальных они достигали 400 мг и более. У лиц, страдающих депрессиями, эти показатели оказались самыми высокими: у 4 представителей этого психотипа -58,4 ± 6,3 мг, у 24 - 244,5 ± 16,7 мг и у 30 - более 400 мг, что достоверно выше, чем в группе больных без депрессий.
Из группы сравнения обследовано два представителя I психотипа среднего возраста с диагнозом ССН. У них содержание фосфата кальция было минимальным - 1,3 и 10,6 мг, что свидетельствовало о минимальном или умеренном рисках сосудистых осложнений.
II психотип. У пациентов со II психотипом анализ сердечнососудистой патологии выявил иные особенности ее развития и течения. Общее количество лиц, перенесших ИМ в группе с II психотипом, составило 88 человек (45,6 %), что достоверно больше, чем в первой группе (28,5 %, р1 < 0,001). ИБС манифестировала появлением ССН только у 78 из них (40,4 %), в отличие от представителей с I психотипом, где все случаи ИМ возникали исключительно на фоне ССН (р < 0,001). Анализ течения ИБС у таких пациентов выявил, что помимо стрессового фактора на ее развитие значительное влияние оказывало злоупотребление спиртными напитками. Также было установлено, что в отличие от больных с другими психотипами, изменение социального статуса и одиночество в меньшей степени коррелировали с тяжестью ИБС, в то время как депрессия имела выраженную корреляционную связь с тяжестью ИБС и особенно часто встречалась среди лиц, имевших ИМ в анамнезе. Изучение ка-тамнеза субъектов с различными функциональными классами ССН показало, что из 60 человек с ССН I ФК и ССН II ФК чаще встречались больные, пристрастившиеся к употреблению алкоголя (48 человек, 80 %).
Однако, несмотря на меньшую распространённость ССН у представителей II психотипа, именно среди лиц этой категории (злоупотребление спиртными напитками), чаще возникали случаи ИМ, особенно ИМ^. Все пациенты с хроническим течением ИБС и наличием приступов стенокардии в анамнезе имели признаки депрессии. Так, из 78 субъектов с ССН инфаркт миокарда развивался у 40 человек (51,3 % от всех, страдающих ИБС). Из 40 пациентов с ИМ 13 не употребляли спиртное вообще, у двух из них был диагностирован ИМQ. Среди 27 человек с ИМ, постоянно принимающих алкоголь, ИМQ был зарегистрирован в 25 случаях (р < 0,001).
Инфаркт миокарда стал манифестом ИБС без предварительной клинической картины ССН у 48 больных (24,9 %). Все они регулярно употребляли этанол. По результатам опросника W.W.K. Zung, N.C. Durham 1965 [17], признаков депрессии у них не выявлено. Анализ историй заболеваний показал, что во всех случаях ИМ у них возникал на фоне предшествующего алкогольного эксцесса. Ни у одного из них не были характерные выраженные анги-нальные боли, а 12 пациентов слабые загрудинные болевые ощущения расценивали как абстинентный синдром и пытались справиться с ними дополнительными порциями алкоголя. Инфаркт миокарда с зубцом Q был зарегистрирован у 43 из них (89,6 %).
Помимо того, что общее количество лиц II психотипа, перенесших ИМ, оказалось больше, чем у представителей I психотипа (88 человек - 45,6 %), ИМQ в этой группе был диагностирован у 70 субъектов, что соответствовало 79,5 % (в первой группе 84,9 %) от всех пере-
несших это заболевание и 36,3 % в среднем по группе (24,2% по первой группе). Таким образом, несмотря на более низкую распространенность ИБС с предшествующей картиной ССН среди пациентов II психотипа, по сравнению с I психотипом, количество тяжелых форм ИБС (ИМо) оказалось больше на 12,1 % (р < 0,05).
Обращает на себя внимание и тот факт, что у 60 человек (80 %) из 75, регулярно принимающих спиртное и имеющих ИМ (как с манифестацией ИБС в виде ИМ - 48 больных, так и ССН в анамнезе - 27 человек), он протекал в безболевой форме, чего не наблюдалось у пациентов с I психотипом. Повторный ИМ был зарегистрирован у 12 представителей, 10 из них страдали алкогольной зависимостью.
У оставшихся 67 пациентов, которые не предъявляли жалоб на загрудинные боли (32 из них «грешили» приемом алкоголя, 35 не употребляли спиртное), велоэргометрическим тестом выявлена ишемическая реакция на физическую нагрузку еще у 34 (17,6 %) обследованных, что подтверждало у них диагноз ИБС даже при отсутствии клинических проявлений. Им также был поставлен диагноз ИБС, несмотря на отсутствие клинической симптоматики. Из 34 пациентов со скрытыми формами ИБС 24 человека страдали депрессиями.
Мультиспиральная коронарография проведена 126 пациентам II психотипа - 88 с ИМ, 38 с ССН. Оказалось, что степень атеросклеротического поражения венечных артерий у них не всегда коррелирует с тяжестью клинической картины болезни. Минимальные изменения коронарных сосудов (по содержанию фосфата кальция в атеросклеротических бляшках 1-79 мг) регистрировались у больных с ИМ как манифестация ИБС. Максимальные нарушения определялись у субъектов с ИБС на фоне депрессии (у 15 % обследованных - 1-79, у 30 % - 80-399, у 27 % - более 400 мг). Наиболее высокий КИ был зафиксирован у 77 % пациентов со ССН. Таким образом, у лиц с депрессией риски оказались значительно выше, чем у пациентов без депрессивного фона.
В группе контроля среднего возраста ССН I ФК регистрировалась в 6,7 %, а ССН II ФК -в 13 % случаев с КИ 0-25 баллов.
Общее количество субъектов с ИБС достигло 160, т. е. - 82,9 % всей группы, что статистически сопоставимо с распространенностью ИБС среди представителей I психотипа -86,6 %, однако большое количество безболевых форм ИБС и инфаркта миокарда стали отличительной особенностью именно этой группы - II психотипа. 76,3 % из них систематически принимала спиртные напитки.
Таким образом, при злоупотреблении алкоголем значения КИ могут оказаться малоинформативными, так как патогенез ИМ в этом случае включает не только тромбоз или критический стеноз коронарных артерий, но и спазм их под влиянием высоких доз катехоламинов на фоне регулярного приема спиртных напитков (А.Н. Ильницкий с соавт., 2011 [5], А.Б. А§а1Б1;оп й а1., 1990 [15]). К тому же личностные особенности II психотипа свидетельствуют о том, что количество и длительность употребляемого ими алкоголя растет на фоне психотравмирующей ситуации. Так, у всех 48 пациентов с ИМ как манифеста ИБС выявлен минимальный риск сердечнососудистых осложнений согласно методу А. Б. А§а1Б1;оп й а1., 1990 [15]. С данными Агатстона коррелировали и показатели относительного риска развития симптоматики заболеваний системы кровообращения, рассчитанные по методу Н.С. Уооп, й а1. 2000 [16].
III психотип. У пациентов III психотипа выявлена сравнительно низкая распространенность сердечнососудистой патологии. Так, ИБС была диагностирована у 131 человека (54,6 %), ИМ в анамнезе был лишь у 13 больных (5,4 %), ИМ^ - у 8 человек. Все они страдали депрессиями. По данным МСКТ максимальное значение КИ оказалось выше 400 баллов
лишь у 2,8 % больных без депрессий и 27,3 % с депрессивным фоном. Автоматический расчет содержания кальция в бляшках коронарных артерий, согласно методу А.8.А§а1в1оп й а1., 1990 [15], показал, что у 16 пациентов (30,1 %) без депрессии содержание кальция (10-79 мг) соответствовало первой степени риска развития сердечнососудистой патологии относительно лиц без кальциноза в бляшках венечных артерий, был выше в 3 раза. Еще у 49 человек (67,1 %) содержание кальция в бляшках достигало 102-198 мг с увеличением риска сосудистых осложнений в 8 раз, и лишь у двух обследованных превышал 400 мг (риск осложнений выше в 25 раз). У пациентов с депрессией количество кальция в бляшках венечных сосудов оказалось достоверно выше и достигало 280-450 мг (р < 0,001).
В контрольной возрастной группе III психотипа лишь у двух человек диагностирована ССН I ФК, и КИ не превышал 1 балла.
Поведенческие паттерны, о которых речь шла выше, тесно связаны с понятием стресс, который, в свою очередь, играет далеко не второстепенную роль в прогрессировании ИБС и формировании ИМ. Пациенты с I психотипом (по зарубежной классификации, «личности А-типа» или «синдром спешки») обладают такими характерными чертами личности, как перфекционизм, чувство соперничества, стремление к лидерству, жажда признания, карьерного роста и другими подобными качествами. Поэтому они становятся крайне уязвимыми в период социальной и соматической перестройки, когда значительно меняется их социальный статус, суживается круг общения, снижается реализация лидерского потенциала личности (И.О. Прохоренко, 2013 [9]).
Представители II психотипа, которых отличали эмоциональная неуравновешенность, склонность к пессимизму, высокая тревожность и низкая моральная нормативность (личности Б-типа, или «дистресс-личность»), изначально имели низкую стрессоустойчивость, что приводило к значительной распространенности злоупотребления спиртными напитками в данной группе и формированию депрессий более чем у половины обследованных.
Известно, что хронический стресс влияет на параметры динамического гомеостаза организма и реализуется через воздействие стрессовых гормонов, уровень которых зависит от характерологических особенностей личности. У пациентов II психотипа этот показатель был выше, чем у представителей I психотипа (27,5 % против 58,4 %) (р12 < 0,001), что может быть связано с их высокой интровертностью и неспособностью решать свои проблемы, что приводит к «болезненной неотреагированности эмоций», по Г.Ф. Лангу, и затяжному стрессу.
В свою очередь, содержание гормонов стресса играет большую роль в формировании и развитии сердечнососудистой патологии. Высокая распространенность ИБС среди представителей I и II психотипов была связана, в том числе, и с повышением уровня катехоламинов и кортизола по ходу развития стрессовых ситуаций, особенно на фоне депрессий, что, по-видимому, можно было связать с нарушением адекватного кровоснабжения миокарда.
Адекватность коронарного кровоснабжения метаболическим запросам миокарда определяется тремя основными факторами: величиной коронарного кровотока, степенью оксигена-ции артериальной крови и потребностью миокарда в кислород (Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов, 2007 [3], С. Зилбернагль, Ф. Ланг. 2015 [4]). Частые эпизоды повышенного содержания адреналина и норадреналина у лиц с I психотипом на фоне стрессов приводит к накоплению в миокарде катехоламинов, которые, изменяя метаболизм в сердечной мышце, усиливают потребность сердца в кислороде и способствуют возникновению острой гипоксии миокарда вплоть до его некроза. Кроме этого, эпинефрин и норэпинефрин, могут вызывать спазм коронарных артерий, углубляя гипоксию миокарда, и вносить свой вклад в формирование ИБС
и ИМ. Кортизол же, по данным многих исследователей, может способствовать развитию ИБС, вызывая инсулинорезистентность и облегчая прогрессирование атеросклероза. Высокий риск сосудистых нарушений и ИБС в группе I психотипа подтверждается коронарогра-фией А.Б.А§а1в1оп й а1., 1990 [15] у 30,5 % лиц с ИБС без депрессий и у 55,2 % пациентов с депрессиями, что коррелировало с данными относительного риска возникновения сердечнососудистых заболеваний, рассчитанного по методу Н.С. Уооп й а1., 2000 [16].
Более частое развитие ИМ у значительной части представителей II психотипа, скорее всего, было обусловлено злоупотреблением ими спиртных напитков, что у подобных больных приводило к ограничению степени коронарной вазодилатации в период высокой потребности в кислороде во время острого алкогольного эксцесса. Это несоответствие в потребности миокарда и пропускной способности венечных артерий могло вызвать гипоксию с последующей альтерацией мышцы сердца и ИМ на фоне алкогольной кардиомиопатии (Ю.Е. Разводовский, 2007 [10]).
Выводы:
1. Разработан новый методологический подход к оценке состояния здоровья пациентов старших возрастных групп на основе полученных данных о психосоматических соответствиях.
2. Среди пациентов старших возрастных групп выявлены, как минимум, три психотипа личности.
3. Во время стресса представители I психотипа характеризовались высокими уровнями катехоламинов и кортизола. Представители II психотипа отличались самой неблагоприятной формой реагирования на стресс, что проявлялось в длительно сохраняющимися после воздействия стрессора гиперкатехоламинемией, гиперкортизолемией и срывом адаптации. Пациенты с III психотипом в подавляющем большинстве адекватно реагировали на стресс без превышения нормальных значений стрессовых гормонов в крови.
4. Разный уровень гормонов стресса у пациентов всех психотипов сопровождался развитием ИБС различных по степени и тяжести течения. У представителей I психотипа преобладала ИБС на фоне атеросклероза, осложненная болевой формой ИМ, у II психотипа - ИБС на фоне атеросклероза и коронароспазма с развитием преимущественно безболевой формы ИМQ, в том числе и вследствие алкогольной кардиомиопатии как манифеста ИБС. У представителей III психотипа выявлено ограниченное распространение ИБС и ИМ (в 1,6 и 5,6 раза реже соответственно).
5. Наличие депрессий может стать маркером более тяжелого течения сердечнососудистой патологии.
Практические рекомендации. С целью повышения эффективности профилактики патологии ИБС у пациентов старших возрастных групп рекомендуется комплексный подход к оценке состояния их здоровья с учетом психосоматических особенностей личности. При определении прогноза ИБС рекомендуется учитывать наличие предикторов ее неблагоприятного течения, к которым относятся депрессия, высокое содержание кортизола в крови (выше 600 нмоль/л), а также злоупотребление алкоголем.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Айзенк Г.Ю. Структура личности. - СПб.: Ювента; М.: КСП+, 1999. - 464 с.
2 Капустина А.Н. Многофакторная личностная методика Р. Кэттелла. - СПб.: Речь, 2001. - 112 с.
3 Беленков Ю.Н. Кардиология: Национальное руководство / Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов ; под ред. Ю.Н. Бе-ленкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1232 с.
4 Зилбернагль С. Клиническая патофизиология: атлас : пер. с англ. / С. Зилбернагль, Ф. Ланг ; под ред. П.Ф. Литвицкого. - М.: Практическая медицина, 2015. - 448 с.
5 Ильницкий А.Н. Молекулярные механизмы нейроиммуноэндокринных эффектов алкоголя и соматическая патология / А.Н. Ильницкий, Н.И. Жернакова, Л.И. Постникова и др. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2011. - Т. 4. - № 13. - С. 5-11.
6 Ланг Т. А. Как описывать статистику в медицине: Руководство для авторов, редакторов и рецензентов : пер. с англ. / Т. А. Ланг, М. Сесик ; под ред. В.П. Леонова. - М.: Практическая медицина, 2011. - 480 с.
7 Лавров О.В. Стресс-индуцированные гормональные реакции у студентов / О.В. Лавров, В.Ф Пятин, И.В. Широлапов // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. XIX. - № 4. - С. 110-112.
8 Медведев В.Э. Личность как фактор заболеваемости ишемической болезнью сердца // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2010. - № 2. - С. 53-58.
9 Прохоренко И.О. Особенности патологии сердечнососудистой системы у лиц старших возрастных групп в зависимости от психологического профиля личности // Успехи геронтологии. - 2013. - Т. 27. - № 6. - С. 393-402.
10 Разводовский Ю.Е. Алкогольная кардиомиопатия: современное состояние проблемы // Здравоохранение. -2007. - № 4. - С. 42-45.
11 Семенков В.Ф. Стресс и старение человека / В.Ф. Семенков, В.И. Карандашов, Т.А. Михайлова // Вестник российской академии естественных наук. - 2011. - № 4. - С. 72-78.
12 Ханин Ю.Л. Краткое руководство по применению Шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. - Л.: ЛНИИФК, 1976. - 16 с.
13 Шабалин В.Н. Основы долголетия / В.Н. Шабалин, О.Г. Яковлев. - Москва-Самара : ООО «АЗИМУТ», 2012. - 100 с.
14 Шилов А.М. Диагностическая значимость двойного динамического теста на катехоламины у больных с психосоматической патологией / А. М. Шилов, А. Ш. Авшалумов, В. Б. Марковский и др. // Медицина и качество жизни. - 2009. - № 1. - С. 5-9.
15 Agatston A.S. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography // A.S. Agatston, W.R. Janowitz, F.J. Hildner et al. / J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - V. 15. - P. 827-832.
16 Yoon H.C. Interscan variation in coronary artery calcium calcification in a large asymptomatic patient population // H.C. Yoon, J.G. Goldin, L.E. Greaser et al. / Am. J. Roentgenol. - 2000. - V. 174. - Р. 803-811.
17 Zung W.W.K. A self-rating depression scale / W.W.K. Zung, N.C. Durham / Arch. Gen. Psychiatry. - 1965. -V. 12. - Р. 63-70.
Рукопись получена: 2 июня 2016 г. Принята к публикации: 13 июня 2016 г.
УДК 616
СОВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕКТОЦЕЛЕ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ВНУТРЕННИМ ГЕМОРРОЕМ
© 2016 А.В. Журавлев1, С.Е. Каторкин1, А.А. Чернов1, Б.Н. Жуков1, Р.М. Дюсембеков1, С.А. Столяров1
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Цель: улучшить результаты лечения пациентов страдающих ректоцеле в сочетании с хроническим внутренним геморроем за счет применения циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки.
Материалы и методы: проведен анализ результатов хирургического лечения 356 пациенток, страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем, проходивших лечение в отделение колопроктологии с 2006 г. по 2015 г. Все они были разделены на 2 группы: I группа - 165 пациенток, страдающих ректоцеле при сочета-
