CC BY
352 Новый выбор оптимального сосудистого доступа при проведении заместительной почечной терапии [Текст] / Ю. Г. Кутырева [и др.] // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. - 2011. -№ 12. - С. 3-6.
3 OriY. etal. Haemodialysis arteriovenous access - a prospective haemodynamic evaluation // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1996. - Т. 11. - № 1. - С. 94-97.
4 Dixon B. S., Novak L., Fangman J. Hemodialysis vascular access survival: upper-arm native arteriovenous fistula // American journal of kidney diseases. - 2002. - Т. 39. - №1. - С. 92-101.
5 Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005.
6 Patel S. T., Hughes J., Mills J. L. Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality Initiative guidelines for hemodialysis access //Journal of vascular surgery. - 2003. -Т. 38. - № 3. - С. 439-445.
7 Miller P. E. et al. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients //Kidney international. -1999. - Т. 56. - № 1. - С. 275-280.
8 Клиническое наблюдение больной с lupus-нефритом на многолетнем программном гемодиализе / М.П. Иноземцева, П.В. Иноземцев // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т 5. - № 3. - С. 129-132.
Рукопись получена: 21 марта 2017 г. Принята к публикации: 27марта 2017 г.
УДК 614
ТИПЫ ЛИЧНОСТИ И СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЛИЦ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
© 2017 И.О. Прохоренко1, О.С. Сергеев2, В.Н. Германова2
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара
2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
С помощью анкетирования у пожилых лиц выявлены 3 психотипа личности, различно реагирующие на стрессы, ведущие к соматической патологии, чаще сердечно-сосудистой в виде ИБС. У 60 % представителей I психотипа стресс сопровождался высоким уровнем катехоламинов и глюкокортикоидов. У 95,4 % пациентов II психотипа стресс не вызывал превышения максимальных значений гормонов. У 53,4 % представителей III психотипа развивалась неблагоприятная реакция на стресс в виде длительного и высокого уровня гормонов, частыми случаями инфаркта миокарда и артериальной гипертензии, срыва адаптации, тревожности и депрессии.
Ключевые слова: геронтология, психологический профиль, стресс, гормоны стресса, психопатологические расстройства, соматическая патология.
Введение. Несмотря на то, что причинная связь между личностью и болезнью признавалась медициной с незапамятных времен, только на рубеже последнего столетия медики вплотную приступили к изучению психосоматических механизмов, соучаствующих в формировании, течении и исходе того или иного заболевания. Психологическая составляющая накладывает определенный отпечаток на поведение личности и особенно ярко выражена в состоянии стресса, поскольку стресс как совокупное воздействие требований жизни, черт
личности и ответных эмоций человека сопровождает нас от первого до последнего вздоха и может приводить к развитию болезни либо предшествует ей.
В современном медицинском сообществе стресс рассматривается как наиболее значимая и актуальная проблема здоровья населения [7, 8, 9, 10]. Стресс представляет собой типовой патологический процесс, который заключается в формировании мобилизационного комплекса неспецифических защитных, компенсаторных и патологических реакций организма, возникающих в ответ на действие патогенов - «стрессоров», реально угрожающих гомеостазу. Клинически он проявляется общим адаптационным синдромом. На сегодня около 70 % населения России пребывает в состоянии хронического стресса [14]. Поскольку демографическая ситуация на рубеже XX-XXI веков претерпела существенные изменения и выражается в повсеместном постарении населения, то доля людей старшего возраста (60+) на планете выросла в общей популяции более чем в два раза. На сегодня около 70 % населения России пребывает в состоянии хронического стресса, и, таким образом, основная стрессовая нагрузка, которую сейчас испытывают россияне, приходится на лиц старшей возрастной группы, укорачивая их жизнь [11].
Цель работы состояла в изучении у лиц старшей возрастной группы взаимосвязей между особенностями психологического портрета личности, содержанием стрессовых гормонов в крови и состоянием психосоматического статуса.
Материал и методы. В обследовании участвовало 619 пациентов: 356 женщин от 56 до 75 лет (57,5 %) и 263 мужчины от 60 до 75 лет (42,5 %), которые согласно классификации Международного симпозиума по возрастной периодизации (Москва, 1965 г.) относились к пожилому возрасту. Группу сравнения представляли 45 человек (26 женщин и 19 мужчин) от 40 до 49 лет (44,6 ± 3,5 лет, по 15 представителей I, II, III типов психологического профиля). Все пациенты, включенные в обследование с аналогичной по характеру и тяжести течения патологией с целью возможности сравнения результатов, получали стандартизированное лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными на территории России. Для установления особенностей психологического профиля пациентов, включенных в обследование, использовался тест Кэттелла (форма А, 187 вопросов) [3]. Для выявления распространенности и глубины депрессивных расстройств среди пациентов старших возрастных групп они были дообследованы с помощью шкалы самооценки Цунга [18], по критериям депрессии МКБ-10. Уровень реактивной и личностной тревожности определялся по шкале Спилбергера-Ханина [13]. Содержание адреналина и норадреналина в крови определялось методом иммуноферментного анализа с использованием набора «Иммунофер-ментный тест для количественного определения адреналина (норадреналина) в плазме крови и моче» (LaborDiagnostikaNordGmbH&CoKG, Nordhorn, Германия) на комплексе для иммуноферментного анализа PR-2100 (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция). Уровень кортизола регистрировали электрохемилюминесцентным анализатором Elecsys (Hoffmann-LaRoche, Швейцария): норма - утро 171-536, вечер - 64-327 нмоль/л, при чувствительности метода -0,5 нмоль/л. Катехоламиновый спектр крови пациентов изучался семикратно - в первый, пятый, десятый, пятнадцатый дни наблюдения (со второго дня госпитализации), через месяц от начала обострения заболевания и через два и три месяца от дня госпитализации - в период соматического и психологического благополучия. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0 с использованием различных стандартизированных методов параметрической и непараметрической статистики [3, 5], которые были представлены в виде средней арифметической величины (М) с учетом
средней ошибки средней арифметической (т) - М ± т. Достоверность полученных данных выражалась критерием Стьюдента (р). Статистические результаты оценивались как достоверные прир < 0,05.
Результаты исследований. По данным анкетирования с помощью опросника Кэттелла [6, 7], всех обследованных пациентов по психологическому статусу можно объединить в три группы. Первую группу (I психотип) составили 186 человек (30 % обследованных), 107 женщин и 79 мужчин, средний возраст 68,5 6,7 лет, которых характеризовали высокое стремление к общению, высокие у 59,7 % или средние у 40,3 % лидерские качества, высокий интеллектуальный потенциал более чем у 90 % человек, эмоциональная нестабильность в стрессовой ситуации. Регуляторные механизмы, направленные на мобилизацию в трудных ситуациях, были ярко выражены лишь у 34,9 %. Полученные характеристики были подтверждены при исследовании генетической предрасположенности к различным типологическим группам, по методу Айзенка Г.Ю. [1]. Оно показало, что 86,6 % составляли лица, основными признаками личности которых наряду с общительностью, уверенностью в себе, стремлением к лидерству, являются несдержанность и недостаточный самоконтроль.
Вторая группа (II психотип), 240 человек (38,8 %), 141 женщина и 99 мужчин, средний возраст 67,0 ± 5,8 лет, отличалась самыми уравновешенными показателями изученных параметров. Их условно можно назвать «золотой серединой». Тестирование по шкале Айзенка показало, что во II группе выявлено самое низкое значение нейротизма, что делало их более стрессоустойчивыми, менее эмоциональными и более рациональными в своих поступках.
Представители третьей группы (III психотип, 193 человека, 31,2 % обследованных, 108 женщин и 85 мужчин, средний возраст 67,9 ± 6,6 лет) характеризовались малообщительно-стью (89,6 %), отсутствием лидерских качеств (97,4 %), низким (92,7 %) или средним интеллектом на фоне эмоциональной неуравновешенности, пессимизма более чем у 80 % и высокой тревожностью, что достоверно выше, чем в первых двух группах (р < 0,001). Им были свойственны отказ от намеченной цели при возникновении препятствий, низкая моральная нормативность, что обусловливало высокую распространенность злоупотребления спиртными напитками в группе (130 человек, 67,4 %, диагноз хронического алкоголизма верифицирован у 48 обследованных, 24,9 %). Данные метода Айзенка выявили в этой группе трудности при установлении контактов с людьми и ограниченную адаптируемость к реальности.
Лица группы сравнения среднего возраста имели те же характеристики психологического профиля, что и представители старших возрастных групп.
Анализ структуры заболеваемости в первой клинической группе позволил установить, что наиболее распространенной патологией среди пациентов этой категории были ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС) (у 62,1 %, при этом инфаркт миокарда в анамнезе был у 41,9 % из них), артериальная гипертензия (у 50,6 %, из них у 30,8 % сопровождалась частыми динамическими нарушениями мозгового кровообращения, а у 6 человек в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения), сахарный диабет (у 13,6 %), а также заболевания опорно-двигательного аппарата (у 62,3 %).
Установлено, что у представителей I группы на фоне стрессового воздействия в 59,7 % случаев регистрировался высокий уровень катехоламинов и кортизола, превышающий показатели в состоянии соматического благополучия на 25-35 %. У 40,3 % больных быстро развивалось истощение механизмов адаптации с развитием депрессии, последующим снижением значений катехоламинов и повышением кортизола (г = -0,77) на 100-120 % по сравнению с пациентами без депрессии (р < 0,001).
Важным является и тот факт, что уровень адреналина у представителей первой группы возвращался к исходным показателям значительно быстрее, чем содержание норадреналина, подъем которого выше исходных значений регистрировался до двух месяцев после стрес-сорного воздействия.
Действие психотравмирующего фактора приводило к повышению содержания кортизола у всех больных, повторяя динамику возрастания катехоламинов (r = 0,96 для периода относительного благополучия, r = 0,81-0,99 в 1-15 дни обострения) и составляло, в среднем по группе, 848,5 ± 35,6 нмоль/л. В период соматического и психологического благополучия показатели кортизола отличались у пациентов с депрессией и без нее. В первом случае его средняя величина была 669,5 ± 36,8, во втором - 336,8 ± 32,8 нмоль/л (р < 0,001).
Анализом соматической патологии у представителей II клинической группы выявлены значимые отличия в структуре заболеваемости от таковых I группы. Они выражались в достоверном снижении (р < 0,001) распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС в 1,6 раза, (р < 0,05), инфаркт миокарда в 5,3 раза (р < 0,001), артериальная гипер-тензия в 8,2 раза, (р < 0,001), нарушения мозгового кровообращения в 15,5 раза, (р < 0,001), остеопороз в 4,9 раза, (р < 0,001) по сравнению с пациентами I группы.
В этой группе обострение соматической патологии также приводило к возрастанию в крови значений катехоламинов по сравнению с исходными данными, однако их показатели не выходили за предельные верхние границы нормы у абсолютного большинства лиц, не имеющих депрессию, и незначительно превышали допустимые значения лишь у не работающих одиноких пенсионеров. При стрессовом воздействии содержание кортизола увеличивалось достоверно меньше, чем у обследованных I группы, повторяя динамику роста кате-холаминов (r = 0,78), и составляло, в среднем по группе, 518,5 ± 34,8 нмоль/л (и лишь у больных с депрессией - 794,3 ± 34,6 нмоль/л), что ниже, чем у обследованных I психотипа в 1,6 раза (р < 0,001). Вне обострения соматической патологии у них уровень кортизола был 309,2 ± 34,3, с депрессией - 643,5 ± 26,7 нмоль/л.
Пациенты III психотипа отличаются от других категорий обследованных как характеристикой психологического профиля, так и спектром и особенностями течения соматической патологии. Представители этой группы - 130 человек (67,4 %) злоупотребляли алкоголем (более 90 г в неделю в пересчете на этанол женщины и более 180 г - мужчины) или страдали запоями. Среди них 48 человек (24,9 %) имели диагноз хронического алкоголизма. У 25 из них выявлялись признаки хронического алкогольного гепатита, у 8 - симптомы алкогольного цирроза печени. Большинство пациентов страдали другой патологией желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь, панкреатит. Количество курящих пациентов с индексом курения более 20 пачек/лет в группе также было наибольшим (9,7 % в I, 6,7 % - во II и 49,2 % - в III группах, соответственно, р1,з < 0,001, р2,з < 0,001), что, возможно, объяснялось характеристиками психологического профиля обследованных (эмоциональная лабильность, неумение справляться с проблемами, высокая де-прессивность и личностная тревожность). Длительность курения и высокая его интенсивность обусловили в группе значительную распространенность хронической обструктивной болезни легких (r = 0,98), которая регистрировалась у 44 % обследованных; 92,2 % часто страдали островоспалительными (бронхит, острая пневмония) и вирусными заболеваниями.
В структуре фоновой патологии у представителей данной группы, по сравнению с остальными, было зарегистрировано снижение числа случаев ИБС, протекающих с манифестацией в форме стенокардии (в 2,1 (р < 0,001) и в 1,4 раза (р < 0,01), соответственно). Тем не
менее, количество инфарктов миокарда в анамнезе у данной группы пациентов было выше, чем в группах сравнения, и составляло 45,6 % (р < 0,01). Артериальная гипертензия встречалась чаще, чем во II, и реже, чем в I группах (в 6,6 раза р < 0,001 и в 1,2 раза, р < 0,05, соответственно). У всех пациентов, злоупотребляющих алкоголем (67,4%), отмечалась транзи-торная (25 больных) или стойкая артериальная гипертензия (105 человек). Распространенность остеопороза не отличалась от показателей обследованных I группы и была в 4,8 раза выше, чем во II группе (р < 0,001).
Как показало исследование, на показатели катехоламинов в III группе оказывают влияние в основном факт употребления алкоголя и стрессовые воздействия.
В период относительного соматического благополучия показатели норадреналина, адреналина и кортизола группы контроля среднего возраста не имели достоверных отличий при сравнении с аналогичными их значениями у обследованных соответствующего психологического профиля.
Таким образом, психологический профиль личности является для каждого индивидуума постоянной константой, определяющей форму реагирования на стрессорное воздействие.
Обсуждение. В последние годы исследователи обращают пристальное внимании на роль вегетативной нервной системы в патогенезе психосоматического статуса у пациентов, особенно в категории людей старшей возрастной группы, с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Полученные в ходе исследования данные показали, что между состоянием соматического здоровья и характером психологического портрета обследуемых существует взаимосвязь, реализующаяся на уровне психофизиологических соответствий и зависящая от характера реакции больных на соматические и социальные стрессоры (табл. 1).
Таблица 1
Уровень гормонов стресса у лиц с различными пихотипами в зависимости от наличия депрессии и стрессовой ситуации
Группы пациентов Без депрессии На фоне депрессии
Адреналин, пг/мл Норадренали н, пг/мл Кортизол, нмоль/л Адреналин, пг/мл Норадренали н, пг/мл Кортизол, нмоль/л
Период относительного благополучия
I группа, п = 240 43±2 363±22 309±34 30±2 257±12 643±26
II группа, п = 193 130±12**** 670±34*** 496±32* *** 22±1** 111±8* *** 786±32***
На фоне стрессовой ситуации (максимальные значения)
I группа, п = 240 115±13 557±45 518±34 70±3 604±18 794±34
II группа, п = 193 135±13 768±37*** 966±11* *** 61±6*** 645±56 1006±30****
II Ах 147±7* ** 785±17*** 984±19* *** 70±7 *** 670±25 1018±16****
Важнейшую роль в стрессовой мобилизации играют структуры нейроиммуноэндокрин-ной системы, представленной гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатической нервной системами, и основными гормонами, реализующими неспецифические стрессовые перестройки организма - адреналином, норадреналином и кортизолом, а также многочисленными цитокинами [7, 8, 9, 15, 16, 17]. По мере развития стресса катехоламины оказывают
мощное влияние на все сферы жизнедеятельности и, в первую очередь, на сердечнососудистую систему [12], а пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами составляют группу высокого развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний [4, 12]. Аналогичные результаты получены нами в первой и третьей группах у менее устойчивых к воздействию стресса психотипов, у которых достоверно чаще развивались сердечнососудистые заболевания, усугубляющие стресс и приводящие к дальнейшим повышениям содержания в крови стрессовых гормонов, особенно при формирования депрессии.
Как показали результаты, представители первой группы обладали высокими или средними лидерскими качествами, а в интеллектуальном плане большинство из них были высоко интеллектуальными людьми, обладающими гибкостью и оперативностью мышления. В эмоциональном плане эта группа достаточно неоднородна.
Пациенты третьей группы в абсолютном большинстве оказались малообщительными, не умеющими менять стиль своего поведения и не обладающие лидерским потенциалом, отличающиеся низкими или средними интеллектуальными способностями, низкой гибкостью и ограниченной оперативностью мышления. В эмоциональной сфере этих пациентов преобладали эмоциональная неуравновешенность, склонность к пессимизму и высокая тревожность [7].
Именно у представителей данной группы в структуре соматической патологии преобладала ИБС, артериальная гипертензия и обменно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата. Среди больных третьей группы 130 человек (67,4 %) злоупотребляли спиртными напитками, у 48 обследованных 24,9 % верифицирован диагноз хронического алкоголизма, у 25 из них были выявлены признаки хронического алкогольного гепатита. В этой же группе было много курящих пациентов, что, возможно, было связано с особенностями их психологического профиля (неумение решать проблемы, высокая тревожность и де-прессивность, эмоциональная лабильность). Уместно также отметить, что длительные сроки и высокая интенсивность табакокурения коррелировали (г = 0,98) в этой группе с распространенностью хронической обструктивной болезнью легких.
Возможно, именно длительное повышение стрессовых гормонов способствовало и высокой распространенности среди пациентов обменно-дистрофических изменений суставов из-за влияния этих гормонов на обмен кальция. Вместе с тем у пациентов третьей клинической группы неспособность к самостоятельному решению проблем, эмоциональная лабильность, низкая моральная нормативность приводили, по-видимому, к большему распространению депрессии, реактивной тревожности и вредных привычек среди них, что и обусловило характер их соматической патологии (повышению заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких, хронического алкогольного гепатита).
Заключение. С достаточной долей вероятности можно утверждать, что характер реагирования пациентов на различные психосоциальные и соматические раздражители может влиять на формирование определенной соматической патологии. Так, представители первого типа на фоне стресса в 59,7 % случаев характеризовались высоким уровнем катехоламинов и глюкокортикоидов, у 40,3 % быстро развивалось истощение механизмов адаптации с последующим снижением значений катехоламинов и повышением содержания глюкокортикоидов. Пациенты второй группы в 95,4 % случаев адекватно реагировали на стресс без превышения нормальных значений гормонов стресса и лишь у 4,6 % из них отмечался срыв адаптивных механизмов. Представители третьей группы отличались самой неблагоприятной формой реагирования на стресс, что проявлялось в длительно сохраняющемся после воздействия стрес-
сора повышенным уровнем катехоламинов в крови и формированием срыва адаптации и ги-
перкортизолемии у 53,4 % обследованных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Айзенк Г.Ю. Структура личности / Г.Ю. Айзенк. - СПб.: Ювента; М.: КСП+, 1999. - 464 с.
2 Вейн А.М., Воробьёв О.В., Дюкова Г.М. Стресс, депрессия и психосоматические заболевания. - М., 2004.
3 Жижин К. С. Медицинская статистика : учебное пособие для врачей биологов всех профилей. - М.: Феникс, 2007. - 154 с.
4 Коган Б.М., Дроздов А.З., Дмитриева Т.Б. Механизмы развития соматических и психопатологических расстройств (половые и гендерные механизмы) // Системная психология и социология. - 2010. - Т. 1. - № 1. -С. 105-118.
5 Ланг Т. А. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик ; пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. - М.: Практическая медицина, 2011. - 480 с.
6 Лысов Н.А., Пензина О.П., Прохоренко И.О. Профессиональный отбор среднего медицинского персонала в ЛПУ госпитального типа на основе психодиагностики по методике Кеттела // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 10-3. - С. 524-528.
7 Прохоренко И.О., Зарубина Е.Г., Сергеев О.С., Сухачев П.А. Влияние особенностей личности пациентов старшей возрастной группы на частоту возникновения, тяжесть и динамику ишемической болезни сердца // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». - 2016. - № 2 (23). - С. 50-59.
8 Прохоренко И.О., Зарубина Е.Г. Зависимость состояния эндотелия от содержания катехоламинов в крови // Морфологические ведомости. - 2012. - № 3. - С. 66-72.
9 Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Алёшкин В. А. Иммунологические нарушения и когнитивный дефицит при стрессе и физиологическом старении. Часть I: патогенез и факторы риска // Вест РАМН. - 2014. - № 5-6. -С. 14-22.
10 Семенков В.Ф., Карандашов В.И., Михайлова Т.А. Стресс и старение человека // Вестник РАЕН. - 2011. -№ 4. - С. 72-78.
11 Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Райх О.И. и др. Тип личности D у больных сахарным диабетом: клиническое значение и особенности психологического статуса // СагШоСоматика. - 2011 - № 4. - С. 60-65.
12 Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2007. - № 3. - С. 28-37.
13 Ханин Ю.Л. Краткое руководство по применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спил-бергера. - Л.: ЛНИИФК, 1976. - 16 с.
14 Шилов А.М., Авшалумов А.Ш., Танаева Е.Г. и др. Диагностическая значимость двойного динамического теста на катехоламины у больных с психосоматической патологией // Медицина и качество жизни. - 2009. -№ 1. - С. 5-9.
15 Carson W.F., Kunkel S.L. Régulation of cellular immune responses in sepsis by histone modifications // Adv Prot Struct Biol. - 2017. - Vol. 106. - P. 191-224.
16 Childs Y.R., Flynn Sh.L., Remaley A.T. et al. Documenting stress in caregivers of transplantation patients: initial evidence of HPA dysregulation // Stress - 2016. - Vol. 7 (Mar.). - 11 p.
17 Pavlov V.A., Tracey K.J. Neural circuitry and immunity // Immunol Res. - 2015. - Vol. 63 (1-3). - P. 38-57.
18 Zung W.W.K., Durham N.C. A self-rating depression scale // Arch. Gen. Psychiatry. - 1965. - V. 12. - P. 63-70.
Рукопись получена: 4 апреля 2017 г. Принята к публикации: 10 апреля 2017 г.
