CC BY
106
ОСОБЕННОСТИ НЕФРОПАТИЙ ПРИ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ И ПЛАЗМОКЛЕТОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (опыт одного центра)
Е.В. Захарова \ ЕС. Столяревич2
'ГБУЗ Городская клиническая больница имени СП. Боткина, Москва 2Московский городской нефрологический центр
Проанализированы клинические данные 253 нефрологических больных, у которых диагностированы лимфопролиферативные и плазмоклеточные заболевания, и клинико-морфологические данные 128 из этих пациентов, у которых поражение почек верифицировано морфологически. Выявлен широкий спектр морфологических вариантов и клинико-морфологических корреляций.
Ключевые слова: иммуноглобулиновый амилоидоз, биопсия почки, лимфопролиферативные заболевания, множественная миелома, нефропатия.
KIDNEY DAMAGE IN LYMPHOPROLIFERATIVE AND PLASMA CELL DISORDERS (one center experience)
E.V. Zakharova1, E.S. Stolyarevich2
2S.P. Botkin City Clinical HospitalMoscow
2Moscow City Nephrology Center
We analyzed clinical data of 253 patients with lymphoproliferative and plasma cell disorders and kidney damage, and clinical and pathological data of 128 of these patients with histologically proven nephropathy. Broad spectrum of histological variants was found, and correlations between clinical diagnosis and pathology established.
Key words: immunoglobulin amyloidosis, kidney biopsy, lymphoproliferative disorders, multiple myeloma, nephropathy.
ВВЕДЕНИЕ
Спектр лимфоплазмоцитарных заболеваний (ЛПЗ) чрезвычайно широк. Поражения почек у больных с ЛПЗ отличаются значительной гетерогенностью и в ряде случаев могут доминировать в клинической картине, причем симптомы почечной патологии могут предшествовать установлению диагноза ЛПЗ, выявляться одновременно с основным заболеванием или проявляться в более поздние сроки. Многие варианты нефропатий имеют общие патогенетические черты, при этом клинико-морфологические проявления варьируют в зависимости от особенностей основного заболевания. Характер поражения почек определется различными механизмами повреждения: локализацией опухолевых масс, экспансией злокачественных клеток, последствиями отложения в тканях секрети-руемых парапротеинов, секрецией гормонов, цито-кинов и факторов роста, метаболическими, водно-
электролитными, коагуляционными нарушениями, инфекционными и терапевтическими осложнениями. В патологический процесс могут вовлекаться мочевые пути, почечные артерии и вены, и компоненты почечной паренхимы - внутрипочечные сосуды, интерсти-ций, канальцы и клубочки, причем иногда одновременно [5, 6, 9, 12, 16, 17].
Наибольшую трудность представляет собой дифференциальная диагностика нефропатий, требующая в большинстве случаев морфологического исследования. И если такие варианты, как цилиндровая нефропатия (ЦН) при множественной миеломе (ММ), или «первичный» АЬ-амилоидоз (ПА) изучены достаточно широко [1, 2, 3, 10, 19], то нефропатии, ассоциированные с макроглобулинемией Вальденстрема (МВ), болезнью тяжелых цепей (БТЦ), не-ходжкинскими лимфомами/лейкозами (НХЛ/ХЛЛ), лимфогранулематозом (ЛГМ) и болезнью Кастльмена (БК), а также еще
более редкие варианты - болезнь отложения моно-клональных депозитов иммуноглобулинов (БОМИГ), пролиферативные нефриты (ПГН) с моноклональны-ми депозитами и паранеопластические гломеруло-патии при ЛПЗ изучены недостаточно [4, 7, 8, 11, 15]. Особую проблему представляет собой моноклональ-ная гаммапатия неопределенного значения (МГНЗ) у больных с поражениями почек, не укладывающимися в рамки ПА и БОМИГ, тем более что у 80% больных с МГНЗ с течением времени развиваются клинически очевидные ЛПЗ - ММ, МВ, иммуноглобулиновый ами-лоидоз и другие. Накопленные к настоящему времени в зарубежной литературе данные позволили ввести новый термин: «моноклональная гаммапатия с почечными последствиями» [14], однако в отечественной литературе к настоящему времени данных о распространенности и структуре этой патологии не имеется. Кроме того, остаются недостаточно оцененными и другие эпидемиологические аспекты: распространенность поражения почек у больных с ЛПЗ в целом и их отдельных вариантов, не разработаны подходы к диагностике и дифференциальной диагностике.
Вместе с тем ЛПЗ с поражением почек характеризуются серьезным прогнозом как для жизни, так и для состояния функции почек. Выживаемость больных и почечная выживаемость целиком зависят от возможно более раннего начала таргетной терапии, для которой необходима своевременная установка диагноза, нередко базирующегося на морфологических изменениях почечной ткани [14, 18, 20].
Целью нашего исследования являются определение характера поражения почек у пациентов с ЛПЗ на основании комплексной клинико-лабораторной и инструментальной оценки; изучение структуры ЛПЗ у больных нефрологического профиля, характера и частоты отдельных морфологических вариантов нефро-патий, ассоциированных с ЛПЗ и выявление клинико-морфологических корреляций.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С использованием электронной базы данных мы отобрали и ретроспективно проанализировали с помощью специально разработанной карты истории болезни пациентов с лимфопролиферативными и плазмоклеточными заболеваниями, лечившихся в не-фрологическом отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» в период с 1994 по 2013 гг. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включающее оценку жалоб пациентов и данные физикального осмотра, клиническое исследование периферической крови и мочи, биохимический анализ мочи с определением экскреции белка, биохимический анализ крови, электрофорез белков сыворотки крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки и ультрасонографическое исследование почек и органов брюшной полости. Дополни-
тельное обследование включало в себя, в различных сочетаниях, иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи, ультрасонографическое исследование периферических лимфатических узлов, рентгенографию плоских костей, компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости, стернальную пункцию и/или трепанобиопсию костного мозга, цитологическое и/или морфологическое исследование костного мозга и в части случаев его иммуногистохимическое (ИГХ) исследование, биопсию периферических лимфатических узлов с помощью световой микроскопии (СМ) и в части случаев -с ИГХ.
Чрескожную пункционную биопсию почки проводили под УЗ-наведением с помощью аппарата BARD-Magnum. Морфологическое исследование би-опсийного и иногда аутопсийного материала почечной ткани проводили методом СМ с применением окрасок гематоксилин-эозином, ШИК-реакции, трих-ром по Массону, Конго-красным. В ряде случаев ти-пирование амилоида осуществлялось с использованием щелочного гуанидина (проф. В.А. Варшавский, Е.П. Голицына, кафедра патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова). Биопсийный материал исследовали также методом иммунофлю-оресценции и ИГХ (O.A. Воробьева, Ленинградское областное патологоанатомическое бюро), а иногда - методом электронной микроскопии (ЭМ). Эти исследования выполнялись проф. А. Коэном (отделение патологической анатомии медицинского центра Си-дар-Синай, Лос-Анжелес, США), на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, и в Патологоанатомическом бюро Ростовской области (П.Е. Повилайтите).
Диагностика отдельных нозологических форм осуществлялась совместно с гематологами на основании классификации лимфоидных неоплазий ВОЗ и классификации плазмоклеточных новообразований ВОЗ. Обработка материалов проводилась с помощью современных методов статистического анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 15 049 учетных записей, содержащихся в электронной базе данных, были отобраны карточки 9517 больных, лечившихся в отделении нефрологии ГКБ им. С.П. Боткина за изученный период. Поиск по критерию «основной диагноз» позволил установить, что в результате обследования диагноз ЛПЗ был установлен у 253 больных (2,6%). Среди них половину составили пациенты с ММ, и четверть - пациенты с ПА, третьими по частоте (10%) оказались НХЛ/ХЛЛ. Довольно часто (у 6% больных) диагностировали МГНЗ, остальные нозологические формы - MB, ЛГМ, и БОМИГ - значительно реже (от 3,1 до 1,6% больных), и казуистически редкими оказались БТЦ и БК (табл. 1).
Таблица 1
Основной диагноз и впервые выявленные ЛПЗ
Диагноз Всего больных Госпитализированы с диагнозом ЛПЗ Впервые установлен диагноз ЛПЗ
абс. % абс. % абс. %
ММ 129 50,9 12 9,3 117 90,6
МВ 8 зд 4 50 4 50
БТЦ 1 0,4 0 0 1 100
НХЛ/ХЛЛ 25 9,9 11 44 14 56
ЛГМ 8 ЗД 7 87,5 1 12,5
БК 1 0,4 0 0 1 100
ПА 62 24,5 23 37,1 39 62,9
БОМИГ 4 1,6 2 50 2 50
МГНЗ 15 5,9 2 13,3 13 86,6
ВСЕГО 253 61 24,1 192 75,8
Обращает на себя внимание тот факт, что не только у единичных больных с редкой патологией, но и у подавляющего большинства пациентов с ММ (90,6%) диагноз был впервые установлен при обследовании по поводу поражения почек. Столь же высокой оказалась частота первичной диагностики и при МГНЗ - 86,6%, и довольно высокой при ПА, НХЛ/ХЛЛ, МВ и БОМИГ. Лишь больные с ЛГМ были госпитализиро-
ваны преимущественно с уже ранее установленным основным диагнозом. В общей сложности оказалось, что у 2/3 больных диагноз ЛПЗ установлен впервые при обследовании в нефрологическом стационаре.
Морфологическая диагностика нефропатий осуществлена почти у половины больных - у 121 из 253 пациентов с ЛПЗ, лечившихся в отделении за указан-
ный период (табл. 2).
Таблица 2
Основной диагноз и морфологическая верификация поражений почек
Диагноз Всего больных Морфологический диагноз поражения почек Без морфологической верификации
абс. % абс. % абс. %
ММ 129 50,9 26 20,1 103 79,8
МВ 8 ЗД 6 75 2 25
БТЦ 1 0,4 1 100 0 0
НХЛ/ХЛЛ 25 9,9 10 40 15 60
ЛГМ 8 ЗД 5 62,5 3 37,5
БК 1 0,4 1 100 0 0
ПА 62 24,5 58 93,5 4 6,4
БОМИГ 4 1,6 4 100 0 0
МГНЗ 15 5,9 10 66,6 5 33,3
ВСЕГО 253 121 47,8 132 52,1
Из табл. 2 видно, что поражение почек было подтверждено морфологически у всех больных с БОМИГ, БТЦ и БК, у подавляющего большинства пациентов с ПА, и в большинстве случаев МВ, МГНЗ и ЛГМ. Вместе с тем среди больных с НХЛ/ХЛЛ количество морфологически подтвержденных поражений почек составило 40%, а среди больных с ММ - всего 20%. Это объясняется, с одной стороны, наличием у большинства пациентов с ММ и НХЛ/ХЛЛ диагностически значимых клинических проявлений заболеваний крови (массивная парапротеинемия, остеодеструкция, лимфадено-патия), что позволяло установить основной диагноз
не прибегая к нефробиопсии, а с другой стороны -необходимостью экстренного начала специфической химиотерапии, а в части случаев и заместительной почечной терапии, что не позволяло откладывать перевод больных в профильные отделения. У пациентов же без клинически очевидных ЛПЗ в большинстве случаев именно данные морфологического исследования почечной ткани позволяли направить диагностический поиск в сторону ЛПЗ и выявить в конченом итоге основное заболевание.
Больные с неверифицированным морфологически поражением почек были исключены из дальней-
шего анализа. Группа исследования клинико-морфо-логических вариантов дополнена пациентами с ЛПЗ и морфологически подтвержденными поражениями почек, наблюдавшимися нами в других отделениях
клиники. В результате в группу исследования вошли 128 больных: 70 мужчин (54,6%) и 58 женщин (45,3%) в возрасте 64,5 лет (от 17 до 81). Структура ЛПЗ в группе исследования представлена на рис. 1.
Рис. 1. Структура ЛПЗ с морфологически верифицированным поражением почек
В противоположность общей группе пациентов с ЛПЗ у больных с морфологически подтвержденным диагнозом нефропатии около половины составили больные с ПА, и лишь около четверти - больные с ММ, что объясняется отмеченными выше особенностями тактики в отношении выполнения нефробиопсии. Частота других нозологических форм существенно не различалась между общей и исследуемой группами (табл. 3). У всех больных с редкими вариантами (БТЦ и БК), у подавляющего большинства больных с ММ, МГНЗ и ПА, а также у половины больных с МВ и БОМИГ диагноз ЛПЗ был впервые установлен при обследовании по поводу поражения почек. Вместе с
тем при НХЛ/ХЛЛ и ЛГМ 70-80% пациентов были госпитализированы с уже установленным диагнозом, и нефробиопсию выполняли с целью подтверждения патогенетической связи между поражением почек и заболеванием крови. В целом диагноз ЛПЗ был впервые установлен у пациентов с морфологически верифицированной нефропатией в 68% случаев. При этом клинические признаки заболевания крови на момент установки диагноза у 76% всех больных исследуемой группы отсутствовали. Таким образом, почти у трети больных единственной возможностью приблизиться к диагнозу ЛПЗ явилась биопсия почки.
Таблица 3
Основной диагноз в общей группе больных, в группе с морфологически верифицированным поражением почек, и первичная диагностика ЛПЗ
Диагноз Всего больных Число больных в группе исследования Из них госпитализированы с диагнозом ЛПЗ Из них впервые установлен диагноз ЛПЗ
абс. % абс. % абс. % абс. %
ММ 129 50,9* 30 23,4* 4 13,3 26 86,6
МВ 8 зд 6 4,6 3 50 3 50
БТЦ 1 0,4 1 0,8 0 0 1 100
НХЛ/ХЛЛ 25 9,9 13 10,1 9 69,2 4 30,7
ЛГМ 8 зд 5 3,9 4 80 1 20
БК 1 0,4 1 0,8 0 0 1 100
ПА 62 24,5** 58 45,3** 17 29,3 41 70,6
БОМИГ 4 1,6 4 ЗД 2 50 2 50
МГНЗ 15 5,9 10 7,8 2 20 8 80
ВСЕГО 253 128 41 32 87 68
*р<0,05 (различия между числом больных с ММ в общей группе и в группе с морфологически подтвержденным диагнозом);
*р<0,05 (различия между числом больных с ПА в общей группе и в группе с морфологически подтвержденным диагнозом).
Поводом для госпитализации в нефрологический стационар и выполнения биопсии почки послужили
наличие нефротического синдрома (НС), мочевого синдрома и/или нарушения функции почек (табл. 4).
Таблица 4
Частота основных симптомов поражения почек при различных нозологических формах ЛПЗ
Диагноз Всего больных Мочевой синдром НС Нарушение функции почек Из них потребность в ЗПТ НС + нарушение функции
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
ММ 30 11 36,6 19 63,3 18 60 6 33,3 8 26,6
MB 6 2 33,3 4 66,6 4 66,6 - - 4 66,6
БТЦ 1 1 100 - - - - - - - -
НХЛ/ХЛЛ 13 9 69,2 4 30,7 10 76,9 3 33,3 3 23
ЛГМ 5 1 20 4 80 2 40 - - 1 20
БК 1 - - 1 100 - - - - - -
ПА 58 9 15,5 49 84,4 31 53,4 4 12,9 24 41,3
БОМИГ 4 1 25 3 75 3 75 0 0 1 25
МГНЗ 10 6 60 4 40 8 80 3 37,5 3 33,3
ВСЕГО 128 40 31,2 88 68,7 76 59,3 16 21,3 44 34,3
Из представленных данных видно, что в исследуемой группе больных почти у 70% на момент выполнения биопсии почки имелся развернутый нефротиче-ский синдром, у 60% была нарушена функция почек, причем в 20% случаев требовалось проведение ЗПТ, а у трети больных имелось сочетание НС и почечной недостаточности. При этом НС преобладал у больных с БК, ПА, ЛГМ, MB и ММ, а нарушение функции почек с наиболее высокой частотой наблюдалось при МГНЗ, НХЛ/ХЛЛ, БОМИГ, MB и ММ. Комбинация НС и почечной недостаточности оказалась наиболее характерна для MB и в несколько меньшей степени - для ПА.
Морфологический диагноз в подавляющем большинстве случаев (у 118 больных, 92,1%) установлен при исследовании почечной ткани. Из них у 111 (94%) материал был получен при пункционной биопсии почки, и лишь в 7 случаях (6%) диагноз подтверждали только на основе гистологического исследования
аутопсийного материала. В отдельных случаях выполняли повторные биопсии почки или проводили исследование как биопсийного, так и аутопсийного материала. При гистологическим исследовании почечной ткани СМ проводили у всех больных, ИФ/ИГХ выполнены в 107 случаях (90,6%), ЭМ - в 11 (9,3%). У 10 больных с ПА диагностика амилоидоза и его ти-пирование осуществлялись на основании биопсии печени, костного мозга, кишечника, слюнных желез, лимфатических узлов и мышц.
Парапротеинемические нефропатии встречались более чем в три раза чаще, чем поражения, не связанные с депозицией парапротеинов (77 и 23% соответственно). При этом значимо преобладал А1_-амилоидоз (62,6% случаев), тогда как остальные варианты как организованных, так и неорганизованных депозитов парапротеинов диагностированы с частотой от 5,2 до 0,7% (табл. 5).
Таблица 5
Морфологические варианты нефропатий
С депозитами парапротеинов (п=103; 76,9%)* Без депозитов парапротеинов (п=31; 23,1%)*
Организованные депозиты (п=91; 67,0%)** Неорганизованные депозиты (п=12; 8,9%)** Паранеопластические (п=13; 9,7%) Прочие (п=18; 13,4%)
AL-амилоидоз (п=84; 62,6%) Болезнь отложения легких цепей (п=7; 5,2%) Мембранозная нефропатия (п=5; 3,7%) Лимфоидная/плазмоклеточная инфильтрация (п=8; 5,9%)
АН-амилоидоз (п=1; 0,7%) ГН с полулуниями (п=2; 1,4%) Тубулоинтерстициальный нефрит (п=3; 2,2%)
Цилиндр-нефропатия (п=5; 3,7%) ГН с депозитами ^М (п=2; 1,4%) Фокальный сегментарный гломерулосклероз (п=4; 2,9%) Диффузный нефросклероз (п=4; 2,9%)
Криоглобулинемический ГН (п=1; 0,7%) ПГН с депозитами \gAf\gG (п=3; 2,2%) Минимальные изменения (п=2; 1,4%) АА-амилоидоз (п=3; 2,2%)
*р<0,05 (различия между вариантами с депозитами парапротеинов и без них);
**р<0,05 (различия между вариантами с организованными и неорганизованными депозитами).
Среди непарапротеинемических вариантов не-фропатии чаще всего выявлялась специфическая инфильтрация почечной ткани (ИП) - 5,9% случаев. Обращает на себя внимание, что в двух случаях обнаружен ПГН депозитами ДО (ПГН-ДО), известный в зарубежной литературе как болезнь Ыаэг, и в одном случае - с моноклональными депозитами ^А (ПГН-^А), описанный к настоящему времени в единичных наблюдениях.
Следует отметить, что у 5 больных было обнаружено сочетание нескольких типов поражения почек. Так, у пациента с ММ по данным биопсии почки выявлена цилиндровая нефропатия (ЦН) и болезнь отложения легких цепей (БО/1Ц), а при исследовании ау-топсийного материала спустя 2 года обнаружен также амилоидоз. У другого пациента с ММ биопсия почки
выявила сочетание ЦН и А1_-амилоидоза. У пациентки с В-клеточной лимфомой маргинальной зоны обнаружены одновременно мембранозная нефропатия (МН) и лимфоидная ИП. Еще у одной больной с длительным течением В-клеточной лимфомы из мелких клеток при биопсии почки, выполненной через 5 лет после дебюта заболевания, протекавшего с эпизодом острой почечной недостаточности (ОПН), обнаружена специфическая лимфоидная ИП на фоне диффузного нефросклероза (ДС). Еще у одной пациентки без клинически очерченного гемобластоза имело место сочетание БОЛЦ и А1_-амилоидоза.
При сопоставлении клинических и морфологических диагнозов оказалось, что целый ряд морфологических вариантов встречается при нескольких нозологических формах (табл. 6).
Таблица 6
Частота основных симптомов поражения почек при различных нозологических формах ЛПЗ
5:
е
И
ш -а
<
Клинический диагноз/ морфология ММ мв БТЦ нхл/ хлл ЛГМ БК ПА БОМИГ мгнз
А1_-амилоидоз (п-84) 23 1 - - - 1 58 1 -
27% 1,1% - - - 1,1% 69% 1,1% -
АН-амилоидоз (п-1) - - 1 - - - - - -
- - 100% - - - - - -
ЦН (п-5) 5 - - - - - - - -
100% - - - - - - - -
КГН (п=1) - 1 - - - - - - -
100%
БОЛЦ (п=7) 3 - - - - - - 4 -
43% - - - - - - - -
ГН-^М (п=2) - 2 - - - - - - -
- 100% - - - - - - -
ПГН-ДО/^А (п=3) - - - 1 - - - - 2
- - - 33% - - - - 66%
МН (п=5) - 1 - 2 - - - - 2
- 20% - 40% - - - - 40%
ГН с полулуниями (п-2) - - - - - - - - 2
- - - - - - - - 100%
ФСГС (п=4) - 1 - - 1 - - - 2
25% 25% - - - 50%
БМИ (п=2) - - - - 2 - - - -
- - - - 100% - - -
ИП (п=8) 1 - - 7 - - - - -
13% - - 87% - - - - -
ТИН (п=3) - - - 2 - - - - 1
- - - 66% - - - - 33%
ДС (п=4) 1 - - 2 - - - - 1
25% - - 50% - - - - 25%
АА-амилоидоз (п-3) - - - 1 2 - - - -
- - - 33% 66% - - - -
Так, А1_-амилоидоз, выступавший в большинстве случаев (69%) как самостоятельное заболевание - то есть ПА, в четверти случаев оказывался органным осложнением ММ, и в единичных случаях был обнаружен при МВ и БОМИГ. В свою очередь БО/1Ц встречалась не только как «самостоятельное» заболевание БОМИГ, но практически столь же часто осложняла ММ. МН была выявлена как у пациентов с НХЛ/ХЛЛ, так и при МВ, и у больных с МГНЗ с разбросом от 20 до 40%. То же самое касается фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС), половина случаев которого приходится на МГНЗ и по четверти - на МВ и ЛГМ. Сходным образом распределились случаи ПГН-^/^А, тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) и ДС, и даже АА-амилоидоз был выявлен у пациентов не только с ЛГМ, но и НХЛ. В то же время АН-
амилоидоз, ЦН, криоглобулинемический ГН (КГН), ГН с депозитами ^М (ГН-^М) и болезнь минимальных изменений (БМИ) оказались свойственны лишь ка-кой-либо одной нозологической форме ЛПЗ.
Таким же образом при большинстве нозологических форм ЛПЗ обнаруживали различные морфологические варианты (см. табл. 6). У больных с ММ чаще всего выявляли А1_-амилоидоз (рис. 2), но встречали также ЦН (рис. 3), относительная редкость выявления которой объясняется тем, что этот вариант повреждения наблюдается при большой массе опухоли и протекает с тяжелой ОПН, что зачастую не позволяет выполнить нефробиопсию, а также БОЛЦ (рис. 4, 5), плазмоклеточная ИП и ДС. При МВ был выявлен не только специфичный для этого заболевания ГН-^М (рис. 6, 7), но и КГН (рис. 8), А1_-амилоидоз, МН и ФСГС.
Рис. 5. Болезнь отложения легких цепей. Иммунофлюоресценция с антителами к легким цепям kappa. х400
Рис. 4. Болезнь отложения легких цепей, окраска PAS. х250
Рис. 7. Гломерулонефрит с депозитами 1дМ, электронная микроскопия
А
Для больных с НХЛ/ХЛЛ наиболее характерной была лимфоидная ИП (рис. 9), но в отдельных случаях обнаруживались также ПГН-^б/^А, МН, ТИН, ДС и АА-амилоидоз.
Рис. 8. Криоглобулинемический гломерулонефрит, окраска РАБ. х250
Рис. 9. Лимфоидная инфильтрация, окраска РАБ. хЮО
У пациентов с МГНЗ варианты поражения почек были наиболее многочисленными: ПГН-^б/^А, ГН с полулуниями, МН, ФСГС, ТИН и ДС. И только при ПА, БТЦ и БК поражения почек оказались однотипными.
ВЫВОДЫ
1. Больные с лимфопролиферативными и плазмо-клеточными заболеваниями составили 2,6% в структуре пациентов специализированного нефрологическо-го стационара, у 2/3 больных с ЛПЗ основной диагноз был установлен при обследовании по поводу поражения почек, в половине случаев характер поражения почек потребовал морфологической верификации.
2. У 70% пациентов с ЛПЗ и поражением почек, которое требовало морфологической верификации, имелся нефротический синдром, у 60% - нарушение функции почек, и у трети больных имелось сочетание нефротиче-ского синдрома и почечной недостаточности.
3. Диагноз ЛПЗ был установлен впервые у пациентов с морфологически верифицированной нефропати-ей почти в 70% случаев. У этих больных клинические признаки заболевания крови отсутствовали, и именно специфический характер поражения почек обусловливал целенаправленный диагностический поиск.
4. Среди больных с ЛПЗ и морфологически верифицированным поражением почек половину составили пациенты с «первичным» амилоидозом, и четверть - пациенты с множественной миеломой.
5. Паропротеинемические нефропатии встречались более чем в три раза чаще, чем поражения, не связанные с депозицией парапротеинов, в целом морфологический спектр включает 15 различных вариантов как гломерулярных, так и тубулоинтерстици-альных повреждений.
6. Большинство морфологических вариантов встречались при нескольких нозологических формах ЛПЗ, и почти при всех нозологических формах выявлены различные морфологические варианты поражения почек. Исключение составляют лишь «первичный» А1_-
амилоидоз, цилиндр-нефропатия при множественной миеломе и гломерулонефрит с депозитами IgM при макроглобулиенмии Вальденстрема.
7. Диагностика поражений почек при ЛПЗ при наличии признаков гломерулярного поражения и почечной недостаточности неуточенного генеза требует морфологической верификации и детального гематологического обследования.
8. В случаях, когда имеются морфологические признаки парапротеинемического повреждения, но недостаточно критериев для диагностики гемобласто-за, правомочно применение понятия «Моноклональ-ная гаммапатия с почечными последствиями».
9. Учитывая сложность и пограничность проблемы, а также необходимость одновременного нефро-логического и гематологического обследований и комплексной оценки, введенное в последние годы понятие гематонефрология, так же, как и онко-нефроло-гия, представляется обоснованным и необходимым.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бирюкова Л.С., Таигиева Л.М., Тимохов B.C. и др. Комплексная терапия хронической почечной недостаточности у больных миеломной болезнью // Нефрол. и диализ. 2002. №2. С.98-105.
2. Бирюкова Л.С., Тимохов B.C. Нефрологические аспекты заболеваний системы крови // Тер. арх. 2003. №6. С.73-79.
3. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Когарко И.И. Новые возможности диагностики и мониторирования AL-амилоидоза //Тер. арх. 2010. N96. С.29-31.
4. Рехтина, И.Т., Голицина Е.П., Варламова Е.Ю. и др. Морфологические и иммунохимические особенности нефропатий при множественной миеломе с тяжелой почечной недостаточностью // Тер. арх. 2013. №3. С.80-85.
5. Cambier J.F., Ronco P. Onco-nephrology: glomerular diseases with cancer // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012. V.7, No.10. P.1701-1712.
6. Cohen A.H. The kidney in plasma cell dyscrasias: Bence-Jones cast nephropathy and light chain deposition disease // Am. J. Kidney Dis. 1998. V.32. P.529-532.
7. Da'asN., PolliackA., Cohen Y. etal. Kidney involvement and renal manifestations in non-Hodgkin's lymphoma and lymphocytic leukemia: a retrospective study in 700 patients // Eur. J. Haematol. 2001. V.67. P.158-160.
8. Hagler K.T., Lynch J.W. Jr. Paraneoplastic manifestations of lymphoma // Clin. Lymphoma. 2004. V.5, No.l. P.29-36.
9. HeherE.C., Goes N.B., SpitzerT.R. etal. Kidney disease associated with plasma cell dyscrasias// Blood. 2010. V.116. P. 1397-1404.
10. Herrera G.A., Joseph L, Gu X. et al. Renal pathological spectrum in an autopsy series of patients with plasma cell dyscrasia // Arch. Path. Lab. Med. 2004. V.128. P.875-879.
11. Keeling J., Teng JHerrera G.A. AL-amyloidosis and light-chain deposition disease: light chains induce divergent phenotypic transformations of human mesangial cells // Lab. Invest. 2004. V.84, No.10. P.1322-1338.
12. Korbet S.M., Schwartz M.M. Multiple myeloma // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. V.17. P.2533-2545.
13. LeungN., BridouxF., Hutchinson C.A. etal. Monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS): when MGUS is no longer undetermined or insignificant // Blood. 2012. V.120, No.22. P.4292-4295.
14. Leung N., Dispenzieri A., Fervenza F.C. et a I. Renal response after high-dose melphalan and stem cell transplantation is a favorable marker in patients with primary systemic amyloidosis // Am. J. Kidney Dis. 2005. V.46, No.2. P.270-277.
15. Nasr S.H., Markowitz G.S., Stokes M.B. et al. Proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits; a distinct entity mimicking immune-complex glomerulonephritis // Kidney Int. 2004. V.65. P.85-96.
16. Ronco P.M. Paraneoplastic glomerulopathies: new insights into an old entity // Kidney Int. 1999. V.56. P.355-377.
17. Ronco P., Plaisier E., Aucouturier P. Ig-related renal disease in lymphoplasmacytic disorders: An update // Semin. Nephrol. 2010. V.30. P.557-569.
18. Royer B., Arnulf B., Martinez F. et al. High dose chemotherapy in light chain or light and heavy chain deposition disease // Kidney Int. 2004. V.65. P.642-648.
19. Sanders P.W., Booker B.B. Pathobiology of cast nephropathy from human Bence-Jones proteins // J. Clin. Invest. 1992. V.89. P.630-639.
20. Weichman K., Dember L.M., Prokaeva T. at el. Clinical and molecular characteristics of patients with non-amyloid light chain deposition disorders, and outcome following treatment with high dose melphalan and autologous stem cell transplantation // Bone Marrow Transplantation. 2006. V.38. P.339-346.
