CC BY
3
УДК 616.831-005.4
DOI 10.34014/2227-1848-2023-4-48-54
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОРАЖЕННОГО ПОЛУШАРИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
Ж.И. Молчанова
БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»,
г. Ханты-Мансийск, Россия
Цель - оценить особенности нарушения когнитивных функций у больных с последствиями ишемического инсульта (ИИ) в правом и левом полушариях головного мозга.
Материалы и методы. Обследовано 55 больных (от 38 до 65 лет) в раннем восстановительном периоде после ИИ в правом и левом полушариях головного мозга, пролеченных в региональном сосудистом центре Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска в 2019-2022 гг. Всем пациентам проводилось краткое исследование психического статуса по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE), а также диагностика с помощью следующих тестов: батарея тестов для оценки лобной дисфункции, оценка беглости речи, тест рисования часов, тест обратного счета, батарея тестов на зрительную и слухоречевую память.
Результаты. Когнитивные нарушения являются частыми постинсультными осложнениями и могут существенно затруднять проведение реабилитационных мероприятий. В раннем восстановительном периоде после полушарного инсульта преддеменция выявлена у 41,8 % пациентов.
В группе больных с правополушарным инсультом преддеменция установлена у 22,2 % больных, с левополушарным инсультом - у 60,7 % пациентов (p<0,05). Отмечено достоверное снижение кратковременной памяти, ориентировки во времени, месте у пациентов с левополушарным инсультом. Оценка зрительной и слухоречевой памяти также выявила достоверное снижение показателей в группе больных с левополушарным инсультом по сравнению с группой с правополушарным инсультом - 20 (17-22) баллов против 22 (22-24) (p<0,05). Умеренная лобная дисфункция выявлена у 100 % больных.
Выводы. Всем пациентам, перенесшим полушарный инсульт, необходимо проводить раннюю когнитивную реабилитацию, даже несмотря на отсутствие активных жалоб. Особенное внимание нужно уделять больным с поражением левого полушария.
Ключевые слова: ишемический инсульт, когнитивные нарушения.
Введение. Цереброваскулярные заболевания - одна из ведущих причин смерти и ин-валидизации населения Российской Федерации [1-3]. Инсульт является приоритетной государственной медицинской и социальной проблемой, а когнитивные нарушения - частыми постинсультными осложнениями, которые могут существенно затруднять проведение реабилитационных мероприятий [4-6]. По данным российских исследователей, частота постинсультных когнитивных нарушений составляет около 70 %, частота выявленных постинсультных деменций может достигать 25 % и растет с увеличением возраста пациента [7]. В ряде работ отмечено, что у больных с нарушением мозгового кровообраще-
ния в левой каротидной системе (доминантное полушарие) значительное снижение когнитивных функций выявлялось достоверно чаще (46 %) по сравнению с пациентами с поражением правой сонной артерии (15 %) [7].
Цель исследования. Анализ частоты когнитивных нарушений в целом и отдельных психических функций в частности при различной локализации ишемического инсульта.
Материалы и методы. Обследовано 55 больных (37 мужчин и 18 женщин) с церебральным инсультом полушарной локализации в бассейне средней мозговой артерии в раннем восстановительном периоде. Все больные пролечены в региональном сосудистом центре Окружной клинической больницы
г. Ханты-Мансийска в 2019-2022 гг. Возраст обследованных составил от 38 до 65 лет. Всем пациентам проводили клиническое обследование и выполняли набор исследований согласно Клиническим рекомендациям по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками и Порядку оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) [1, 2].
Также проводили краткое исследование психического статуса по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE) [5, 7-10]. Результат теста получается путем суммирования значений каждого из пунктов: максимальная оценка в 30 баллов соответствует наиболее высоким когнитивным способностям, а оценка в 24-27 баллов - преддеменции.
Кроме того, применяли следующие диагностические тесты: батарея тестов для оценки лобной дисфункции, оценка беглости речи, тест рисования часов, тест обратного счета, батарея тестов на зрительную и слухоречевую память [9, 10].
Критериями исключения являлись установленная деменция, возраст старше 65 лет, повторные инсульты, выраженные речевые нарушения, гемиплегия.
Тип исследования - одномоментное (поперечное). Способ создания выборки - нерандомизированный.
Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 1.2.0 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова - Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное рас-
пределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, проводили с помощью U-критерия Манна - Уитни.
Результаты и обсуждение. Из обследованных 55 пациентов 27 (49 %) наблюдались с правополушарным ишемическим инсультом, 28 (51 %) - с левополушарным.
Пациенты в подгруппах статистически значимо не отличались по возрасту, полу и клиническим характеристикам.
Среди патогенетических подтипов ишемического инсульта по классификации TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) на первом месте по частоте был кардиоэмболический (22 пациента (40 %)), на втором -атеротромботический (19 пациентов (34,5 %)), на третьем - другой уточненной этиологии (11 пациентов (20 %)) [1].
Все пациенты находились в раннем восстановительном периоде после ишемического полушарного инсульта, срок заболевания составлял от 1,5 до 3 мес. Жалобы на когнитивное снижение активно предъявляли 7 чел. (12,7 %). Остальные пациенты предъявляли жалобы на общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику.
Результаты тестов представлены в табл. 1.
Таблица 1 Table 1
Когнитивные функции больных, перенесших полушарный ишемический инсульт Cognitive functions in patients with hemispheric ischemic stroke
Показатель Значение
Parameter Value min max
MMSE, Me (Q1-Q3), баллов MMSE, Me (Q1-Q3), points 28 (26-29) 25 30
Показатель Parameter Значение Value min max
Субтест: ориентировка во времени, Me (Q1-Q3), баллов Subtest: time knowledge, Me (Q1-Q3), points 5 (4-5) 3 5
Субтест: ориентировка на месте, Me (Q1-Q3), баллов Subtest: getting around, Me (Q1-Q3), points 5 (4-5) 3 5
Субтест: восприятие, Me (Q1-Q3), слов Subtest: perception, Me (Q1-Q3), words 3 (3-3) 2 3
Субтест: концентрация внимания (вычитание), Me (Q1-Q3), баллов Subtest: mental alertness (subtraction), Me (Q1-Q3), points 5 (4-5) 3 5
Субтест: память, Me (Q1-Q3), слов Subtest: memory, Me (Q1-Q3), words 2(1-3) 0 3
Субтест: речь (называние, повторение), Me (Q1-Q3), баллов Subtest: speech (naming, repetition), Me (Q1-Q3), points 3 (2-2) 2 3
Субтест: трехэтапная команда, Me (Q1-Q3), баллов Subtest: three-step instruction, Me (Q1-Q3), points 3 (3-3) 2 3
Субтест: речь (чтение, письмо), Me (Q1-Q3), баллов Subtest: speech (reading, writing), Me (Q1-Q3), points 2 (1-2) 1 2
Субтест: конструктивный праксис (рисунок), Me (Q1-Q3), баллов Subtest: constructional praxis (drawing), Me (Q1-Q3), points 1 (0-1) 0 1
Лобная дисфункция, Me (Q1-Q3), баллов Frontal dysfunction, Me (Q1-Q3), points 16 (15-17) 12 17
Тест рисования часов, Me (Q1-Q3), баллов Clock drawing test, Me (Q1-Q3), points 9 (6-10) 0 10
Беглость речи, M±SD (95 % ДИ), слов Verbal fluency, M±SD (95 % CI), words 16 (12-20) 0 26
Тест обратного счета, Me (Q1-Q3), баллов Backward digit span test, Me (Q1-Q3), points 8 (8-8) 5 8
Зрительная и слухоречевая память, Me (Q1-Q3), баллов Visual, auditory and verbal memory, Me (Q1-Q3), points 22 (20-23) 17 24
Как показало исследование, в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта значения показателей шкалы MMSE соответствовали нормативным (28-30 баллов) у 32 пациентов (58,2 %). Когнитивные нарушения установлены у 23 больных (41,8 %), при этом количество баллов варьировало от 25 до 27, что соответствует состоянию преддеменции.
По результатам субтестов шкалы MMSE в группе больных отмечено снижение кратковременной памяти - 2 (1-3) балла, остальные субтесты выполнены в пределах нормативных показателей.
Нормативных баллов по итогам батареи тестов для оценки лобной дисфункции, отра-
жающей уровень обобщения, оценки беглости речи, способности к простой и сложной реакции выбора в группе больных не зафиксировано: в среднем количество баллов составило 16 (15-17), что соответствует умеренной лобной дисфункции.
Оценка зрительно-пространственных нарушений произведена с помощью теста рисования часов. Нормативный показатель составляет 10 баллов, любое отклонение является клинически значимым. В группе больных средний балл составил 9 (6-10).
Тест беглости речи дополняет оценку лобной дисфункции и отражает состояние семантической (категориальной) памяти. Нормативные значения составляют 18-22 слова, тогда
как в группе больных в среднем зафиксировано 16±8 слов (12-20).
Нормативный показатель оценки зрительной и слухоречевой памяти составляет 25 баллов, в группе больных в среднем регистриро-
валось 22 (20-23) балла, что отражает снижение зрительной и слухоречевой памяти.
Далее были сопоставлены группы больных с правополушарным (ППИ) - и левополушарным инсультом (ЛПИ) (табл. 2).
Таблица 2 Table 2
Когнитивные функции больных
с правополушарным и левополушарным ишемическим инсультом, Me (Q1-Q3)
Cognitive functions in patients with right-side and left-side ischemic stroke, Me (Q1-Q3)
Показатель Parameter Значение Value min max P
MMSE ППИ, баллов MMSE, right hemisphere, points 29 (28-30)* 27 30 0,021
MMSE ЛПИ, баллов MMSE, left hemisphere, points 26 (25-29) 25 29 0,021
Субтест: ориентировка во времени, ППИ, баллов Subtest: time knowledge, right hemisphere, points 5 (5-5) 5 5 0,003
Субтест: ориентировка во времени, ЛПИ, баллов Subtest: time knowledge, left hemisphere, points 4 (4-5) 3 5 0,003
Субтест: ориентировка на месте, ППИ, баллов Subtest: getting around, right hemisphere, points 5 (5-5) 5 5 0,003
Субтест: ориентировка на месте, ЛПИ, баллов Subtest: getting around, left hemisphere, points 4 (4-5) 3 5 0,003
Субтест: концентрация внимания (вычитание), ППИ, баллов Subtest: mental alertness (subtraction), right hemisphere, points 5 (5-5) 4 5 0,013
Субтест: концентрация внимания (вычитание), ЛПИ, баллов Subtest: mental alertness (subtraction), left hemisphere, points 4 (4-5) 3 5 0,013
Субтест: память, ППИ, слов Subtest: memory, right hemisphere, words 3 (3-3) 0 3 0,003
Субтест: память, ЛПИ, слов Subtest: memory, left hemisphere, words 2 (1-2) 1 2 0,003
Субтест: речь (называние, повторение), ППИ, баллов Subtest: speech (naming, repetition), right hemisphere, points 3 (3-3) 3 3 0,019
Субтест: речь (называние, повторение), ЛПИ, баллов Subtest: speech (naming, repetition), left hemisphere, points 2 (2-3) 2 3 0,019
Зрительная и слухоречевая память, ППИ, баллов Visual, auditory and verbal memory, right hemisphere, points 22 (22-24) 20 24 0,042
Зрительная и слухоречевая память, ЛПИ, баллов Visual, auditory and verbal memory, left hemisphere, points 20 (17-22) * 17 23 0,042
Примечание. * - различия показателей статистически значимы (p<0,05). Note. * - the differences are statistically significant (p<0.05).
В группе больных с правополушарным инсультом в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта показатели MMSE были достоверно выше и составили 29 (28-30) баллов, что соответствует нормативным показателям. Всего в группе больных с правополушарным инсультом нормативные показатели по результату теста MMSE (28-30 баллов) установлены у 21 больного (77,8 %), когнитивные нарушения - у 6 (22,2 %). В группе больных с левополушарным инсультом средний балл составил 26 (25-29), что соответствует преддеменции. Нормативные показатели выявлены у 11 чел. (39,3 %), когнитивное снижение - у 17 (60,7 %).
По результатам субтестов шкалы MMSE в группе больных с левополушарным инсультом отмечено достоверное снижение таких показателей, как кратковременная память, ориентировка во времени, на месте, концентрация внимания (вычитание).
По результатам батареи тестов для оценки лобной дисфункции, а также по тесту беглости речи у больных с правополушарным и левополушарным инсультом достоверных отличий не выявлено.
Оценка зрительной и слухоречевой памяти выявила достоверное снижение показателей в группе больных с левополушарным инсультом по сравнению с пациентами с правополушарным инсультом - 20 (17-22) баллов против 22 (22-24).
Выводы:
1. В раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта нормативные показатели по результату теста MMSE (28-
30 баллов) установлены в 58,2 % случаев, преддеменция выявлена у 41,8 % пациентов. В группе больных с правополушарным инсультом преддеменция по результату теста MMSE установлена у 22,2 % больных, с левополушарным инсультом - у 60,7 % пациентов (p<0,05).
2. Умеренная лобная дисфункция выявлена у 100 % больных. Также зафиксировано снижение зрительной и слухоречевой памяти.
3. Пациенты с правополушарным инсультом в раннем восстановительном периоде показали достоверно более высокий балл по шкале MMSE - 29 (28-30). В группе больных с левополушарным инсультом средний балл составил 26 (25-29) (p<0,05), что соответствует преддеменции. У больных с левополушарным инсультом отмечено достоверное снижение кратковременной памяти, ориентировки во времени, на месте, концентрации внимания. Оценка зрительной и слухоречевой памяти выявила достоверное снижение показателей при левополушарном инсульте по сравнению с правополушарным: 20 (17-22) баллов против 22 (22-24) (p<0,05).
4. Для эффективной реабилитации важно учитывать локализацию полушарного церебрального инсульта. Жалобы у пациента с нарушением управляющих функций могут отсутствовать из-за снижения критики и когнитивного контроля, поэтому всем пациентам, перенесшим полушарный инсульт, необходимо проводить раннюю когнитивную реабилитацию, особенно больным с левополушарным инсультом в связи с достоверно более частой преддеменцией в раннем восстановительном периоде.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Стаховская Л.В., ред. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. М.; 2017. 208.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина; 2001. 328.
3. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М., 2012. 288.
4. Захаров В.В. Когнитивные нарушения после инсульта. Нервные болезни. 2015; 2: 2-8.
5. Левин О.С., Васенина Е.Е., Трусова Н.А., Чимагомедова А.Ш. Современные подходы к диагностике и лечению постинсультных когнитивных нарушений. Пожилой пациент. 2016; 1 (5): 9-16.
6. Douiri A., RuddA.G., Wolfe C.D. Prevalence of poststroke cognitive impairment: South London Stroke Register 1995-2010. Stroke. 2013; 44 (1): 138-145.
7. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2013. 160.
8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guidefor grading the mental state of patients for the clinician. J. Psych. Res. 1975; 12: 189-198.
9. Захаров В.В., Вознесенская Г.Г.Нервно-психические нарушения: диагностические тесты. М.: МЕДпресс-информ; 2013. 329.
10. Молчанова Ж.И., Стрела В.А. Нейрокогнитивное тестирование у постинсультных больных с различной локализацией полушарного очага. Научный медицинский вестник Югры. Спецвыпуск. 2021; 94-96.
Поступила в редакцию 04.05.2023; принята 11.07.2023.
Автор
Молчанова Жанна Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия». 628012, Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, 40; e-mail: cbb5@mail.ru, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-3522-814X.
Образец цитирования
Молчанова Ж.И. Особенности нарушения когнитивных функций в зависимости от пораженного полушария при ишемическом инсульте. Ульяновский медико-биологический журнал. 2023; 4: 48-54. DOI: 10.34014/2227-1848-2023-4-48-54.
CHARACTERISTICS OF COGNITIVE DYSFUNCTIONS IN PATIENTS WITH RIGHT-SIDE AND LEFT-SIDE ISCHEMIC STROKE
Zh.I. Molchanova
Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk, Russia
The goal of the study is to assess the characteristics of cognitive dysfunctions in patients with right-side and left-side ischemic stroke (IS).
Materials and Methods. We examined 55 patients (aged 38-65) with right-side and left-side ischemic stroke during the early rehabilitation period. The patients were treated at the regional vascular center, District Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk in 2019-2022. Mini-Mental State Examination (MMSE) was used to check patients for cognitive impairments: Frontal assessment battery, Verbal fluency test, Clock-drawing test, Backward digit span test, Visual assessment battery, Auditory assessment battery, and Verbal assessment battery.
Results. Cognitive impairments are common post-stroke complications, which can significantly complicate rehabilitation therapy. In the early rehabilitation period, 41.8 % of patients with a hemispheric stroke demonstrate predementia. In patients with right-side stroke, predementia was observed in 22.2 %, whereas 60.7 % of patients with left-side stroke exhibited impaired abilities (p<0.05). There was a significant decrease in short-term memory, time knowledge and orientation abilities in patients with left-side stroke. Assessment of visual, auditory and verbal memory also revealed poorer performance in patients with leftside stroke compared to those with right-side stroke - 20 (17-22) points versus 22 (22-24) points (p<0.05). Moderate frontal dysfunction was detected in all patients (100 %).
Conclusion. All patients with hemispheric stroke should undergo early cognitive rehabilitation, even if there are no active complaints. Particular attention should be paid to patients with left-side brain damage.
Key words: ischemic stroke, cognitive impairment.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
References
1. Stakhovskaya L.V., red. Klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu ЬвГпукк s ishemicheskim insul'tom i tranzitornymi ishemicheskimi atakami [Clinical guideliens for management of patients with ischemic stroke and transient ischemic attacks]. Moscow; 2017. 208 (in Russian).
2. Gusev E.I., Skvortsova V.I. Ishemiya golovnogo mozga [Cerebral ischemia]. Moscow: Meditsina; 2001. 328 (in Russian).
3. Parfenov V.A., Khasanova D.R. Ishemicheskiy insul't [Ischemic stroke]. Moscow, 2012. 288 (in Russian).
4. Zakharov V.V. Kognitivnye narusheniya posle insul'ta [Cognitive impairment after stroke]. Nervnye bolezni. 2015; 2: 2-8 (in Russian).
5. Levin O.S., Vasenina E.E., Trusova N.A., Chimagomedova A.Sh. Sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu postinsul'tnykh kognitivnykh narusheniy [Current approaches to diagnosis and treatment of post-stroke cognitive impairments]. Pozhiloypatsient. 2016; 1 (5): 9-16 (in Russian).
6. Douiri A., Rudd A.G., Wolfe C.D. Prevalence of poststroke cognitive impairment: South London Stroke Register 1995-2010. Stroke. 2013; 44 (1): 138-145.
7. Gusev E.I., Bogolepova A.N. Kognitivnye narusheniya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh [Cognitive impairments in cerebrovascular disorders]. 2-e izd. Moscow: MEDpress-inform; 2013. 160 (in Russian).
8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guidefor grading the mental state of patients for the clinician. J. Psych. Res. 1975; 12: 189-198.
9. Zakharov V.V., Voznesenskaya T.G. Nervno-psikhicheskie narusheniya: diagnosticheskie testy [Neuropsychiatric disorders: Diagnostic tests]. Moscow: MEDpress-inform; 2013. 329 (in Russian).
10. Molchanova Zh.I., Strela V.A. Neyrokognitivnoe testirovanie u postinsul'tnykh bol'nykh s razlichnoy lo-kalizatsiey polusharnogo ochaga [Neurocognitive testing in post-stroke patients with various localizations of the hemispheric lesion]. Nauchnyy meditsinskiy vestnik Yugry. Spetsvypusk. 2021; 94-96 (in Russian).
Received May 04, 2023; accepted July 11, 2023.
Information about the author
Molchanova Zhanna Ivanovna, Candidate of Sciences (Medicine), Associate Professor, Chair of Hospital Therapy, Khanty-Mansiysk State Medical Academy. 628012, Russia, Khanty-Mansiysk, Mira St., 40; e-mail: cbb5@mail.ru, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-3522-814X.
For citation
Molchanova Zh.I. Osobennosti narusheniya kognitivnykh funktsiy v zavisimosti ot porazhennogo polushariya pri ishemicheskom insul'te [Characteristics of cognitive dysfunctions in patients with right-side and left-side ischemic stroke]. Ul'yanovskiy mediko-biologicheskiy zhurnal. 2023; 4: 48-54. DOI: 10.34014/2227-1848-2023-4-48-54 (in Russian).
