CC BY
33
либо осложнений со стороны жизненно важных органов, систем, гомеостаза.
Первый опыт применения альбуминового диализа в Казахстане с большой долей вероятности подтверждает данные зарубежных специалистов, которые однозначно показывают, что своевременное включение методики МАРС в комплексную интенсивную терапию патологических состояний, сопровождающихся той или иной формой печеночной недостаточности позволяет улучшить показатели выживаемости у данной категории пациентов.
Список литературы:
1. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Гептнер Р.А., Григорьянц Р.Г., Томаровский О.В. Альбуминовый диализ в комплексной интенсивной терапии больных после кардиохирургических операций. Первый собственный опыт.// Анестезиология-реаниматология. 2005;2:78-83.
2. Кутепов Д.Е., Попов А.В., Моляренко Е.В., Кушхова Н.М., Рыжова О.И., Денисов А.Ю., Рыбакова, Гептнер Р.А. Использование поддерживающей молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС) при заболевании печени (первый опыт). Кремлевская медицина.// Клинический вестник 2003;1:43-46.
3. Хорошилов С.Е., Гранкин В.И., Скворцов С.В., Пономарев С.В., Кудряшов С.К., Хазанов А.И. Лечение острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности с применением альбуминового диализа на аппарате MARS.// РЖГГН. 2006;2:49-54.
4. Ямпольский А.Ф. Молекулярная адсорбционно-рециркуляционная система (MARS) - новый метод лечения печеночной недостаточности. Первый собственный опыт.// Нефрология и диализ. 2003;Приложение 1:т.5:15-20. (14)
5. Hassanein TI, Tofteng F, Brown RS Jr, McGuire B, Lynch P, Mehta R, Larsen FS, Gornbein J, Stange J, Blei AT.: Randomized Controlled Study of Extracorporeal Albumin Dialysis in Cirrhotics with Hepatic Encephalopathy. //Hepatology. 2007;46(6):1853-1862
6. Mitzner S.R. Альбуминовый диализ в лечение печеночной недостаточности - обоснование и современные клинические результаты. //IV Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». 2004;18-26.
7. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Peszynski P, Schmidt R. Albumin dialysis using the molecular adsorbent recirculating system. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:777-783.
8. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley CM, Bader BD, Berger ED, Lauchart W, Peszynski P, Freytag J, Hickstein H, Loock J, Löhr JM, Liebe S, Emmrich J, Korten G, Schmidt R. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl. 2000;6(3):277-286.
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРИТОНИТОМ
Исмаилов Е.Л.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
Резюме Во время операций на органах брюшной полости при перитоните отмечается массивное поступление микрофлоры из очага воспаления в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло. Это приводит к нарушениям гемодинамики во время операции, а в послеоперационном периоде может привести к образованию очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс
Ключевые слова перитонит, гемодинамика, лимфатическая система, оперативное вмешательство
PECULIARITIES OF HEMODYNAMIC INSTABILITY DURING OPERATIONS ASSOCIATED WITH PERITONITIS
Ismailov E.L.
Department of Anesthesiology and Intensive Care, Kazakh National medical university named after S.J.Asfendiyarov
Abstract During operations in the abdominal cavity in peritonitis observed a massive flow of microflora from the source of inflammation in the lymphatic system and then into the bloodstream. This leads to hemodynamic disturbances during surgery and in the postoperative period may lead to the formation of foci of infection in the organs that are not directly involved in the pathological process Keywords peritonitis, hemodynamics, lymphatic system, surgery
ПЕРИТОНИТ РЕТ1НДЕ ЖАСАЛГАН ОТАЛАР КЕЗ1НДЕ ГЕМОДИНАМИКА Б¥ЗЫЛЫСТАРЫНЫН ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Исмаилов Е.Л.
ТYйiн Перитонит кезшде жасалынатын операция Yстiнде iсiну оша^тан лимфатикальщ жYйеге, соцынан ^анайналым взегiне микрофлораньщ артыгымен втуi гемодинамиканыц бузылыстарына экелетiнi белгшК Сонымен ^оса патологияльщ процеске трмеген агзаларда инфекция оша^тарыньщ орын алуына себепкер болуы мYмкiн
ТYйндi сездер перитонит, гемодинамика, лимфатикальщ жYйе, отальщ кiрiспе
Лечение перитонита остается одной из актуальнейших проблем современной хирургии. При этом летальность от распространенного перитонита продолжает оставаться высокой, достигая 20-70% (1,2).
Тяжесть течения перитонита, с быстро наступающей интоксикацией, обусловлена не только действием микробных токсинов, но и нарушением локальной и системной микроциркуляции.
Нарушения микроциркуляции служат пусковым механизмом развития расстройств центральной гемодинамики при перитоните, органически связанной с развитием гиповолемии, гипопротеинемии, снижением объема циркулирующей крови, потерей электролитов и активных ферментов.
Нарастание микроциркуляторных расстройств по мере прогрессиро-вания перитонита, выраженная токсемия, гиповолемия, патологические нервно-рефлекторные воздействия и другие факторы, приводят к ухудшению функционирования сердечнососудистой системы — снижению минутного и ударного объемов сердца, общей скорости кровотока и коэффициента эффективной циркуляции. В этих условиях отмечается компенсаторное падение периферического давления сосудистого русла, что приводит к открытию артериоло-венулярных шунтов. Более того, во время основных этапов оперативного вмешательства при ретроспективном анализе карт течения анестезии были отмечены определенные закономерности, которые и послужили поводом для углубленного изучения данной проблемы.
Цель работы Выявление особенностей нарушения гемодинамики во время выполнения различных этапов оперативного вмешательства на органах брюшной полости в не осложненных условиях и при перитоните
Исследования были выполнены у 192 больных. В зависимости от наличия перитонита больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли 100 больных, у которых оперативные вмешательства выполнялись по экстренным показаниям без перитонита.
Во II группу вошли 92 больных, у которых оперативные вмешательства были выполнены на фоне разлитого перитонита в токсической фазе.
Целесообразность исследований интраоперационных показателей гемодинамики при
Таблица 1- Изменение частоты пульса и артериального полости
различных сроках госпитализации больных была обусловлена тем, что при сопоставимом объеме манипуляций, выполняемых в брюшной полости, они выполнялись в I группе без перитонита, а во II группе на фоне развития воспалительного процесса в брюшной полости. Соответственно, более выраженные изменения гемодинамических показателей во время оперативного вмешательства во II группе было обусловлено не только операционной травмой, но и дополнительными факторами, связанными с наличием перитонита.
До операции гемодинамические показатели у каждого больного были индивидуальными, поэтому в нашей работе при анализе изменений гемодинамики в исследуемых группах во время операции, дооперационные показатели рассматривались как 100%, а изменения, выявленные во время операции, выражали в процентах по отношению к ним.
Результаты При анализе динамики частоты пульса и артериального давления во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости было установлено, что наиболее выраженные изменения отмечались после вскрытия брюшной полости во время ее ревизии. Кроме того, во время оперативных вмешательств выполненных на фоне перитонита еще более выраженные изменения гемодинамики отмечались во время промывания брюшной полости после устранения причины перитонита.
При исследовании изменений гемодинамики во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости, выполненных в не осложненных условиях, было установлено, что во время ревизии органов брюшной полости отмечалось увеличение частоты пульса на 30,2-44,8% (36,1±2,1%).
Параллельно с увеличением частоты пульса отмечалось снижение артериального давления на 11,315,7% (13,1±0,6%).
Наиболее выраженные изменения частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления отмечалось у больных, поступивших в средней тяжести и тяжелом состоянии. Следует отметить, что у этих больных тяжесть состояния была обусловлена внутрибрюшным кровотечением, то есть изначально были предпосылки для развития гемодинамических нарушений во время операций.
В отличие от этого, во время оперативных вмешательств выполненных на фоне перитонита, во время ревизии брюшной полости отмечалось значительное увеличение частоты пульса, достоверно превышающее показатели, зарегистрированные во время операций, выполненных в не осложненных условиях. Параллельно отмечалось и более выраженное снижение артериального давления. Так, частота пульса увеличилась на 46,8±2,4%, а артериальное давление на 26,9±1,5% (таблица 1)
ля в исследуемых группах во время ревизии брюшной
Гемодинамические показатели I группа М±т % II группа М±т % Р
Ps 36,1±2,1 46,8±2,4 Р<0,05
AD 13,1±0,6 26,9±1,5 Р<0,05
Р - достоверность различий между исследуемыми группами
После выполнения основного этапа операции, как производили промывание брюшной полости растворами
в не осложненных условиях, так и при перитоните антисептиков (таблица 2).
Таблица 2- Изменение частоты пульса и артериального давления в исследуемых группах во время промывания брюшной полости в конце операции
Гемодинамические показатели I группа М±т% II группа М±т% Р
Ps 27,2±1,5 52,3±2,4 Р<0,001
AD 8,8±0,6 28,7±1,8 Р<0,001
Р-достоверность различий между исследуемыми
Во время промывания брюшной полости в не осложненных условиях увеличение частоты пульса и снижение артериального давления было менее выражено, чем во время ревизии брюшной полости после выполнения лапаротомии.
В отличие от этого, во время операции выполненной на фоне перитонита промывание брюшной полости сопровождалось более выраженным изменением гемодинамических показателей, чем во время ее ревизии в начале операции.
Сравнительный анализ динамики пульса и артериального давления во время промывания брюшной полости, произведенного после выполнения основного этапа оперативного вмешательства, показал, что при перитоните увеличение частоты пульса и снижение артериального давления были выражены в большей степени, чем в не осложненных условиях(Р<0,001). Более того, различия данных, зарегистрированных в конце операции, по сравнению с показателями, зарегистрированными во время ревизии брюшной полости, достоверно увеличились (Р<0,001 и Р<0,05 соответственно).
Исходя из выше изложенного видно, что во время экстренных операций на органах брюшной полости отмечается развитие различной степени выраженности нарушений гемодинамики. При этом во время операций, выполненных на фоне перитонита, интраоперационные нарушения гемодинамики были более выраженными, чем в не осложненных условиях, а соответственно, они были обусловлены не только травматичностью различных ее этапов, но и дополнительными факторами.
Учитывая, что основным патогенным фактором при перитоните является бактериальная агрессия, мы предположили, что во время ревизии брюшной полости и ее промывания после выполнения основного этапа оперативного пособия отмечается поступление микрофлоры и токсинов из очага воспаления в кровеносное русло, что и приводит к выраженным изменениям гемодинамики во время операций, выполняемых на фоне воспалительного процесса в брюшной полости.
Заключение При оценке гемодинамических показателей было установлено, что отмечалась общая
тенденция к увеличению частоты сердечных сокращений и снижению давления в кровеносном русле.
Следует отметить, что подобная тенденция отмечалась и во время операций, выполненных в не осложненных условиях, но эти изменения были менее выраженными. Более того, во время операций, выполненных на фоне перитонита, наиболее выраженные изменения гемодинамики были зарегистрированы во время промывания брюшной полости после завершения основного этапа операции по устранению источника перитонита, в то время как в не осложненных условиях они отмечались во время ревизии брюшной полости.
Особого внимания заслуживает то, что при перитоните наиболее выраженные гемодинамические изменения отмечались во время выполнения двух этапов операций - первоначальной ревизии брюшной полости, когда применяется умеренное промывание брюшной полости и эвакуация гнойного экссудата и при ее обильном промывании во время полноценной санации после выполнения основного этапа операции.
Несмотря на то, что эти манипуляции достаточно травматичны, особенно первичная ревизия брюшной полости, нельзя исключить и другие патогенетические механизмы изменения гемодинамических показателей в эти фазы оперативного вмешательства на фоне перитонита.
При перитоните во время операции выполняются травматичные манипуляции, которые приводят к нарушению барьеров на пути распространения инфекции, которые сформировались на фоне развития воспалительного процесса в брюшной полости. На этом фоне создаются предпосылки для интраоперационного распространения инфекции из брюшной полости за ее пределы, что играет роль в изменении гемодинамических показателей во время первичной ревизии брюшной полости после лапаротомии и ее промывании после выполнения основного этапа операции. Все это требует поиска мер, направленных на профилактику массивного распространения микрофлоры во время оперативного вмешательства и своевременной коррекции имеющих место гемодинамических нарушений.
Список литературы
1. Ашраров Р.А., Давыдов М.И. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - т. 159. - №5. - С.114.
2. Ашраров Р.А. Реакция регионального абдоминального кровотока при перитоните на применение вазоактивных препаратов по данным селективной ангиографии и реографии. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. -т.161. - №4. - С.20.
3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. - М, "ГЕОТАР-МЕД». - 2002. - 240с.
4. Plata11 C, Papadimitriou JM, Hall JC. The influence of lavage on peritonitis. - J Am Coll Surg. 2000 Dec;191(6):672-80. Review.
5. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространенного перитонита. //Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - т.163. - №3. -С.40.
6. Bolke E, Jehle PM, Schwarz A, Bruckner U, Nothnagel B, Kelbel I, Suger-Wideck H, Storck M, Steinbach G, Trautmann M, Orth K. Therapy of diffuse suppurative peritonitis with continuous peritoneal lavage. - Wien Klin Wochenschr. 2002 Aug 30;114(15-16):709-16. Germany.
7. Hickey JM, Walsh CJ, Makin CA. The use of pulsed-lavage in severe peritonitis. - Ann R Coll Surg Engl. 2005 Jan;87(1):64.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Нургалиева К. С.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ЦНО КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова,
ОКБ г. Атырау
Резюме Оперативная активность в ортопедии в последнее время имеет выраженную тенденцию к увеличению. Это связано с увеличением количества проводимых оперативных вмешательств, выполнение которых до последнего времени было ограничено недостаточной материально-технической базой. Самым главным фактором являлось отсутствие снабжения государственных клиник современными качественными и надежными эндопротезами. Основной причиной была их дороговизна, что делало практически недоступными их приобретение в частном порядке. Ключевые слова эпидуральная анестезия, ропивакаин, периоперационное обезболивание
RESULTS OF CONTINUOUS EPIDURAL ANESTHESIA IN ORTHOPEDIC OPERATIONS
Nurgaliyeva K.S. KazNMU
Abstract Results of this work is determination of advantages of continuous epidural anesthesia during orthopedic operation. At the same time needs conformity between clearly making of anesthesia methodic and epidural set and using anesthetics.
Keywords epidural anesthesia, ropivacain, perioperative anesthesia
ОРТОПЕДИЯДА СОЗЫЛМАЛЫ ЭПИДУРАЛДЫ ЖАНСЫЗДАНДЫРУДЫ КОЛДАНУ НЭТИЖЕС1
Нургалиева К.С.
Ty^hO^i жумыстьщ нэтижесшде сан буыньщ ауыстыру операция кезшде созылмалы эпидуралды
жансыздандыру эдiсiн ^олдануыныц ерекш^ю^ аны^талды. Сонымен бiрге ^олданылатын
жансыздандыру эдiсi мен керект ^урал-жабды^тар жэне дэридэрмектер керект децгейге сэйкес болуы ^ажет. ТYйiндi сездер эпидуралды анестезия, ропивакаин, периоперативт ауырсыздандыру
В настоящее время повсеместно в медицинских организациях страны отмечается увеличение количества операций по эндопротезированию суставов. Эндопротезирование, в частности тазобедренного сустава - наиболее эффективный метод лечения при целом ряде патологий. Для сравнения потребность в этой операции только в России составляет не менее 250 тыс. в год, а в нашей стране, соответственно не менее 3,5- 4 тыс. Естественно, что свыше 40% пациентов данной группы имеют серьезную сопутствующую патологию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, сахарный диабет и т.д. Подвижность этих больных существенно ограничена, что может маскировать снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное сопутствующими заболеваниями. Безусловно, все это требует надлежащей «терапии сопровождения». Одним из основных составляющих этой терапии является периоперационное обезболивание. Первоначально предпочтение отдавалось тотальной внутривенной анестезии в условиях искусственной вентиляции легких (ТВА + ИВЛ) с последующим обезболиванием «по требованию» опиоидными аналгетиками. Основная цель анестезии при этих операциях являлась эффективная блокада ноцицептивной импульсации и ограничение интраоперационной кровопотери. Был проведен комплексный сравнительный анализ применяемых методов анестезии (комбинированная НЛА, ТВА, эпидуральная анестезия, СМА), и по мере накопления практического опыта, анализируя течение
