CC BY
63
ли с частотой однозначно положительных и однозначно негативных ответов. Средняя величина К в большинстве ответов оказалась высокой, как и итоговый результат.
Результаты. В целом удовлетворенность представляемыми услугами была следующей. Уровень удовлетворенности: уход младшим медицинским персоналом (К = 1,63; однозначно положительных ответов 68,8%, негативных — 2,8%); удовлетворенность условиями проживания (К = 1,44; однозначно положительных ответов 68,8%, негативных — 1,4%); качество обслуживания врачами (К = 1,42; однозначно положительных ответов — 58,1%, негативных — 1,4%); обслуживание средним медицинским персоналом (К = 1,45; однозначно положительных ответов — 53,9%, негативных — 1,4%); предоставление культурного досуга (К = 1,48; однозначно положительных ответов — 53,9%, негативных — 1,4%). Несколько ниже были оценки работы администрации (К = 1,2; однозначно положительных ответов — 42,5%, негативных — 2,8%); обеспечения лекарственными препаратами (К = 1,1; однозначно положительных ответов — 44,7%, негативных — 5%). Полная неудовлетворенность имела место при оценке услуг, связанных с организацией питания (К = -0,12; однозначно положительных ответов 13,5%, негативных — 17,8%) и в связи с обеспечением средствами индивидуальной гигиены (К = -0,08; однозначно положительных ответов — 31,9%, негативных — 40,2%). В целом же «индекс удовлетворенности» при ответе на итоговый вопрос по оценке качества проживания и обслуживания составил 1,28 (при однозначно положительных ответах — 41,1% и негативных — 3,1%). Приведенные данные указывают на достаточный или средний уровень удовлетворенности обслуживанием проживающих в геронтологическом центре. На вопрос «Улучшилось ли качество обслуживания за последние 5 лет?», из 52 опрошенных, проживших в центре 5 лет и более, 45
(87,3%) ответили однозначно положительно и ни один однозначно отрицательно (К = 1,76). А вот на вопрос о возможности введения некоторых платных услуг не было ни одного однозначно положительного ответа, а количество однозначно отрицательных составило 56,8%. Только в 4,9% случаев были получены ответы «скорее да, чем нет». При этом «индекс мнения» о возможности введения платных услуг, рассчитанный по этой же методике, оказался равен (-1,47).
Такой результат был вполне ожидаемым. Объяснить его можно, с одной стороны, психологическими особенностями и «ментальностью поколения», прожившего большую часть своей активной жизни в период советского времени, а с другой — значительным усилением негативных ригидных реакций, ретроградностью и устойчивостью стереотипов. Проблема введения некоторых платных услуг в социальных стационарах, очевидно, требует отдельного рассмотрения. Так, возможно, их внедрение следует проводить в опытном порядке на ограниченных контингентах, учитывая особенности окружения. Микросоциумы в социальных стационарах формируются в сложном взаимодействии с возрастом, прошлой профессией, образованием, политическими и религиозными убеждениями, особенностями психологического тяготения и личностными симпатиями. Поэтому во многом индивидуальное отношение к нововведениям формируется, в том числе, от «общего» мнения микросоциума, и преодоление негативного отношения зависит от успешной работы социального психолога, а также обстоятельств, определяющих позитивный настрой. Таким образом, для улучшения качества жизни проживающих в социальных стационарах администрациям учреждений следует рекомендовать проведение социологического мониторинга для оперативного разрешения проблем, возникающих в микросоциумах среди резидентов учреждений подобного типа.
ОСОБЕННОСТИ НАЧАЛА МИАСТЕНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В. Д. Косачев, Н. М. Жулев, В. В. Незговорова Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия
PARTICULARITIES OF THE BEGINNING OF MYASTHENIA GRAVIS IN ELDERLY
V. D. Kosachev, N. M. Zhulev, V. V. Nezgovorova St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
Введение. Миастения — тяжелое нервно-мышечное заболевание с прогрессирующим течением, главной клинической чертой которого явля-
ется патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам. В генезе данного заболевания большое значение придается
аутоиммунным нарушениям — образованию аутоантител к никотиновому холинорецептору концевой пластинки мышечного волокна, в результате чего происходит нарушение нейро-трансмиссии на уровне нервно-мышечного синапса. Этиология заболевания до настоящего времени неясна. Предполагается возможность вирусной антигенной стимуляции тимуса, которая индуцирует выработку антител к н-холино-рецепторам (Кузин М. И., Гехт Б. М., 1996; Kaminski H. J., 2008). Миастения не является наследственным заболеванием, однако в ее развитии имеет значение генетически обусловленный иммунологический дефект, то есть имеется врожденная предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний. Миастения может развиваться в любом возрасте: с первого года жизни до глубокой старости, что обуславливает интерес семейного врача к данной проблеме. Чаще всего (75% больных) миастения наблюдается в молодом возрасте, от 15 до 30 лет. По данным отечественных и зарубежных авторов, женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин (Кузин М. И., Гехт Б. М., 1996; Kaminski H. J., 2008). Это согласуется с результатами, полученными на кафедре неврологии им. акад. С. Н. Давиденкова СПбМАПО. В течение последних десятилетий существенно изменился возрастной состав больных миастенией: раньше средний возраст больных к началу заболевания составлял 26 лет у женщин и 36 — у мужчин, тогда как пациенты пожилого возраста составляли лишь 2-5% от всех заболевших впервые. Данные литературы свидетельствуют, что на сегодняшний день миастения у лиц пожилого возраста развивается значительно чаще и достигает 20-46% от всех заболевших (Skeie G., 2009; Aarli J., 2010).
Целью настоящего исследования явилось изучить особенности начала миастении у лиц пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы. Был проведен анализ 184 больных с началом миастении в возрасте 60 лет и старше, что составило 21,7% от всех обследованных в клинике больных с миастенией. В данной возрастной группе мужчин было 76 (41,3%), женщин 108 (58,7%). Соотношение между ними составило 1 : 1,4. У абсолютного большинства больных (58,2%) развилась генерализованная форма миастении. Среди локальных форм заболевания преобладала глазная (23,9%), несколько реже — глоточно-лицевая (17,9%), а ске-летно-мышечная форма на ранних этапах выявлена не была. В 68,5% случаев ранними симптомами развития миастении были глазные расстройства (птоз, диплопия), в 14,7% — бульбарные нарушения (расстройства жевания, глотания), в 4,9% —
недержание головы и в 7,0% случаев заболевание начиналось со слабости в конечностях, относительно чаще в руках. У 9 (4,9%) больных заболевание начиналось остро миастеническим кризом. Генерализация миастенического процесса в первые 2-3 месяца наступила у 77 (41,8%), а в течение первого года полная клиническая картина заболевания развилась у 142 (77,2%) пациентов. Прозериновая проба была положительной у 176 (95,6%) больных, у 8 (4,4%) пациентов отмечалась прозеринорезистентная форма миастении. Ти-момы выявлены у 16 (8,7%) больных в результате КТ- или МРТ-исследования переднего средостения. Течение миастении у лиц пожилого и старческого возраста существенно отягощалось наличием широкого спектра сопутствующих заболеваний. Так, например, у 172 (93,4%) больных выявлены многочисленные клинические, функциональные и морфологические изменения сердечно-сосудистой системы, что указывает на разнообразие патогенетических механизмов, лежащих в их основе. Кроме того, у наших больных были выявлены следующие сопутствующие заболевания: дисциркуляторная энцефалопатия (59,2%), заболевания щитовидной железы (14,1%), сахарный диабет (13,2%), последствия нарушения мозгового кровообращения (10,8%), онкологические заболевания (4,9%) и другие.
Результаты и их обсуждение. Результаты наших исследований совпадают с данными отечественных и зарубежных авторов, указывающих на рост миастении в последние годы у лиц пожилого и старческого возраста. Выявлено, что при поздней миастении преобладает генерализованная форма. В нашей группе больных начало миастении с глазодвигательных расстройств отмечалось в 68,5% случаев, с бульбарных — в 14,7% случаев. Отмечается более интенсивная генерализация миастенического процесса у больных с поздним началом заболевания. Так, например, полная клиническая картина миастении развилась в течение трех месяцев от начала заболевания в 41,8% случаев, а через 1 год — в 77,7%. В связи с наличием широкого спектра сопутствующих заболеваний (особенно, сердечно-сосудистой патологии — в 93,4% случаев) в старшей возрастной группе заболевание относительно быстро приобретает тяжелое течение, преимущественно с генерализованной и глоточно-лице-вой формами миастении.
Заключение. Миастения у лиц пожилого и старческого возраста в настоящее время является частым заболеванием и встречается, согласно нашим данным, в 21,7% от общего числа пациентов. Чаще болеют женщины и лишь после 70 лет миастения развивается с одинаковой частотой как у муж-
чин, так и у женщин. Отмечается более интенсивная генерализация миастенического процесса в старшей возрастной группе, а следовательно, относительно быстро развивается тяжелое течение заболевания. Широкое распространение сердечно-сосудистой патологии в данной возрастной группе больных требует своевременного назначения дополнительного корригирующего лече-
ния и осторожности в назначении коронаролити-ческих средств и сердечных гликозидов.
Кроме того, рост заболеваемости миастенией за последние годы определяет необходимость повышенного внимания к данной патологии неврологов, окулистов, ЛОР-врачей, врачей общей практики для своевременной диагностики заболевания.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Н. Ю. Кувшинова, Л. И. Мостовая Самарский государственный медицинский университет, Россия
QUALITY OF LIFE OF ELDERLY PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE: PSYCHOLOGICAL ASPECT
N. Yu. Kuvshinova, L. I. Mostovaya Samara State Medical University, Russia
Поскольку в последние десятилетия демографическая ситуация во многих странах Европы, в США, Японии, Китае и России характеризуется тенденцией к увеличению продолжительности жизни (Прайд В., 2008), многие исследователи высказывают мнение, что в ближайшее время значительно увеличится количество людей пожилого возраста. В рамках данной проблемы важной задачей является улучшение качества жизни (КЖ) пожилых, что достигается заботой не только об их физическом, но и о психологическом здоровье.
Одним из наиболее распространенных заболеваний лиц позднего возраста и основной причиной их смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Веселкова И. Н., Землянова Е. В., 2000). Из психологических факторов у пожилых резко возрастает значимость депрессии в качестве предиктора коронарных катастроф (Смуле-вич А. Б., 2003, 2005). Депрессия усугубляет социальные последствия ишемической болезни, негативно отражается на приверженности лечению и на качестве жизни больных в общем.
К сожалению, проблема КЖ пациентов с ИБС пожилого возраста в настоящее время разработана недостаточно.
Нами обследовано 28 больных ИБС пожилого возраста (65-78 лет). Диагноз ИБС был верифицирован врачом-кардиологом. Основными проявлениями ИБС в обследованной группе стали стенокардия напряжения 2-3 функциональных классов, постинфарктный кардиосклероз (с давностью перенесенного инфаркта не менее 1 года),
хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I—II А стадии, не угрожающие жизни нарушения ритма.
В исследовании мы применяли опросник ВОЗ КЖ-100, который позволяет получить как оценку качества жизни больного в целом, так и частные оценки по отдельным сферам и субсферам; интегративный тест тревожности — ИТТ (Би-зюк А. П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. Г., 1997), предполагающий получение оценки выраженности личностной и ситуативной тревожности и составляющих ее компонентов; шкалу Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Depression Rating Scale — HDRS), которая позволяет оценить тяжесть депрессии и динамику депрессивного состояния (Hamilton M., 1967; Бевз И. А., 1999).
Было выявлено значительное количество тревожных реакций у тех пожилых больных, у кого ИБС развилась в среднем возрасте. В структуре тревоги доминировали общий эмоциональный дискомфорт, реакции социальной защиты, астенический компонент. Ситуативные тревожные реакции преобладали в основном у женщин.
Пожилым больным ИБС свойственно увеличение депрессивного радикала с усилением выраженности соматических проявлений депрессии. Средний балл по шкале HDRS составил 14,2 ± 2,6. Показатели, полученные по шкале HDRS, были повышены преимущественно за счет малого депрессивного эпизода. Из психологических проявлений в рамках депрессии доминировали подавленное настроение, усталость, слабость, ощущение нехватки жизненной энергии, гиподинамия,
