CC BY
78Судебная психиатрия
УДК: 616.89 - 340.6
ОСОБЕННОСТИ МОТИВАЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ ПРИ ЗАВЕРШЕННЫХ СУИЦИДАХ С.Н. Рожков, С.З. Воронова, Т.А. Сазонова С.А. Патер
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. Возрастное своеобразие как суицидальных, так и психологических и психопатологических состояний, создающих предпосылки к нему, создают необходимость рассматривать самоубийство подростков как самостоятельную проблему. В статье приведены клинико-динамические характеристики суицидального поведения подростков в контексте посмертных экспертиз.
Ключевые слова. Завершенные суициды, посмертная судебно-психиатрическая экспертиза, суицидальное поведение подростков.
FEATURES OF MOTIVATION OF SUICIDAL BEHAVIOR IN ADOLESCENTS WITH COMPLETED SUICIDE S.N. Rojkov, S.Z. Voronova, T.A Sazonova, S.A. Pater
Resume. ^e age originality as a suicide and psychological and psychopathological conditions that create preconditions for it, make it necessary to consider suicide as an adolescent independent problem. the article presents the clinical and dynamic characteristics of suicidal behavior in adolescents in the context of post-mortem examinations.
Keywords. Completed suicide, post-mortem forensic psychiatric examination, suicidal behavior of adolescents.
Возрастное своеобразие как суицидальных, так и психологических и психопатологических состояний, создающих предпосылки к нему, создают необходимость рассматривать самоубийство подростков как самостоятельную проблему. В возрасте 14-15 лет суицидальные проявления столь часты при кризисных и реактивных состояниях подростков, что некоторые авторы называют суицид в ряду характерных нарушений поведения подросткового периода. Суицидальное поведение у подростков отличается своими особенностями, что обусловлено специфическими физиологическими, психологическими и психопатологическими процессами, свойственными растущему организму в период социально-психологического становления. Трактовка подростком понятия смерти на разных возрастных этапах изменчива и неоднозначна. На ранних этапах подросткового периода представление о смерти проходит через формальное знание о ней со знакомством с атрибутами совершения самоубийства (понятиями похорон, скорби близких и т.п.). Но в то же время знание о смерти не отождествляется подростком со своей собственной личностью. Учитывая незрелость психоэмоциональной сферы в начале данного возрастного периода у личности не сформировано представление о необратимости смерти, которая воспринимается как иное существование либо длительное отсутствие. Прослеживается возможность как бы двойственного сосуществования: быть умершим для окружающих, а самому в то же время быть свидетелем собственных похорон, наблюдать отчаяние родителей, раскаяние тех, с кем был конфликт. Отличительной чертой психологии подростков на ранних этапах возрастного периода является
отсутствие страха смерти как такового. Во время полового созревания, вместе с относительной зрелостью и социализацией личности, прослеживается становление более четкого, адекватного представления о смерти как о завершенности жизни- процессе необратимом. Формируется страх смерти, однако он носит формальный характер, не основывается на понятии ценности жизни.
Метафизическая интоксикация, присущая психологии подростков, выражается в актуализации в их сознании самого понятия смерти, а эмоциональная неустойчивость, лабильность, недостаточность критических способностей, эгоцентризм и повышенная самооценка создают порой предпосылки в условиях микро социального конфликта для суицидального поведения. При анализе способа реализации суицида и особенностей поведения суицидентов в подростковом возрасте нередко обращают на себя внимание «переигранные» демонстрации, когда суицидальная попытка совершается без цели лишить себя жизни. Суицид совершается исходя из конкретных установок при помощи первых попавшихся под руку средств, без особых представлений об их опасности для жизни, либо происходит увлечение внешним видом этих средств, например цветом и сладким вкусом оболочки таблеток, следствием чего являются тяжелые медикаментозные отравления. Необходимо обратить внимание, что конфликтная ситуация подростков может быть основана на незначительных, мимолетных, по мнению взрослых, причинах. Но некоторый максимализм в оценках, эгоцентризм, неумение предвидеть истинные последствия своих поступков, отсутствие достаточного жизненного опыта,
создают ощущение безысходности, неразрешимости конфликта, отчаяния и одиночества. Все это в совокупности делает конфликтную ситуацию подростков суицидоопасной совершенно неожиданно для взрослых.
Материалы проведенных посмертных су-дебно-психиатрическим и комплексных судебным психолого-психиатрическим экспертизам за 2013-2015 гг. показывают, что суицидальное поведение подростков является следствием социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. На долю подросткового возраста в истекший период пришлось значительное число (62%) от общего числа посмертных экспертиз, что актуализирует проблему суицидального поведения в данной возрастной группе. За исследуемый временной промежуток в отделении амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз БУЗ ООКПБ им. Н.Н. Солодникова было проведено всего 34 экспертизы, из них на долю подростков приходится 21, что составляет 2/3. В 2013 году проведено 8 таких экспертиз, из них 4 подростки, в 2014 - 7 экспертиз, из них 7 подростки, в 2015 - 10 экспертиз, из них 10 подростки.
Из 21 подэкспертного подростка практически здоровыми (7.04.6.) были 15 человек (71,4 %). За исследуемый промежуток времени прослеживается и увеличение доли психически здоровых суицидентов. В 2013 году - 3 подэкс-пертных (20 %), в 2014 - 5 подэкспертных (33,3 %), в 2015 - 7 подэкспертных (46,6 %). Это свидетельствует о том, что суицидальное поведение в подростковом возрасте является одним из видов поведенческих реакций в экстремальных условиях с учетом психоэмоциональной незрелости, недостаточной сформированности личностных ценностей, жизненных установок.
По нозологии посмертные СПЭ в отношении подростков распределились следующим образом - умственная отсталость легкой степени ^.70.) - 2 экспертизы (33,3 %), депрессивный эпизод тяжелый (Р.32.) - 4 экспертизы (66,7 %).
Депрессивные состояния у подростков имеют большое значение в формировании суицидального поведения. Признавая сложность диагностики депрессивных состояний у подростков многие авторы отличают целый ряд клинических особенностей их проявлений в зависимости от возраста. Незначительная выраженность и рудиментарность депрессивной симптоматики, преобладание соматических жалоб и расстройств, различные нарушения поведения (от пропусков занятий в школе и грубости до делинквентных поступков), снижение школьной успеваемости маскируют клиническую картину депрессий, что затрудняет диагностику, ведет к неправильным выводам и, как правило, способствует конфликтным ситуациям вокруг депрессивного подростка.
Указанные тенденции создают условия для
усиления суицидального поведения. Картина типичной депрессии в отрочестве встречается редко. В этих случаях часто выявляется маскированная депрессия с ее различными, по преобладанию ведущей симптоматики, вариантами синдрома. К сравнительно-возрастным вариантам депрессивных состояний подростков с высокой суицидальной опасностью относятся де-виантный, ипохондрический, астенический, вариант с преобладанием типично-подростковых симптомов (метафизической интоксикации и дисморфофобии), а также типично-депрессивный вариант синдрома. В младшем пубертатном возрасте (12-14 лет) встречается, как правило, девиантный вариант подростковой депрессии, где клиника характеризуется обилием несвойственных раньше подростку нарушений поведения самого широкого спектра: от грубости и конфликтности с домашними и прогулов школьных занятий до бродяжничества, противоправных поступков, алкоголизации и наркотизации, сексуальных эксцессов. Аффект тоски выражен незначительно, наблюдается пониженное с оттенком дисфоричности, настроение с готовностью к аутоагрессии. Такое оформление депрессивного синдрома создает почву для конфликта с окружающими, ситуаций угроз наказания, порождающих страх и тревогу. Данная ситуация, являясь фактором вторичной травматизации, увеличивает суицидальную опасность и мотивирует суицидальное поведение. Наличие раздражительности, оппозиционности нередко ведет к ошибочной оценке суицидальной попытки как демонстративной.
Ипохондрический вариант депрессии встречается чаще в младшем и среднем пубертатном возрасте (12-14 лет и 14-16 лет). В клинической картине преобладают соматические жалобы. Действительно существующие неприятные ощущения в теле подростками преувеличиваются и трактуются как признаки неизлечимого заболевания с ощущением ненужности и покинутости всеми. Подростки становятся эгоцентричны и капризны. Запускают учебу в школе под предлогом заболевания, контакт со сверстниками затрудняется из-за погруженности в свои болезненные ощущения. Конфликты, возникающие в школе в связи с пропусками занятий, отставанием по учебе, непонимание окружающими их переживаний, создают нередко безвыходные, непереносимые, по мнению подростков, ситуации, обусловливающие суицидальную опасность. Депрессивные расстройства в этих случаях имеют психогенное происхождение, развиваясь на фоне сензитивной и истероидной акцентуации подростков.
Астенический вариант депрессии характерен для подростков младшего и среднего пубертатного возраста (12-14 лет и 14-16 лет). Признаками депрессии в этих случаях являются затруднения в учебе, которые являются следстви-
ем прогрессирующей идеаторной заторможенности, возникает ощущение ухудшения памяти, невозможности сосредоточиться. Исчезают свойственные ранее увлечения и интересы, появляется безынициативность, вялость. Сами подростки жалоб на сниженное настроение, тоску не предъявляют, а говорят об унынии, скуке, собственной измененности, однако уровня витальности данные нарушения не достигают. Сон достаточный по времени, но не приносит бодрости, в течение суток подростки испытывают слабость и недомогание. Все подобные нарушения носят, как правило, амбулаторный характер: подростки пытаются продолжать вести прежний образ жизни, но оказываются совершенно несостоятельными в школе, в общении со сверстниками и родителями. Такое состояние создает почву для возникновения конфликтов в школе и дома, которые воспринимаются самими подростками трагически и обостренно в силу их усиленной сензитивности и ранимости. Описанные депрессивные состояния имеют психогенное происхождение.
Вариант депрессивного синдрома с преобладанием атипичных подростковых симптомов (метафизической интоксикации и дисморфофо-бии) свойственный подросткам поступубертат-ного возраста (16-18 лет). Это депрессивные состояния в клинике которых преимущественную роль играет метафизическая интоксикация. Рассуждения о смысле жизни и сущности смерти, вообще свойственные подростковому периоду, приобретают у подростков в состоянии депрессии характер навязчивого бесплодного мудрствования негативно аффективно окрашенного и несущего в себе элементы « пассивного согласия на смерть». Аффект тоски невитален, собственной идеаторной заторможенности нет, но « умственная жвачка» не оставляет места ни для усвоения нового, ни для интеллектуальной деятельности на базе ранее приобретенных знаний. Подростки становятся замкнутыми, преисполненными сознанием собственной отчужденности и одиночества. Суицидальное поведение не связано в этих случаях, как правило, с конфликтной ситуацией, не имеет психологически понятного подхода, что является необычным в подростковом периоде. Суицид нередко является результатом длительных размышлений о смысле жизни и сущности смерти. При неудаче суицидальные попытки, как правило, повторяются.
Также в этой возрастной группе могут быть суициды у подростков с депрессивными состояниями, клиническая картина которых определяется проявлениями дисморфофобии. Неудовлетворенность собственной внешностью, вообще собственная подросткам, переживания со связанной с нею несостоятельностью, болезненно обостряются и приобретают особое значение в сознании депрессивных подростков.
Переживания дисморфофобического круга обостряют сензитивность, способствуют углублению депрессии, служат источником для возникновения суицидоопасных ситуаций, в ответ даже на незначительную травму. Данный вариант депрессивного синдрома связан с реактивной симптоматикой у сензитивных личностей.
В старшем подростковом возрасте (16-18 лет) наблюдаются также и депрессивные состояния с типичной симптоматикой, включающей классическую депрессивную триаду и тревожно обсессивные проявления. Суицидоопасность этих состояний определяется наличием синдрома тревоги, развитие которого служит показателем высокого суицидального риска. Идеи самоуничижения в этих случаях нередко достигают уровня депрессивного бреда, в структуре которого, как правило, присутствуют суицидальные мысли и намерения, реализации которых мешает заторможенность и астения. Типичная депрессия иногда сопровождается непереносимым ощущением психического напряжения и достигающей степени раптуса, включает в себя целый регистр аутоагрессивных проявлений - от компульсивного влечения причинять себе боль до завершенного суицида, совершенного на высоте психического напряжения при помощи первых попавшихся под руку средств. Клиническая картина данных депрессивных состояний свойствена дебюту шизофрении или БАР.
Исходя из вышеизложенного следует, что нарушения поведения, снижение успеваемости, конфликтность, капризность, обидчивость и т. п. проявления депрессивного синдрома расцениваются взрослыми как лень, распущенность, следствие собственных воспитательных промахов. Подростка упрекают, стыдят, наказывают, делают в воспитательных целях объектом общественного порицания. Родители, объединяясь с учителями, применяют различные меры воздействия на подростков. Подобная неадекватная оценка душевного состояния депрессивных подростков создает тяжелейшие конфликтные ситуации, являющиеся факторами вторичной травматизации и создающие условия для возникновения суицидальных мыслей и намерений. Психотравмирующая ситуация, возникающая на фоне дефицита контактов обостряет чувство душевного одиночества, создает ощущение безысходности и толкает депрессивных подростков на самоубийство. Ликвидация условий развития суицидальных тенденций, своевременное купирование суицидоопасных состояний, оптимизация взаимоотношений в семье и школе, дома и в среде сверстников, что является сбалансированной совместной работой психологов, психиатров, суицидологов, психотерапевтов, педагогов и способствуют решению важной проблемы подростковой психиатрии - предотвращение случаев суицида.
