CC BY
49
2006
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Сер. 11. Вып. 4
СТОМАТОЛОГИЯ
УДК616:31 -022:612.017 E.C. Михайлова
ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ СНЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ
С.-Петербургская медицинская академия последипломного образования
У некоторых пациентов после ортопедического лечения в результате воздействия материалов съемных и несъемных ортопедических конструкций может сформироваться комплекс патологических реакций слизистой оболочки полости рта (COP) и организма в целом, который называют «непереносимость стоматологических конструкционных материалов» (HCKM) [1-3]. Известно, что COP является местом первичного контакта не только с агрессивными компонентами стоматологических конструкционных материалов, антигенами, но и с продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, находящихся на протезных конструкциях [4-7].
Микрофлора полости рта, как высокочувствительная система, реагирует качественными и количественными сдвигами на внешние воздействия, изменения состояния ряда органов и систем организма, общей и местной иммунореактивности [8, 9]. Избирательное накопление наиболее агрессивных микроорганизмов, в том 4wc,mCandida albicans, на протезных конструкциях может приводить к нарушению микробиоценоза полости рта и развитию осложнений воспалительного характера после протезирования. Считают, что грибы С. albicans и продукты их метаболизма влияют на интенсивность симптомов HCKM как аллергены и могут быть причиной развития кандидозного стоматита [2, 9-11]. Поэтому, определение значения микрофлоры полости рта в развитии HCKM остается весьма актуальным.
Целью нашего исследования было выявление особенностей микробиологического статуса полости рта у больных с HCKM.
Материалы и методы исследования. Работа проведена на кафедре ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Обследовано 289 человек в возрасте от 20 до 70 лет (263 женщины и 26 мужчин). Bee пациенты были разделены на три группы. Первая (контрольная) группа представлена санированными, практически здоровыми лицами — 44 человека от 20 до 30 лет без ортопедических конструкций в полости рта. Вторую группу составили 110 пациентов от 34 до 60 лет с, ортопедическими конструкциями в полости рта без жалоб и явлений HCKM. Третья группа состояла из 135 человек от 45 до
O B.C. Михайлова, 2006
70 лет с HCKM, развившейся после замещения дефектов зубных рядов съемными и несъемными ортопедическими конструкциями.
Обследование включало в себя: сбор анамнеза жизни и заболевания; осмотр органов и тканей полости рта; выявление морфологических изменений СОР; оценку качества протезных конструкций; состояния височнонижнечелюстных суставов и прикуса; пальпацию точек выхода тройничного нерва. Состояние гигиены полости рта оценивали по индексу OHI-S и его компонентам: DI — неминерализованный зубной налет и CI — минерализованный зубной налет, пред- ложеннымД. С. Green,J. R. Vermillion в 1960 г. [12], а также по гигиеническому индексу, рассчитываемому при различных вариантах стоматологического статуса пациентов, который введен Ю.В. Чижовым, O.M. Новиковым в 2005 г. [13].
Для микробиологического исследования смешанную слюну (1,5 мл, в первой половине дня натощак) собирали стерильной пипеткой в микропробирку типа эппендорф (Sarstedt) и в течение 2 ч доставляли в лаборат^рШ .2Сбор материала с различных участков COP (небо, спинка языка, щеки, альвеолярные отростки), с несъемных и съемных ортопедических конструкций осуществляли с помощью тупфера с транспортной средой Эймса (Sarstedt). Аэробные бактерии выращивали на трипказосоевом агаре (bioMerieux) с добавлением 5%-ной дефибринированной крови человека, посевы инкубировали в течение 18-24 ч при температуре 35°С в атмосфере с повышенным содержанием диоксидауглерода. Анаэробные микроорганизмы культивировали на Шедлер- агаре (bioMerieux) с инкубацией в течение 48 ч при температуре 35°С в газогенераторных пакетах GENbag anaer (bioMerieux); грибы рода Candida — на среде Сабуро с инкубацией в течение 24-48 ч при температуре 37°С.
Для определения общей микробной обсемененности (ОМЧ) из исследуемого материала готовили серию десятикратных разведений в изотоническом растворе хлорида натрия. Из соответствующих разведений делали высевы на чашки Петри с питательным агаром с учетом условий культивирования. По истечении срока инкубации подсчитывали число выросших колоний и определяли число колониеобразующих единиц — KOE в 1 мл (ОМЧ). Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли общепринятыми методами сучетом морфологических, куль- туральных и биохимических свойств.
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 6).
Результаты исследования и их обсуждение. Из 135 обследованных с HCKM непереносимость аллергической природы выявленау70 больных, токсико-химический стоматит — у 25, гальванический синдром — у 40 больных. Первичные и вторичные морфологические элементы поражения COP обнаружены у 47 пациентов с HCKM. При визуальном осмотре полости рта выявлены очаговое и диффузное воспаление COP в месте контакта с протезными конструкциями у 36 человек (26,7%), петехиальные кровоизлияния у 20 человек (14,8%), эрозирование COP у двух (1,4%), лихеноидные изменения COP у четырех человек (2,9%).
У пациентов второй и третьей групп отмечено статистически достоверное повышение значений индекса гигиены OHI-S, DI и CI относительно соответствующих показателей больных контрольной группы (табл. 1). B то же время достоверных различий величины гигиенического индекса между пациентами второй и третьей групп не обнаружено. Таким образом, у пациентов с протезными конструкциями, в том числе с HCKM, выявлено ухудшение гигиенического состояния полости рта.
Поскольку пациенты второй и третьей групп имели в полости рта съемные и/или несъемные протезные конструкции либо их комбинацию, определенный интерес представляет оценка гигиены полости рта при различных вариантах стоматологического статуса (табл. 2). Слабая степень загрязненности полости рта обнаружена: у пациентов вто____Показатели индекса гигиены полости рта OHI-S и его составляющих DI и CI
Показате ли Первая группа, n = 44 Вторая группа, n = 110 Третья группа, n = 135
OHI-S 1,93±0,57 3,56±0,44* 4,12+0,52*
DI 1,06+0,28 1,96+0,33* 2,08+0,42*
CI 1,24±0,26 2,12+0,26* 2,16+0,36*
П p и м e ч а н и е. Здесь и в табл. 2 звездочкой отмечены значения, достоверно отличающиеся от контроля (р < 0,05).
Таблица 2
Гигиенический
статус.
Варианты стоматологического статуса Вторая группа, w=l 10 Третья группа, w=135
Полный съемный протез, п = 37 1,64+0,22 1,84+0,21
Частичный съемный протез, мостовидный протез, одиночные коронки, естественные зубы, п = 49 Частичный съемный протез, одиночные коронки, естественные зубы, п = 38 2,44+0,14 1,82+0,22 2,03+0,38 2,16+0,24 *
Частичный съемный протез, 1,66+0,26 1,87+0,33
естественные зубы, п = 26
Частичный съемный протез, мостовидный протез, естественные зубы, п = 25 2,44+0,16 1,9+0,18*
Мостовидный протез, одиночные 0,22+0,06 0,36+0,04
коронки, п = 25 *
Мостовидный протез, естественные 0,17+0,04 0,2+0,06
зубы, п = 24
Мостовидный протез, п = 21 0,15+0,06 0,12+0,08
Таблица 2
рои и третьей групп с полными или частичными съемными протезами и с мостовидными протезами в полости рта; у пациентов второй группы с частичными съемными протезами, одиночными коронками и естественными зубами в полости рта, а также с мостовидными протезами в сочетании с естественными зубами обследованного. B остальных случаях определена средняя степень загрязненности полости рта. Статистически значимые различия в гигиеническом статусе полости рта между больными второй и третьей групп выявлены только в случае мостовидных протезов и одиночных коронок, а также частичных съемных протезов, одиночных коронок и естественных зубов.
Ha основании индекса гигиены полости рта OHI-S и его составляющих DI и CI [12], а также гигиенического статуса [13] установлено, что пациенты контрольной группы имеют хорошую (36,7% обследованных) или удовлетворительную (63,3% обследованных) гигиену полости рта. Гигиеническое состояние полости рта всех пациентов второй и третьей групп оценено в основном как плохое (69,9% и 71,4%, соответственно). Следовательно, у больных второй и третьей групп съемная и несъемная ортопедическая конструкция, а также их сочетание приводят к значительному ухудшению гигиенического статуса полости рта.
B результате исследования выявлены существенные различия в уровне общей микробной обсемененности полости рта у пациентов трех групп. Значения общего микробного числа (ОМЧ) в смешанной слюне достоверно отличались у пациентов первой, второй и третьей групп: (4,23±0,63)хЮ7КОЕ/мл; (1,51+0,13)x 108;(3,67±0,73) x Ю8КОЕ/мл соответственно.
Протезные конструкции приводят к значительному увеличению уровня общей микробной обсемененности, что согласуется с данными ряда авторов об изменениях микрофлоры полости рта у лиц с несъемными и съемными протезами [9]. У больных третьей группы с HCKM уровень ОМЧ был самым высоким, в 8,7 раз выше контрольного Qj < 0,001) и в 2,4 раза выше, чем у пациентов второй группы Qj < 0,01).
B ходе исследования стали очевидными различия в количественном составе резидентной микрофлоры различных биотопов СОР, а также в образцах материала, взятых с протезных конструкций у больных второй и третьей групп. B контрольной группе на долю грамположительной и грамотрицательной факультативной и облигатной анаэробной кокковой флоры, включая Streptococcus spp., Stomatococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Veillonella spp., приходится 59,4% всех выделенных со слизистой оболочки спинки языка микроорганизмов (табл. 3). 9,3% составляют грамположительные анаэробные (Propionibacterim spp., Bifidobacterium spp.) и факультативно анаэробные QCoiyne- bacterium spp., Arcanobacterium spp.) палочки. Грамотрицательные анаэробные палочки {Fusoba&erium spp., Prevotella spp.) составляют 5,1% от всех выделенных таксономических групп, грамотрицательные аэробные кокки Neisseria spp. — 5,0% и грамотрицательные аэробные палочки Campylobacterspp., Moraxella catarrhalis — 10,3%.
Практически у каждого пациента первой группы со слизистой оболочки спинки языка были выделены Streptococcus spp., Neisseria spp. и Coiynebacterium spp. (индекс 0,721,0); у каждого второго — Stomatococcus spp. (0,54); у каждого третьего — Veillonella spp. (0,29); у каждого пятого — Bifidobacterium spp. (0,18), Propionibacterim spp. (0,18) и Staphylococcus epidermidis (0,18). Уровень обсемененности слизистой оболочки спинки языка указанными выше микроорганизмами, за исключением Staphylococcus epidermidis и Veillonella spp., достигает 5-й степени. Частота выделения С. albicans, Campylobacter spp., Moraxellaa catarrhalis, Arcanobacterium spp., Prevotella spp. незначительна (0,09).
Ha основании полученных данных можно сделать заключение, что микрофлора слизистой оболочки спинки языка у практически здоровых лиц представлена резидентными микроорганизмами, а ее качественный и количественный состав соответствует общепринятым нормам [8, 9, 11].
Анализ соотношения основных групп микроорганизмов, выделенных со слизистой оболочки спинки языка у больных второй и третьей групп, свидетельствует об увеличении доли грамположительных кокков анаэробов (72,5 и 68,9%, соответственно), гра- мотрицательных кокков аэробов (12,6 и 6,7%, соответственно) и снижении доли грамотрицательных кокков анаэробов (2,1 и 5,8%, соответственно), грамотрицательных палочек анаэробов (2,1 и 2,6%), грамотрицательных палочек аэробов (2,0 и 2,5%).
У пациентов второй группы достоверно увеличено KonmenBoStreptococcus spp. по сравнению с^аЖым2 первой группы: 6,63±0,09 и 5,81+0,08 Ig КОЕ/мл ф < 0,05). Отмечается рост частоты выделения Corynebacterium spp., Stomatococcus spp., Prevotella spp. (табл. 3). Уровень обсеменности слизистой оболочки спинки языка такими микроорганизмами, как Coiynebacterium spp., Neisseria spp., статистически достоверно Qj < 0,05) возрастает по сравнению с контрольной группой и достигает 5-6-й степени. Уменьшается частота BbmBneminFusobacterium spp. (0,26) и Bifidobacterium spp. (0,12).
Данные микробиологического исследования слизистой оболочки спинки языка __у пациентов трех групп__
Вищ-лшпые MMKj»»>j)r;i]in:;\ibi 11фши футшн, ti -■ 44 1 ¡торми rpvrm;), я —■ i HI Третья группа, n -■ I.'i5
' l.n n M.i вьщелриня Ig К< Н v. : 4;i<:tot;i яыда'кмшт lg K< >l..'\n 4;i<:roi;i ИЫДрЛРНЮТ 1» к« )1-:/м,м
Stmptomtrus spp. 1,0 5.81 ±0,08 1,0 6.6.4+0,09* 1,0 7,11+0,1 (W'
Sitr'pif)i:f>i:i:jispm(iw)nittf 0 0 0 0 0 0
tt'plxxijripiococais s| s| ¡. 0 0 0.27 Л.б+ОДт 0Д) 6.18+0,54*'
iVfftjri.ijrafi'xpj). 0 0 0.16 4,4.4+0.17 0 0
.Sijiiiifilm mim s|ip. 0.51 .-¡.">±0,1 0.63 5,5±0,11 1,0 6.12+0,14#'
Siapb/locix im tipuknnults 0.18 3.87±0,23 0.16 2.67+0,17® 0.44 2.4.4±0,14 if
Gintnefiiuienttm^pp. 0.72 5.12±0,14 0.84 5.96+0,11s 0.87 6.16+0,1 Alt'-
I-ftipiombiit lertm spp. 0.18 5,0+0,19 0.16 2,66+0ДТ ОД) 2,82±0,24£
i\'ei.4smu s[>p. 1,0 5,09±0,13 0.84 5,92±0,12 0.87 6.66+0,09#'
Vailhmillti s\t\\ 0.29 (i,38±0,14 0.26 4.2+0,2* 0.44 5,0±0,25Г'
fuvtinaeriun) spp, 0,46 5,4.4+0,18 0,26 4,2+0,2* 0,56 4,25±о,:;:№
Ibvrot'Ai spp, 0Д) .4,75 0,26 :;,4±o,27 0,27 2,87+0,29
0 0 0,47 4,19+0,26 0,44 6,0+0,25''
/kw/o/wira'spp. 0 0 0,16 .4,0+0,29 ОД") .4,0+0,27
ЛптоЫюегЬашттт 0 0 0,16 2,4.4+0,17 0 0
ИтчщМкщртши'- 0 0 0,12 2,86+0,26 0 0
АпчтоЫютнпщ^х ОД) 5,0 0,1 2,5±0,22 0 0
1Уф4Ыч!с1тш1ц-)\). 0,18 5,47+0,26 0,12 2,4.4±0,2f 0,21 2,8.4+0,41 Й
1.аао1жШт s(>p. 0 0 0,24 2,5.4+0,41 0,25 .4,86+0,.44"'
U'poirk/titi spp. 0 0 0,16 4,7H±0,57 ОД") 2,9+0,24
Haf hiii spp. 0 0 0,16 :!,:V;±O,17 0 0
Kingelh spp. 0 0 0 0 0Д1 4,89+0,26
Stircwa spp. 0 0 0 0 0,27 5,75+0,4 f
Momxelkui caarrhdis 0,09 5 0 0 0,41 5.0+0,29
¡'spudamomswntgnosa 0 0 0 0 0,25 4,86±0,26
С lostridimn spp. 0 0 0 0 0 0
С 'tviipj/himier spp. о,да 5,75 0 0 0 0
П p и м e ч а н и е. Достоверные различия средних показателей: * — первая группа / вторая группа ф < 0,01-0,05), # — первая группа / третья группа (p < 0,01-0,05), Л — вторая группа / третья группа (p < 0,01-0,05).
У каждого больного с HCKM со слизистой оболочки спинки языка высевались представители грамположительной факультативной анаэробной кокковой флоры: Streptococcus spp. (7,14+0,16 Ig КОЕ/мл) и Stomatococcus spp. (6,18+0,54 Ig КОЕ/мл). Причем степень обсемененности этими микроорганизмами в третьей группе достоверно выше, чем в первой и второй группах Qj < 0,01). Наблюдается повышение частоты выделения и снижение уровня обсемененности5лАл/ососсш epidermidis, Propionibactenm spp., Veillonella spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Bifidobacterium spp. относительно показателей контрольной группы.
Только у пациентов второй и третьей группы в образцах материала, полученных со слизистой оболочки спинки языка, обнаруженыPeptostreptococcus spp. с частотой 0,27 и 0,39 соответственно; Actinomyces spp. — 0,37 и 0,44; Acinetobacter spp. — 0,16 и 0,35; Leptotriehia spp. — 0,16 и 0,35; Lactobacillus spp. — 0,23 и 0,25. Концентрация Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Lactobacillus spp. у больных с HCKM была самой высокой и достоверно отличалась от значений второй группы ф < 0,01-0,05). У больных третьей группы выделены следующие представители непостоянной микрофлоры полости рта: Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Sarcina spp., Kingella spp., с частотой 0,25, 0,31, 0,27 и 0,31 соответственно.
Таким образом, у больных второй и третьей групп отмечаются в основном количественные изменения состава резидентной микрофлоры слизистой оболочки спинки языка, в большей степени выраженные у больных с HCKM. Подобная динамика микрофлоры характерна и для других биотопов COP у обследованных второй и третьей групп.
Существует мнение, что одним из ведущих этиологических факторов в развитии HCKM являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, вызывающие развитие «протезных» стоматитов [10, 11]. B нашем исследовании клинические признаки кандидоза COP не обнаружены ни у одного пациента трех групп. Грибы С. albicans выделены в единичных случаях со слизистой оболочки неба и спинки языка у обследованных контрольной группы в относительно небольшом количестве (табл. 4). B образцах материала, взятых с различных участков COP у больных второй и третьей групп, уровень обсемененности С. albican существенно не отличался от показателей первой группы. Отмечено незначительное повышение частоты выделения С. albican (0,1-0,23) со слизистой оболочки спинки языка и неба у обследованных второй и третьей групп. C базисов съемных протезов С. albican выделялись чаще и в большем количестве. Причем у обследованных второй группы без жалоб и явлений HCKM уровень обсемененностиС. albican съемных
Таблица 4
Частота выделения и количество С. albicans у пациентов трех групп
Область забора Первая группа, Вторая группа, Третья группа,
материал а 1 1 4 4 n = 110 n = 135
Частот а Ig KOI . u Часто та Ig KOI . u Частот а Ig KOh u
выделен ия i выделе ния i выделен ия i
Небо 0,09 2,0 0,1 2,5t0,1 7 0,14 2,22t0, 15
Язык 0,09 2,0 0,21 2,25t0, 13 0,23 2,33t0, 14
Щеки 0 0 0,2 2,0+0,11 0 0
Альвеоля рные отростки Ортопеди ческие 0 0 0 0 0 0,3 0 3,41t0, 0 0,24 0 2,27t0,
конструкц ии: 39* 19*
съемные
несъемн 0 0 0,16 3,0t0,2 0,13 2,14t0,
ые 7* 14*
П p и м e ч а н и е. Звездочкой отмечены достоверные отличия значений для второй и третьей групп (p < 0,05). и несъемных ортопедических конструкций достоверно выше, чем у больных третьей группы с HCKM.
Представленные данные свидетельствуют о дисбиотическом сдвиге в полости рта у больных второй и третьей групп, который заключается в преобладании ряда условно- патогенных микроорганизмов при сохранении нормально го качественного состава микрофлоры полости рта. B большей степени эти изменения проявляются у больных с HCKM [10]. Корреляционный анализ позволил выявить тесную взаимосвязь уровня гигиены и изменения микрофлоры полости рта у пациентов с ортопедическими конструкциями в полости рта, что согласуется с известными литературными данными [8,11 ]. Проведенное исследование показало прямую сильную корреляцию уровня гигиены полости рта и изменения количественного состава микрофлоры разных биотопов COP и протезов у пациентов с ортопедическими конструкциями в полости рта, в том числе у больных с HCKM.
Таким образом, существует прямая корреляция между уровнем гигиены полости рта и изменениями микрофлоры различных биотопов СОР, а также ортопедических конструкций у лиц с несъемными и съемными протезами в полости рта, в том
числе у больных с HCKM. У больных с протезными конструкциями в полости рта наблюдаются в основном количественные изменения микрофлоры СОР, характерные для дисбиоза. B большей степени эти изменения проявляются у больных с HCKM. Установлено, что грибы С. albicans не играют существенной роли в патогенезе HCKM как инфекционный фактор.
Summary
MikhailovaE.S. Features of the microbiological status of patients with intolerance of stomatological constructional materials. Studying the microbiological status of patients with intolerance of stomatological constructional materials is carried out. At patients with intolerance of stomatological constructional materials quantitative changes of microflora of a mucous membrane of an oral cavity are observed. Candida albicans do not play an essential role in development of intolerance of stomatological constructional materials as the infectious factor.
Keywords: intolerance of stomatological constructional materials, denture stomatitis, candidosis, Candida albicans.
Литература
1. Гожая Л Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии. M., 1988.160 с.
2. Жолудев C.E. Клиника, диагностика, лечение и профилактика явлений непереносимости акриловых зубных протезов: Автореф. дис.....д-ра мед. наук. Екатеринбург, 1998. 41 с.
3. ЦимбалистовА.В. Реабилитация больных с вторичным сниженным прикусом: Дис.... д-ра мед. наук. СПб, 1996. 219 с.
4. DjerassiE. Contact allergy in stomatology as an occupational problem // Berufsdermatosen. 1966. Bdl4. N 5. S. 225-233.
5. Wiltshire W.A. Allergies to dental materials // Quintess. Int. 1996. Vol. 27.N8. P 513-520.
6. Henpeeвa A.B. Влияние материалов зубных протезов на органы, ткани и среды организма (эксперим.-клин. исслед.): Автореф. дис.... канд. мед. наук. Омск, 1996.15 с.
7. Homstein O.P. Inflammatory and systemic reactions of the mouth mucosa // Arch. Otorhinolaryngol. 1976. Bd 213. N 1. S. 287-331.
8.Кондрашева 3.H., Голиков В.Ф., Козлов А.П., Ронъ Г.И. Микробиология и иммунология полости рта. Екатеринбург, 1996. 60 с.
9. Ушаков Р.В., Царев B.H. Микрофлора полости рта и ее значение в развитии стоматологических заболеваний // Стоматология для всех. 1998. № 3. С. 22-26.
10. Рабинович И.М., Банченко Г.В., Рабинович О.Ф. и др. Роль микрофлоры в патологии слизистой оболочки рта // Стоматология. 2002. № 5. С. 48-50.
11. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салина E.B., Рассанов C.n. Микрофлора полости рта: норма и патология. Нижний Новгород, 2004.158 с.
12. Green J. C., Vermillion J. R. Oral hygiene index A method for classifying oral hygiene status //J. Am. Dent. Assoc. 1960. Vol. 61. P. 172-179.
13. ЧижовЮ.В., Цимбалистов A.B., Новиков O.M. Методика комплексной оценки состояния стоматологического здоровья людей пожилого и старческого возраста. Красноярск, 2005. 53 с.
Статья поступила в редакцию 27 октября 2006 г.
