CC BY
45
УДК 616.12-008.331.1-053.2
ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
© 2011 г. Г.Ю. Нагорная, З.И. Микашинович
Ростовский государственный медицинский университет, пер. Нахичеванский, 21, Ростов-на-Дону, 344021, okt@rostgmu. ru
Rostov State Medical University, Nakhichevan Lane, 21, Rostov-on-Don, 344021, okt@rostgmu. ru
Проведено исследование крови у 20 подростков с артериальной гипертензией, у которых в анамнезе имелись указания на дискинезию желчевыводящих путей. Определяли показатели липидного обмена (развернутая липопротеинограмма с типированием по Фредриксону), содержание глюкозы, мочевой кислоты, а также некоторые показатели функциональных проб печени (АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу, билирубин) и системы гемостаза (ПВ, АПТВ, ТВ, фибриноген). Проведенный клинико-биохимический анализ показал сочетание различных метаболических факторов риска развития сосудистой патологии (относительно высокий уровень мочевой кислоты по сравнению с контрольными значениями, полученными при исследовании крови здоровых детей, дислипидемия, выражающаяся в увеличении атерогенных и уменьшении антиатерогенных показателей, более высокая концентрация фибриногена).
Ключевые слова: артериальная гипертензия, липидный обмен, гемостаз, дисфункция желчевыводящих путей.
20 samples of blood were examinated at young people with arterial hypertension and hypothetically dyskynesia of bile ducts. Parameters of lipid metabolism ( such as lipoproteinogramma on Fredrixon), glucose concentration, level of ureic acid any enzymes, wich shows the liver activity (AST, ALT, basic phosphatase, bilirubin) and homeostatic parametres (protrombine time, activaited parcial tromboplastin time, trombine time, fibrino-gene) were estimated. This biochemical analysis has revealed the combination of metabolic parameters wich can be proposed as risk factors at cardiovascular diseases development. Among them are high level of ureic acid (in compare with control group), dyslipidemia (increased level of athero-genic parametres and decreased level of antiatherogenic parametres), high concentration of fibrinogen in compare with light increasing of liver enzymes activity.
Keywords: arterial hypertension, lipid exchange, hemostasis, dysfunction of bile ducts.
В последнее время внимание исследователей все больше привлекает проблема мульти- и коморбидно-сти заболеваний [1].
Наряду с такими общеизвестными сочетаниями, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ) и ожирение, все чаще появляются указания на кажущиеся более редкими комбинации, например, ИБС и язвенной болезни (ЯБ), хронического гастродуоденита и дислипидемий, язвенно-эрозивных поражений гаст-родуоденальной зоны (ЯЭПГДЗ) и АГ.
АГ является самым распространенным хроническим неинфекционным заболеванием взрослого населения и самой частой патологией сердечно-сосудистой системы [2].
Проблема АГ в нашей стране привлекает пристальное внимание не только терапевтов, кардиологов, но и педиатров. Это обусловлено тем, что первичная АГ существенно «помолодела» и не является редкостью у детей, особенно у подростков. Распространенность первичной АГ среди школьников России колеблется от 1 до 18 %. В течение последующих 3-7 лет артериальное давление остается повышенным у 33-42 % подростков, а у 17-26 % АГ приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни [3].
В свою очередь, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, наиболее частыми из которых являются дисфункциональные расстройства билиарной системы, остаются одной из актуальных проблем педиатрии, занимая второе ранговое место в структуре болезней органов пищеварения.
Таким образом, АГ и дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) остаются основными нозологическими формами современной кардиологии и гастроэнтерологии. В силу своей распространенности эти заболевания могут часто встречаться вместе. Особо важно подчеркнуть, что эти заболевания имеют к тому же определенную общность механизмов формирования, на которые до последнего времени было не принято обращать внимания.
В этой связи представится актуальной и своевременной попытка выявления гомеостатических нарушений, на основе которых формируется молекулярный компонент патогенеза АГ в детском возрасте. Такой анализ позволит определить биохимические критерии раннего прогнозирования возникновения АГ и разработать патогенетически обоснованные схемы профилактических мероприятий.
В связи с вышеуказанным целью работы является исследование особенностей структуры и степени выраженности метаболических нарушений у подростков с АГ, в том числе особенностей липидного спектра крови, показателей системы гемостаза, а с учетом патогенетической общности заболеваний и показателей, характеризующих функциональное состояние печени.
Материалы и методы
Обследовано 20 подростков в возрасте от 13 до 16 лет с диагнозом АГ (12 девочек и 8 мальчиков). Критерием постановки диагноза являлось трехкратное повышение артериального давления более 95-го пер-
центиля для соответствующего возраста и превышение 95-го перцентиля роста по результатам случайных измерений. Исключался вторичный генез заболевания. У детей этой группы имелись указания в анамнезе на ДЖВП, что проявлялось жалобами на периодические острые или тупые боли в правом подреберье, связанные с приемом пищи, тошноту, горечь во рту. Диагностика дисфункции проводилась на основании функциональных тестов во время ультразвукового исследования (УЗИ) исследования. Эти дети составили основную группу.
Контрольная группу составили 15 практически здоровых подростков соответствующего возраста (9 девочек и 6 мальчиков) с нормальным артериальным давлением, не предъявляющие жалоб и не имеющие хронических заболеваний.
Материалом для исследования служила сыворотка крови. У всех подростков натощак определяли в сыворотке крови содержание глюкозы, мочевой кислоты, холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), концентрацию триглицеридов (ТГ), активность аспа-рагиновой и аланиновой трансфераз (АСТ и АЛТ), амилазы, щелочной фосфатазы, содержание билирубина автоматизированными методами на биохимическом анализаторе «Express-plus» («Baye», Великобритания).
Величину индекса атерогенности рассчитывали по формуле, предложенной А.Н. Климовым [4].
ИА = ХС общий - ХС ЛПВП / ХС ЛПВП.
Определение окисленных липопротеидов сыворотки крови осуществляли по методу K. Yagi, описанному Г.И. Музя и соавт. [5].
Определение резистентных к окислению ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП (гепариносажденных р-липо-протеидов) сыворотки крови осуществляли по методу, предложенному Ю.И. Рагино и соавт. [6].
Показатели системы гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), про-тромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, определяли на анализаторе гемостаза ACL-7000 фирмы «Medical Instrumentation» (США).
О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по величине t-критерия Стъюдента после проверки распределения на нормальность. Статистически достоверными считали различия, соответствующие оценке ошибки вероятности p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Проведенное исследование показало, что основные показатели липидного обмена у обследованных детей обеих групп находятся в пределах физиологической нормы (табл. 1). Сравнительный анализ уровня исследуемых аналитов у детей контрольной и основной групп показал статистически достоверное увеличение содержания холестерина у подростков с АГ на 28,7 % (p < 0,05 ). Одновременно лишь тенденцию к увеличению имели показатели содержания ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТАГ, по отношению к уровням аналогичных показателей у подростков группы сравнения.
Однако для характеристики липидного обмена недостаточно определения уровня лишь общего холестерина, так как выявленная гиперхолестеринемия может быть связана с повышением уровня ЛПВП, обладающих антиатерогенными свойствами и, следовательно, не является фактором риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ).
Таблица 1
* - достоверность различий между группами р < 0,05 по критерию Стьюдента; ** - показатели статистически недостоверны.
При сравнении в сыворотке крови уровня ХС ли-попротеидов основных классов нами было отмечено, что у подростков с АГ регистрируется более низкое значение уровня ХС антиатерогенных ЛПВП, что носило характер тенденций и согласуется с данными других иследователей [7].
Полученные результаты могут обьяснятся тем, что снижение уровня ХС ЛПВП является универсальным для большинства дислипопротеидемий (ДЛП), тогда как изменения других фракций вариабельны и при рассмотрении всей группы больных в целом могут нивелировать друг друга.
ЛПВП задерживают окисление фосфолипидов ли-попротеидов низкой плотности и удаляют продукты перекисного окисления из этой фракции, если окисление последней все же произошло. Показано также, что ЛПВП способны акцептировать продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и из окисленных эритроци-тарных мембран [8]. Снижение уровня холестерина ЛПВП у детей в основной группе приобретает особенное патогенетическое значение в развитии АГ, так как АГ относят к группе так называемых свободноради-кальных патологий. Известно, что окисление самих ЛПВП, как известно, понижает их способность удалять излишек холестерина из мембран периферических клеток и транспортировать его в печень для последующего превращения в желчные кислоты [8].
А это в свою очередь может привести к тому, что при недостаточном количестве желчных кислот, фос-фолипидов и холестерина, образующих в водной среде мицеллы, появляется нерастворимый холестерин и желчь становится пересыщенной, или литогенной.
При застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках, возникающих при дисфункциях били-арного тракта, происходят значительные изменения биохимического состава желчи, развивается воспалительный процесс в желчном пузыре [9].
Изменения содержания ХС во фракциях ЛП плазмы крови детей с АГ, имеющие атерогенную направленность, могут быть связаны с изменением структурных и функциональных свойств ЛП, среди которых ведущее место отводится их окислительной модификации, индуцированной процессами свободно радикального окисления липидов [10]. Подтверждение этого положения было получено при исследовании сыворотки крови детей с АГ, у которых показано статистически достоверное увеличение содержания окисленных ЛП на 22,4 % (р < 0,05) по сравнению с резистентными.
Выявленное повышение содержания окисленных липопротеидов по сравнению с резистентными совпадает с данными литературы [11], согласно которым у пациентов с пограничной АГ в сыворотке повышено содержание окисленных ЛПНП. Эти факты имеют патогенетическое значение, так как в сыворотке крови детей с АГ определяются аутоиммунные комплексы -IgA и IgM, антигенами которых являются ПОЛ-дена-турированные ЛПНП. При этом ЛПНП более чувствительны к ПОЛ при высоком АД, чем при нормальном [11].
Полученные нами данные свидетельствуют о наличии атерогенных сдвигов в липидной транспортной системе крови у подростков с АГ, что является важным компонентом метаболического синдрома (МС).
Определение МС часто включает нарушенную толерантность к глюкозе или высокий уровень глюкозы натощак. При исследовании углеводного обмена гипергликемии натощак не было выявлено ни в одном случае, хотя уровень глюкозы натощак у детей опытной группы на 8 % превышал аналогичный показатель детей группы сравнения.
Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови детей с АГ на 34 % (р<0,05) превышает уровень аналогичного показателя у детей контрольной группы. Известно, что повышенное содержание мочевой кислоты может проявлять себя как нейромедиатор, регулирующий соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов нервной системы, что характеризует гиперурикемию как один из факторов риска, определяющих развитие АГ у человека [12]. Значение этого факта трудно переоценить, поскольку он начинает проявляться значительно раньше гипертензионного синдрома, на так называемом донозологическом этапе [12].
При исследовании основных показателей, характеризующих функциональное состояние печени подростков, нами было показано, что все они находятся в пределах возрастной нормы (табл. 2). Тем не менее при сравнении активности ферментов и уровня билирубина у подростков основной и контрольной групп наблюдались некоторые отличия. У подростков основной группы активность АСТ - на 22 % превышала показатели в контрольной группе, АЛТ - на 19,4 %, активность щелочной фосфатазы - соответственно на 23 %, а содержание общего билирубина оказалось
Некоторые показатели метаболического профиля у подростков с артериальной гипертензией (M±m)
Показатель Контрольная группа (20) Основная группа (15)
Глюкоза, ммоль/л 5,03±0,18 4,67±0,25*
Мочевая кислота, ммоль/л 340,2±12,1 254,5±11,4*
ХС, ммоль/л 4,66±0,15 3,62 ±0,12*
ТАГ, ммоль/л 0,53±0,08 0,48±0.03**
ЛПВП, ммоль/л 1,41±0,03 1,44±0,02**
ЛПНП, ммоль/л 2,69±0,015 2,59±0,13**
ЛПОНП, ммоль/л 0,27±0,04 0,24±0,02**
ИА 2,30±0,03 1,51±0,12*
повышенным на 16,7 % по сравнению с контрольной группой подростков. При сравнении активности амилазы отмечалась лишь тенденция к увеличению у подростков основной группы.
Таблица 2
Некоторые показатели состояния функциональных проб печени и системы гемостаза у подростков с АГ (M±m)
Показатель Контрольная группа Основная группа
АСТ, U/L 15,4± 1,03 18,8 ±0,6 *
АЛТ, U/L 22,7 ± 1,71 27,1 ± 2,91*
Амилаза, U/L 69,4±2,69 72,9 ±4,77**
Щелочная фосфатаза, U/L 273,1±12,75 336,2±20,27 *
Билирубин общий, мкМ/л 13,94±0,57 16,26±0,75 *
ПВ, с 10,52 ± 0,25 11,52 ± 0,25**
АПТВ, с 28,67 ± 0,66 29,2 ±0,68**
ТВ, с 14,57 ± 1,53 15,73±0,26**
Фибриноген, г/л 2.34 ± 0.24 2,82 ± 0,10*
* - достоверность различий между группами р < 0,05 по критерию Стьюдента; ** - показатели статистически недостоверны .
АСТ и АЛТ являются стандартизованными маркерами цитолиза. В гепатоцитах АСТ больше, чем АЛТ, и представлен он в основном митохондриальной изо-формой. Повышение активности АСТ, по-видимому, является следствием гипоксического воздействия на клеточные и субклеточные мембраны.
Бесспорным положением является тот факт, что дисфункции билиарного тракта наблюдаются при расстройствах нейрогуморальных регуляторных механизмов. Нередко дисфункции билиарного тракта являются следствием невроза, возникают у детей со множественными очагами вторичной инфекции при неправильном режиме дня (малоподвижный образ жизни, переутомление в школе), конфликтных ситуациях в школе, семье. Следует подчеркнуть, что все вышеизложенное является также ключевыми моментами этиологии АГ у детей, особенно у подростков, так как половое созревание детей группы риска усиливает атерогенные липидные сдвиги. Это способствует снижению толерантности к стрессу и появлению гиперреактивности сердечно-сосудистой системы на психоэмоциональное напряжение.
Проведя сопоставительный анализ результатов ге-мостазиологического статуса, можно сделать вывод, что все показатели не имели достоверных отличий в опытной и контрольной группах детей, однако значения ПВ, АПТВ, ТВ имели тенденцию к увеличению в основной группе.
Важнейшим белком, участвующим в процессе агрегации эритроцитов, является фибриноген, с увеличением концентрации которого происходит как ускорение процесса образования агрегатов, так и их упрочнение.
В нашем исследовании было отмечено, что концентрация фибриногена плазмы выше у детей, страдающих АГ, на 20,5 % (табл. 2).
Поступила в редакцию_
Таким образом, данное исследование показало, что у подростков с АГ отмечается сочетание различных метаболических факторов риска развития сосудистой патологии (повышенный уровень мочевой кислоты, дислипидемия, выражающаяся в увеличении атеро-генных и уменьшении антиатерогенных показателей, при более высокой концентрации фибриногена и глюкозы), что позволяет отнести данную категорию подростков в группу повышенного риска формирования в дальнейшем стойкого метаболического синдрома.
Полученные данные обосновывают необходимость проведения скрининга всех детей, имеющих повышенное АД, для выявления лабораторных маркеров нарушения липидного и углеводного обмена с целью формирования групп диспансерного наблюдения, направленного на профилактику становления МС и его серьезных осложнений, таких как атеросклероз и сахарный диабет 2-го типа.
Литература
1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.. Язвенная болезнь желуд-
ка и 12-перстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // Рус. мед. журн. 1999. № 16. С. 769-771.
2. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Фармакотерапия
гипертонической болезни // Рус. мед. журн. 1998. № 19. С. 1228-1237.
3. Смирнова Л.Е. К проблеме коморбидности язвенно-
эрозивных поражений гастродуоденальной зоны и артериальной гипертонии // Клин. медицина. 2003. № 3. С. 10.
4. Антиоксидантный эффект липопротеидов высокой
плотности при перекисном окислении липопротеидов низкой плотности / А.Н. Климов [и др.] // Бюл. экспе-рим. биологии и медицины. 1987. № 5. С. 550.
5. Окисление ЛП в крови женщин при патологическом
течении беременности / Г.И. Музя [и др.] // Клин. лаб. диагностика. 1993. № 3. С. 8-10.
6. Рагино Ю.Н., Душкин М.И. Резистентность к окислению
гепариносажденных в- ЛП сыворотки крови при ише-мической болезни сердца // Клин. лаб. диагностика. 1998. № 11. С. 3-5.
7. Abnormal lowdensity subfraction profile in patients with
untreated hypertension / M.J. Landray [et al.] // Q. J. Med. 2002. Vol. 95. Р. 165-171.
8. Климов А.Н., Кожевникова К.А., Белова Е.В. О способ-
ности ЛПВП задерживать окисление эритроцитарных фосфолипидов и удалять продукты пероксидации из кровотока // Фундаментальная медицина. 2004. Т. 4, № 2. С. 32-36.
9. Волынец Г.В. Дисфункции билиарного тракта у детей
// Рус. мед. журн. 2006. Т. 14, № 3. С. 150.
10. Сависько А.А. Липидный спектр плазмы крови и мем-
бран эритроцитов детей с различными типами нейро-циркуляторной дистонии: дис. ... канд. мед. наук. Ростов н/Д, 1994. С. 17.
11. Титов В. Н., Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А. Эндогенное
воспаление и биохимические аспекты патогенеза артериальной гипертонии // Клин. лаб. диагностика. 2005. № 5. С. 3-10.
12. Особенности метаболизма у подростков с артериальной
гипертензией / О.И. Хохлова [и др.] // Рос. педиатр. журн. 2004. № 4. С. 10-12.
28 октября 2010 г.
