CC BY
32
92
социальная педиатрия
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 614.2:616-002.5-053.2-082
Орел В.И.1, Лозовская М.Э.1, Карасев Г.Г.2, Быкова В.В.1
особенности медико-социальной помощи детям старшего возраста
в условиях туберкулезного санатория
1ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, 194100, г Санкт-Петербург, Россия; 2ФГБУ Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» Минздрава России, 196602, г. Санкт-Петербург, Россия
Введение. Одной из важнейших проблем современного здравоохранения является проблема распространенности туберкулеза, особенно среди детско-подросткового контингента. Несмотря на улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в России, показатели у нас в стране все еще существенно хуже, чем в странах Западной Европы.
Материалы и методы. Представлены данные анализа отчетов о деятельности туберкулезного санатория за 24 года (1991—2014 гг.), ретроспективные данные наблюдений подростков возраста с 15 до 18 лет в различные годы, результаты социологического исследования подростков и их семей. Результаты. За указанный период в 1,7 раза уменьшилась доля больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и в 2,5 раза — первичного туберкулезного комплекса, но при этом доля инфильтративной формы возросла в 6,6 раза. Увеличилось число пациентов из очагов туберкулезной инфекции. В результате дифференцированного подхода к каждому больному в сочетании со специфическими и санаторными методами лечения, воспитательной и педагогической работы в санатории, удалось добиться у большинства пациентов клинического излечения в результате завершения основного курса лечения. Заключение. Разработка медико-организационных мероприятий по оптимизации лечебного и реабилитационного процессов в туберкулезном санатории должна проходить на основании комплексного подхода с учетом не только течения самого заболевания, но и в зависимости от социально-эпидемиологических характеристик.
Ключевые слова: туберкулез; подростки; туберкулезный санаторий; санаторно-реабилитационные мероприятия.
Для цитирования: Орел В.И., Лозовская М.Э., Карасев Г.Г., Быкова В.В. Особенности медико-социальной помощи детям старшего возраста в условиях туберкулезного санатория. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (2): 92-96. DOI 10.18821/1560-9561-2016-19(2)-92-96
Orel V.I.1, Losovskaya M.E.1, Karasev G.G.2, Bykova V.V.1
features of the medico-social help to adolescents in the conditions of tuberculosis sanatorium
1Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2, Litovskaya str., Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation 2children's tuberculosis sanatorium «Pushkinskiy», 2/1, Parkovaya str., Pushkin, Saint-Petersburg, 196602, Russian Federation
Introduction. One of the most important problems of modern health care is the problem ofprevalence of tuberculosis, especially among children and adolescents. Despite of the improvement of an epidemic situation on tuberculosis in Russia, indices in our country are still significantly worse, than in countries of the Western Europe.
Materials and methods. There are presented data of the analysis of official reports concerning the activity of the tuberculosis sanatorium for 24 years (1991—2014), retrospective data of following up teenagers aged from 15 to 18 years in various years, results of sociological survey of teenagers and their families.
Results. During mentioned period the portion of patients with tuberculosis of intrathoracic lymph nodes and primary tuberculosis complex decreased by 1,7 times and 2,5 times correspondingly, but at that, the share of an infiltrative form sharply increased by 6,6 times. The number ofpatients from foci of a tuberculosis infection increased. As a result of the differentiated approach to each patient in combination with specific and sanatorial methods of management, educational and pedagogical work in the sanatorium, in most of cases there was succeeded to achieve of clinical recovery as a result of the accomplishment of a basic course of management.
Conclusion. Development of medical and organizational measures on optimization of therapeutic and rehabilitation processes in a tuberculosis sanatorium should be implemented on the basis of a comprehensive approach with taking into account not only the course of the disease, but also in dependence on the social and epidemiological characteristics.
Keywords: tuberculosis; teenagers; tuberculosis sanatorium, sanatorial and rehabilitation measures. For citation: Orel V.I., Losovskaya M.E., Karasev G.G., Bykova В.В. Features of the medico-social help to adolescents in the conditions of tuberculosis sanatorium. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal) 2016; 19 (2): 92-96. (In Russian). DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19(2)-92-96
For correspondence: Vasiliy I. Orel, M.D., Ph.D, D.Sci., Professor, Head of the Department of Social Pediatrics and Public Healthcare organization of the Faculty of Postgraduate and Additional Professional Education. E-mail: socp_ozz@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 15.01.16 Accepted 20.01.16
Для корреспонденции: Орел Василий Иванович, доктор мед. наук, проф., зав. каф. социальной педиатрии и организации здравоохранения ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, e-mail: socp_ozz@mail.ru
Russian pediatric journal. 2016; 19(2) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-2-92-96
social pediatrics
о втором десятилетии XXI века туберкулез в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых проблем здравоохранения. В период ухудшения эпидемической ситуации, имевшего место с начала 90-х годов, произошло резкое увеличение уровня заболеваемости туберкулезом детей, утяжеление его течения. Так, с 1990 по 2001 г. заболеваемость детей от 0 до 15 лет неуклонно возрастала с 7,5 до 18,6 на 100 тыс. детского населения, то есть в 2,4 раза. За эти же годы заболеваемость детей старшего возраста (подростков от 15 до 18 лет) возросла с 17,0 до 36,3 на 100 тыс. подросткового населения.
В результате проведения мероприятий государственных федеральных и региональных программ, направленных на борьбу с туберкулезом, в последнее десятилетие эпидемическая ситуация по туберкулезу в России заметно улучшилась. Однако при этом эпидемиологические показатели в РФ все еще существенно хуже, чем в странах Западной Европы [2, 3]. Подростки 15—17 лет всегда были и остаются, в силу своих анатомо-физиологических и социальных особенностей, группой повышенного риска по заболеванию туберкулезом и его неблагоприятному течению [1, 5, 8]. Так, хотя в 2014 г. заболеваемость туберкулезом подростков в Российской Федерации заметно снизилась (с 32,9 до 27, 8 на 100 тыс. подросткового населения), этот показатель более чем в 1,5 раза превышает докризисный уровень 1991 г. Высоким количественным показателям соответствуют и более тяжелые качественные. Бактериовыделение у подростков выявляется в 26,2% случаев, деструктивные изменения в 34,0%, множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) — у 32,4% бактериовыделителей [9]. Подростки являются группой риска не только по туберкулезу, но и целому ряду соматических, инфекционных, эндокринных, психических и других заболеваний [6].
В силу этого, большинству подростков, больных туберкулезом, необходим санаторный этап лечебно-реабилитационных мероприятий, поскольку именно в санаторных условиях может реализоваться комплексный подход к реабилитации: медицинской, функциональной, социальной, психологической, педагогической [4]. В современных условиях особенно возрастает роль федеральных санаториев, которые могут стать лечебно-реабилитационными центрами для наиболее сложных пациентов, в том числе, с лекарственно устойчивым туберкулезом [7].
В связи с этим для оптимизации лечебного и реабилитационного процессов у подростков, больных туберкулезом, нами проведен анализ деятельности федерального туберкулезного санатория за длительный период времени.
Материалы и методы
Исследование проведено в ФГБУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский», являющемся клинической базой кафедры фтизиатрии СПбГПМУ. Материалом исследования послужили официальные отчеты санатория за 24 года (1991—2014 гг.) и ре-
троспективные данные наблюдений подростков с 15 до 18 лет в различные годы. Исследование охватывало три временных отрезка: 1994—2002 гг. — 300 больных (группа 1), 2005—2009 гг. — 270 больных (группа 2) и 2010—2015 гг. — 350 больных (группа 3). Анализировались исходная документация подростков, истории болезни, анамнестические сведения, касающиеся условий жизни и социального статуса, полученные путем анкетирования. О характере и особенностях туберкулезного процесса, сопутствующих заболеваниях судили на основании комплексного обследования, проведенного в санатории. Оно включало стандартные методы, общепринятые во фтизиатрии, дополненные развернутой туберкулинодиагностикой, определением функции внешнего дыхания, фибробронхоскопией, серологическими исследованиями, диаскинтестом и компьютерной томографией органов грудной полости (по мере внедрения этих двух методов), консультациями специалистов по сопутствующей патологии. В лечении подростков кроме химиотерапии, которая назначалась соответственно формам, фазам процесса и сведениям о лекарственной устойчивости возбудителя, использовались природно-климатические факторы и санаторные методы лечения: гигиенический режим, диета, аэротерапия, закаливающие процедуры, патогенетическое и общеукрепляющее лечение, лечебная физкультура, фитотерапия, физиотерапия, трудотерапия, психологическая реабилитация. Реабилитационная программа включала также обучение подростков в средней школе санатория, творческую работу в кружках, организацию досуга, повышение культурного уровня, знакомство с культурными ценностями Санкт-Петербурга и пригородов. Для этого в штате санатория, помимо медицинских работников, педагоги, воспитатели, психолог, специалисты по внеклассной работе с детьми.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием компьютерных программ МС Excel 2007, Statistica v.6. При определении достоверности разности относительных величин применяли c2-критерий Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты
Анализ годовых отчетов санатория за 24 года показал, что за изучаемый период структура локальных форм туберкулеза у пациентов санатория изменилась в неблагоприятную сторону при сохранении прежней возрастной структуры. Так, за период с 1991 по 2009 г. уменьшился процент больных туберкулезом вну-тригрудных лимфатических узлов с 51,9% до 30,4%, и первичного туберкулезного комплекса с 23,8% до 9,5%, тогда как доля инфильтративной формы резко возросла — с 5,2% до 34,5%. Данная отрицательная тенденция продолжилась и в период с 2010 по 2014 г. процент больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов с 30,4% снизился до 21,2%, тогда как доля инфильтративной формы возросла — с 34,5% до 46,3%, а очаговой формы — с 7,0% до 11,5%. В целом, за период времени с 1991 по 2014 г. (рис. 1),
94
социальная педиатрия
80 П
70 605040 3020100-
75,7
74,9
65,8
24,3
58,5
34,2
49,6 50,4
42,5
Ш
26,1
71,1
28,9
1991 1996 2001 2006 2010 2014
Годы
^ Первичный период [Щ Вторичный период
Рис. 1. Соотношение первичных и вторичных форм туберкулеза у пациентов санатория по годам.
при сокращении доли больных туберкулезом органов дыхания первичного периода с 75,7% до 28,9% (р < 0,05) произошло увеличение удельного веса форм вторичного периода с 24,3% до 71,1% (р < 0,05), что свидетельствует об утяжелении состава больных.
Анализ особенностей клинического течения туберкулезного процесса у подростков трех групп показал следующее (рис. 2). У пациентов 2-й группы (2005—2009 гг.), достоверно чаще, чем в 1-й группе (1994—2002 гг.), при выявлении заболевания обнаруживалась фаза распада (49,3% и 29,4%, р < 0,05) и чаще регистрировалось бактериовыделение (31,9% и 21,5%, р > 0,05), что свидетельствует о более тяжелых процессах у подростков в 2005—2009 гг. по сравнению с 1994—2002 гг. Однако, стоит отметить, что в дальнейшем появилась тенденция к улучшению, и у пациентов 3-й группы (2010—2015 гг.) реже, чем во 2-й группе (2005—2009 гг.), при выявлении заболевания регистрировалась фаза распада (31,4% по сравнению с 49,3%, р < 0,05) и реже отмечалось бактерио-выделение (20,9% и 31,9%, р > 0,05). Таким образом, наиболее тяжелое течение туберкулеза наблюдалось у подростков, лечившихся в санатории в 2005—2009 гг.
Санаторному этапу лечения подростков пред-
1994-2002 ' 2005-2009 2010-2015 Щ Фаза распада Ц^ МБТ (+)
Годы
Таблица 1
Характер бактериовыделения у подростков при выявлении
Число пациентов, абс./процент
группа 1 1994—2002 группа 2 2005—2009 группа 3 2010—2015 значимость различий
п = 300 п = 270 п = 350
МБТ (-) 235/78,3 184/68,1 277/79,1 Л—2—3 > 0,05
МБТ (+) 65/21,7 86/31,9 73/20,9 Л—2—3 > 0,05
Множественная лекарственная устойчивость (абс.) 4/1,3 (6,1)* 15/5,6 (17,4)* 18/5,1 (24,7)* р > 0,05 (р1 2 < 0,05 р1 3 < 0,05 р3—2 < 0,05)
Примечание. *в скобках указан процент от числа бактериовыделителей
Рис. 2. Характеристики исходного туберкулезного процесса у подростков.
шествовал стационарный. Несмотря на то, что к моменту перевода в санаторий подростки уже были абациллированы, наличие и характер исходного бак-териовыделения, как и сведения об их эпидемиологическом окружении, играли важную роль в выборе тактики санаторного лечения, особенно при наличии множественной лекарственной устойчивости возбудителя. У таких детей использовались режимы химиотерапии, включающие резервные препараты, они нуждались в ограничении провоцирующих методов физиотерапии и патогенетической терапии, более щадящем двигательном режиме и увеличении продолжительности санаторного лечения.
Как следует из таблицы 1, в последние годы (3-я группа) реже стали встречаться больные, исходно являющиеся бактериовыделителями, однако, несмотря на это, число больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, напротив, возросло.
Для установления причин утяжеления структуры туберкулеза был изучен семейный и эпидемиологический анамнез подростков. Он показал, что доля неполных семей, возросшая с 29,0% (группа 1) до 43,3% (группа 2) в последние годы сохраняется на прежнем уровне — 41,2% (группа 3), незначительно повысилась доля сирот: с 10% (группа 2) до 12,3% (группа 3).
В большинстве семей подростков социальное неблагополучие сочеталось с эпидемиологическим. Так в 2010—2015 гг. продолжилось увеличение числа пациентов из очагов туберкулезной инфекции, составив 70,3%, что больше, чем во 2-й группе — 61,9% (р > 0,05) и первой группе — 48,0% (р < 0,05). Среди контактов на протяжении всех лет превалировали бациллярные: 98,4% (3-я группа) и 95,2% (2-я группа) и 84% (1-я группа). Доля подростков из семейного очага туберкулеза с летальным исходом (в том числе множественные очаги смерти) увеличилась: с 22,6% в 2005—2009 гг., до 26,8% в 2010— 2015 гг. (р > 0,05). Несколько возросло число очагов, где подростки контактировали с 2—3 источниками инфекции: с 12,6% до 15,3% соответственно (р > 0,05). В последний период времени (2010—2015 гг.) из 243 бациллярных источников заражения подростков сведения о чувствительности МБТ к препаратам удалось выяснить в 112
Russian pediatric journal. 2016; 19(2) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-2-92-96
social pediatrics
Таблица 2
Программа санаторно-реабилитационных мероприятий у подростков в зависимости от социально-эпидемиологической характеристики очагов
Мероприятия Группы больных подростков
контакт не установлен очаг без летального исхода очаг с летальным исходом, больные с ЛУ и МЛУ
Средний срок ОКЛ 13 мес 16 мес 18 мес
Противорецидивные курсы Амбулаторно или в санатории В санатории В санатории
Рассасывающая и физиотерапия Показаны Показаны Ограничены, при МЛУ не показаны
Консультация хирурга Чаще не требуется Требуется при больших ОТИ Как правило, требуется
Особенности педагогической реабилитации Программа средней школы Программа средней школы, дополнительные занятия Программа средней школы, дополнительные занятия, проф. ориентация
Диета стол № 11 стол № 11 Стол № 11, дополнительное питание
Особенности воспитания Здоровый образ жизни Здоровый образ жизни, профилактика нарушений режима Здоровый образ жизни, профилактика нарушений режима, асоциального поведения
Психологическая реабилитация Групповая работа психолога, комната релаксации Групповая работа психолога, комната релаксации Индивидуальная работа психолога, комната релаксации, психологическая реабилитация
(45,5%), что значительно больше, чем в прошлые годы (2005—2009 гг.), когда из 159 бациллярных источников заражения подростков сведения о чувствительности МБТ к препаратам удалось выяснить только в 29 (18,3%). Это значит, что направление в санаторий стало оформляться лучше, но до сих пор остаются большие пробелы по указанию чувствительности к препаратам у МБТ источника, причем часть данных была представлены диспансерами только после запроса санатория.
С учетом литературных данных совпадения резистентности МБТ у подростка и источника в 72,5% [1], выбор химиотерапии в санатории мог быть более точным. Сведения о лекарственной чувствительности МБТ источника имеют особую ценность у тех подростков, которые не имели собственного бактериовы-деления. С большой вероятностью о туберкулезе МЛУ можно думать у подростков, поступающих из «очагов смерти».
С учетом социально-эпидемиологической характеристики подростков, поступающих в санаторий, пациенты, лечившиеся в 2010—2015 гг. были разделены на три группы, принадлежность к которым имеет значение при проведении санаторного лечения и оценки результатов: 3-а группа — больные из неустановленного контакта — 104 (29,7%), 3-б группа — больные из туберкулезного очага без летального исхода — 180 (51,4%), 3-в группа — подростки из «очага смерти» — 66 (18,9%).
Установлено, что социально-экономические трудности и психологические проблемы наиболее значимы в семьях подростков из очагов туберкулезной инфекции. Это ведет к тому, что подростки из очагов туберкулезной инфекции допускали в санатории серьезные нарушения режима в 19,7% случаев, тогда как подростки из неустановленных контактов в 2 раза реже — в 9,1%.
На фоне санаторного лечения мы наблюдали у под-
ростков три варианта течения специфического процесса: гладкое с последовательной положительной клинико-рентгенологической динамикой, торпидное с длительным сохранением активности и формированием больших остаточных изменений и волнообразное с периодами обострений. В 2005—2009 гг. (2-я группа) значительно снизился удельный вес гладко текущих процессов — с 73,3% до 49,3% по сравнению с 1-й группой (1994—2002 гг.), повысилась доля волнообразного течения с 9,9% до 17,0% и торпид-ного течения — с 16,8% до 33,7% (р < 0,05). Установлено, что в 2010—2015 гг. удельный вес гладко текущих процессов продолжал несколько снижаться — с 49,3% до 46,0%, а доля торпидного течения — возрастать (с 33,7% до 40,3%р > 0,05).
Несмотря на «не гладкое» течение туберкулезного процесса у 54,0% подростков в последние годы (2010— 2015 гг.), благодаря сочетанию специфических и санаторных методов лечения, большой воспитательной и педагогической работе в санатории, удается добиваться клинического излечения большинства подростков в результате завершения основного курса лечения (ОКЛ). В последние годы (2010—2015 гг.) клиническое излечение было достигнуто в 87,1% случаев, что практически совпадает с периодом 2005—2009 гг. — 84,5% но несколько ниже, чем в 1991—2004 гг. — 91,7% (р > 0,05). При незавершенном основном курсе лечения подростки выписывались из санатория при продолжительности ОКЛ, которая была на 3—4 мес короче, чем у успешно долеченных больных. Установлено, что главной причиной недостаточной эффективности санаторного лечения по критерию клинического излечения является преждевременная выписка больных.
Нами проанализированы причины, по которым подростки (3-я группа наблюдения, 2010—2015 гг.) были выписаны из санатория до завершения основного курса лечения, то есть досрочно. Среди больных 45 (12,9%) подростков, которые не завершили лече-
96
социальная педиатрия
ние в санатории, 13 (3,7%) человек переведены на плановое хирургическое лечение, 7 (2%) выписаны за грубые нарушения режима, 25 (7,2%) человек выписаны по собственному желанию. Снижение числа выписок подростков «за нарушение режима» является важной задачей педагогического и медицинского персонала санатория, однако в настоящее время отказаться от этой меры не представляется возможным, учитывая крайне сложный в дисциплинарном плане контингент подростков. Важным показателем работы санатория является удельный вес подростков, выписавшихся из санатория по собственной (и родителей) инициативе — 7,2% (группа 3) по сравнению с 9,6% (группа 2) и 4,7% (группа 1).
Как правило, отказывались от дальнейшего проведения лечения подростки с отягощенным социальным и эпидемиологическим анамнезом, низким уровнем образовательного и культурного уровня в семьях. В некоторых случаях пациенты и их родители не были удовлетворены материально-бытовыми условиями пребывания в санатории. Так же важной причиной досрочной выписки подростков стала невозможность сдачи ЕГЭ за 9 и 11 классы, в связи с тем, что санаторная школа не имеет соответствующих полномочий.
Обсуждение
На основании проведенного анализа нами предложен дифференцированный подход к санаторно-реабилитационным мероприятиям в зависимости от социально-эпидемиологической характеристики подростков (табл. 2).
Из таблицы следует, что санаторное лечение наиболее востребовано в группе подростков из туберкулезных контактов, особенно, из «очагов смерти» от туберкулеза. Такие подростки нуждаются в большей длительности санаторного лечения, социальной и психологической реабилитации и поддержке, а часто встречающиеся среди них больные с торпидным течением процесса требуют консультацию хирурга. Удельный вес таких подростков, имеющих тяжелые туберкулезные контакты, как показывает наше исследование, в последнее время увеличился. Учитывая то, что эти подростки нуждаются не только в медицинской, но и других видах помощи, которые могут оказываться санаторием: социальной реабилитации, помощи в получении образования, решении бытовых, материальных и семейных проблем, в психологической поддержке — значение специализированных санаториев в системе противотуберкулезной помощи для подростков в настоящее время возрастает.
Таким образом, анализ данных многолетних наблюдений деятельности туберкулезного санатория показал необходимость дифференцированного подхода к подросткам, находящимся на лечении в санатории, в зависимости от их социально-эпидемиологических характеристик. Утяжеление течения туберкулезного процесса у подростков в последние годы связано с распространением среди них случаев с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Подростки, перенесшие лекарственно устойчивый туберкулез, нуждаются в реабилитации в условиях федерального санатория. Сведения о лекарственной чувствительно-
сти МБТ источника являются необходимыми для правильного подбора терапии, потому так важно их указание в направлении на санаторное лечение. Подростки из тяжелых туберкулезных контактов чаще всего нуждаются не только в медицинской, но и других видах санаторной реабилитации (социальной, педагогической, психологической). Для повышения приверженности подростков к санаторному лечению необходимо улучшать материальную базу санаториев и развивать социальную направленность их работы.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В.А., Мохирева Л.В., Келасова Н.В. Туберкулез у лиц подросткового возраста. Туберкулез и болезни легких. 2010; (11): 24—9.
2. Декларация съезда фтизиатров России и X съезда Российского общества фтизиатров (РОФ) 26—28 мая 2015 года, г. Воронеж. Туберкулез и болезни легких. 2015; (7): 12—3.
3. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Рос. педиатр. журн. 2013; (5): 4—14.
4. Лозовская М.Э., Карасев Г.Г., Суслова Г.А. Задачи и критерии эффективности санаторного лечения туберкулеза у подростков в современных социально-эпидемиологических условиях. Туберкулез и болезни легких. 2012; (1): 49—53.
5. Овсянкина Е.С., Куфакова Г.А. Туберкулез у детей и подростков как социальная проблема. Пробл. туб. 1996; (6): 36—37.
6. Орел В.И., Кузнецова Е.Ю., Грандилевская О.Л. Медико-социальные аспекты формирования здоровья подростков. Здоровье подростков на пороге XXI века: СПб.: ГПМА; 1997: 3—4.
7. Петров М.Б., Закирова З.М. Задачи федеральных противотуберкулезных санаториев на современном этапе. Медицинский альянс. 2015; (1): 48—49.
8. Фирсова В.А. Особенности течения туберкулеза у подростков. Туберкулез и болезни легких. 2012; (1): 19—25.
9. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2012—2013 году: Монография. М.: Промобюро; 2014.
REFERENCES
1. Aksenova V.A., Mokhireva L.V., Kelasova N.V. Tuberculosis at persons of teenage age. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2010; (11): 24—9. (in Russian)
2. Declaration of congress of phthisiatricians of Russia and X congress of the Russian Society of Phthisiatricians (RSP) on May 26—28, 2015, Voronezh. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015; (7): 12—13. (in Russian)
3. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Il'in A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Ros. pediatr. zhurn. 2013; (5): 4—14. (in Russian)
4. Losovskaya M.E., Karasev G.G., Suslova G.A. Tasks and criteria of efficiency of sanatorium treatment of tuberculosis at teenagers in modern social and epidemiological conditions. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2012; (1): 49—53. (in Russian)
5. Ovsyankina E.S., Kubakova G.A. Tuberculosis at children and teenagers as a social problem. Probl. tub. 1996; (6): 36—37. (in Russian)
6. Orel V.I., Kuznetsova E.Yu., Grandilevskaya O.L. Medico-social Aspects of Formation of Health of Teenagers. Health of Teenagers on the XXI Century Threshold. [Mediko-sotsialnye aspekty formirovaniye zdorovya podrostkov. Zdorovye podrostkov na poroge XXl veka]. St. Petersburg: GPMA; 1997: 3—4. (in Russian)
7. Petrov M.B., Zakirova Z.M. Tasks of federal antitubercular sanatoria at the present stage.Meditsinskiy al'yans. 2015; (1): 48—9. (in Russian)
8. Firsova V. A. Features of a course of tuberculosis at teenagers. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2012; (1): 19—25. (in Russian)
9. Shilova M.V. Tuberculosis in Russia in 2012—2013: Monograph. [Tuberkulez v Rossii v 2012-2013: Monografiya]. Moscow: Promobyuro; 2014. (in Russian)
Поступила 15.01.16
Сведения об авторах:
Лозовская Марина Эдуардовна, доктор мед. наук, проф., зав. каф. фтизиатрии; Карасев Геннадий Геннадьевич, канд. мед. наук, гл. врач; Быкова Виталия Владимировна, клинический ординатор кафедры фтизиатрии.
