CC BY
112
58
история ПЕДИАТРИИ
И
стория педиатрии
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616-002.5-053.3-08:614.2
Альбицкий В.Ю.1, Серебряный Р.С.2, Шер С.А.1, Яремчук О.В.2
К ИСТОРИИ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В СССР (ПО МАТЕРИАЛАМ МОСКВЫ И САМАРЫ)
'ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский просп., 2, стр. 1;
2ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, г. Москва, Россия, ул. Воронцово поле, д. 12, стр. 1
На основе изучения архивных источников советского периода и научных публикаций представлен анализ заболеваемости и смертности больных туберкулезом детей в возрасте от 0 до 3 лет в Москве и Самарской (Куйбышевской) области. Приведены данные о методах ранней диагностики туберкулеза у детей и мерах борьбы с этим социально значимым инфекционным заболеванием. Показана актуальность проблемы на разных этапах развития страны, необходимость усиления профилактики с целью предотвращения распространения туберкулеза. Благодаря исследованиям отечественных ученых, организации доступного и эффективного лечения, созданию широкой сети противотуберкулезных диспансеров, работе по внедрению в широкую клиническую практику внутрикожной вакцинации БЦЖ удалось добиться значительного снижения уровня заболеваемости туберкулезом и смертности от него детского населения. Опыт создания государственной системы охраны здоровья детей в СССР был использован для оптимального решения современных задач в области отечественной детской фтизиатрии,
Ключевые слова: туберкулез; вакцинация БЦЖ; Москва, Самара (Куйбышев); детская заболеваемость; смертность; профилактика.
Для цитирования: Альбицкий В.Ю., Серебряный Р.С., Шер С.А., Яремчук О.В. К истории борьбы с туберкулезом у детей раннего возраста в СССР (по материалам Москвы и Самары). Российский педиатрический журнал. 2017; 20(1):58-64. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20(1) -58-64
Albitskiy V.Yu.1, Serebryaniy R.S.2, Sher S.A.1, Yaremchuk O.V.2
to history of the struggle against tuberculosis in children of early AGE IN THE USSR (according to data of cities of Moscow and samara)
federal State Autonomous Institution «National Scientific and Practical center of children's Health» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation;
2N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, 12, bld. 1, Vorontsovo Pole str., Moscow, 105064, Russian Federation
On the base of the studying some archival sources of the Soviet period and scientific publications there is presented the analysis of the morbidity and mortality rate of children with tuberculosis, aged offrom 0 to 3 years in the city of Moscow and the Samara (Kuibyshev) region. In this publication there are reported data concerning methods of the early diagnostics, measures of the struggle against this socially important infectious disease. There is shown the urgency of the problem at different stages of the development of the country, the need to strengthen prophylaxis for the prevention of the spread of tuberculosis. Owing to investigations of domestic scientists, arrangement of the accessible and effective treatment, the establishment of a wide network of tuberculosis dispensaries, the work on the implementation of the intradermal vaccination with BCG in the broad clinical practice, there was achieved a significant decline in the level of the incidence of tuberculosis and mortality rate from it among the children population. The experience of the creation of the state system of health care of children in the USSR was used for the optimal solution of modern problems in the field of domestic childphthisiatry
Keywords: tuberculosis; Moscow; Samara (Kuibyshev); children morbidity; mortality; prophylaxis.
For citation: Albitskiy V.Yu., Serebryaniy R.S., Sher S.A., Yaremchuk O.V. To history of the struggle against tuberculosis in children of early age in the USSR (according to data of cities of Moscow and Samara). Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(1): -. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-1-For correspondence: Stella A Sher, Dr. Sci. Med., leading researcher of the social pediatric laboratory of the Scientific center of children's Health Moscow, 119991, Lomonosovskiy pr., 2, building 1, Russian Federation; e-mail: anastel@mail.ru Information about authors:
Albitskiy V.Yu., http://orcid.org/0000-0003-4314-8366 Sher S.A., http:// orcid.org/0000-0003-4364-2604
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 15.11.2016 Accepted 20.12.2016
Для корреспонденции: Шер Стелла Абельеена, д-р мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. социальной педиатрии ФГАУ ННПЦЗД Минздрава России, e-mail: anastel@mail.ru
HISTORY OF PEDIATRICS
/ т у проблема туберкулеза — социально значимого I я / инфекционного заболевания в России стояла М- остро на всех этапах истории страны. В связи с громадной летальностью детей раннего возраста от туберкулеза легких и абсолютной при туберкулезном менингите, перед победившей советской властью встала неотложная задача борьбы с этим социальным злом. Необходимо было объединить усилия и координировать работу в данной области в масштабах всей страны. В 1918 г. в Наркомате здравоохранения (НКЗ) РСФСР была учреждена Секция по борьбе с туберкулезом, которая занималась разработкой законодательных актов, организацией социальных мероприятий, изучением клинической картины, течения, диагностики, лечения и профилактики туберкулеза, в том числе у детей. При этом отсутствовали материалы, характеризующие зараженность и поражение туберкулезом детей раннего возраста от 0 до 3 лет1.
Начиная с 1918 г. в Москве и других городах начали организовывать первые противотуберкулезные диспансеры, больницы, отделения, санатории, в том числе и детские. В 1924 г. в Государственном научном институте охраны материнства и младенчества (ГНИОММ) открыли туберкулезное отделение, которое возглавил Н.Ф. Альтгаузен, а с 1931 г. — И.В. Цимблер. В первые годы сотрудники занимались изучением не только туберкулеза, но и хронической пневмонии, анемии, расстройств питания, рахита; с 1930 г. отделение переключилось исключительно на исследование туберкулеза [1].
По данным И.В. Цимблера, смертность от туберкулеза на 10 000 населения Москвы среди детей в возрасте от 0 до 4 лет составляла в 1923 г. 31,4%; 1931 г. 22,3%. Начиная с 1936 г., смертность от туберкулеза младенцев на 1-м году жизни в Москве снижалась достаточно быстрыми темпами и составила в 1944 г. 31,5% от величины показателя 1936 г. [2].
Научные сотрудники туберкулезного отделения ГНИОММ и отделения экспериментального туберкулеза Государственного научного контрольного института вакцин и сывороток им. Л.А. Тарасевича провели изучение открытых форм туберкулеза у детей раннего возраста. Обследование московских детей выявило у 25,5% из них положительную реакцию Манту. Бактериологические исследования показали важную диагностическую ценность обнаружения бацилл Коха. При неясных по течению и форме хронических заболеваниях легких проведение анализа позволяло распознавать туберкулез у пациентов, у которых ранее не подозревали наличие ба-циллярности. Они составляли основной контингент инфицированных туберкулезом детей, попадавших в ясли и являвшихся угрозой для окружающих. Результаты работы дали основание выделить этих детей в отдельные ясельные группы, открыть туботделения в институтах, больницах, создать сеть противотуберкулезных санаторных яслей и детских санаториев [3].
На начальных этапах тубинфицированным детям рекомендовали организовать рациональное питание и пребывание на свежем воздухе для укрепления защитных сил организма и повышения его резистентности. В Самаре (город с 1935 по 1991 г. носил название Куйбышев) на необходимость оздоровления жилищ, устранения скученности, неблагоприятно влияющих на смертность и заболеваемость туберкулезом у
1Центральный государственный архив Самарской области (ЦГАСО). Ф. Р. — 158. Опись 7, ед. хр. 81, л. 16.
грудничков указывал проф. Самарского университета В.М. Курзон [4].
Детский сектор Куйбышевского облздравотдела состоял из двух секций: охраны здоровья детей и охраны материнства и младенчества. В отчете, направляемом ежегодно в Наркомздрав, передавались сведения о численности детского населения за текущий год, рождаемости, смертности, заболеваемости, эпидемиях, вакцинации, состоянии борьбы с детским туберкулезом, детском питании в учреждениях2.
В 20-е годы XX века в Средне-Волжской области (в 1929—1934 гг. она называлась Средне-Волжским краем с административным центром в Самаре, в 1935 г. стала Куйбышевским краем, в 1936 г. — Куйбышевской областью) эпидемиологическая обстановка по туберкулезу была сложной и не улучшалась, несмотря на проводимые меры3. Так, по материалам амбулаторной, госпитальной и участковой отчетности лечебных заведений Бузулукского уездного отдела здравоохранения за 1921 г. в г. Бузулуке Самарской губернии легочный туберкулез диагностировали в 412 случаях, а в сельских поселениях — в 786, всего 1198 взрослых и детей4. В 1924 г. в Самарской губернии болели туберкулезом 7862 младенца до 1 года, в 1925 г. их число выросло до 10 9705.
На II Всероссийском съезде по борьбе с туберкулезом, проходившем совместно со II Всероссийским съездом педиатров в Москве 27 мая—2 июня 1923 г., большой интерес вызвали доклады проф. А.А. Киселя и его учеников, утверждавших, что «туберкулез взрослых есть обострившийся процесс зараженного в детстве организма» [5]. Делегат съезда врач Т. Майорова, основываясь на клинических и лабораторных методах, сообщила, что не менее 25% детей Самарской губернии заражены туберкулезом, подчеркнула необходимость глубоких исследований и широкой пиркетизации, тесной связи детских учреждений с тубдиспансером в борьбе с туберкулезом6.
Постановление съезда сконцентрировало внимание делегатов «на назревшей срочности осуществления мероприятий в отношении некоторых групп туберкулезных больных как социально опасных», разработке соответствующих законодательных норм. Особое внимание было направлено на обследование на туберкулез тех людей, которые по роду своей профессии работали с детьми (педагоги, персонал детских интернатов и учреждений для грудных детей), а также беременных и кормящих матерей7.
С целью борьбы с туберкулезом в сфере охраны материнства и младенчества (ОММ) съезд рекомендовал: а) установить тесное взаимодействие диспансеров и других противотуберкулезных учреждений и органов ОММ; б) организовать особые дома для туберкулезных беременных и рожениц, матерей с больными детьми грудного возраста; принять меры, ограждающие детей от источников заражения в семье; в) прерывать беременность при своевременной диагностике туберкулеза; г) запретить кормление грудью при туберкулезе, выработать специальные показания для грудного вскармливания в каждом отдельном случае. Съезд признал важным иметь детское отделение в каждом тубинституте; групповые
2ЦГАСО. Ф. Р. — 158. Опись 6, ед. хр. 37, л. 69.
3ЦГАСО Ф. Р — 2148. Опись. 1, ед. хр. 56, л. 99.
4ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 5, ед. хр. 114, л. 1—2.
5ЦГАСО Ф. Р. — 2148. Опись 1, ед. хр. 56, л. 104.
6ЦГАСО. Ф. Р. — 158. Опись 7, ед. хр. 81, л. 9.
7ЦГАСО. Ф. Р. — 158. Опись 7, ед. хр. 81, л. 54.
60
история педиатрии
Таблица 1
Показатели работы детских консультаций в г. Самаре за 1928 г.
Консультация № 2 Консультация № 3
Всего посещений: Всего посещений:
первичных — 1693; первичных — 1104;
повторных — 12034; повторных — 11342;
Возраст (в месяцах): Возраст (в месяцах):
0—1 — 1305; 0—1 — 496;
1—3 — 218; 1—3 — 213;
3—6 — 81; 3—6 — 160;
6—9 — 45; 6—9 — 86;
9—12 — 16; 9—12 — 83;
более 12 — 878. более 12 — 57.
Заболеваемость: Заболеваемость:
туберкулез — 39; туберкулез — 2;
недоношенные — 53 недоношенные — 64
Реакция Пирке: Реакция Пирке:
0—3 — 22;
1—3 — 7;
3—6 — 65; 3—6 — 9;
6—9 — 50; 6—9 — 14;
9 и выше — 39 9 и выше — 17
Из них: Из них:
положительная реакция — 14; положительная реакция — 14;
отрицательная — 142. отрицательная — 26.
Умерли: Умерли:
0—1 — 21;
1—3 — 40; 1—3 — 17;
3—6 — 40; 3—6 — 5;
6—9 — 26; 6—9 — 5;
9—12 — 13; 9—12 — 5;
12 и выше — 68. 12 и выше — 3.
обследования на туберкулез детей разных возрастов; дальнейшее изучение кожных туберкулиновых реакций; утвердил инструкцию для проведения проб Пирке и учета кожных туберкулиновых реакций8.
С 1918 по 1928 гг. в Средне-Волжской области при относительно стабильных показателях рождаемости отмечалось сокращение уровня смертности населения [6, 7]. При этом в Самаре наблюдалась высокая младенческая смертность: от 24,6% в 1924 г. до 29,2% в 1929 г.9 Одной из основных причин значительного уровня смертности среди детей раннего возраста являлся туберкулез.
Значительные показатели заболеваемости туберкулезом детей отражали картину более высокого уровня общей заболеваемости туберкулезом населения в Самарской губернии по сравнению с РСФСР: 1925 г. 92,4, 1926 г. 98,9, 1927 г. 93,5 на 10 000 населения10 (рис. 1).
В Средне-Волжском крае к 1930 г. насчитывалось 565 туберкулезных коек, из них детских 100 по легочному и 50 по костному туберкулезу [6]. Вместе с тем В.М. Курзон, отмечая недостатки в работе, писал, что хотя большое внимание уделялось туберкулезу у детей грудного возраста, выявляемому преимущественно патронажем, наладить постоянную связь с тубдиспансером, применение биологических реакций на туберкулез (Пирке, Манту) не удавалось; реакцию Пирке делали только при подозрении на туберкулез и детям из "туберкулезных" семей [8]. Данные, представленные в табл. 1, подтверждают вышесказанное: в Самаре в консультации № 3 проба Пирке детям 0—3 лет не проводилась, в консультации № 2 ее сделали лишь 29 из 1523 детей раннего возраста11.
Между тем превентивные мероприятия в стране проводились в различных формах. Так, в мае 1923 г. в РСФСР повсеместно проходили трехдневники под лозунгом «Борьба с детским туберкулезом», в основе которых лежало научное положение, доказывавшее, что туберкулез есть болезнь детского возраста12. В Самаре в 20-е годы организовали трехдневники, во время которых пропагандисты, разъясняя важность противодействия туберкулезу, устанавливали связь между заболеваемостью туберкулезом у детей, с одной стороны, жилищными условиями и профессиональной деятельностью их родителей — с другой. В секции общественной борьбы с туберкулезом Самарского облздравотде-ла заполняли на детей и взрослых диспансерный лист, в который вносили данные анамнеза (наследственность, перенесенные заболевания, социальные условия, условия труда, средства к существованию), результаты лабораторных анализов, рентгенографии, туберкулиновых проб13.
В качестве практических мероприятий по борьбе с детским туберкулезом на средства, собранные во время трехдневников, активизировали диспансерную помощь детям. В рамках борьбы с туберкулезом ежегодно туб-секция проводила день белой ромашки, когда на улицах и площадях Самары каждому предлагалось купить ро-
8ЦГАСО. Ф. Р. — 158. Опись 7, ед. хр. 81, л. 138.
9ЦГАСО Ф.Р. — 2148, Опись.1, ед. хр. 79, л. 240.
10ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 28, ед. хр. 23, л. 4.
"ЦГАСО Ф. Р. — 2148, Опись 1, ед. хр. 14, л. 57.
12ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 7, ед. хр. 31, л. 167.
13ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 7, ед. хр. 31, л. 176.
машку как символ участия в борьбе с туберкулезом, и «каждое вырученное за него пожертвование содействовало выздоровлению чахоточного»14.
Центром культурно-просветительной деятельности в области ОММ являлись детские консультации, пропагандировавшие листовки, книги, художественные плакаты, справочники по туберкулезу, проводили лекции для врачей, занятия для медсестер15.
Секция по борьбе с туберкулезом Наркомздрава РСФСР издавала тематические сборники по различным разделам туберкулеза; в 1923 г. увидел свет первый номер журнала «Вопросы туберкулеза». В 1926 г. издательство Наркомздрава РСФСР опубликовало
14ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 7, ед. хр. 31, л. 169. 15ЦГАСО. Ф. Р. — 158. Опись 7, ед. хр. 81, л. 54.
history of pediatrics
61
20-
0-|-Т-Т-Т-Т-1
1913 1921 1925 1926 1927
Год
♦ РСФСР —■— Самарская область
Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом (на 10 000 населения) по Самарской области и РСФСР.
Данных заболеваемости туберкулезом по РСФСР за 1927 г. не найдено.
справочное руководство «Туберкулез и борьба с ним» для туберкулезных учреждений, здравотделов, врачей и работников по оздоровлению труда и быта трудящихся тиражом 2000. Изменился и характер информации журнала «Вопросы туберкулеза», поменявшего свое название на «Борьба с туберкулезом». В помощь педиатрам и детским фтизиатрам издали научный сборник «Детский туберкулез» под редакцией А.А. Киселя и В.Д. Меркузона и справочник «Охрана детей от туберкулеза».
Отборочная комиссия Губздрава направляла детей в туберкулезный диспансер. В годовом отчете по лечебным учреждениям за 1923 г. приводятся сведения о том, что Самарский тубдиспансер, имевший детское отделение с 3 штатными и 3 сверхштатными врачами, посетили первично 229 детей. Лечение легочного туберкулеза туберкулином провели 2716 пациентам, впрыскиваний креозота, мышьяка — 4605. Число первичных посещений с апреля 1924 г. равнялось 1980, из них детей 229. Всего зарегистрировано 2952 посещения, в том числе 666 детей, проведено 677 реакций Пирке16. При костном туберкулезе применяли терапевтическое, хирургическое и физиолечение синим светом17.
Большой заслугой ученых туберкулезной клиники ГНИОММ явилось установление клинических и биохимических сдвигов в организме ребенка после вакцинации против туберкулеза, изучение реакции организма ребенка и характеристика изменений [3].
В Самарской области за период 1927—1928 гг. было использовано 21 924 вакцины по городу и области, из которых для новорожденных 11 130; ревакцинаций — 4 39118.
В Куйбышеве на проходившем 5.09.1936 г. совещании врачей по вопросу вакцинации БЦЖ была принята резолюция, свидетельствовавшая о недостатках в решении региональных задач в борьбе с туберкулезом. В частности, комиссия по БЦЖ работала не активно, страдал учет больных туберкулезом беременных, контактных лиц, контроль за вакцинированными детьми; недостаточно проводилась санпросветработа по проведению прививок против туберкулеза по Кальмету как среди врачей, так и населения. В резолюции было предложено увеличить штат районных сестер БЦЖ, микропедиатрам совместно с врачами БЦЖ вести наблюдение
16ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 7, ед. хр. 31, л. 9. 17ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 7, ед. хр. 39, л. 9. 18ЦГАСО Ф. Р. — 2148, Опись 1, ед. хр. 14, л. 3
Таблица 2 Ранняя диагностика туберкулеза у детей в консультации № 1 г. Самары
Год Количество де- Реакция Положительные
тей до 3-х лет Пирке результаты
1927 1604 29 14
1928 1638 23 13
за всеми вакцинированными детьми; включать доклады по туберкулезу в повестку заседаний акушерско-гинекологического и педиатрического обществ19.
В Самаре ранняя диагностика, считавшаяся наиболее эффективным превентивным средством борьбы с туберкулезом у детей грудного возраста, в 1927—1928 гг. проводилась в учреждениях ОММ, консультациях, яслях, домах ребенка при тесном контакте и методическом участии тубдиспансеров20.
Все дети с положительной реакцией Пирке подвергались изоляции и дальнейшему обследованию, их направляли в санаторные ясли и детские санатории городского и загородного типа. Так, в 40-коечной больнице детского санатория им. Роберта Коха в мае 1923 г. лечились 95 детей с легочным туберкулезом; проведено проб Пирке 53; в 1927 г. там находился 1511 ребенок, умерло 1921. В Бузулукском уезде функционировал один тубдиспансер, где лечились 356 взрослых и детей с туберкулезом легких22. В Троцке и сельской местности (отчет Самарздрава) на учете по туберкулезу легких состояло 2743 взрослых и детей23. В 1927 г. туберкулез легких был диагностирован у 175, в 1928 г. — у 106 человек24.
В Куйбышеве в 1935—1936 гг. осуществлялся план мероприятий по борьбе с детской заболеваемостью: расширялась сеть консультаций; количество врачебных приемов педиатров увеличилось с 19 до 27; проводилась подготовка врачебных кадров25. В отчете о работе учреждений ОММ за 1935 г. по г. Куйбышеву сообщалось о проводимых в яслях обследованиях на туберкулез. Все 70 детей с положительной реакцией Пирке выделили в спецгруппу и санаторные ясли26. В 1936 г. был организован санаторий для туберкулезных детей. Ежеквартально туда поступало в среднем около 100 детей. Выздоровели около 30 ребят, скончались от воспаления легких туберкулезного генеза и туберкулезного менингита 10 пациентов27.
В Куйбышевском институте охраны материнства и младенчества (КИОММ) на протяжении 30-х годов на основе концепции Центрального института ОММ [9] и ее реализации, доктор И.Я. Скибель изучал эффективность пребывания детей в туберкулезно-санаторных группах28. По данным туберкулезного отделения клини-
19ЦГАСО Ф. Р. — 2148, Опись1, ед. хр. 79, л. 116.
20ЦГАСО Ф. Р. — 2148, Опись 1, ед.хр. 14, л. 56, 58.
21ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 7, ед. хр. 31, л. 20.
22ЦГАСО Ф. Р. — 342, Опись 1, ед. хр. 8, л. 42, 74.
23ЦГАСО Ф. Р. — 342, Опись 1, ед. хр. 8, л. 253.
24ЦГАСО Ф. Р. — 342, Опись 1, ед. хр. 8, л. 295—296.
25ЦГАСО Ф. Р. — 2148, Опись1, ед. хр. 79, л. 61.
26ЦГАСО Ф. Р. — 2148, Опись1, ед. хр. 79, л. 54.
27ЦГАСО Ф. Р. — 2148, Опись1, ед. хр. 79, л. 25.
28ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 8, ед. хр. 27а, л. 129.
62
история педиатрии
Рис. 2. Распределение детей по возрасту и продолжительности пребывания в санаторных группах туберкулезных яслей.
ки КИОММ, 65% всех поступивших в тот период детей имели глубокие трофические нарушения, тяжелые сопутствующие заболевания (безбелковые отеки, стоматиты и др.). В предыдущие годы подобные осложнения наблюдались только в 11% случаев. К 1939—1941 г. в Куйбышевской области функционировало 8 круглосуточных санаторных групп на 175 и одни туберкулезные ясли на 65 детей. Дети получали питание по повышенным нормам с добавлением в рацион рыбьего жира, витаминов С, Б и гематогена29. Они гуляли ежедневно по 2—3 ч, в хорошую погоду спали на свежем воздухе. С целью оценки эффективности работы туберкулезных санаторных групп исследователями были разработаны истории развития и болезни детей (рис. 2).
Распределение детей по возрасту: 0—3 мес — 1 младенец; 6—9 мес — 2 ребенка; 9 мес—1 год — 3 ребенка; 1—2 года — 30 детей; 2—3 года — 58 детей. Подавляющее большинство (88 детей) находились в возрастной группе старше года. Продолжительность пребывания в яслях: 4 ребенка до 30 дней, 13 детей 60 дней, 9 детей 90 дней, 8 детей 120 дней, 9 150 дней, 22 ребенка 180 дней, 23 240 дней. На рис. 2 показано, что 2/3 детей находились в туберкулезных санаторных группах довольно длительное время — свыше 8 мес. За период пребывания дети перенесли дифтерию — 1 ребенок, коклюш — 4, малярию — 5, скарлатину — 1, грипп — 12, стоматит — 7, воспаление легких — 1. Коклюш и особенно корь отягощали течение туберкулезного очага. Корью заболело 8 детей, из которых у 7 наблюдалось обострение туберкулеза, у четверых из них с диссеминацией процесса. Скарлатина не активизировала процесс в легких, но отмечалось несколько случаев шейных лимфаденитов, осложненных свищами30.
Приведенные данные указывают на единичные случаи заноса инфекционных заболеваний, которые, по материалам собранных за много лет в клинике КИ-ОММ, влияли на туберкулезный процесс у ребенка31.
Эффективность пребывания детей в санаторных яслях оценивали на основе рентгенологических изменений в легких, общего состояния, массы тела, показателей СОЭ и температуры. Выписка проводилась дифференцированно. Выздоровевших детей выписывали в детские коллективы для здоровых. Пациентов с диагнозами туберкулезный бронхоаденит в фазе уплотнения, инфильтративный туберкулез легких в стадии рассасывания направляли в санаторий для детей раннего возраста для дальнейшего лечения. Больных туберкулезом детей в состоянии ухудшения переводили в стационары.
В 1940—1941 гг. демографические показатели несколько улучшились, однако ухудшение санитарно-гигиенических бытовых условий во время Великой Отечественной войны способствовало повышению инфекционной заболеваемости, ослаблению резистентности организма и распространению туберкулеза среди детей. В городах и области в поликлиниках и яслях стали осуществляться специальные мероприятия по обследованию детей. Проводились пиркетизация и рентгенологическая диагностика. Всех заболевших туберкулезом детей брали на учет, при яслях открывали дифференцированные группы на 125 человек. Благодаря принятым мерам в 1945 г. наблюдалось 3,5-кратное снижение детской смертности. Однако в послевоенное время в Куйбышеве смертность среди младенцев оставалась высокой32 (табл. 3).
Анализ архивных материалов, отражающих повышение уровня детской смертности в Куйбышеве, показал, что туберкулез занимал пятое место среди заболеваний, ставших причиной летальных исходов детей33. В Куйбышеве в 1946 г. от различных форм туберкулеза умерло 1205 человек, а в 1947 — 1387, т. е. регистрировался рост на 15%. В I квартале 1948 г. наблюдался дальнейший рост смертности (359 против 320 в I квартале 1947 г.)34.
Ежегодный рост показателей заболеваемости и смертности детей объяснялся ранним выявлением, применением проб Пирке в яслях, консультациях, домах ребенка35 (табл. 4).
В результате установлено более 2,3% в яслях и 33% в поликлинике разносчиков активных форм туберку-
Таблица 3
Рождаемость и смертность детей до 1 года в г. Куйбышеве
Число детей 1940 г. 1945 г. 1946 г.
Родившихся 11483 10222 15850
Умерших 3328 907 1551
Детская смертность в % к родившимся 29,1 8,9 9,8
29ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 8, ед. хр. 27 а, л. 128. 30ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 8, ед. хр. 27 а, л. 130. 31ЦГАСО Ф. Р. — 158, Опись 8, ед. хр. 27 а, л. 129.
32ЦГАСО Ф. Р. — 4054, Опись 2, ед. хр. 43, л. 2—3.
33ЦГАСО Ф. Р. — 4219, Опись 1, ед. хр. 37, л. 93.
34ЦГСАО Ф.Р. — 1248. Опись 3, ед. хр. 37.л. 49.
35ЦГАСО Ф.Р. - 2148, Опись 3, ед. хр. 23, л. 51, 55—56.
HISTORY OF PEDIATRICS
Таблица 4
Выявление туберкулеза у детей 2—3 лет в Куйбышеве за 1946 г.
Наименование учреждения Количество сделанных проб Пирке Из них положительных реакций Количество проведенных рентгенологических исследований Выявлен туберкулез рентгеноскопией Выявлены активные формы туберкулеза
Ясли 1283 36 133 38 30
Дом ребенка 49 8 8 5 3
Поликлиника 84 18 3240 99 27
леза. Реакция Пирке позволяла выявлять туберкулез у детей на ранних стадиях, что давало возможность принимать меры по лечению и профилактике его различных форм36.
В связи с высокой заболеваемостью и смертностью детей раннего возраста Минздрав СССР издал приказ «Об усилении борьбы с туберкулезом» № 487 от 2.12.1947 г. В нем подчеркивалась необходимость организации детских отделений и приемов специалистов по детскому туберкулезу в тубдиспансерах; выделение отдельного приема фтизиатров в количестве не менее трех в детских консультациях; устройство детских палат в отделениях для проведения туберкулинодиагно-стики всем достигшим 3-месячного возраста и обследования детей на туберкулез 1—2 раза в год в яслях, детских консультациях; запрет приема детей в ясли, дома ребенка без врачебного заключения об обследовании на туберкулез. В приказе отмечалось, что вакцинация БЦЖ должна стать правилом в родильном доме при рождении ребенка, указывалось, что в 1945 г. в стране вакцинации подвергалось лишь 35% новорожденных.
В результате повседневной работы по проведению БЦЖ в последние месяцы 1946 г. уровень вакцинированных детей достиг 82—85%, в среднем за год — 63,7%. Рентгеноскопия детей ясельного возраста проходила сложно ввиду недостаточного количества рентгенока-бинетов, дефицита специалистов-рентгенологов. Кроме того, постоянные карантины в яслях затрудняли проведение вакцинации в необходимых объемах.
В последующие годы в СССР противотуберкулезная борьба активизировалась: наблюдался рост числа диспансеров, вакцинированных детей, коечного фонда в специализированных стационарах37 (табл. 5).
В 50-е годы в Институте педиатрии АМН СССР добились больших успехов в лечении туберкулеза в связи с применением антибактериальных препаратов и широким внедрением в практику вакцинации и ревакцинации на фоне улучшения благосостояния населения. Анализ работы туберкулезного отделения за 1955 г. свидетельствовал о значительных позитивных сдвигах в структуре заболеваемости и летальности от туберкулеза у детей раннего возраста, при этом на долю тяжелых форм (гематогенно-диссеминированный, милиарный туберкулез и туберкулезный менингит) приходилось лишь 6,6% от общего числа больных, на долю более легких форм (ранняя туберкулезная интоксикация) — 30,8% [10]. Наблюдение 73 детей в течение 9 лет после
36ЦГАСО Ф. Р. — 2148, Опись 4, ед. хр. 33, л. 7—8.
37ЦГАСО. Ф. Р. — 2148, Опись. 3, ед. хр. 22, л. 269—271.
выписки из туберкулезной клиники свидетельствовало о риске развития в юношеском возрасте легочного туберкулеза, особенно, у детей, заболевших в грудном и раннем возрасте [2].
В 50—60-е годы продолжалась разработка программы массовой БЦЖ-вакцинации, в которой активное участие принимали ученые Института педиатрии АМН СССР И.В. Цимблер и А.А. Ефимова. Они провели многолетнюю теоретическую, научно-практическую и организационную работу по изучению и клиническим испытаниям внутри-кожного метода вакцинации БЦЖ против туберкулеза. По сравнению с пероральной вакциной, дававшей положительную, однако непродолжительную, иммунную реакцию, внутрикожная БЦЖ оказалась эффективнее, но с более частыми поствакцинальными аллергическими реакциями. Ученые установили оптимальную дозировку вакцины для внутрикожного введения, описали клиническую характеристику реакций у новорожденных и детей раннего возраста, разработали показания и противопоказания к ее применению, изучили причины возможных осложнений и их предупреждение. Преимуществом внутрикожной вакцины считалось ее одномоментное проведение и создание активного приобретенного противотуберкулезного иммунитета, сохранявшегося на длительный срок. А.А. Ефимова и И.В. Цимблер предложили организационные формы внедрения в широкую клиническую практику внутри-кожной вакцинации БЦЖ в общем календарном плане прививок, что способствовало резкому сокращению заболеваемости и смертности детей от туберкулеза в стране. За научное обоснование перехода на эффективный внутрикожный метод вакцинации новорожденных А.А. Ефимову удостоили премии Совета Министров СССР и золотой медали ВДНХ [3].
Исследование закономерностей развития легочного туберкулеза у детей в 70-е годы XX века утратило свою актуальность, и в 1977 г. туберкулезное отделение Института педиатрии было трансформировано в детское пульмонологическое отделение.
Таким образом, изучение трудов советских педиатров, фтизиатров, организаторов детского здравоохранения, оценка их вклада в противостояние туберкулезу показали, как может быть успешно решена острая проблема борьбы с социально значимой патологией. Благодаря
Таблица 5 План развертывания коек для госпитализации детей, больных туберкулезом и проведения противотуберкулезной вакцинации в Москве и Куйбышеве на 1949 г.
Город Количество Вакцинация Вакцинация
детских новорож- детей старшего
коек денных возраста
Москва 40 100 000 80 000
Куйбышев 20 11 200 14 000
64
история педиатрии
исследованиям отечественных ученых, организации доступного и эффективного лечения, созданию широкой сети противотуберкулезных диспансеров, работе по внедрению в широкую клиническую практику внутрикож-ной вакцинации БЦЖ удалось добиться значительного снижения уровня заболеваемости туберкулезом и смертности от него детского населения [11—13]. Опыт создания государственной системы охраны здоровья детей в СССР был использован для оптимального решения современных задач в области отечественной детской фтизиатрии, когда в условиях социально-экономического кризиса 90-х годов прошлого столетия отмечался резкий подъем заболеваемости туберкулезом в нашей стране [13, 14].
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Цимблер И.В. Туберкулез у детей. В кн.: XXV лет института педиатрии 1922—1947 гг. Юбилейный сборник. М.; 1947: 91—7.
2. Цимблер И.В. Туберкулез у детей (клинико-патогенетическая характеристика, лечение и профилактика). М.: Медгиз; 1955.
3. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Шер С.А. История научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (1763—2013). М.: ПедиатрЪ; 2013.
4. Курзон В.М. Охрана материнства и младенчества в СССР: Пособие для врачей и работников по охране материнства и младенчества. Самара: Губиздат; 1926: 91—100.
5. Аркавин Я.С. 2-й Всероссийский съезд педиатров в Москве. врачебное дело (Харьков). 1923; (16—17): 445—6.
6. Пятилетний план здравоохранения средне-волжского края. Самара: Издание Средне-Волжского крайздравотдела; 1930: 5—8.
7. Шевченко А.В. Участковая акушерка и комиссия по охране материнства и младенчества при сельсоветах. Охрана материнства и младенчества. 1926; (3): 3.
8. Курзон В.М. Из опыта работы Самарской железнодорожной консультации трудящихся. В кн.: вопросы здравоохранения средне-волжской области. Самара: 1929; 4, 7.
9. Серебряный Р.С., Шер С.А., Яремчук О.В. Роль Центрального и Куйбышевского институтов охраны материнства и младенчества в построении системы охраны здоровья матери и ребенка в СССР (1922—1940 гг.). вопросы современной педиатрии. 2016; 15(1): 20—4.
10. Ефимова А.А. специфическая профилактика туберкулеза у детей. М.: Медицина; 1968.
11. Орел В.И., Лозовская М.Э., Карасев Г.Г., Быкова В.В. Особенности медико-социальной помощи детям старшего возраста в условиях туберкулезного санатория. Рос. педиатр. журн. 2016; 16(2): 92—6.
12. Аксенова В.А., Мохирева Л.В., Келасова Н.В. Туберкулез у лиц подросткового возраста. Туберкулез и болезни легких. 2010; (11): 24—9.
13. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Рос. педиатр. журн. 2013; (5): 4—14.
14. Декларация съезда фтизиатров России и X съезда Российского общества фтизиатров (РОФ) 26—28 мая 2015 года, г. Воронеж. Туберкулез и болезни легких. 2015; (7): 12—3.
REFERENCES
1. Tsimbler I.V. Tuberculosis in children. In: XXV Years the Institute of Pediatrics 1922—1947. Jubilee collection. [Tuberkulez u detey. in: XXV let instituta pediatrii 1922—1947 gg. Yubileynyy sbornik] Moscow: 1947; 91—7. (in Russian)
2. Tsimbler I.V. Tuberculosis in children (clinical and Pathogenetic characteristics, Treatment and Prevention) [Tuberkulez u detey (kliniko-patogeneticheskaya kharakteristika, lechenie i profilak-tika)]. Moscow: Medgiz; 1955. (in Russian)
3. Al'bitskiy V.Yu., Baranov A.A., Sher S.A. The History of the scientific center of children health Russian Academy of Medical sciences (1763—2013).).[istoriya Nauchnogo zentra zdoroviya detey Rossiyskoy akademii meditsinskich nauk]. Moscow: Pediatr'', 2013. (in Russian)
4. Kurzon V.M. The Protection of Motherhoodandinfancy in the soviet union. A Manual for Physicians and cmployees for the Protection of Maternity and infancy. [Ohrana materinstva i mladenchestva v sssR. Posobie dlya vrachey i rabotnikov po ohrane materinstva i mladenchestva]. Samara: Gubizdat; 1926: 91—100. (in Russian)
5. Arkavin Ya.S. 2nd all-Russian congress of pediatricians in Moscow. Vrachebnoe delo (Kharkov). 1923; (16—17): 445—6. (in Russian)
6. Five-year Health Plan of the Middle Volga Region. [Pyatiletniy plan zdravoohraneniya sredne-Volzhskogo kraya]. Samara: Izdanie Sredne-Volzhskogo krayzdravotdela: 1930; 5—8. (in Russian)
7. Shevchenko A.V. A district midwife and the commission for the protection of motherhood and infancy in the village council. Okhrana materinstva i mladenchestva. 1926; (3): 3. (in Russian)
8. Kurzon V.M. From the experience of the Samara railway consultation of workers. In: health issues Mid-Volga region. [Voprosy zdravoo-chraneniya sredne-Volzhskoy oblasti] Samara, 1929: 4, 7. (in Russian)
9. Serebryanyy R.S., Sher S.A., Yaremchuk O.V. The role of the Central and Kuibyshev institutions of the protection of maternity and infancy in the construction of a system of health protection of mother and child in the Soviet Union (1922—1940). Voprosy sovremennoy pediatrii. 2016; 15(1): 20—4. (in Russian)
10. Efimova A.A. specific Prophylaxis of Tuberculosis in children. [spet.sifiche.skya profilaktika tuberkuleza u detey]. Moscow: Medit-sina: 1968. (in Russian)
11. Orel V.I., Losovskaya M.E., Karasev G.G., Bykova V.V. Features of the medico-social help to adolescents in the conditions of tuberculosis sanatorium. Ros. pediatr. zhurn. 2016; 19(2): 92—6. (in Russian)
12. Aksenova V.A., Mokhireva L.V., Kelasova N.V. Tuberculosis at persons of teenage age. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2010; (11): 24—9. (in Russian)
13. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Il'in A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Ros. pediatr. zhurn. 2013; (5): 4—14. (in Russian)
14. Declaration of congress of phthisiatricians of Russia and X congress of the Russian Society of Phthisiatricians (RSP) on May 26—28, 2015, Voronezh. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015; (7): 12—3. (in Russian)
Поступила 15.11.2016 Принята в печать 20.12.2016
Сведения об авторах
Альбицкий Валерий Юрьевич, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГАУ ННПЦЗД МЗ России, e-mail: albicky@nczd.ru;
Серебряный Роман Сергеевич, д-р мед. наук, проф., зав. лаб. фактографии и баз исторических данных ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Москва, Россия; 109024 Москва, Большой Николоворобинский пер., д. 7, стр. 15, email: niiimramn@mail.ru;
Яремчук Оксана Вячеславовна, соискатель ученой степени канд. мед. наук ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», преподаватель Самарского медицинского колледжа им. Н. Ляпиной; 443096 Самара, ул. Полевая, д. 80, e-mail: Oyrem@yandex.ru
