CC BY
49
ПЕДИАТРИЯ
УДК: 618.1:616-055.23
ОСОБЕННОСТИ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ - ЖЕРТВ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ
Е.А. Малявина, Ж.Г. Чижова, Ю.В. Макарова
Российская медицинская академия последипломного образования, Смоленский государственный университет, Смоленская государственная медицинская академия
Резюме: В статье раскрыты вопросы, касающиеся медицинского и биологического анамнеза девочек, которые испытали сексуальное насилие и раскрыта их роль в нарушении здоровья. Ключевые слова: сексуальное насилие, девочки подростки, состояние здоровья.
FEATURES OF MEDICAL AND BIOLOGICAL HISTORY TEEN GIRLS - VICTIMS OF SEXUAL VIOLENCE
E.A. Malyavina, J.G. Chizhov, Y.V. Makarov
Resume: The article deals with issues relating to medical and biological history of girls who have experienced sexual abuse and disclosure of their role in the health problem. Keywords: sexual violence, teen girls, the state of health.
Сексуальное насилие имеет многовековую историю и давно признано значимой социальной проблемой во многих обществах [12]. Корни этого явления уходят в древний мир. В мифологии говорится о первоначальном, существовавшем в допись-менную эпоху, периоде матриархата - организации общества, основанного на материнском праве, когда женщина играла ведущую роль в общественной жизни. Женщины практически не нуждались в мужчинах, даже для зачатия, так как причинами зачатия считались божественные или магические силы. Обожествление матриархата и страх перед женщинами длительное время исключал сексуальное насилие над ними внутри своего общества. Возможно, имело место обратная картина. В этот период существовал ритуал оскопления, который имел символическое значение лишения человека власти, так как фаллос у приматов - символ власти. В силах грозного женского общества было реальное абсолютное подчинение мужчин, лишение их собственной воли, превращение в бесполые существа [7]. Женщины палеолита и неолита нуждались в мужчинах более из экономических и ритуальных соображений. В Египте, Греции и в Малой Азии наследование трона царицы-матриарха изначально было матрилинейным, власть царей не распространялась на культовый авторитет царицы. Первоначально царей-жрецов убивали, постепенно их перестали убивать, заменяя царя в последний день года жертвенным мальчиком (царем на один
день), но в случае смерти царицы царь терял все. Вновь обрести власть можно было лишь путем инцеста с наследной дочерью, что постепенно привело к распространению инцеста в царских родах Египта и Греции, а затем и среди менее значимых людей [7,12, 22]. С этого момента началось инцестуозное насилие, отражающее борьбу матриального уклада жизни с наступающим патриархатом. Матриархат пал жертвой инцеста и новых экономических условий с накоплением материальных средств в руках мужчин, что неотъемлемо сопровождалось новым самосознанием и сексуальным насилием с их стороны.
Ветхий завет содержит в себе свидетельства разнузданного насилия, захлестнувшего древние общества. При этом сексуальное насилие в те времена было тем же, чем оно является и сейчас: средством борьбы за власть, средством самоутверждения через сексуальное унижение «партнера» [46].
В современных условиях сложившейся нестабильности, социальной напряженности, снижения жизненного уровня населения, дети и подростки стали наиболее уязвимой группой [1, 2, 3, 4, 9].
Сексуальное насилие является одним из видов жестокого обращения с детьми. По определению ВОЗ (1999): «жестокое или плохое обращение с ребенком включает все формы физического и/или эмоционального плохого обращения, сексуальное насилие, отсутствие заботы, пренебрежение, способные привести (или приводящие) к фактическому ущербу для здоро-
вья ребенка, и его развития» [12, 20]. О негативных последствиях жестокого обращения для здоровья и развития детей говорят отечественные и зарубежные авторы [6, 11, 16, 26]. В международной классификации болезней данная проблема фигурирует в рубрике Т.74 как «синдром жестокого обращения». По нашим данным к теме насилия над детьми обращаются от 50 до 89 раз в год. Газета Комсомольская правда (№ 26 от 22.02.2008) сообщила, что в России за год родители избивают от 2 млн. детей. Около 7 тысячи в возрасте от 4-х до 15 лет ежегодно становятся жертвами сексуальных преступлений. Более 50 тысяч детей убегают из дома, спасаясь от родительского насилия. По данным ЮНИСЕФ, в мире ежедневно погибают от жестокого обращения 3 ребенка; примерно 1-2 из 100 случаев физического насилия заканчивается смертью жертвы. Сексуальное насилие (Child Sexual Abuse) является наиболее скрытым видов жестокого обращения, его шифр по МКБ-10 - Т 74.2. До 150 миллионов девочек и свыше 70 миллионов мальчиков в год подвергаются в мире сексуальному насилию (ООН, 2006). По официальным данным на территории России в 2009 году было зарегистрировано около 100 тысяч сексуальных преступлений в отношении детей и подростков.
Сексуальное насилие - это вовлечение ребенка с его согласия или без такового, осознаваемое или неосознаваемое им в силу функциональной незрелости или других причин, в сексуальные действия со взрослыми с целью получения последними удовлетворения или выгоды [14]. Под сексуальным насилием подразумеваются также случаи сексуальных действий между подростками, если они совершались с применением угрозы, психологического воздействия и/или физической силы, а также в том случае, если разница в возрасте насильника и жертвы составляет не менее 3-4 лет. Сексуальное насилие включает в себя широкий спектр сексуальных действий [50, 76, 81, 106, 154]. Крайней формой сексуального насилия является изнасилование. Согласно юридическому определению, изнасилование - это принудительное половое сношение с применением насилия. Оно одно из самых тяжких преступлений против личности. Почти всегда изнасилование сопровождается чувством унижения, оскорбленного достоинства, потери независимости [7]. По официальным статистическим данным и результатам выборочных исследований, изнасилования составляют 90-95% половых преступлений. По своему характеру сексуальное насилие может быть разовым, повторяющимся или хроническим [3]. Особую проблему представляет собой сексуальное насилие, совершаемое внутри семьи [9, 10, 21, 25]
Около 70% детей, подвергшихся «сексуальному злоупотреблению», испытывали развратные дей-
ствия со стороны родственников и знакомых. 28% детей испытывают сексуальное насилие со стороны родителей или опекунов [10].
По данным мировой статистики, в 2 - 3 раза чаще насилие совершается знакомыми, то есть тем, кому ребенок доверяет. В западной литературе данный род насилия носит название «насилие доверия» [24].
Учитывая все выше сказанное, нами проводилось исследование с 2005 - 2009 гг. За указанный период проанкетировано 2320 девочек, к моменту окончания школы сексуально активными являлись 46,8% (п=1085), из них 31,0% (п=336) сообщили о принудительном начале половой жизни. В дальнейшей исследовательской работе принимали участие 50 девочек, которые составили основную группу наблюдения. Критериями отбора в эту группу явились: девочки, обучавшиеся в общеобразовательных школах по стандартным программам, не имеющие грубых органических поражений центральной нервной системы при сохранном интеллекте; сексуальное насилие у которых явилось дебют половой жизни, пришедшемся на разгар пубертатного периода - 13-15 лет. Факт насилия подтвержден документально и зафиксирован гинекологом. У пациенток отсутствовала выраженная травматизация, требовавшая оказания неотложной медицинской помощи и госпитализации сразу после насилия. Учитывая жесткие критерии отбора девочек в основную группу, продолжительность исследования составила более 5-ти лет. Дополнительно были сформированы группа сравнения и группа контроля. Группа сравнения в количестве 100 человек из 615 девочек, которые, по данным анкетирования, вступили в половую жизнь добровольно в возрасте 13-15 лет, по отношению к ним не совершалось попыток и случаев сексуального насилия. По истечении 1-го года с момента начала половой жизни, также проводилась оценка состояния здоровья каждой девочки, как и в основной группе. Группу контроля составили сексуально неактивные девочки (п=100) по отношению к ним не совершалось попыток насилия и других действий сексуального характера (рис. 1).
Для достоверности результатов отбор девочек в группы сравнения и контроля происходил параллельно основной: в каждый год отбиралось определенное число девочек эквивалентное их количеству в основной группе, также имело место полное соответствие групп по возрастному составу в каждом году. Такой подход использовался для того, чтобы комплексно оценить состояние здоровья девочек и отследить динамику нарушений. Параллельно, анализировали помощь, оказанную девочкам различными специалистами. Изучали социально-гигиенические, сре-довые и биологические факторы, способствующие возникновению случаев сексуального насилия в отношении девочек подросткового возраста, выделяя
их степень влияния и значимость. На основе анализа факторов, оценки состояния здоровья девочек и оказанной им помощи, отрабатывался комплекс научно-обоснованных мероприятий для участковых врачей-педиатров по профилактике и реабилита-
ции несовершеннолетних девочек, пострадавших от сексуального насилия. Дополнительно оценивалась осведомленность знаний различных специалистов по проблеме «сексуальное насилие над несовершеннолетними».
Не было попыток принуждения
девочек к половой жизни N=984 (76,9 %)
В анамнезе -
попытки принуждения
девочек к половой жизни N=284 (23,1 %)
Сообщили о начале половой жизни по причине сексуального насилия N=336 (31,0 %)
N=100 - II группа
сравнения группа сравнения
N=50 - ОСНОВНАЯ ГРУППА
Вступили в половую жизнь добровольно
N=749 (69,0 %)
V_У
Не было попыток и случаев сексуального насилия после начала половой
жизни N=615 (82,0 %)
В анамнезе -попытки и случаи сексуального насилия после начала половой
жизни N=134 (18,0 %)
N=100 -I группа сравнения
Рис. 1. Характеристика групп обследованных девочек с учетом сексуальной активности
При оценке биологического анамнеза выявлено, что девочки основной группы чаще имели отягощен-ность по биологическому анамнезу (72,0% против 59,0% и 46,0%, р<0,001). Диспансерную группу (высокая степень отягощенности) составляли (6,0%) девочек из основной группы и (4,0%) из первой группы сравнения (рис. 2).
Умеренная степень отмечалась у (42,0%) девочек основной группы и (31,0% и 19,0%) в группах сравнения. В группе с выраженным риском отягощен-ности биологического анамнеза также находилось больше девочек из основной группы (19,0% против 10,0% и 8,0%, р<0,05), (рис. 2).
Анализируя биологический анамнез, удалось определить риск развития той или иной патологии в зависимости от совокупности негативных факторов в различные периоды онтогенеза. Направленность риска выявлялась согласно поисковой таблице для определения риска патологии у детей (Вельтищев Ю.Е., 1994).
45
12 3 4
В девочки основной группы (подвергшиеся сексуальному насилию)
□ девочки I группы сравнения (вступившие в половую жизнь добровольно)
□ девочки II группы сравнения (сексуально неактивные)
Рис. 2. Распределение детей в сравниваемых группах по степени отягощенности биологического анамнеза, (%)
Примечание. 1 - низкая; 2 - умеренная; 3 - выраженная; 4 -высокая степень отягощенности биологического анамнеза.
Было выявлено, что у девочек, имевших в анамнезе эпизод сексуального насилия достоверно чаще, чем у девочек из групп сравнения встречался риск развития патологии центральной нервной системы (72,0% про-
тив 65,0%, и 58,0%, р<0,05). При изучении медицинского обеспечения выявлено, что девочки из основной группы до 1 года значительно чаще, чем девочки из групп сравнения, состояли на учете у невролога и получали медикаментозное лечение по поводу патологии нервной системы по поводу патологии нервной системы (56,0% против 42,0% и 37,0%, р<0,05).
К возрасту 13-15 лет уже часть девочек была снята с диспансерного наблюдения, но в основной группе количество девочек с неврологической патологией все-таки преобладало (31,0% против 28,0% и 24,0%, р=0,07). Следует подчеркнуть, что в наше исследование были включены девочки без грубых органических поражений центральной нервной системы с сохранным интеллектом, но по полученным данным, у девочек основной группы средний (44,0%) и ниже среднего (34,0%) уровень умственного развития встречался чаще, чем у их сверстниц из I (38,0% и 27,0%) и II (35,0% и 24,0%) групп сравнения.
Отягощенность генеалогического анамнеза у девочек из основной группы была выше, чем у девочек, вступивших в половую жизнь добровольно и значительно выше, чем у девочек, не живущих половой жизнью (рис. 3).
В девочки основной группы (подвергшиеся сексуальному насилию)
□ девочки I группы сравнения (вступившие в половую жизнь добровольно)
□ девочки II группы сравнения (сексуально неактивные)
Рисунок 3. Распределение детей в сравниваемых группах по степени отягощенности генеалогического анамнеза, (%)
Примечание. 1 - низкая; 2 - умеренная; 3 - выраженная; 4 -высокая степень отягощенности генеалогического анамнеза.
Они имели выраженную (32,0% против 28,0% и 23,0%, р<0,05) и высокую (24,0% против 19,0% и 16,0%, р<0,05) степени отягощенности генеалогического анамнеза чаще, чем их сверстницы из групп сравнения. Но, структура заболеваемости у родственников девочек из разных групп не имела существенных отличий (рис. 3). Выявлено, что матери девочек основной группы в белее раннем возрасте вступали в половую жизнь, чем матери девочек из групп сравнения: (36,0%) матерей девочек из основной группы вступили в половую жизнь до 18 лет, в группах сравнения (30,0% и 27,0%).
Понятия - «сексуальное насилие», «сексуальное поведение» и «психосексуальное развитие» - име-
ют очень тесную связь. Поэтому, для выявления медико-биологических факторов, способствующих возникновению сексуального насилия в подростковом возрасте, мы проанализировали особенности полового созревания и психосексуальное поведение девочек из разных групп до начала половой жизни. В период полового созревания происходят перестройки в функционировании гипоталамо-гипофизарно-гонадно-адреналовой системы, возрастает функция половых желез. По данным А.И. Белкина (2001), секреция гормонов тесно связана с деятельностью, интересами, активными личностными установками. В среднем половое созревание у большинства девочек начинается в 11 лет, а первый менструальный цикл бывает двумя годами позже - в 13 лет. Причина более позднего или более раннего начала полового созревания чаще всего - наследственная черта. Проанализировав средний возраст начала менархе, выявили, что у девочек, имевших в анамнезе случай сексуального насилия, менструация началась раньше, чем у девочек групп сравнения. Средний возраст начала менархе у девочек основной группы составил 12,6 лет, у девочек, вступивших в половую жизнь добровольно - 12,8 лет, а у девочек, не живущих половой жизнью - 13,1 лет. Имеющееся медицинское обеспечение не дает нам достоверных данных о сроках начала полового созревания девочек, поэтому по данным начала менархе, мы можем косвенно судить о возрасте начала полового созревания девочек, учитывая, что от момента первого признака пубертата до начала менархе в среднем проходит 2-2,3 года.
В процессе взросления подростки находят способы познания новых для них функций и связанных с ними ощущений, и средство испытания их подтверждает для подростка его созревание. Одним из таких средств является пубертатная мастурбация. Одни авторы рассматривают ее как суррогатный способ снятия или смягчения проявлений физиологического дискомфорта (Васильченко Г.С., 1990), другие - в большей степени, как снятие психологического дискомфорта, способ расслабиться, забыться от проблем. Обе версии верны, т.к. вначале подросток может использовать мастурбацию как способ познания себя, снятия физиологического дискомфорта, за которым испытывает и психологическое удовлетворение, в результате этого нового приятного ощущения, мастурбация становится средством психологической разрядки в стрессовых ситуациях.
Анализ анонимного анкетирования показал, что девочки основной группы чаще прибегали к мастурбации (до эпизода насилия) (68,0%), чем девочки, вступившие в половую жизнь добровольно (до начала половой жизни) (53,0%) и девочки, не живущие половой жизнью (в том же возрасте, что и девочки из предыдущих групп) (48,0%).
Более раннее наступление менархе у девочек основной группы позволяет нам косвенно судить и о более раннем возрасте начала их полового созревания, чем девочек из групп сравнения. Подтверждением для подростка его полового созревания служит и пубертатная мастурбация, к которой прибегал больший процент девочек из основной группы. Следовательно, физиология этих девочек подтверждала готовность к началу половой жизни, но ощущений психологической готовности, как в силу незрелости
психики в этом возрасте, так и в силу недостатка полноценных знаний по вопросам половой жизни у девочек не было.
Медико-биологические факторы сыграли свою роль в формировании особенностей соматической патологии, общего психического, полового и психосексуального развития. Эти факторы в совокупности с социальными послужили причиной возникновения сексуального насилия над девочкой в подростковом возрасте.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Альбицкий Н.Ю., Юсупова Л.Н., Шарапова EÄ, Волков И.М. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России. Казань: Медицина, 2001; 248.
2. Андрюшина E3. Социально-гигиеническая характеристика формирования потребностей подростков в медико-социальной помощи и поддержке: Дисс. канд. мед. наук. - М., 1996. - 223 с.
3. Богданова EA., Кузнецова М.Н., Фролова О.Г. Охрана здоровья девочек и девушек - основа репродуктивного здоровья женщин// Акушерство и гинекология. - 1992. - № 2. - С. 46 - 48.
4. Влияние стресса на состояние репродуктивной системы организма. Н.В. Шевчик [и др.]. Мать и дитя: материалы IV Рос. форума.- М., 2002.- Ч. 2.-С. 465-466.
5. Воронова И. Ю., Коколина В.Ф., Сафронова Т.Я. Оказание медицинской помощи детям, пострадавшим от сексуального насилия. Детская больница 2002; 4: 35 - 38.
6. Грейвс Р. Мифы Древней Греции. «Прогресс». М.,1992, 624с
7. Гуркин Ю.А. Особенности репродуктивного поведения старшеклассниц и студенток (по материалам7-го Конгресса Eвропейского общества по контрацепции, Генуя, 2002) // Гедеон Рихтер в СНГ - 2002. -№3(11). -С. 19-20.
8. Девиация подростков и молодежи: алкоголизация, наркотизация, проституция. Ф.Э.Шереги [и др.]. М., 2001. 48 с.
9. Догадина М.А., Пережогин Л.О. Сексуальное насилие над детьми. Выявление, профилактика, реабилитация потерпевших. Вопросы ювенальной юстиции. - М.: Юрист, 2007; 4: 10-16.
10. Исаева И.В. Жестокое обращение с детьми и подростками: причины, признаки, способы профилактики и оказания помощи (сборник) // Нижневартовск, 2004; Режим доступа: http://www.nvobrazovanie.ru/data/File/Otdel/OPPS/ RMO. doc. (дата обращения: 12.10.2009).
11. Калмыкова И.В. Роль семьи в формировании гигиенического поведения подростка// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 5. - С. 16 - 19.
12. Конаныхина А.Н. Толерантность к проституции у детей, подростков и лиц молодого возраста как предиктор-фактор инфекций, передающихся половым путем: Автореф.дис. канд. мед. наук. - М., 2009. - 24
13. Кэмпбел Дж. Насилие и последствия насильственных действий для здоровья. 2003. Пер с англ. Arch Intern Med. 162: 1157-1 p 162.
14. Лещенко Я.А., Боева А£., Лещенко О.Я., Гущенко А.В. Образ жизни, брачно-семейные и репродуктивные установки подростков // Репродукт. здоровье детей и подрост. - 2009. - № 4. - С. 85-95.
15. Малкина-Пых И.Г. Гендерная терапия. Справочник практического психолога. М.: Эксмо, 2006: 661 - 709.
16. Попов Н.М., Касихина EÄ Факторы, способствующие распространению инфекций, передаваемых половым путем, среди подростков // Пробл. соц. гигиены, здравоохран. и истории медицины.- 2006,- №1.-С. 20-21.
17. Синчихин С.Л., Коколина В.Ф., Мамиев О.Б. Беременность и роды у несовершеннолетних // Педиатрия. -2004. -№3,- С. 93-96.
18. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence Sexual assault and the adolescent Pediatrics 1994; 94: 761 -765.
19. Brown L. Sex slaves: the trafficking of women in Asia. London, Virago Press, 2001. (39)
