CC BY
24
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНЫХ ТРАВМ В ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНЕ
А.Т. ЭРМЕТОВ, О.В. КАРАБАЕВ, А.М. ХОЖИБОЕВ, А.К. ОРАЛОВ, М.А. КОБИЛОВ
Ташкентский областной филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
Описано собственное наблюдение больного с тяжелой сочетанной краниофациальной травмой, находившегося на лечении в отделении сочетанных травм с нейрохирургией ТОФРНЦЭМП. Особенность клинического случая заключается в возможности проведения в экстренном порядке симультанных операций на различных органах и системах в условиях системы экстренной медицинской помощи, что невозможно выполнить в условиях узко профилированных стационаров и институтов. Своевременное проведение симультанных операций на органах брюшной, грудной полостей и черепе позволило щадяще, без ущерба для радикальности провести первый этап оперативного лечения. Вторым этапом выполнена краниопластика 3-D акриловым имплантатом зоны дефекта лобной кости и лицевого скелета. В конечном итоге больной выписан без неврологического дефицита и косметических дефектов.
Ключевые слова: кранио-фациальная травма, ушиб головного мозга, симультанные операции, сочетанные травмы.
THE PECULIARITIES OF TREATMENT OF COMBINED CRANIOFACIAL TRAUMA IN EMERGENCY MEDICINE
A.T. ERMETOV, O.V. KARABAEV, A.M. KHOJIBOEV, A.K. ORALOV, M.A. KOBILOV
Tashkent regional branch of RRCEM
A case of the patient with severe combined craniofacial trauma who was treated in the department of combined injuries and neurosurgery of Tashkent regional branch of RRCEM has been described. The clinical case was successful due to facilities of Emergency Medical System which allows urgent simultaneous operations on various organs and systems, which could not have been performed in profiled hospitals and institutes. Timely performed simultaneous surgeries on abdominal and chest organs and skull allowed us to make the first stage of the surgical treatment without a damage to the efficacy. The second stage was cranioplasty with 3D-acrylic implant of frontal bone and facial skeleton defects. The patient has been discharged without neurologic deficiency and cosmetic defects. Key-words: craniofacial injury, brain contusion, simultaneous surgeries, combined injuries.
УДК: 616.718-083:616-001-073-08
Кранио-фациальные травмы (КФТ) являются одним из видов тяжелых повреждений головного мозга, мозгового и лицевого скелетов. Встречаются в 8-15% случаях от всех черепно-мозговых травм (ЧМТ) [1,3]. По данным различных авторов, причиной КФТ являются: ДТП - до 75%, производственные травмы - до 13%, бытовые травмы - до 8%, огнестрельные ранения мирного времени -до 3% [2,3]. Данные об огнестрельных ранениях в вооруженных конфликтах сильно разнятся.
С учетом подавляющего большинства встречаемости КФТ при ДТП они, как правило, сопровождаются травмами органов грудной клетки (ОГК), органов брюшной полости (ОБП) и опорно-двигательного аппарата (ОДА) [4].
Учитывая специфичность кранио-фациальной зоны (наличие тонких парных и непарных костей лицевого скелета, наличие воздухоносных пазух черепа, интимность прилегания ТМО к костям основания черепа, травма опорных столбов лицевого и мозгового черепа), все КФТ считаются травмами повышенного риска, которые осложняются ликвореей - до 70% случаев, пневмоцефа-лией - до 70%, периорбитальной эмфиземой - до 25%, гнойными осложнениями - до 29%, сформировавшимися ликворными свищами - до 13%, что в конечном ито-
ге приводит к стойким неврологическим нарушениям в 10% и общей инвалидизации в 30% случаев [2,4].
Таким образом, операции при сочетанных КФТ должны быть максимально щадящими, симультанными, без ущерба для радикальности, особенно при наличии острой травматической патологии ОБП и ОГК. Согласно классификации сочетанных травм В.Ф. Пожариского (1989 г.), в нижеприведенном случае доминирующей травмой считалось повреждение селезенки, сопровождавшееся массивной кровопотерей, как наиболее шо-когенная травма. Комбинация с тяжелой ЧМТ позволяет отнести ее к 3 группе, в связи с наличием феномена взаимного отягощения травм.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больной К. - 1998 г.р.
Травму получил в результате ДТП 03. 01. 2018 г., будучи за рулем.
Доставлен в клинику по линии СМП после проведенного КТ исследования головного мозга и ОГК через 1 час после травмы.
По тяжести состояния больной госпитализирован в отделение реанимации, где проводились противошо-
ковые мероприятия, гемо- и плазмотрансфузия и подготовка больного к операции (наложены временные швы на раны лица с целью гемостаза) (рис. 1).
Обследован согласно стандартам: физикальный осмотр, осмотры смежных специалистов, УЗИ ОБП и ОГК, анализы крови (гемоглобин 80 г/л) и мочи, дополнительные диагностические исследования не проводились в связи с ясностью верифицированной патологии. В ней-ростатусе: сознание - кома-2. Анизокария справа. Левосторонний гемисиндром с патологическими стопными знаками. Менингиальный симптомокомплекс.
Установлен диагноз: «Сочетанная травма. Закрытая травма живота. Разрыв селезенки. Гемоперитонеум. Кранио-фациальная травма. Открытая проникающая ЧМТ с ранением ТМО и вещества мозга. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Ушиб лобных долей головного мозга. Острая эпи- и субдуральная гематома лобной области. Депрессионный многооскольчатый перелом лобной кости с переходом на основание черепа. Переломы крыши и медиальной стенки обеих орбит. Множественные раны лица с дефектом верхнего века. Закрытая травма грудной клетки. Закрытые переломы 3-4 ребер слева без смещения костных отломков. Ушиб легкого. Гемо-пневмоторакс слева. Травматический шок III степени».
Рис. 1. Дефект левого верхнего века. Ликворея. Наложены временные швы на раны лица с целью гемостаза
Рис. 3. Маркировка бифронтального доступа. Виден вдавленный перелом лобной кости
Осложнения: Ликворея. Пневмоцефалия. Отек головного мозга. Гайморит. Фронтит. Этмоидит.
Операции 3.1.2018 г. (через 1 час после поступления):
Лапаротомия. Спленэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.
Торакоскопия слева. Коагуляция разрыва левого легкого. Санация и дренирование левой плевральной полости.
Резекционная трепанация черепа лобной кости с удалением костных отломков и инородных тел (стекло) Пластика твердой мозговой оболочки.
Пластика фронтальной пазухи широкой фасцией бедра. Пластика верхнего века. Дренирование.
Ход операций:
1. Лапаротомия. В брюшной полости обнаружено около 1000 мл крови со сгустками. Источником кровотечения является поврежденная селезенка. Спленэктомия (рис. 2). Брюшная полость санирована. Дренирована 2 ПХВ трубками.
2. В положении больного на спине в условиях инту-бационного наркоза выполнена диагностическая торакоскопия, при которой обнаружен разрыв верхней доли левого легкого размерами 1,0х0,5 см. Разрыв коагулирован. В плевральной полости имеется 200 мл жидкой
Рис. 2. Удаленная селезенка
Рис. 4. Эпидуральная гематома. Поврежденная ТМО. Инородные тела в виде осколков стекла и пленки от лобового стекла автомобиля
крови. Гемоторакс ликвидирован. Плевральная полость дренирована.
Во время проведения вышеуказанных вмешательств проводились реанимационные мероприятия, согласно протоколам лечения больных с рассматриваемой патологией.
3. По линии роста волос произведен разрез с основанием к лицу, с целью максимального доступа к зоне перелома, основанию черепа и лицевому скелету (рис. 3). Кожноапоневротический лоскут откинут и фиксирован. Гемостаз по ходу доступа. Сухо. После скелетизации лобной кости обнаружены свободно лежащие костные отломки, которые удалены. Удалены инородные тела в виде отломков лобового стекла автомобиля. Обнаружена эпидуральная гематома в количестве около 100 мл и поврежденная ТМО. Фиксированные крупные костные отломки репонированы (рис. 4). Повреждения синуса не отмечалось.
После удаления эпидуральной гематомы и свободно лежащих костных отломков образовался дефект лобной кости, сообщающийся с лобной пазухой. Слизистая пазухи максимально очищена. Полость пазухи обработана раствором антибиотиков и тампонирована костным цементом, для профилактики возможных гнойных осложнений и герметизации носовых ходов. Пластинчатая субдуральная гематома и очаги ушиба лобной доли санированы через имеющийся дефект твердой мозговой оболочки (ТМО). ТМО ушита наглухо. Линия швов дополнительно уложена гемостатической губкой с антибиотиками. Пульсация мозга отчетливая. Ликвореи нет. Кровотечения нет (рис. 5).
Для дополнительной профилактики вторичных гнойных осложнений, с целью закрытия дефекта лобной пазухи, взята широкая фасция бедра, с помощью которой произведена дублекатурная пластика лобной пазухи и ликвидировано сообщение с полостью носа. Фиксированные костные отломки максимально щадя-ще сохранены. Контроль на инородные тела. Гемостаз. Послойные швы на рану с оставлением резиновых выпускников (рис. 6). Произведена пластика верхнего века (рис. 7).
В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия согласно стандартам. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после операций. Заживление послеоперационных ран первичное. Переведен для продолжения лечения под наблюдением невропатолога по месту жительства.
На второй этап операции больной госпитализирован спустя 3 месяца с момента травмы и операций с диагнозом: Состояние после перенесенной тяжелой сочетанной краниофациальной травмы от 03.01.2018 г. Посттравматический послеоперационный дефект костей свода и основания черепа в лобной области. Астено-не-вротический и астено-вегетативный синдром.
На этапе подготовки ко 2-му этапу операции, учитывая сложность переходной зоны между мозговым и лицевым скелетами, поливекторную направленность изгибов костей кранио-фациального стыка, невозможность пластики дефектов в этой зоне с применением других методик (краниопластика акрилатами с интраопераци-онным моделированием, титанопластика ажурной сеткой и т.д.), произведено 3^ моделирование дефекта с
Рис. 5. Удалена гематома. ТМО ушита. Линяя швов укреплена гемостатической губкой. Виден дефект лобной пазухи, сообщающийся с полостью носа
Рис.6. Вид после пластики дефектов
пазухи широкой фасцией бедра. Крупные костные отломки сохранены. Репонированы
Рис.7. Вид больного после операций
имплантатом, по форме и размерам соответствующим зоне покрытия.
Произведена операция: Краниопластика 3-D имплантатом из акрилового пластмасса дефекта костей свода и основания черепа в передней черепной ямке. В положении больного на спине выполнен разрез кожи по сформированному рубцу после первичной операции (рис. 9). Скелетированы кости свода черепа, при этом обнаружено, что репанированные костные отломки срослись с прилегающими костями свода черепа. ПЧЯ герметично изолирована от воздухоносных пазух и полости носа. Пересаженная широкая фасция бедра активно включена в кровоток (рис. 10). Трансплантат уложен и фиксирован к кости узловыми швами (рис. 11).
Больной выписан из стационара на 9 сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичное. Швы сняты на 8 сутки. Неврологического, соматического и косметического дефицитов нет (рис. 12).
ВЫВОДЫ
1. При тяжелых сочетанных кранио-фациальных травмах необходимо строго придерживаться алгоритмов обследования с учетом биомеханики травмы, что позволит избежать недооценки состояния больного.
2. Полная информация о возможных повреждениях головного мозга, ОКГ и ОБП позволит правильно определить последовательность и этапность экстренных вмешательств.
3. Операции на стыке мозгового и лицевого черепа необходимо проводить как можно более щадяще, но без ущерба для их радикальности.
4. Повреждения ТМО необходимо ликвидировать (ушить наглухо) до прекращения ликвореи.
5. Сообщение с пазухами черепа и воздухоносными путями необходимо устранить (искусственным пластическим материалом или пересадкой фасциально-мы-шечного лоскута.
6. Соблюдение вышеуказанных протоколов позволит избежать осложнений КФТ, снизит процент летальности и глубокой инвалидизации за счет увеличения процента выздоровления и умеренной инвалидизации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилевич М.О. Хирургическое лечение больных с
сочетанными кранио-фациальными повреждениями. Материалы II конф. нейрохир. Сев. Кавказа. Краснодар 1992.
2. Берснев В.П., Данилевич М.О. Хирургическое лечение больных с кранио-орбитальными повреждениями. Материалы науч.-практ. конф. Махачкала 1993;34-36.
3. Гаврилов А.Г. Переломы основания черепа: клинические и прогностические аспекты. Доказательная нейротравматология. Под ред. Потапова А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В. Л. М., 2003;62-96.
4. Данилевич М.О. Тяжелая черепно-лицевая травма: особенности клинического течения и муль-тидисциплинарный подход к комплексному лечению. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Спб 2016;31.
Рис. 9. Рубец после первичной операции
Рис. 10. Дефект костей черепа
Рис. 11. Фиксированный трансплантат
Рис.12. Вид больного при выписке. Косметических и функциональных дефектов черепа нет. В нейростатусе - без патологии
ШОШИЛИНЧ ТИББИЁТДА КРАНИОФАЦИАЛ ШИКАСТЛАНИШЛАРНИ ДАВОЛАШНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
А.Т. ЭРМЕТОВ, О.В. КАРАБАЕВ, А.М. ХОЖИБОЕВ, А.К. ОРАЛОВ, М.А. КОБИЛОВ
РШТЁИМ Тошкент вилояти филиалы
Огир аралаш краниофациал травма билан даволанган беморни хирургик даволаш жараёни ёритилган. Шо-шилинч равишда биринчи босцичда цорин бушлиги, кукрак цафаси ва бош мияда утказилган симультан жаррох,лик амалиётлари хирургик даволашнинг радикаллигини таъминлади. Иккинчи босцичда эса юз ске-лети ва пешона суяги сох,асида 3D акрил имплант билан краниопластика хирургик амалиёти утказилди. Беморга курсатилган босцичли юцори технологик хирургик ёрдам натижасида шифохонадан косметик ва неврологик етишмовчиликларсиз чицарилди.
Сведения об авторах:
Азиз Ташметович Эрметов - ДМН. ТОФРНЦЭМП. Директор филиала. г. Ташкент Юнус-Абад, 14- 44- 33. Тел. +998913442068
Олег Вячеславович Карабаев - тел. + 998909791589 К.М.Н. Заведующий ОСТ.
г. Ташкент, Юнус-Абад, 11- 39- 62. Тел. +998909791589. Ет1. karabas 69@inbox.ru
Абдулазиз Муминович Хожибоев - К.М.Н. Заведующий хирургическим отделением.
Таш. область, Зангиатинский район, КФЕ Узгариш, ул. Навруз- 180. Тел. +998901883007
Аслан Кобилович Оралов - Ординатор ОСТ. Таш. область, г. Чирчик 2-мрн 9- 19. Тел. +998977758876
Максуд Озодович Кобилов - Ординатор хирургического отделения.
г. Ташкент, Чиланзарский р-н, м. Домрабад- 24.
