CC BY
12
Russian pediatric journal (Russian journal). 2019; 22(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-5
319
ЗНАЧЕНИЕ МОБИЛИЗАЦИИ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПРИ ОМФАЛОЦЕЛЕ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ
Сорокина Т.Е. Научные руководители - к.м.н. В.С. Шумихин, Н.О. Ерохина
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва
Актуальность. Особенностью омфалоцеле больших размеров у детей является вентральное расположение нижней полой вены (НПВ), что приводит к ее компрессии в послеоперационном периоде.
Цель: определить значимость мобилизации нижней полой вены при больших размерах омфалоцеле у детей.
Описание клинического случая. Наблюдали ребенка с омфалоцеле больших размеров. Содержимым омфалоцеле являлись печень и петли кишечника. Для коррекции была выполнена первичная радикальная пластика передней брюшной стенки. Апоневроз ушит с умеренным натяжением. В послеоперационном периоде у ребенка отмечались явления синдрома нижней полой вены: нарастание отечности нижней половины туловища, анурия, ацидоз. В этих условиях ужесточение параметров вентиляции и интенсивной терапии не дало положительного эффекта: выявлены уменьшение ренального кровотока и высокие индексы резистентности. Выполнено создание «временной брюшной полости» с целью декомпрессии, что сопровождалось улучшением состояния ребенка с положительной динамикой. В отсроченном периоде была выполнена пластика передней брюшной стенки с мобилизацией НПВ. Омфалоцеле больших размеров с вентральным расположением НПВ часто приводит к ее компрессии в послеоперационном периоде. В нашем случае у ребенка не было выраженного натяжения апоневроза и других видимых причин для повышения внутрибрюшного давления, однако в послеоперационном периоде быстро появились явления синдрома сдавления нижней полой вены, что потребовало проведения корригирующей операции, после которой с проведением мобилизации НПВ отрицательной динамики не было. При этом нужно учитывать вытяжение передней брюшной стенки в течение недели. Для достоверности результата
Выводы. Для профилактики осложнений при хирургической коррекции омфалоцеле у детей необходимо проведение активной мобилизации НПВ при первичной операции.
* * *
ГЕРМИНОГЕННАЯ ОПУХОЛЬ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Тюрина Е.В. Научный руководитель - Д.А. Булетов
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва
Актуальность. Герминогенные опухоли - типичные новообразования у детей, источником которых является первичная половая клетка (ППК). Они составляют 3% в структуре детских злокачественных новообразований. Атипичная локализация опухолей возникает в результате нарушения миграции ППК в процессе эмбриогенеза. Локализа-
ция в области головы и шеи составляет 6% от всех экстрагонадных герминогенных опухолей. Высокоспецифичным методом диагностики является количественный анализ со-деожания альфа-фетопротеина (АФП), хорионического го-надотропина (ХГ) и свободного эстриола.
Цель: описание редкого клинического случая - опухоль желточного мешка в нижней челюсти у ребенка 2-х лет.
Описание клинического случая. Родители мальчика 2-х лет обратились с неспецифическими жалобами на беспокойство, отек правой щеки. Первично был заподозрен сиалоденит. По результатам УЗИ была выявлена опухоль нижней челюсти справа. Больной был направлен в НИИ детской онкологии и гематологии. Были проведены дополнительные исследования: при МРТ головного мозга установлено, что правая ветвь нижней челюсти тотально поражена, визуализирована многоузловая солидная структура опухоли, накапливающая контраст. При РКТ грудной клетки было выявлено метастатическое поражение легких. При РИД костей: диффузное накопление радиофармпрепарата (РФП) в проекции нижней челюсти справа. При биопсии установлена «чистая» опухоль желточного мешка. Содержание АФП в крови 21 700 ед. Диагноз: экстрагонадная герминогенная опухоль (опухоль желточного мешка) нижней челюсти справа, метастатическое поражение легких с двух сторон. T2bN0M1 4 стадия. Высокая группа риска. Больному было проведено 5 курсов химиотерапии (ХТ) по схеме С-ВЕР, далее хирургическое лечение - резекция ветви нижней челюсти, закрытие дефекта кивательной мышцей. Проведенное лечение больной перенёс удовлетворительно, находится в ремиссии.
Выводы. В мировой литературе представлено описание 3-х клинических случаев опухолей желточного мешка с локализацией в нижней челюсти. Для диагностики таких опухолей ключевыми методами являются визуализация опухоли и анализ содержания АФП и ХГ в крови. Лечение детей с герминогенными опухолями заключается в удалении опухоли и проведении химиотерапии.
* * *
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОМФАЛОЦЕЛЕ
Щукина А.А. Научный руководитель - д.м.н. О.Г. Мокрушина
Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва
Актуальность. Омфалоцеле относится к одним из самых часто встречающихся пороков развития передней брюшной стенки. Различные формы омфалоцеле и высокий риск развития лёгочной гипертензии затрудняют проведение первичной радикальной пластики передней брюшной стенки, что оставляет вопрос о хирургической тактике лечения омфалоцеле открытым.
Цель: оценить эффективность хирургического лечения новорождённых с различными формами омфалоцеле.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 110 новорождённых с ом-
320
Российский педиатрический журнал. 2019; 22(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-5
фалоцеле разных размеров и различным содержимым грыжевого мешка. Девочек было 54 (51%), мальчиков - 56 (49%).
Результаты. По наличию печени в грыжевом мешке больные были распределены на 2 группы: 1-ю составили 47 новорождённых без печени в грыжевом мешке, 2-ю -63 новорождённых, в оболочках омфалоцеле которых находилась печень. Наличие генетически обусловленной патологии в каждой из групп составило 20% и 22,7% соответственно. Всем пациентам 1-й группы была выполнена первичная радикальная пластика передней брюшной стенки, максимальный возраст на момент операции составил 14 сут. 16 детям (14,5%) 2-й группы был выполнен второй этап пластики передней брюшной стенки с уменьшением сроков оперативного вмешательства на первом этапе до 4 сут и увеличением сроков оперативного вмешательства на втором этапе до 22 сут (за счет поэтапного погружения эвентрированных органов в брюшную полость). У 4 детей (3%) 1-й группы, и у 11 детей (10%) 2-й группы отмечались проявления лёгочной гипертензии, потребовавшее проведения посиндромной терапии.
Выводы. Сроки начала энтеральной нагрузки одинаковы в обеих группах, но время перехода на полное парентеральное питание зависит от наличия печени в грыжевом мешке. При сравнении потребности в ИВЛ, развитии лёгочной гипертензии, показателей летального исхода в обоих группах связь между факторными и результативными признаками статистически не значима, уровень значимости р>0.05. Необходимо включение в протокол обследования проведение ЭХО-КГ и генетического обследования.
* * *
РВОТА МОЛОКОМ У ПАЦИЕНТА С ОМФАЛОЦЕЛЕ
Щукина А.А. Научный руководитель -д.м.н. О.Г. Мокрушина
Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва
Актуальность. В послеоперационном периоде в течение 1 мес у детей с пороками передней брюшной стенки
могут сохраняться срыгивания и рвота, которые носят как функциональный, так и органический характер. В связи с этим дифференциальную диагностику нужно проводить с учётом ранее выявленной патологии.
Цель: определить показания к повторному оперативному вмешательству в послеоперационном периоде у детей с пороками развития передней брюшной стенки.
Описание клинического случая. Ребёнок от женщины 31 г. с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом, от 3-й беременности (ЭКО+ПЭ). На 12-й нед гестации выявлен ВПР плода - омфалоцеле. Ребенок от первых оперативных родов на 37 нед гестации. Учитывая наличие печени в оболочках омфалоцеле и начало родовой деятельности, выполнено кесарево сечение в экстренном порядке. При поступлении в области передней брюшной стенки дефект диаметром до 6 см, покрытый эмбриональными оболочками. В течение 2-х сут проводилось вытяжение за пуповинный остаток. Первичная радикальная пластика выполнена на 3-и сут жизни. Энтеральное кормление начато на 4-е сут после операции. В течение 2-х нед проводилось постепенное расширение энтераль-ного питания. На 14-е сут после операции были выявлены грыжевые выпячивания в паховых областях. На 3-й нед жизни у ребёнка появились частые срыгивания, к первому месяцу жизни была отмечена рвота «фонтаном» створоженным молоком сразу после кормления. При УЗИ пи-лорического отдела желудка выявлен врожденный гипертрофический пилоростеноз. Герниопластика выполнена эндоскопически. С учётом анатомических особенностей расположения привратника желудка у ребенка была выполнена конверсия и открытая пилоромиотомия.
Выводы. У детей с пороками развития передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при появлении синдрома срыгиваний необходимо проводить дифференциальный диагноз между функциональными и органическими причинами обструкции. Проведение дообследования показано не ранее, чем через 1 мес после пластики передней брюшной стенки. При подтверждении органического характера обструкции показано проведение оперативного вмешательства.
* * *
