CC BY
239
УДК[616,314,18+616,314-002-071,3]-07-08(083,97)
А.А. БАЯХМЕТОВА, С.Н. ЖАХАНОВА
Институт стоматологии Казахского Национального медицинского университета имени СД.Асфендиярова, модуль пропедевтики терапевтической стоматологии
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ГЛУБОКОГО КАРИЕСА
Лечение быстро прогрессирующего глубокого кариеса требует иного подхода с решением задачи купирования развивающихся в пульпе обратимых изменений и оптимизации в ней защитных механизмов, что должно предшествовать задаче стимуляции образования заместительного дентина. Разработан протокол лечения быстро прогрессирующего глубокого кариеса с включением с целью иммунокоррекции на этапе лечения лечебной повязки с 5% циклофероновой мазью. Дана клиническая оценка эффективности разработанного протокола лечения.
Ключевые слова: Быстро прогрессирующий глубокий кариес, иммунокоррекция, оценка эффективности.
Актуальность темы.
При быстром прогрессировании глубокого кариеса пульпа находиться в непосредственной близости от дна кариозной полости, заполненного большим количеством инфицированного дентина, через который микробные токсины легко проникают в пульпу. В ней происходят ответные адаптивно-приспособительные реакции, которые сопровождаются активацией местных и общих факторов защиты. Препарирование кариозной полости при быстро прогрессирующем течении глубокого кариеса чревато обнажением и травмой пульпы с развитием в ней воспалительного процесса. Сказанное требует иного, чем при медленно прогрессирующем течении глубокого кариеса, подхода. Одним из вариантов является пошаговая экскавация пораженного дентина с неоднократным наблюдением за состоянием пульпы в достаточно длительные (6 недель, 3 и 6 месяцев) сроки [1,2,3,4]. В стандартных протоколах лечения как быстро - так и медленно прогрессирующего течения глубокого кариеса наиболее распространенным является применение одонтотропных лечебных повязок на основе гидроксида кальция. Между тем известно, что противовоспалительный эффект одонтотропных лечебных прокладок на основе гидроксида кальция недостаточный и нормализация структурного состояния пульпы происходит в срок не менее месяца, и не всегда успешно [5,6]. Частота осложнений через 6 месяцев после лечения глубокого кариеса отмечается в 30-32%
случаев, что, по мнению автора, связано с неадекватным выбором схемы лечения [7]. Сказанное позволяет полагать, что быстро прогрессирующее течение глубокого кариозного процесса требует иного подхода с решением задачи купирования развивающихся в пульпе обратимых изменений и оптимизации в ней защитных механизмов, что, видимо, должно предшествовать задаче стимуляции образования заместительного дентина. Целью проведенного исследования являлось повышение эффективности лечения больных с быстро прогрессирующим течением глубокого кариеса. Была поставлена задача клинической оценки включения в протокол лечения больных с быстро прогрессирующим глубоким кариесом этапа с иммунокоррекцией, возникающих в пульпе адаптивно-защитных реакций. Материал и методы исследования.
Характеристика обследуемого контингента больных. Было проведено клиническое обследование 22 больных с быстро прогрессирующим глубоким кариесом в возрасте до 40 лет. Группа формировалась из пациентов, обратившихся в учебно-клиническое отделение Института стоматологии КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова, с целью санации полости рта. Пациенты были распределены по возрасту и полу, что представлено в таблице 1. Основное количество пациентов относилось к возрастной группе 20-29 лет и 15-19 лет, в большей мере были представлены женщины, их количество достигало 86,4%.
Таблица 1 - Характеристика обследуемого контингента больных по возрасту и полу
Пол Женщины % Мужчины %
Возрастная группа 15-19 лет 7 31,8% 2 9,1%
20-29 лет 10 45,5% 1 4,5%
30-36 лет 2 9,1% 0 0
Всего 19 86,4% 3 13,6%
По данным анамнеза у 9 пациентов (40,9%) имелась считали себя здоровыми. В таблице 2 представлен спектр
общесоматическая патология, остальные 13 человек (59,1%) общесоматической патологии в обследуемой группе.
Таблица 2 - Спектр фоновой общесоматической патологии у больных с быстро прогрессирующим глубоким кариесом
Наименование заболевания Женщины % Мужчины %
Хронический пиелонефрит 2 9,1% 0 0
Хронический гастрит 2 9,1% 0 0
Хронический гепатит 0 0 1 4,5%
Наличие аллергических реакций в анамнезе 4 18,2% 0 0
Итого 8 36,4% 1 4,5%
Диагноз ставили на основании результатов визуального осмотра кариозной полости, проведения основных и дополнительных методов исследования. При визуальном осмотре кариозной полости отмечали локализацию кариозной
полости, состояние краев кариозной полости, количество, консистенцию и цвет размягченного инфицированного дентина, заполняющего кариозную полость. Проводили зондирование дна кариозной полости, отмечали реакцию пациента на
зондирование, перкуссию зуба и пальпацию переходной складки в области проекции верхушек корней зуба. Состояние пульпы оценивали проведением общепринятых методов термометрии и электроодонтометрии. Термометрию (реакцию на температурный раздражитель) проводили путем орошения предварительно высушенной и изолированной от выводных протоков слюнных желез кариозной полости струей холодной воды, отмечали характер реакции, ее интенсивность и продолжительность. При электроодонтометрии использовали аппарат ОСМ-50, проводили определение порога электровозбудимости пульпы со дна обследуемой кариозной полости и в области коронки аналогичного интактного зуба с противоположной стороны. Результаты обследования заносились в протокол осмотра больного с глубоким кариесом. Для оптимизации иммунологической защиты пульпы от микробных токсинов нами была применена лечебная прокладка с включением 5% линимента циклоферона, являющегося индуктором эндогенного интерферона. Препарат представляет собою жидкую мазь желтого цвета, содержащую 5% Ы-метилглюкаминовую соль акридонуксусной кислоты и 0,1% катапол (антисептик). В качестве вспомогательного вещества выступает 1,2-пропиленгликоль. Выпускается во флаконах по 5 мл. Препарат разработан и производится НТФФ «Полисан» (г. Санкт-Петербург), легко доступен в аптечной сети, эффективно используется пародонтологами России в комплексном лечении больных с пародонтитом [8, 9]. Лечебное действие 5% линимента циклоферона заключается в понижении уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-4, смене непродуктивного иммунного ответа Тх2 на продуктивный Тх1 иммунный ответ. Кроме того препарат обладает антибактериальным действием.
Методика приготовления и применения лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона.
Лечебную прокладку готовили на стеклянной пластинке, где располагали порошок искусственного дентина и каплю жидкого 5% линимента циклоферона. Замешивали прокладку пластмассовым шпателем круговыми движениями до консистенции густой сметаны. Приготовленную лечебную прокладку вносили гладилкой на дно предварительно подготовленной кариозной полости слоем толщиной не более
0.5 мм. Кариозную полость закрывали временной повязкой из дентин-пасты сроком на 5 дней.
До и после применения лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона проводили оценку показателей
электровозбудимости пульпы зуба.
Протокол лечения больного с быстро прогрессирующим глубоким кариесом. Первое посещение.
1. Диагностика с применением основных и дополнительных методов исследования. 2.Иньекционное обезболивание в соответствии с локализацией кариозной полости.
3. Препарирование кариозной полости с тщательным и полным удалением некротизированного размягченного дентина со дна и стенок кариозной полости. Орошение кариозной полости теплой дистиллированной водой с вымыванием остатков размягченного дентина.
4. Осторожное высушивание кариозной полости отраженной струей воздуха.
5. На дно кариозной полости гладилкой вносится лечебная прокладка с 5% циклофероновой мазью с толщиной слоя не
более 0,5 мм. Кариозная полость закрывается временной повязкой из дентин пасты на 5 дней. Второе посещение.
Удаление временной повязки. Осторожное удаление лечебной прокладки с 5% циклофероновой мазью. Определение электровозбудимости пульпы. При положительной динамике показателя электровозбудимости пульпы точечное наложение лечебной прокладки «Лайф» на основе гидроксида кальция в место проекции близлежащего рога пульпы на дно кариозной полости, изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента до эмалево-дентинного соединения и восстановление анатомической формы и функции зуба постоянным пломбированием.
Статистическую обработку полученного цифрового материала проводили общепринятым методом с получением средней арифметической -М, ошибки средней арифметической - м, достоверность полученных результатов оценивали на основании критерия достоверности Стьюдента -1:. Полученные результаты.
Все больные с быстро прогрессирующим кариесом предъявляли жалобы на причинные боли от температурных и механических раздражителей и застревание пищи. В некоторых случаях кариозная полость обнаруживалась при осмотре из-за измененной в цвете нависающей и истонченной эмали. При визуальном осмотре кариозной полости обращали внимание нависающие края кариозной полости, которые закрывали узкий вход в кариозную полость. Кариозная полость была заполнена большим количеством размягченного, слабо
пигментированного дентина, который легко экскавировался пластами. При зондировании дна кариозной полости отмечалась резкая болезненность. Реакция на температурный раздражитель была болезненная, но после устранения раздражителя исчезала. Перкуссия зуба и пальпация переходной складки были безболезненными. Уменьшение микробной обсемененности кариозной полости посредством ее препарирования и оптимизация защитных иммунологических процессов в соединительной ткани, каковой является пульпа, могут служить факторами, способствующими нормализации функционального состояния пульпы. Наряду с этим, больным было рекомендовано общее лечение, включающее поливитаминные комплексы и кальций -содержащие препараты. В соответствии с полученными результатами обследования больных с быстро
прогрессирующим глубоким кариесом лечение мы проводили по протоколу с включением на первом этапе лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона. Следует отметить, что все пациенты хорошо переносили использование лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона, лишь у двух больных отмечались боли умеренной интенсивности после наложения лечебной прокладки, которые прошли на протяжении нескольких часов. Лечебная прокладка обладает хорошими органолептическими свойствами, пластична, легко вносится в кариозную полость, имеет неплохие адгезивные свойства. На всех этапах диагностики и лечения проводилась оценка состояния пульпы по результатам термометрии и электроодонтометрии. Во всех случаях наблюдения реакция пульпы на температурный раздражитель была болезненной, но быстро проходящей после устранения раздражителя. В таблице 3 приведены усредненные значения электровозбудимости пульпы до и после пятидневной экспозиции лечебной повязки с 5% линиментом циклоферона.
Таблица 3 - Усредненные показатели электровозбудимости пульпы у больных с быстропрогрессирующим глубоким кариесом до и после экспозиции лечебной повязки с 5% линиментом циклоферона ( М±м)_
Показатель Количество обследованных До лечения После лечения
Электровозбудимость пульпы ( мкА) 22 10,1 ± 1,03 4,1±1,00*
* - статистически достоверное различие с показателем до лечения.
Электровозбудимость пульпы до и после лечения.
7
До ■ После
Диаграмма 1
При сопоставлении усредненных цифровых значений показателя электровозбудимости пульпы до и после проведенного этапа лечения была обнаружена статистически достоверная нормализация (Р<0,001) показателя (ЭОД в норме от 2 до 6 мкА), что свидетельствовало об эффективности проведенного лечения.
достоверным понижением ее электровозбудимости до 10,1 мкА вместо 2-6 мкА в норме.
2. Включение в стандартный протокол лечения больного с быстро прогрессирующим глубоким кариесом лечебной прокладки с 5% линиментом циклоферона на этапе лечения нормализует электровозбудимость пульпы, хорошо
переносится больными и может быть рекомендовано для лечения данного контингента больных.
Выводы.
1. При быстро прогрессирующем глубоком кариесе изменяется функциональное состояние пульпы, что проявляется
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 D. Ricketts. Management of the deep carious lesion and the vital pulp dentine complex. // British dental journal, volume 191, no. 11, december 8. - 2001. - P. 606-610.
2 Bjorndal L. In deep cavities stepwise excavation of caries can preserve the pulp. // Evid Based Dent. 2011;12(3): 68.
3 Bjorndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Nasman P, et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. // Eur J Oral Sci. 2010;118(3):290-7.
4 Maltz M, Alves LS, Jardim JJ, Moura MS, Oliveira EF. Incomplete caries removal in deep lesions: a 10-year prospective study. Am J Dent. 2011;24(4):211-4.
5 Бойков М. И. Экспериментальное исследование влияния пломбировочных материалов на пульпу зубов при устранении дефекта корня зуба / М. И. Бойков // Кремлевская медицина.- 2010. - № 1. - С.6-11.
6 Tstmeda, Y. A histopathalogical study of direct pulp capping with adhesive resins / Y. Tstmeda, T. Hayakava, H. Yamamoto // Br J Oral Maxillofac Surg. - 2008. - Vol. 36. - Р.429-433.
7 Сирак, С. В. Изучение морфологических изменений в пульпе зубов экспериментальных животных при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита / С. В. Сирак, А. Г.Сирак, И. А. Копылова, А. К. Бирагова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - Т. 23. - № 3. - С. 29-33.
8 Линимент циклоферона — опыт применения в клинике: метод. рек. и руководство для врачей клиницистов // Под ред. М. Г. Романцова, Ю. В. Аспеля.1. - СПб.: 2000.— 107 с.
9 Григорян С.С., Барер Г.М., Постнова Н.В. Эффективность линимента циклоферона в комплексной терапии пародонтита и мониторинг цитокинового профиля десневой жидкости больных. // Стоматология. - № 5. - 2010. - С.17-20.
Туйш: Жылдам дамитын терец ткжепашц емi - улпада дамып келе жат^ан ^айтымды eзгерiстердi болдырмауга, улпаныц ^ортаныс ^ызметш кушейту ма^сатында жэне орынбасушы дентин тузтуЫе багытталган iс-эрекеттердi талап етедк Жылдам дамитын терец ткжепнщ емдеу кезецЫде иммунокоррекциялау ма^сатында 5% циклоферон жа^пасы ^осылган емдеу протоколы дайындалды. Осы дайындалган протоколдыц тшмдштне клиникальи^ тургыдан бага бершдк ТYйшдi свздер: Жылдам дамитын терец ткжепа, иммунокоррекция, тшмдтИн багалау.
А.А. БАЯХМЕТОВА, С.Н. ЖАХАНОВА
С.Ж.Асфендияров атындагы ^аза; улттын;медицина университетi, стоматология институты, терапиялы; стоматология пропедевтикасы модулi
ЖЫЛДАМ ДАМИТЫН ТЕРЕН Т1СЖЕГ1С1Н ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
A.A. BAYAKHMETOVA, S.N. ZHAHANOVA
Institute of Stomatology Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov, module propaedeutics therapeutic stomatology
FEATURES OF TREATMENT OF A RAPIDLY PROGRESSING DEEP CARIES
Resume: The treating of rapidly progressing deep caries requires a different ways such as:
- solution of the problem of developing changes edema in the pulp reversible
- optimization of pulp protective mechanisms inducing a substitution dentin.
The Treatment protocol of developed rapidly progressing deep caries with the inclusion of medical bandages with 5 % cycloferon liniment for the purpose of immune step treatment. The clinical evaluation of the effectiveness was given to treatment protocol. Keywords: Rapidly progressive deep caries, immunotherapy, performance evaluation.
УДК 616.716.8-073.75
К.Т. ТУЛЕУОВ, Н.Б. МАДРАИМОВ, К.С. БИМЕНОВ, М.Ш. ИСКАКОВ, А.Ж. САРСЕНОВ, Н.С. НАЗАРОВ, А.С. АЖИБЕКОВ
Модуль пропедевтики хирургической стоматологии КазНМУ-институт стоматологии ГКП на ПХВ «Алматинская многопрофильная клиническая больница»
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛООРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
Авторами при диагностике 104 больных с переломами скулоорбитального комплекса применили МСКТ. По степени смещенийкостных
отломков подразделяют их на 3 группы.
группа.С минимальным смещением костных отломков.
Нгруппа.С выраженным смещением костных отломков.
Шгруппа. С «Взрывным» (оскольчатым) смещением костных отломков.
Для контроля репозиции и фиксации костных отломков предлагают интероперационное применение ЭОП. Таким образом МСКТ и ЭОП при диагностике и лечении скулоорбитального комплекса является методом выбора в современных условиях. Ключевые слова: Перелом, скулоорбитальный комплекс, мультиспиральная компьютерная томография.
Актуальность.
Объем черепно-лицевой травмы постепенно увеличивается. По данным Н.А. Лабухиной (1991г.), травмы верхней и средней зоны лицевого черепа, встречается у 3-22% пострадавших, а их сочетание с внутричерепной патологией у 15% травмированных. По данным А.Г. Шаргородского и Н.М. Стефанцева (2000), количество повреждений костей лица за последние двадцать лет увеличилось более чем в два раза. Причем наряду с ростом количества повреждений лицевого черепа существенно изменилась их структура за счет увеличения сочетанных и множественных переломов. Наметилась также четкая тенденция увеличения числа пострадавших с повреждениями средней зоны лица, орбиты, носо-орбито-этмоидального комплекса, внутрисуставными повреждениями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), лобно-лицевыми травмами [4, 7, 8, 10, 11].
Так А.А. Лимберг, анализируя 20-летний опыт отделения челюстно-лицевой травмы Александровской городской многопрофильной больницы г. Санкт-Петербурга, пришла к заключению, что за эти годы произошло увеличение удельного веса сочетанных черепно-лицевых повреждений в 4,9 раза [5]. Одной из ведущих причин черепнолицевого травматизма являются дорожно-транспортные происшествия, которым
характерны не только множественные переломы лицевого скелета, травмы глазницы и ее содержимого, но и черепно-мозговые повреждения, а также повреждения шейного отдела позвоночника [3].
При черепно-лицевых травмах ушибы головного мозга и переломы основания черепа диагностируются у 56% пострадавших, повреждения шейного отдела позвоночника - у 4% [4]
Говоря о повреждениях верхней зоны лица, прежде всего, следует отметить переломы лобной кости, которые часто связаны с дорожно-транспортным травматизмом, и на долю их приходится от 5 до 15% всех переломов этой области, у 75% пострадавших они сопутствуют другим повреждениям, среди них у 66% пациентов имеют место переломы лицевого скелета. Материалы и методы исследования.
Под нашим наблюдением находились 104 больных с различными переломами скулоорбитального комплекса, которым нами проводилась лучевая диагностика, по результатам которых в зависимости от степени смещения отломков, разделены на 3 групп:
I группа. 42 больных, с переломом скулоорбитального комплекса, с минимальным смещением костных отломков (рисунок 1).
