CC BY
74
Том 16, № 5 / 2010 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ш
гипертензия
Особенности лечения больных
артериальной гипертонией в России
(по результатам исследования ПИФАГОР III)
М.В. Леонова1, Ю.Б. Белоусов1, Л.Л. Штейнберг1, А.А. Галицкий1, Д.Ю. Белоусов2 аналитическая группа исследования ПИФАГОР
1ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, Россия
2Российское общество клинических исследователей, Москва, Россия
Леонова М.В. — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Белоусов Ю.Б. — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Штейнберг Л.Л. — клинический ординатор кафедры клинической фармакологии, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Галицкий А.А. — старший лаборант кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Белоусов Д.Ю. — координатор, Российское общество клинических исследователей
Контактная информация: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ул. Островитянова, д. 1, Москва, Россия, 117997. E-mail: anti23@mail.ru (Леонова Марина Васильевна).
Резюме
В статье представлены результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертензии (АГ) в России ПИФАГОР III по опросу 3030 пациентов в реальной практике. Проведен детальный анализ фармакотерапии АГ в подгруппах больных: по количеству принимаемых гипотензивных препаратов (ГП), по сопутствующим заболеваниям и состояниям — ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарному диабету (СД). 784 пациента (26 %) получали монотерапию, 1126 пациентов (37 %) — комбинацию из двух ГП, 1120 пациентов (37 %) — комбинацию из трех и более ГП. Среднее количество ГП на 1 больного составило 2,22. Эффективность монотерапии по частоте достижения целевого уровня артериального давления (АД) — менее 140/90 мм рт. ст. — составила 71 %. Наиболее часто для монотерапии использовались 5 классов ГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ; 57,3 %), Р-блокаторы (18,2 %), антагонисты кальция (7,9 %), диуретики (7,3 %), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (4,5 %). Частота достижения целевого уровня АД составила соответственно 70, 73, 60, 86 и 88 %. Среди пациентов с АГ и СД (n = 638) целевой уровень АД (менее 130/80 мм рт. ст.) достигнут в 31 против 69 % в общей популяции, среднее количество ГП было наибольшим — 2,5, частота использования комбинированной терапии — 83,7 против 74 в общей популяции. У пациентов с достигнутым целевым уровнем АД чаще использовались ГП, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) — ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
Среди пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда (n = 423), целевого уровня АД достигли 66 %, а уровня менее 130/80 мм рт. ст. — 40 %; среднее количество применяемых ГП — 2,6, частота использования комбинированной терапии — 83,2 %. В данной подгруппе пациентов существенно чаще назначались Р-блокаторы в сравнении с общей популяцией больных. В подгруппе пациентов с АГ и ХСН (n = 980) целевой уровень АД достигнут у 46 %; среднее количество ГП на 1 пациента составило 2,4, частота применения комбинированной терапии была наибольшей — 86,2 %, особенно доля комбинаций из трех и более ГП (57 %).
Ключевые слова: фармакоэпидемиология, артериальная гипертензия, антигипертензивная монотерапия, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность.
Antihypertensive treatment in Russia (PIFAGOR III study results)
M.V. Leonova1, Yu.B. Belousov1, L. L. Shteinberg1, A.A. Galitskiy1, D.Yu. Belousov2
1Russian State Medical University, Moscow, Russia
2Russian Society of Clinical Investigators, Moscow, Russia
Corresponding author: Russian State Medical University, 1 Ostrovityanov st., Moscow, Russia, 117997 (Marina V. Leonova, MD, PhD, Professor at the Department of Clinical Pharmacology).
Abstract
Objective. The article presents an analysis of pharmacotherapy in hypertensive patients (n = 3030) in real practice in Russia based on pharmacoepidemiologic study PIFAGOR III. Results. 784 patients (26 %) get monotherapy, 1126 patients (37 %) — combination of 2 drugs, 1120 patients (37 %) — 3 and more drugs. Average number of antihypertensive drugs is 2,22 per 1 patient. Antihypertensive efficacy by monotherapy (achieved blood pressure (BP) < 140/90 мм Hg) was 71 %.
Артериальная
гипертензия клинические исследования том 16, № 5 / 2010
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors (57,3 %), P-blockers (18,2 %), calcium antagonists (7,9 %), thiazide diuretics (7,3 %), angiotensin II (ATII) receptors antagonists (4,5 %) were used as monotherapy, and their antihypertensive efficacy was 70, 73, 60, 86, and 88 % , respectively. In hypertensive, diabetic patients (n = 638) the target BP (< 130/80 mmHg) was achieved by 31 % vs 69 % in general population, average number of antihypertensive drugs was 2,5 per 1 patient, combination therapy was used in 83,7 % patients vs 74 % in general population. ACE-inhibitors and ATII-receptors antagonists were used more frequently in patients with target BP. Among hypertensive patients with myocardial infarction (n = 423) the target BP reached 66 %, average number of antihypertensive drugs was 2,6 per 1 patient, combination therapy rate was
83,2 %. P-blockers were prescribed more often in this subgroup compared to general population. 46 % hypertensive patients with chronic heart failure (n = 980) achieved the target BP, average number of antihypertensive drugs was 2,4 per 1 patient, combination therapy use was the highest (86,2 %), in particular 3 and more drugs were prescribed to 57 % subjects.
Key words: pharmacoepidemiology, arterial hypertension, antihypertensive monotherapy, diabetes mellitus, chronic heart failure.
Статья поступила в редакцию: 23.08.10. и принята к печати: 30.08.10.
Введение
Лечение артериальной гипертонии (АГ) в течение многих лет остается важной проблемой, что связано с устойчиво высокой распространенностью заболевания, частотой осложнений и смертностью. На решение этой проблемы направлены усилия международных и отечественных ассоциаций кардиологов, разработаны и регулярно пересматриваются клинические рекомендации по диагностике и лечению АГ на позициях доказательной медицины, проводятся различного рода клинические и эпидемиологические исследования, результаты которых подвергаются серьезному анализу и осмыслению. Вместе с тем эффективность лечения пациентов с АГ в реальной практике остается невысокой. Так, по результатам первого фармакоэпидемиологического исследования АГ в России (ПИФАГОР II, 2002 г.) [1] достижение целевого уровня артериального давления (АД) в опрошенной популяции пациентов с АГ составило 43 %, а среднее количество принимаемых гипотензивных препаратов (ГП) на 1 пациента — 1,72. Вместе с тем современные позиции фармакотерапии АГ сводятся к более активному применению комбинированной терапии как основного пути повышения эффективности лечения на популяционном уровне.
Для изучения реальной практики лечения пациентов с АГ в России в 2008 г. был инициирован новый этап фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III. В рамках данной программы проводился анализ фармакотерапии у разных категорий пациентов с АГ и сопутствующими заболеваниями, что важно с позиции дифференцированного выбора ГП и оценки эффективности лечения.
Материалы и методы
В ходе фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III было анкетировано 3030 пациентов с АГ с помощью специально разработанных анкет, включающих вопросы об особенностях применения ГП. Анкеты поступали с мая по октябрь 2008 г. из 38 городов России.
Средний возраст больных составил 58,3 года. Анализ длительности течения АГ показал, что 6 % больных имели стаж заболевания до 1 года, 27 % — от 1до 5 лет, 27 % — до 10 лет и 39 % — свыше 10 лет.
95 % опрошенных пациентов с АГ знали о наличии у них факторов риска и других сопутствующих состояний;
более 50 % больных имели более 1 фактора риска. Наиболее частыми факторами риска были избыточный вес (57 %) и гиперхолестеринемия (50 %); наиболее частыми осложнениями АГ — гипертонические кризы (59 %), ишемическая болезнь сердца (ИБС) в виде стенокардии (43 %) и перенесенного инфаркта миокарда (14 %), хроническая сердечная недостаточность (ХСН, 32 %), сахарный диабет (СД, 21 %).
Для проведения детального анализа фармакотерапии АГ были сформированы подгруппы больных: по количеству принимаемых ГП, по сопутствующим заболеваниям и состояниям — ИБС, ХСН и СД.
Результаты
Анализ эффективности фармакотерапии АГ в зависимости от количества ГП
Среди опрошенных больных АГ 26 % (n = 784) получали монотерапию, 37 % (n = 1126) — комбинацию из двух ГП, 37 % (n = 1120) — комбинированную терапию из трех и более ГП. Среднее количество ГП на 1 больного составило 2,22 (в 2002 г. — 1,72). Эффективность монотерапии и комбинации двух ГП по частоте достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.) составила 71 %, эффективность комбинации трех и более ГП — 61 %.
Нами был проведен анализ эффективности фармакотерапии АГ в режиме монотерапии, что характеризует сравнительную антигипертензивную эффективность разных классов ГП. Наиболее часто для монотерапии использовались 5 основных классов ГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), Р-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АТП; рис. 1). В структуре ингибиторов АПФ наибольшая доля принадлежит эналаприлу (64 %), небольшие доли — ли-зиноприлу (14 %), периндоприлу (8 %) и каптоприлу (6 %). В структуре Р-блокаторов наибольшие доли имеют бисопролол (40 %) и метопролол (26 %), небольшие доли у небиволола (10 %), бетаксолола (9 %) и атенолола (6 %). Структура диуретиков представлена в основном индапамидом (86 %). В структуре антагонистов кальция лидируют амлодипин (51 %) и нифедипин в разных лекарственных формах (36 %). В структуре антагонистов рецепторов к АТП наибольшие доли у ирбесартана (45 %) и лосартана (35 %).
450
Том 16, № 5 / 2010 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
гипертензия
Рисунок 1. Общая структура классов антигипертензивных препаратов, используемых в режиме монотерапии (доли, %)
Рисунок 2. Сравнительная антигипертензивная эффективность разных классов антигипертензивных средств при монотерапии
Антагонисты Антагонисты
Примечание: ATII — ангиотензин II; АПФ — ангиотензин-превращающий фермент.
У подавляющего большинства опрошенных больных АГ для монотерапии использовались ингибиторы АПФ, причем данный класс ГП достоверно чаще назначали для монотерапии, чем в составе комбинированной терапии (табл. 1). в-блокаторы заняли второе место по частоте применения при монотерапии, и частота их применения в разных режимах существенно не различалась. Диуретики в 3 раза чаще использовались при комбинированной терапии; антагонисты кальция незначительно чаще использовались в комбинациях с другими ГП.
Сравнительный анализ антигипертензивной эффективности монотерапии разными классами ГП показал, что наиболее высокую эффективность имели диуретики и
р<0,001
Диуретики Антагонисты ATII Бета-блокаторы Ингибиторы АПФ Антагонисты
кальция
Примечание: ATII — ангиотензин II; АПФ — ангиотензин-превращающий фермент.
антагонисты ATII, которые достоверно чаще, чем другие классы препаратов приводили к достижению целевого уровня АД у пациентов с АГ (рис. 2). Эффективность в-блокаторов и ингибиторов АПФ была сопоставимой и составила около 70 %. Наименьшей антигипертензивной эффективностью при монотерапии обладали антагонисты кальция.
Анализ клинических данных пациентов в подгруппах, получавших разные классы ГП в режиме монотерапии, не выявил различий по среднему возрасту, индексу массы тела (ИМТ). Средний уровень АД оказался достоверно меньше в подгруппах пациентов, получавших диуретики и антагонисты рецепторов АТП, что согласуется с высокой частотой достижения целевого уровня АД в этих подгруппах (табл. 2).
Таблица 1
СРАВНЕНИЕ ЧАСТОТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗНЫХ КЛАССОВ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ МОНОТЕРАПИИ
И КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
Классы ГП Монотерапия Комбинация двух ГП Комбинация трех и более ГП
Ингибиторы АПФ 57,4 % 36 % 26 %
в-блокаторы 18,2 % 18 % 22 %
Диуретики 7,3 % 21,5 % 21 %
Антагонисты кальция 7,9 % 12 % 15 %
Антагонисты АТП 4,5 % 3 % 2 %
Примечание: ГП — гипотензивныепрепараты; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АТП — ангиотензин II.
Таблица 2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ,
ПОЛУЧАВШИХ МОНОТЕРАПИЮ РАЗНЫМИ КЛАССАМИ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Классы ГП Средний возраст (лет) ИМТ (кг/м2) Среднее АД (мм рт. ст.)
Ингибиторы АПФ (n = 451) 56 29,3 134,5 / 83,7
в-блокаторы (n = 143) 52,9 28,7 131 / 82,4
Диуретики (n = 57) 51,1 28,8 126,3 / 80,5 *
Антагонисты кальция (n = 62) 61,3 29,1 136,4 / 84,2
Антагонисты рецепторов АТП (n = 35) 52,7 27,8 125,4 / 79,1 *
Примечание: ГП — гипотензивные препараты; ИМТ — индекс массы тела; АД — артериальное давление; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АТП — ангиотензин II.
451
гипертензия
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 16, № 5 / 2010
Таким образом, на репрезентативной выборке пациентов с АГ, получавших монотерапию в реальной практике, было выявлено, что наилучшей гипотензивной эффективностью обладают диуретики и антагонисты рецепторов АТП как по среднему достигнутому уровню АД, так и по частоте достижения целевого АД, тогда как антагонисты кальция показали худшие результаты.
Анализ эффективности фармакотерапии АГ у пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом
Лечение пациентов с АГ и сопутствующим СД представляет большую проблему. СД вмешивается в патогенез АГ, запускает включение новых патогенетических механизмов, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что способствует поражению органов-мишеней и развитию сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время наличие СД рассматривается как самостоятельное сердечно-сосудистое заболевание и дополнительный фактор риска развития неблагоприятного исхода АГ. Во всем мире наблюдается тенденция к росту заболеваемости СД тип 2. Тенденция к увеличению доли пациентов с СД в популяции больных АГ отмечается и в нашем исследовании: подгруппа пациентов с АГ и СД составила 21 % (638 человек) опрошенной популяции в сравнении с 14 % по данным ПИФАГОР II (2002 г.). Средний возраст пациентов составил 60,4 года.
Анализ факторов риска и ассоциированных клинических состояний в подгруппе пациентов с АГ и СД показал, что чаще у них встречается избыточной вес (64,7 против 57 % в общей популяции), стенокардия (54,2 против 43 %), ХСН (43,3 против 32 %), перенесенный инфаркт миокарда (20,2 против 14 %) и инсульт (13,8 против 9 %).
Наличие СД и метаболических расстройств препятствует эффективному снижению АД и достижению антигипертензивной эффективности. Вместе с тем, согласно современным рекомендациям по лечению АГ, при проведении фармакотерапии у пациентов с сопутствующим СД рекомендуется использовать более низкий целевой уровень АД — менее 130/80 мм рт. ст., достижение которого представляет сложности. Кроме того, выбор фармакотерапии на фоне СД затруднен ввиду наличия нежелательных метаболических эффектов у некоторых классов ГП.
Анализ эффективности лечения в подгруппе пациентов с АГ и СД показал, что средний достигнутый уровень АД был существенно более высокий, чем в общей популяции больных — 140,8/85,5 мм рт. ст. против 137,2/85,1 мм рт. ст., соответственно, при этом целевого АД достигли лишь 31 % пациентов (против 69 % соответственно). Вместе с тем среднее количество применяемых ГП у пациентов данной подгруппы было наибольшим — 2,5 (против 2,22 в общей популяции), а частота использования комбинированной антигипертензивной терапии также была значительно большей (83,7 против 74 % в общей популяции), особенно доля комбинаций трех и более ГП (рис. 3).
Анализ структуры ГП, которые использовались в данной подгруппе больных, не выявил существенных
Рисунок 3. Частота применения разных режимов антигипертензивной терапии в подгруппе пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом
J бол ьн ые с СД ■ Все бол ьн ые
60% -|-----------------------------------------
монотерапия комбинация 2-х ГП комбинация 3-х и
более ГП
Примечание: СД — сахарный диабет, ГП — гипотензивные препараты.
Рисунок 4. Структура классов гипотензивных средств, используемых в подгруппе больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом (доли, %)
Примечание: СД — сахарный диабет; АТП — ангиотензин II; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.
Рисунок 5. Структура классов антигипертензивных препаратов, используемых в подгруппе больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом в зависимости от достижения целевого уровня артериального давления (доли, %)
Примечание: АД — артериальное давление; АТП — ангиотензин II; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.
452
Том 16, № 5 / 2010 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
гипертензия
Рисунок 6. Частота применения разных режимов антигипертензивной терапии в подгруппе пациентов с артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда
Примечание: ИМ — инфаркт миокарда; ГП — гипотензивные препараты.
Рисунок 7. Структура классов гипотензивных препаратов, используемых в подгруппе больных артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда (доли, %)
Примечание: ИМ — инфаркт миокарда; АТП — ангиотензин II; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.
Рисунок 8. Частота применения разных режимов антигипертензивной терапии в подгруппе пациентов с артериальной гипертензией и хронической сердечно недостаточностью
Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ГП — гипотензивные препараты.
различий со структурой ГП в общей популяции больных АГ, хотя доля антагонистов кальция была несколько больше (рис. 4).
При проведении более детального анализа эффективности антигипертензивной терапии в подгруппе больных АГ и СД было выявлено, что достичь целевого уровня АД удалось при среднем количестве ГП 2,4, тогда как у лиц, не достигших целевого АД, среднее количество ГП составило 2,7. Сравнение структуры ГП в зависимости от достижения целевого уровня АД показало, что среди пациентов с целевым АД чаще использовались препараты, влияющие на РААС, — ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов АТП, и существенно реже назначались антагонисты кальция (рис. 5).
Таким образом, в лечении данной категории больных в реальной практике предпринимаются дополнительные усилия для достижения целевого уровня АД и более активно используется комбинированная терапия. Анализ гипотензивной эффективности показал, что в данной подгруппе больных для широкого применения предпочтительнее назначать препараты, влияющие на РААС, Р-блокаторы и диуретики, тогда как антагонисты кальция не способствуют повышению эффективности.
Анализ фармакотерапии АГ у пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда
Доля пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда, составила 14 % (423 человека) опрошенной популяции. Средний возраст пациентов составил 62,3 года. В данной подгруппе пациентов чаще встречались гиперхолестеринемия (65,5 против 50 % в общей популяции), стенокардия (75,9 против 43 % в общей популяции), ХСН (52 против 32 % соответственно) и СД (30,5 против 21 % соответственно). Все эти обстоятельства показали необходимость детальной оценки фармакотерапии АГ у данной категории больных.
Средний достигнутый уровень АД в данной подгруппе больных составил 136,7/84,2 мм рт. ст., целевого уровня АД достигли 66 % пациентов, а уровня менее 130/80 мм рт. ст. — 40 %. Достичь таких хороших результатов лечения у пациентов данной подгруппы удалось при среднем количестве применяемых ГП 2,6 и более высокой частоте использования комбинированной антигипертензивной терапии: 83,2 против 74 % в общей популяции (рис. 6). При этом доля пациентов, достигших целевого уровня АД, возрастала пропорционально количеству применяемых ГП.
Анализ структуры ГП, используемых для лечения пациентов с АГ, перенесших инфаркт миокарда, показал, что существенно чаще назначались Р-блокаторы в сравнении с общей популяцией больных (рис. 7), что согласуется с рекомендациями по дифференцированному выбору ГП. Различий по доле ингибиторов АПФ в данной подгруппе и общей популяции больных выявлено не было.
Таким образом, эффективность фармакотерапии пациентов с АГ, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, оказалась наиболее высокой с рациональным использованием основных классов ГП.
453
гипертензия
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 16, № 5 / 2010
Анализ фармакотерапии АГу пациентов с АГ и сопутствующей ХСН
Подгруппа пациентов с АГ и ХСН составила 32 % опрошенной популяции (n = 980), что вдвое больше, чем в 2002 г. (14,5 %). Средний возраст пациентов 62,1 года. Подавляющее большинство пациентов этой категории имели сопутствующую стенокардию (65,1 против 43 % в общей популяции) и инфаркт миокарда в анамнезе (22 против 14 % соответственно), что свидетельствует о преимущественной роли ИБС в формировании ХСН.
Средний достигнутый уровень АД в данной категории больных составил 139,7/85,7 мм рт. ст., что не различается от результатов в общей популяции, но целевого уровня АД достигли только 46 % пациентов. Вместе с тем частота применения комбинированной терапии была наибольшей в данной подгруппе (86,2 %), а доля комбинаций из трех и более ГП составила более 57 %; среднее количество ГП на 1 пациента составило 2,4 (рис. 8).
При сравнении структуры ГП, применяемых пациентами с сочетанием АГ и ХСН, не было выявлено различий с общей популяцией пациентов с АГ по основным классам ГП (рис. 9).
По результатам ПИФАГОР III среди препаратов класса в-блокаторов наибольшую долю занимал бисо-пролол. В связи с этим был проведен дополнительный анализ особенностей применения бисопролола, который рекомендуется к использованию преимущественно у пациентов с ХСН. Так, частота применения препарата была существенно выше среди пациентов, страдающих ИБС, тогда как наличие ХСН мало влияло на его выбор (рис. 10).
Обсуждение
Проведенное фармакоэпидемиологическое исследование ПИФАГОР III имеет большое значение для оценки результатов лечения больных АГ в России и дополняет эпидемиологические и клинические исследования по изучению особенностей эффективности фармакотерапии у разных категорий пациентов.
Рисунок 9. Структура классов антигипертензивных препаратов, используемых в подгруппе больных артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью (доли, %)
Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; АТ11 — ангиотензин II; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.
В работе была проведена попытка проведения сравнительной оценки гипотензивной эффективности разных классов ГП на репрезентативной выборке пациентов с АГ в реальной практике. Данный подход имеет большое практическое значение, в отличие от проспективных клинических исследований, которые характеризуются высоким уровнем комплаентности больных.
Так, в первом крупном сравнительном клиническом исследовании TOMHS (n = 902) наибольшую гипотензивную эффективность показал тиазидный диуретик хлорталидон, наименьшую — а-блокатор доксазозин; при этом частота приверженности к терапии была наибольшей на фоне монотерапии антагонистом кальция амлодипином (82,5 %) и в-блокатором ацебуталолом (78 %), наименьшей — на фоне монотерапии хлортали-доном, эналаприлом и доксазозином (66-68 %) [2].
В исследовании ПИФАГОР III предпочтение к использованию для монотерапии имели ингибиторы АПФ, частота применения которых среди других классов ГП была выше более чем в 3 раза. Это вполне оправдано, так как ингибиторы АПФ оказывают действие на одно из важнейших звеньев патогенеза АГ — РААС, которая не только является причиной повышения тонуса сосудов и АД, но и способствует ремоделированию сердечнососудистой системы. Однако, как было установлено в исследовании ПИФАГОР III, их гипотензивная эффективность уступала тиазидным диуретикам, и антагонистам рецепторов к АТП, и даже в-блокаторам. Не случайно, в настоящее время почти все препараты класса ингибиторов АПФ имеют лекарственные формы в комбинации с малыми дозами тиазидных диуретиков, что потенцирует именно их гипотензивную эффективность.
Наиболее эффективными у пациентов с АГ в реальной практике были тиазидные диуретики и антагонисты рецепторов к АТП. Тиазидные диуретики относятся к наиболее старому классу ГП; их эффективность в лечении АГ хорошо известна и доказана в многочисленных крупных клинических исследованиях (MRC, SHEP, STOP-Hypertension, HAPPHY, MAPHY, TOMHS, SYST-Eur, INSIGHT, ALLHAT). Однако одним из главных и серьезных недостатков длительного применения тиазид-
Рисунок 10. Частота ассоциируемых клинических состояний среди пациентов, получавших бисопролол
454
1Я
Том 16, № 5 / 2010 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ных диуретиков в монотерапии являются электролитные и метаболические расстройства, повышающие риск дополнительных неблагоприятных исходов (например, внезапной смерти) и новых случаев СД [3]. В этой связи частота их применения в реальной практике для монотерапии АГ невысокая.
Другой класс ГП, который показал наибольшую гипотензивную эффективность, — антагонисты рецепторов к АТП. Они представляют новый класс ГП; их эффективность в лечении АГ активно изучается в клинических исследованиях. Установлено, что антагонисты рецепторов к АТП имеют целый ряд преимуществ. В первую очередь, антагонисты рецепторов к АТП характеризуются наименьшей частотой развития нежелательных реакций и наилучшей переносимостью; по данным клинических исследований приверженность к препаратам данного класса при длительном применении наиболее высокая [4-5]. С другой стороны, препараты отличаются благоприятными фармакокинетическими свойствами: имеют длительные периоды полувыведения, позволяющие их дозировать однократно в сутки, что удобно пациентам, и преимущественно печеночный путь элиминации, что предпочтительно при поражении почек [6]. Кроме того, рынок антагонистов рецепторов к АТП в России пополнился препаратами-генериками, повышающими их доступность.
Наименьшую гипотензивную эффективность у пациентов с АГ в реальной практике показали антагонисты кальция, хотя статистических различий с Р-блокаторами и ингибиторами АПФ они не имели. В реальной практике монотерапия антагонистами кальция (половина представлена амлодипином) была эффективна в 60 %. Возможным объяснением выявленных особенностей может быть худшая переносимость антагонистов кальция, которые, как известно, имеют целый ряд нежелательных реакций, таких как головная боль, сердцебиения, отеки лодыжек и другие [7].
Выполнение рекомендаций дифференцированного выбора ГП в реальной практике требует дополнительной оценки, которая была проведена в исследовании ПИФАГОР III.
Пациентам с АГ и СД наиболее часто назначались препараты, влияющие на РААС, что согласуется с рекомендациями по лечению данной категории больных. При этом было показано, что именно их применение способствовало достижению целевого уровня АД. В подгруппе больных АГ, перенесших инфаркт миокарда, значительно чаще был достигнут целевой уровень АД, а предпочтением пользовались Р-блокаторы. У пациентов с АГ и сопутствующей ИБС с большей частотой применялся бисопролол. Важным положительным фактом была высокая частота комбинированной терапии у пациентов с АГ и сопутствующими заболеваниями, что, безусловно, способствует повышению антигипертензивной эффективности.
Таким образом, мониторинг клинической практики лечения пациентов с АГ в рамках фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III показал положительные результаты; их осмысление будет способствовать улучшению ситуации в борьбе с АГ в России.
гипертензия
Исследование выполнено при поддержке РГНФ (грант 09-06-00192а).
Мы выражаем благодарность всем врачам, специалистам, руководителям ЛПУ, региональных центров, принимавших посильное участие в исследовании ПИФАГОР III:
руководителям центров: Морозовой Т.Е., Андру-шишиной Т.Б. (Москва); Косяковой Н.И. (Пущино, Мос. Обл.); Морозову С.Л. (Санкт-Петербург); Чернову Ю.Н., Батищевой Г.А. (Воронеж); Козлову С.Н., Рачиной С.А. (Смоленск); Филиппенко Н.Г. (Курск); Бочоришвилли М.И. (Липецк); Шмыко-вой Е.А. (Белгород); Хохлову А.Л. (Ярославль); Барабашкиной А.В. (Владимир); Петровской Е.В. (Самара), Верижниковой Е.В. (Саратов); Дмитриева О.А., Гудовой Е.Н. (Саранск); Батурину В.А. (Ставрополь); Орловой Е.А., Вязовой И.В. (Астрахань); Башировой С.Б. (Махачкала); Смоленской О.Г. (Екатеринбург); Габбасовой Л.А. (Челябинск); Сидоренковой Н.Б. (Барнаул); Зайцевой О.Е. (Уфа); Бочановой Е.Н. (Красноярск); Трофимовой Н.Н. (Наро-Фоминск); Трапезниковой Б.В. (Сургут); Ронь Г.А. (Ноябрьск); Филатову А.П., Гомовой Т.А. (Тула), Слободенюк Е.В. (Хабаровск); Болдановой Н.Ю., Мацаковой С.В.(Элиста); Да-нильченко О.А., Елисеевой Е.В. (Владивосток), врачам: Абашееву Р.А. (Санкт-Петербург), Акае-мовой О.Н. (Оренбург), Ананьиной Г.С. (Санкт-Петербург), Боноховой С.Л. (Санкт-Петербург), Варшавчик М.В. (Тюмень), Володиной Л.В. (Оренбург), Голотвину М.В. (Красноярск), Денисовой О.С. (Красноярск), Егоровой Т.Д. (Тверь), Елисеевой Н.П. (Санкт-Петербург), Жирковой О.В. (Тверь), Жук В.С. (Санкт-Петербург), Жукову Н.И. (Тверь), Заяц Л.В. (Оренбург), Зимовой С.Б. (Санкт-Петербург), Кавецкой А.И. (Тюмень), Казанцевой О.В. (Владивосток), Картиной М.Г. (Красноярск), Колесникову С.Д. (Сургут), Колесниковой Л.В. (Сургут), Кочневой Е.В. (Тверь), Кулбаисову А.М.(Оренбург), Малахову М.В. (Ростов-на-Дону), Махотину Е.Н. (Тверь), Мельниковой Л.А. (Красноярск), Мосиной В.А. (Красноярск), Мячиной Е.А. (Красноярск), Носковой Е.Г. (Владивосток), Павловой Л.И. (Санкт-Петербург), Паняниной Г.Г. (Санкт-Петербург), Педяшовой Т.В. (Владивосток), Пелиновской Л.И. (Красноярск), Первушиной Н.А. (Тюмень), Поповой З.В. (Санкт-Петербург), Прохоровой Л.Г. (Владивосток), Романихиной О.Ю. (Владивосток), Рысевой Т.В. (Оренбург), Скурихиной Н.М. (Красноярск), Страховой К.В. (Тверь), Строгаловой В.Н. (Санкт-Петербург), Федотовой Г.В. (Санкт-Петербург), Черненко Т.И.(Ростов-на-Дону), Ширяеву И.В. (Владивосток); Штегман О.А. (Красноярск), Шум-ляевой Н.М. (Тверь), Щукиной Г.И. (Красноярск); Сопия Р.В., Варламовой Л.М., Эринчек В.П.
сотрудникам кафедры клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ: доц. Упницкому А.А., асс. Строк А.Б. и асс. Цеденовой Е.А.
455
пгепиальная
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Том 16, № 5 / 2010
гипертензия
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Шляхто Е.В., Леонова М.В. и др. Результаты национального фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией — ПИФАГОР II // Качественная клинич. практика. — 2004. — № 1. — С. 1-26.
2. Neaton J.D., Grimm R.H., Prineas R.J. et al. Treatment of mild hypertension study. Final results // J. Am. Med. Assoc. — 1993. — Vol. 270, № 6. — P. 713-724.
3. Elliott W., Meyer P.M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis // Lancet. — 2007. — Vol. 369, № 9557. — R 201-207.
4. Bloom B.S. Continuation of initial antihypertensive medication after 1 year of therapy // Clin. Ther. — 1998. — Vol. 20, № 4. — P. 671-681.
5. Conlin P.R., Gerth W.C., Fox J. et al. Four-year persistence pattern among patients initiating therapy with the angiotensin II receptor antagonists losartan versus other antihypertensive drugs classes // Clin. Ther. — 2001. — Vol. 23, № 12. — P. 1999-2010.
6. Csaika C., Buclin T., Brunner H.R., Biollaz J. Pharmacokinetic-pharmacodynamic profile of angiotensin II receptor antagonists // Clin. Pharmacokinet. — 1997. — Vol. 32, № 1. — P. 1-29.
7. Nayler W.G. Amlodipine. — Spring-Verlag, 1993. — P. 30-226.
456
