CC BY
202017, том 20, №3 УДК: 616.441-006.5
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ КОМПРЕССИОННОМ СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Пиксин И. Н., Вилков А. В., Давыдкин В. И., Голубев А. Г., Пряников И. Р.
Кафедра госпитальной хирургии, медицинский институт, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва», 430005, ул. Большевистская, 68, Саранск, Республика Мордовия, Россия Для корреспонденции: Давыдкин Василий Иванович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии медицинского института Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарёва, e-mail: v-dav@mail.ru
For correspondence: Vasily I. Davydkin, candidate of medical Sciences, associate Professor, head of Department of hospital surgery of the Medical Institute of the National research Mordovian state University, e-mail: v-dav@mail.ru
Information about authors: Piksin I. N., http://orcid.org/0000-0001-8279-4956 Vilkov A. V., http://orcid.org/0000-0002-7493-109X Davydkin V. I., http://orcid.org/0000-0002-4201-9661 Golubev A. G., http://orcid.org/0000-0001-5794-553X Pryanikov I. R., http://orcid.org/0000-0003-3323-2791
РЕЗЮМЕ
Исследование посвящено оценке возможности оптимизации диагностики и хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы, осложненных компрессионным синдромом. Диагностика КС проводилась в соответствии с алгоритмом, разработанным авторами, и представляющим собой трехуровневую модель. Выявленный случай КС оценивается по бальной шкале: один балл за незначительное выражение признака, два балла - за умеренную выраженность и три - за выраженное проявление признака. Разработанная шкала стратификации тяжести компрессионного синдрома предусматривает ранжирование по количеству баллов, набранных в ходе оценки результатов диагностических процедур. Максимальное количество баллов может быть не более 20, первая степень - «пограничная» (0 - 3 балла); вторая — легкая (3 - 5 балла); третья — средней степени тяжести (5 - 15 баллов) и четвертая - тяжелый КС (15 - 20 баллов). Установлено, что клиника компрессионного синдрома у 10 % больных послужила основанием к назначению комплекса основных и дополнительных методов диагностики (ультразвуковое исследование, фибробронхоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием, компьютерная томография, цветное дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи). Компрессионный синдром средней и тяжелой степени является показанием к хирургическому лечению для профилактики возникновения жизнеугрожающих состояний. При этом возможно выполнение всех способов хирургического вмешательства, так как на выбор способа операции влияет не столько наличие и выраженность компрессионного синдрома, сколько морфологическая форма зоба, функциональное состояние органа и выраженность нодулярной трансформации. Ключевые слова: зоб, компрессионный синдром, лечебно-диагностический алгоритм, стратификация тяжести течения, гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия. PECULIARITIES OF DIAGNOSTIC AND TREATMENT TACTICS WHEN COMPRESSION SYNDROME IN PATIENTS WITH BENIGN THYROID DISEASES
Piksin I. N., Vilkov, A. V., Davydkin, V. I., Golubev A. G., Pryanikov I. R.
Medical Institute, of the «National research Mordovian state University», Saransk, RF
SUMMARY
This study focuses on assessing the possibility of optimizing diagnosis and surgical treatment of thyroid gland benign diseases, complicated by compression syndrome. Diagnostics of compression syndrome was conducted in accordance with the algorithm developed by the authors, and represents a three-level model. The identified case, the compression syndrome is evaluated on a point scale: one point for a minor expression of the characteristic, two points for moderate severity and three for pronounced manifestation of the symptom. Scale stratification of the severity of compression syndrome involves ranking according to the number of points achieved in the evaluation of the results of diagnostic procedures. The maximum number of points can be no more than 20, the first degree - «borderline» (0 - 3 points); second — light (3 - 5 points); third to moderate (5 - 15 points) and fourth - heavy compression syndrome (15 - 20 points). It is established that the compression syndrome clinic in 10% of patients was the basis for the designation of the basic and additional diagnostic methods (ultrasound, fiber-optic bronchoscopy, x-ray examination of the esophagus with contrast, CT scan, color duplex scanning of the main vessels of the neck). Compression syndrome of moderate and severe is an indication for surgical treatment to prevent life-threatening conditions. It is possible to perform all methods of surgical intervention, as the choice of the method of operation is affected by the severity of compression syndrome, morphological form of goiter, the functional state of the organ and the severity of the nodular transformation of goiter.
Key words: goiter, compression syndrome, algorithm of diagnostic and treatment, stratification of severity, hemithyreoidectomy, thyroidectomy.
Заболевания ЩЖ по распространенности занимают лидирующее положение среди эндокринной патологии [1, 2], а за последние 5 лет отмечен значительный прирост числа вновь выявленных заболеваний и в экономически развитых странах как среди женщин, так и мужчин [3, 4, 5]. В нашей стране от 15 до 40% населения страдают тирео-идной патологией, при этом в отдельных регионах процент пациентов, нуждающихся в лечении, приближается к 95 [1, 4]. По данным Эндокринологического научного центра, ежегодно в России регистрируется более 1 млн. человек с узловыми формами зоба [1].
На начальных этапах и при наличии определенных конституциональных особенностей (ожирение, толстая и короткая шея и др.) пациенты могут долгое время не обращаться к врачу [6 - 8]. В то же время, несмотря на разработанные отечественные и международные клинические рекомендации при узловых образованиях ЩЖ и в настоящее время в хирургические стационары обращаются больные с гигантским зобом, нередко уже с выраженной дыхательной недостаточностью [9]. При возникновении угрозы асфиксии требуется выполнение экстренной операции для устранения механического обструкции просвета дыхательных путей [8, 10].
Отсутствие единых подходов к ведению пациентов с компрессионным синдромом, широкая распространенность узловых форм зоба, вовлечение в процесс, в том числе и лиц активного возраста, подчеркивают актуальность рассматриваемой проблемы [9].
Компрессионный синдром по мере увеличения размеров ЩЖ вызывает сдавление не только трахеи, но и пищевода, возвратного нерва, магистральных сосудов шеи [11] с возникновением жизнеугрожающего состояния [8]. При этом значительно снижается качество жизни пациентов.
Для диагностики компрессионного синдрома различные авторы рекомендуют различные способы диагностики: ларингоскопия [12], ультразвуковое исследование [2], мультиспиральная компьютерная томография [13], МРТ, ЦДС сосудов шеи [14], бронхоскопия и эзофагоскопия [11], цитологическое исследования пунктата [2, 5]. Диагностическая ценность их при компрессионном синдроме различна [11]. Особое значение для верификации диагноза имеют конституциональные особенности пациентов [15], изучение топографо-анатомических особенностей по результатам специальных обследований и линейных измерений [13-14, 16-17].
До настоящего времени продолжается дискуссия относительно объема операции при узловых образованиях ЩЖ. Ряд авторов рекомендуют выполнение тиреоидэктомии [13, 18], другие гемити-реоидэктомии (при одностороннем поражении)
или субтотальной (или предельно субтотальной) резекции ЩЖ [11, 18], в т.ч. с обязательным выделением возвратных нервов с целью профилактики повреждений [9, 17, 18].
Целью данной работы была оценка возможности оптимизации диагностики и хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ, осложненных компрессионным синдромом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2008 по 2016 гг. в госпитальной хирургической клинике находились на стационарном лечении 504 пациента с узловыми и диффузными заболеваниями ЩЖ, имевших жалобы, характерные для компрессионного синдрома. Диагностика компрессионного синдрома проводилась в соответствии с алгоритмом, разработанным сотрудниками кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарева». Предложенный диагностический алгоритм представляет собой трехуровневую модель. Случай компрессионного синдрома предлагается оценивать по бальной шкале: одним баллом за незначительное выражение признака, двумя баллами - за умеренную выраженность и тремя - за выраженное проявление признака.
Шкала стратификации тяжести компрессионного синдрома предусматривает ранжирование по количеству баллов, набранных в ходе оценки результатов диагностических процедур. Максимальное количество баллов может быть не более 20. По степени тяжести компрессионного синдрома выделяем 4 степени, основанные на сумме баллов: I степень - «пограничная» (0-3 балла); II — легкая (3-5 балла); III — средней степени тяжести (5-15 баллов) и IV - тяжелый КС (15-20 баллов).
Помимо клинических и лучевых методов диагностика включала определение уровней тире-отропного гормона (ТТГ), свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ - уровня свободного Т4, антител к ТПО или МСФ ЩЖ.
В протоколе УЗИ в обязательном порядке отражали описание локализации и размеров образований, лимфоузлов с учетом их ультразвуковых характеристик (диаметр не более 6-8 мм). При наличии узловых образований в обязательном порядке проводили тонкоигольную аспирационную биопсию для исключения рака ЩЖ. К показаниям к ней относили узловые образования от 1 см в диаметре; при наличии увеличенных регионарных лимфоузлов; изменении голоса; при изменении ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ в процессе динамического наблюдения и др. При анализе результатов исследования пункта-та опираемся на международную цитологическую классификацию Bethesda.
2017, том 20, №3
I уровень диагностики охватывает всех пациентов с зобом и включает сбор анамнеза с прицелом на компрессию (дисфагия, чувство кома в горле, нарастающая одышка), клинические пробы (пальпация ЩЖ, «позиционная проба», выявление «знака Пембертона»), пальпацию и ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ на цифровых ультразвуковых системах экспертного класса «Toshiba», рентгенографию грудной клетки в двух проекциях. При невозможности визуализации голосовых складок при эхографии показана прямая ларингоскопия (или фиброларингоскопия).
II уровень проводится пациентам, имеющим 4-5 баллов при обследовании по программе первого уровня. Этот этап включает рентгенографию грудной клетки с контрастированием пищевода, бронхоскопию и мультиспиральную компьютерную томография средостения органов грудной клетки.
Процент пациентов трудоспособного возраста составил 31 (60,8 %) человек, что подчеркивает высокую социально-экономическую значимость проблемы раннего выявления КС.
При анализе клинической картины и анамнеза установлено, что наиболее часто встречались жалобы пациентов на «чувство «кома в горле», «дискомфорт при глотании», «удушье в положение лежа», «чувство сдавления шеи». Это подтверждалось серией клинических тестов: «позиционной пробой», а так же «знаком Пембертона» — появление багрово-синюшного румянца на лице, при поднятых вверх руках больного. Оба теста указывали на компрессию верхней полой вены объемным образованием средостения, к примеру, шейно-меди-астинальным зобом.
При пальпации у всех пациентов была установлена II степень увеличения железы по классификации ВОЗ. Преимущественно загрудинное расположение щитовидной железы отмечено у 8 (15,7%) пациентов.
Гипотиреоз имел место у 6 (11,8%) больных, эутиреоидное состояние - у 35 (68,6%) больных, тиреотоксикоз - у 10 (19,6%) больных, что приво-
III уровень обследования рекомендуется при подозрении на редкие формы компрессионного синдрома у пациентов с положительными результатами на предыдущих этапах. При этом выполняются МРТ шеи, головного мозга, КТ-ангиографию головного мозга, ультразвуковую допплерографию магистральных артерий шеи и головного мозга.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Общее число больных, отобранных в исследуемую группу после верификации компрессионного синдрома средней и тяжелой степени в соответствии с алгоритмом и шкалой стратификации, составило 51 (10,1 %) человек от общего числа, прооперированных по поводу патологий щитовидной железы (504 пациента): 43 (84,3 %) женщины и 8 (15,7 %) мужчин. Возрастной состав группы представлены таблице 1 и указывал на преобладание пациентов в возрасте 50 - 69 лет (62,7 %).
дит к выводу о неблагоприятной природно-эколо-гической обстановке в регионе.
При УЗИ прямой зависимости размеров щитовидной железы и выраженности компрессионного синдрома не установлено. Однако следует отметить факт более высокой частоты компрессии органов шеи при шейно-медиастинальной локализации зоба (в области верхней грудной апертуры). Именно поэтому, несмотря на отсутствие клинико-ин-струментальных данных о компрессии анатомических структур на 1-11 уровнях исследования, всем больным при загрудинном расположении зоба дополнительно проводилась компьютерная томография легких и средостения.
Второй этап включал выполнение лучевых методов диагностики легких и пищевода. Фибро-бронхоскопия была показана 43 (84%) пациентам связи с наличием симптомов дыхательной недостаточности при наличии и отсутствии легочной патологии, патологии со стороны сердечнососудистой системы, либо наличие у лиц пожилого возраста этих же симптомов в период ремиссии хронических заболеваний этих систем. При исследовании сдавление подсвязочного аппарата горта-
Таблица 1
Возрастной состав пациентов с компрессионным синдромом
Возраст Количество больных в %
20 до 29 лет 1 1,96 %
30 до 39 лет 5 9,8 %
40 до 49 лет 10 19,6 %
50 до 59 лет 15 29,4 %
60 до 69 лет 17 33,3 %
старше 70 лет 3 5,9 %
ни было выявлено у 4 (7,8%), компрессия верхней трети трахеи выявлено 21 (42,2%), средней трети трахеи - у 5 (9,8%), сдавление нижней трети трахеи - у 7 (13,7%), сдавление по всей длине трахеи - у 4 (7,8%) больных. Сочетанное сдавление верхней и средней трети трахеи выявлено у 4 (7,8%), средней трети и нижней трети - у 2 (3,9%) больных.
При наличии синдрома дисфагии в обязательном порядке проводилось рентгеноскопия пищевода с контрастированием, которая подтвердила наличие компрессионного синдрома у 21 (41,2%) пациента. При этом прямые признаки сдавления пищевода были выявлены у 4 (7,8%) больных, а девиации пищевода - 9 (17,6%) больных.
Следует особо отметить важность верификации зоба и наличия компрессионного синдрома при жалобах на головные боли и одутловатость лица на фоне больших размеров щитовидной железы. Указанные признаки были лишь у 2 (3,9%) больных, и им для исключения компрессии сосудов шеи дополнительно проведено ЦДС сосудов шеи. У обоих больных выявлены признаки экстравазаль-ного сдавления обеих внутренних яремных вен, С-образная деформация общей сонной артерии и внутренней яремной вены слева. При КТ органов грудной клетки у 1 (1,9%) больного было выявлено сдавление трахеи.
В результате ранжирования средняя степень компрессии наблюдалась у 46 (90,2 %) пациентов, тяжелая степень компрессии - у 5 (9,8 %).
Всем больным с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, осложненными компрессионным синдромом средней и тяжелой степени, было установлены показания к хирургическому лечению. Все операции проводились под внутривенным обезболиванием с ИВЛ. Оперативный доступ в 100% случаев обеспечивался посредством поперечного, слегка дугообразного разреза на 1,0 - 1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц, что обеспечивало широкий доступ к железе. При этом рассекались и максимально разводились претрахеальные мышцы, рассекали в ряде случаев внутренний край фасциального футляра кивательной мышцы, платизму и фасцию вниз до яремной вырезки грудины для создания большей операционной апертуры. Далее производилась субфасциальная мобилизация долей (доли) за счет поэтапной мобилизации полюсов (полюса) долей железы. Начинали выделение с нижнего полюса, а при глубоком «нырянии за грудину» - выделение производили с верхнего полюса. Необходимым считаем поэтапное выделение вначале большей, а затем меньшей долей железы. При наличии ки-стозного образования выполняли пункционное опорожнение кистозного содержимого, что значительно облегчало выполнение операции. В завер-
шение операции после удаления зоба проводили обязательное дренирование ложа железы. В первые сутки после операции наблюдение за пациентами в условиях палат интенсивной терапии.
По объему оперативного вмешательства больные распределились следующим образом. Субтотальная резекция щитовидной железы выполнена у 30 (58,8%) из 51 больного. При этом оставался небольшой объём ткани железы в области трахе-опищеводной борозды (до 2 см3). Эта методика использована нами в случаях, когда латеральные отделы долей ЩЖ располагались ретротрахеаль-но или имелись выраженные сращения в области связки Берри, при отсутствии клинико-морфо-логических данных за наличие злокачественного роста или признаков аутоиммунного тиреоидита. При выполнении субтотальной резекции, как правило, одна доля удалялась полностью, а в области верхнего полюса контралатеральной доли сохранялся участок тиреоидной ткани. Выбор в пользу субтотальной резекции щитовидной железы был продиктован прежде всего высокой распространенностью случаев обнаружения многоузловых образований больших размеров в щитовидной железе, а также низким риском возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Тиреоидэктомия выполнена у 8 (15,7%) при наличии множественных узлов в обеих долях ЩЖ, при конгломератном зобе, выраженной лимфоид-ной инфильтрации ткани ЩЖ. Гемитиреоидэкто-мия выполнена у 6 (11,8%) при локализации узловых (кистозных) образований в одной из долей железы. Удаление ткани проводилось с экстрафас-циальной перевязкой нижних и субфасциальной перевязкой верхних тиреоидных артерий для профилактики повреждения верхнего гортанного нерва. Удаление послеоперационного рецидивного зоба выполнено у 7 (13,7%); больных, как правило, у объеме тотальной тиреоидэктомии.
Частота послеоперационных осложнений (ги-попаратиреоз, парез возвратного нерва) не превышали аналогичные показатели в группе больных, оперированных без наличия компрессионного синдрома (табл. 2).
ВЫВОДЫ
1. Компрессионный синдром встречается у 10 % больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, что служит основанием к назначению дополнительных методов визуализации (фибробронхоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием, мульти-спиральная компьютерная томография легких и средостения, цветное дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи или КТ-ангиография).
2. Для диагностики компрессионного синдрома у больных с доброкачественными заболевания-
2017, том 20, №3
Таблица 2
Частота послеоперационных осложнений при компрессионном синдроме
Осложнение Частота
Интраоперационная кровопотеря более 500 мл 5 (9,8 %)
Транзиторный парез гортанных нервов 1 (1,96 %)
Стойкий парез возвратного нерва + трахеостомия 1 (1,96 %)
Гипопаратиреоз 1 (1,96 %)
ми щитовидной железы и детализации показаний к хирургическому лечению рекомендуется применять предложенный алгоритм диагностики компрессионного синдрома и шкалу стратификации тяжести его течения.
3. Клинически диагностированный и подтвержденный инструментальными методами компрессионный синдром средней и тяжелой степени является показанием к хирургическому лечению для профилактики возникновения жизнеугрожа-ющих состояний. При этом возможно выполнение всех способов хирургического вмешательства, так как на выбор способа операции влияют не столько наличие компрессии, сколько морфологическая форма зоба, функциональное состояние органа и выраженность нодулярной трансформации паренхимы органа.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / И.И. Дедов, М.И. Бала-болкин, Е.И. Марова. М.: Медицина, 2000:40-62.
2. Демидова Т.Ю., Дроздова И.Н., Потехин Н.П., Орлов Ф.А. Принципы диагностики и лечения узлового зоба. Медицинский совет. 2016. № 3:86-91.
3. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб, 2009: 149-179.
4. Березкина И.С., Саприна Т.В., Зима А.П., Исаева А.В., Латыпова В.Н., Ворожцова И.Н., Му-хамедов М.Р., Базилевич Л.Р., Попов О.С., Лунева С.В., Завьялова Н.Г. Клинические особенности и результаты лабораторно-инструментального обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Клиническая медицина. 2017; 95 (4):355-361. DOI: 10.18821/0023-2149-2017-95-4355-361
5. Магомедов А.Г., Дибиров А.Д., Абдулхали-ков А.С., Османов О.М., Сулейманов А.А. Гигантский зоб в практике эндокринного хирурга (описание серии наблюдений). Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2014; 3 (12):66-68.
6. Стяжкина С.Н., Кошкина Д.А., Иванова А.В., Рычагова Е.С. Клинический пример оперативного лечения диффузно-узлового зоба. Современные тенденции развития науки и технологий. 2016; 11 (5):105-108.
7. Щеголев А.А., Ларин А.А., Хитрова Е.Н., Коган М.А., Когут О.Б. Неотложная резекция щитовидной железы у 80-летней пациентки с загру-динным зобом и компрессионным синдромом. Клиническая геронтология. 2010;16 (7-8):64-65.
8. Романчишен А.Ф., Богатиков А.А., Ким И.Ю. Предупреждение и лечение неотложных состояний при заболеваниях щитовидной железы. Эндокринная хирургия. 2014;4:43-52.
9. Шулутко А.М., Семиков В.И., Грязнов С.Е., Паталова А.Р., Горбачева А.В., Казакова В.А. Трудности экстренного хирургического лечения больных зобом с острой дыхательной недостаточностью в результате компрессионного синдрома (клинические наблюдения). Московский хирургический журнал. 2015;3 (43):5-11.
10. Панова Т.Н., Назарочкин Ю.В., Мустафин Р.Д., Лебедева Л.И., Объетанов А.А., Малафеев И.А. Состояние гортани у больных эутиреоидным многоузловым зобом по данным прямой ларингоскопии. Вестник оториноларингологии. 2017; 82 (2):38-41. DOI:10.17116/otorino201782238-41
11. Овчинников В.А., Овчинников Е.А. Компьютерная томография в диагностике экстрава-зального воздействия узловых образований щитовидной железы. Хирургия. 2016; 1: 20-24.
12. Овчинников В.А., Меньков А.В., Стрельцов А.А., Овчинников Е.А., Максимова И.Ю., Барсков А.Н. Узловые образования щитовидной железы как причина экстравазальных изменений магистральных сосудов шеи. Медицинский альманах. 2015;1 (36):130-134.
13. Михайличенко В.Ю., Каракурсаков Н.Э., Шестопалов Д.В., Старых А.А. Случай шейно-за-грудинного зоба с компрессией верхней полой вены. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;1-3: 352-354.
14. Макаров И.В., Галкин Р.А., Ахматалиев Т.Х. Тактика хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы. Международный на-
учно-исследовательский журнал. 201б;7-В (49):77-80.
15. Романчишен А.Ф., Богатиков A.A., Ким И.Ю. Предупреждение и лечение неотложных состояний при заболеваниях щитовидной железы. Эндокринная хирургия. 2014;4:4В-52.
16. Белоконев В.И., Старостина A.A., Ковалева З.В., Селезнева Е.В. Обоснование подходов к отбору пациентов с заболеваниями щитовидной железы для оперативного лечения. Новости хирургии. 2012. Т. 20;4:17-22.
17. Кухтенко Ю.В., Косивцов ОА., Михин И.В., Рясков ЛА. Результаты хирургического лечения пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2015;4 (5б):б7-72.
18. Пиксин И.Н., Давыдкин В.И., Вилков A.В., Голубев A.r., Клюев В.И., Кечайкин A.K Хирургическая тактика при доброкачественных новообразованиях щитовидной железы. Научный альманах. 2015;9 (11):9б9-97В.
REFERENSES
1. Bolezni organov jendokrinnoj sistemy: Rukovodstvo dlja vrachej / I.I. Dedov, M.I. Balabolkin, E.I. Marova. M.: Medicina, 2000:40-б2. (In Russ.)
2. Demidova T.Ju., Drozdova I.N., Potehin N.P., Orlov F.A. Principy diagnostiki i lechenija uzlovogo zoba. Medicinskij sovet. 201б. № В:8б-91. (In Russ.)
3. Romanchishen A.F. Hirurgija shhitovidnoj i okoloshhitovidnyh zhelez. SPb, 2009: 149-179. (In Russ.)
4. Berezkina I.S., Saprina T.V., Zima A.P., Isaeva A.V., Latypova V.N., Vorozhcova I.N., Muhamedov M.R., Bazilevich L.R., Popov O.S., Luneva S.V., Zav'jalova N.G. Klinicheskie osobennosti i rezul'taty laboratorno-instrumental'nogo obsledovanija pacientov s uzlovymi obrazovanijami shhitovidnoj zhelezy. Klinicheskaja medicina. 2017; 95 (4):В55-Вб1. (In Russ.) DOI: 10.18821/002В-2149-2017-95-4-В55-Вб1
5. Magomedov A.G., Dibirov A.D., Abdulhalikov A.S., Osmanov O.M., Sulejmanov A.A. Gigantskij zob v praktike jendokrinnogo hirurga (opisanie serii nabljudenij). Vestnik Dagestanskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. 2014; В (12):бб-б8. (In Russ.)
6. Stjazhkina S.N., Koshkina D.A., Ivanova A.V., Rychagova E.S. Klinicheskij primer operativnogo lechenija diffuzno-uzlovogo zoba. Sovremennye tendencii razvitija nauki i tehnologij. 201б; 11 (5):105-108. (In Russ.)
7. Shhegolev A.A., Larin A.A., Hitrova E.N., Kogan M.A., Kogut O.B. Neotlozhnaja rezekcija shhitovidnoj zhelezy u 80-letnej pacientki s zagrudinnym zobom i kompressionnym sindromom. Klinicheskaja gerontologija. 2010 ;1б (7-8):б4-б5. (In Russ.)
8. Romanchishen A.F., Bogatikov A.A., Kim I.Ju. Preduprezhdenie i lechenie neotlozhnyh sostojanij pri zabolevanijah shhitovidnoj zhelezy. Endokrinnaja hirurgija. 2014;4:43-52. (In Russ.)
9. Shulutko A.M., Semikov V.I., Grjaznov S.E., Patalova A.R., Gorbacheva A.V., Kazakova V.A. Trudnosti jekstrennogo hirurgicheskogo lechenija bol'nyh zobom s ostroj dyhatel'noj nedostatochnost'ju v rezul'tate kompressionnogo sindroma (klinicheskie nabljudenija). Moskovskij hirurgicheskij zhurnal. 2015;3 (43):5-11. (In Russ.)
10. Panova T.N., Nazarochkin Ju.V., Mustafin R.D., Lebedeva L.I., Obetanov A.A., Malafeev I.A. Sostojanie gortani u bol'nyh jeutireoidnym mnogouzlovym zobom po dannym prjamoj laringoskopii. Vestnik otorinolaringologii. 2017; 82 (2):38-41. (In Russ.) DOI:10.17116/otorino201782238-41
11. Ovchinnikov V.A., Ovchinnikov E.A. Komp'juternaja tomografija v diagnostike jekstravazal'nogo vozdejstvija uzlovyh obrazovanij shhitovidnoj zhelezy. Hirurgija. 2016 ; 1: 20-24. (In Russ.)
12. Ovchinnikov V.A., Men'kov A.V., Strel'cov A.A., Ovchinnikov E.A., Maksimova I.Ju., Barskov A.N. Uzlovye obrazovanija shhitovidnoj zhelezy kak prichina jekstravazal'nyh izmenenij magistral'nyh sosudov shei. Medicinskij al'manah. 2015;1 (36):130-134. (In Russ.)
13. Mihajlichenko V.Ju., Karakursakov N.Je., Shestopalov D.V., Staryh A.A. Sluchaj shejno-zagrudinnogo zoba s kompressiej verhnej poloj veny. Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanij. 2016;1-3: 352-354. (In Russ.)
14. Makarov I.V., Galkin R.A., Ahmataliev T.H. Taktika hirurgicheskogo lechenija bol'nyh s zabolevanijami shhitovidnoj zhelezy. Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal. 2016;7-3 (49):77-80. (In Russ.)
15. Romanchishen A.F., Bogatikov A.A., Kim I.Ju. Preduprezhdenie i lechenie neotlozhnyh sostojanij pri zabolevanijah shhitovidnoj zhelezy. Endokrinnaja hirurgija. 2014;4:43-52. (In Russ.)
16. Belokonev V.I., Starostina A.A., Kovaleva Z.V., Selezneva E.V. Obosnovanie podhodov k otboru pacientov s zabolevanijami shhitovidnoj zhelezy dlja operativnogo lechenija. Novosti hirurgii. 2012. T. 20;4:17-22. (In Russ.)
17. Kuhtenko Ju.V., Kosivcov O.A., Mihin I.V., Rjaskov L.A. Rezul'taty hirurgicheskogo lechenija pacientov s razlichnymi zabolevanijami shhitovidnoj zhelezy. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta. 2015;4 (56):67-72. (In Russ.)
18. Piksin I.N., Davydkin V.I., Vilkov A.V., Golubev A.G., Kljuev V.I., Kechajkin A.N. Hirurgicheskaja taktika pri dobrokachestvennyh novoobrazovanijah shhitovidnoj zhelezy. Nauchnyj al'manah. 2015;9 (11):969-973. (In Russ.)
