CC BY
33ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОСЛЕ МНОГОКРАТНЫХ ОПЕРАЦИЙ
О. Ш. Эшонов
К.м.н. доцент кафедры «Хирургические болезни и реанимация» Бухарский государственный медицинский институт olim.eshonov@mail. т
М. Каюмов
Магистр по Анестезиологии
и реаниматологии Бухарский государственный медицинский институт doktormexri@mail .т
АННОТАЦИЯ
Состояние когнитивной функции изучали у 211 больных от 20 до 59 лет в послеоперационном периоде под общим наркозом после различных хирургических вмешательств. Из них 103 были после одной операции и 108 после многократных операций. Ели после одной операции у 43 из 103 пациентов (41,7%) была диагностирована послеоперационная когнитивная дисфункция то после многократных операций из 108 у 86 (79,6%) больных, то есть почти в два раза больше. Данное исследование подтверждает тяжелое течение и высокую распространенность когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде под общим наркозом после многократных операций.
Ключевые слова. ПОКД, когнитивная дисфункция, анестезия.
FEATURES OF COGNITIVE DYSFUNCTION AFTER MULTIPLE
OPERATIONS
O. Sh. Eshonov
Ph.D. Associate Professor of the Department of Surgical diseases and resuscitation Bukhara state medical institute olim.eshonov@mail. ru
M. Malikov
Master in Anesthesiology and resuscitation Bukhara State medical institute doktormexri@mail .ru
ABSTRACT
The state of cognitive function was studied in 211 patients aged 20 to 59 years in the postoperative period under general anesthesia after various surgical interventions. Of these, 103 were after one operation and 108 after multiple operations. After one operation, 43 out of 103 patients (41.7%) were diagnosed with postoperative cognitive dysfunction, then after multiple operations out of 108 in 86 (79.6%) patients, that is,
almost twice as many. This study confirms the severe course and high prevalence of cognitive dysfunction in the postoperative period under general anesthesia after multiple operations.
Keywords: POCD, cognitive dysfunction, anesthesia.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема синдрома послеоперационных когнитивных расстройств как проявление повреждения центральной нервной системы в условиях общей анестезии является одной из наиболее актуальных в анестезиологии в последние десятилетия, так как отражается на социальном статусе пациентов и, соответственно, влияет на качество жизни.
Защита центральной нервной системы от повреждающих факторов и сохранение ее регулирующей функции - одни из важнейших и наиболее сложных аспектов работы врача анестезиолога-реаниматолога [2]
Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), которая характеризуется нарушениями краткосрочной памяти, концентрации внимания, способности к осмыслению речи, и в итоге — социальной дезадаптации [9,10,13,]. ПОКД встречается у 30—65% пациентов на момент выписки из стационара или у 20—40% — через 2—3 мес после операции [13—15].
АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ И МЕТОДОЛОГИЯ
По различным данным распространенность острой ПОКД у детей, подвергавшихся плановому хирургическому вмешательству (и не страдавших хроническими либо неврологическими заболеваниями), составляет при комбинированной общей анестезии (нейролептанальгезии, атаралгезии, комбинированной общей анестезии на основе тиопентала натрия, фентанила и закисно-кислородной смеси) достигает 90%, при тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина -100% (с сохранением нарушений долгосрочной памяти вплоть до 14 суток после операции), при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила - от 50 до 80% [7,8,12,25].
Механизмы, ответственные за развитие ПОКД, полностью еще не раскрыты. В настоящее время ПОКД рассматривается как многофакторное -осложнение [42].
Механизм действия общей анестезии осуществляется на уровне центральных структур, главным образом ретикулярной фармации, торможение которой обусловливает снижение восходящего активирующего влияния на кору головного мозга. В условиях длительной общей анестезии это воздействие усугубляется [5].
Послеоперационные когнитивные дисфункции обычно возникает после длительных высокотравматичных, многократных оперативных вмешательств, чаще у лиц пожилого возраста, но отмечается и у молодых [6,1].
ПОКД развивается при любом виде анестезиологического пособия, даже при применении анестетиков с доказанным нейропротективным действием (например, севофлуран) [11].
В последнее время в качестве основного потенциального механизма развития когнитивных расстройств стали рассматривать: нейровоспаление и нейрогуморальные изменения как составляющие синдрома системного воспалительного ответа организма на хирургическую агрессию; опосредованное анестетиком повреждение головного мозга, а также окислительный стресс [3].
Для оценки когнитивных функций используются многочисленные нейропсихологические методы исследования, представляющие собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач и др. [4]. Среди них наиболее часто применяют:
— Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций, которая позволяет определить память, внимание, исполнительные навыки, речь, ориентацию в пространстве, другие более сложные интеллектуальные функции;
— шкалу MMSE (Mini Mental State Examination) для оценки мнестических функций;
— тест Лурье (заучивание 10 слов), что позволяет проследить процессы запоминания, сохранения и воспроизведения информации;
До настоящего времени нет уточненных данных о распространенности КД после многократных операций, не определена частота развития и структура данной патологии при применении различных видов анестезиологического пособия, практически отсутствуют исследования по немедикаментозной и фармакологической профилактике послеоперационных когнитивных нарушений, оценка результатов их лечения. Учитывая значительный объем оперативных вмешательств, выполняемых в условиях общей анестезии в том числе и многократных, актуальность изучения структуры и распространенности КД в данной категории больных, наряду с разработкой алгоритма её профилактики и лечения не вызывает сомнений.
Цель исследования: определить частоту, тяжесть и особенности течения КДу пациентов после многократных операций.
В исследование были включены 211 больных в возрасте от 20 до 59 лет в послеоперационном периоде под общим наркозом после различных
хирургических вмешательств. Из них 103 пациента после одной операций и 108 больных после многократных операций. Оперативное вмешательство проводили в условиях общей многокомпонентной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Пациенты были разделены на две исследуемые группы: 1гр. «после одно операций», 2гр.«после многократных операций». Проведено нейропсихологическое тестирование (краткосрочной памяти, внимания, умственной работоспособности, интеллектуальной лабильности) методом Лурьии тест "10 слов". Тестирование проводили за 2 дня до операции и 3-5-е сутки после операции.Яз 108 больных второй группы 2 операции перенесли -18; 3 операции-49; 4 операции-35 и 5 операции-6 больных.
ОБСУЖДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ
При оценке когнитивных функций в послеоперационном периоде ПОКД у больных верифицировали по ухудшению результатов теста "10 слов" не менее чем на 10% по сравнению с исходными данными.
На 3-5 сутки после операции всех пациенток повторно тестировали по шкале оценки психического статуса. ПОКД диагностировали у 43 (41,7%) пациенток из 1группы и у 86 (79,6 %) пациенток из 2 группы .
Если показатели теста методом Лурьии из "10 слов" у больных первой группы до операции были в пределах нормы, то у больных второй группы отмечена снижение показателя уже до операции на 30-40%.
Клиническая картина ранней ПОКД у наблюдаемых нами пациентов после многократных операций (2 группа) отличалась более выраженным снижением устойчивости внимания, темпов и объема краткосрочной памяти, интеллектуальной лабильности по сравнению с больными во второй группы. Если ухудшение результатов теста "10 слов" после операций в первой группе составило на 20-30%, то во второй группе на 50-60% соответственно. Необходимо
отметит что, если перед выпиской из стационара снижение краткосрочной памяти было выявлена в первой группы у 34% больных, то в второй группы у 76%, что в два больше по сравнению. При этом отмечена что чем короче интервал между операциями, тем более выражены нарушения когнитивных функции. Это больные которие течение 1года перенесли 2 операции (16 больных), 3 операции (4 больных), по видимому можно объяснить не успеваемостью восстановлением нейрональных функции.
Частота возникновения ПОКД, по результатам нашего исследования, может представлять до 79,6% после многократных операций, против 41,7% после одной операции, что больше почти в два раза. По данным зарубежных авторов, у
неонкологических пациентов разного возраста частота возникновения ПОКД после одной операций равна 31-40 % [6].
Таким образом, тяжесть и высокая частота встречаемости синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции после многократных операций больше негативно влияет на качество жизни, что свидетельствуют о несомненной актуальности изучаемой проблемы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного нами настоящего исследования позволили выявить более частое возникновение и распространенность ранней ПОКД у пациентов после многократных операций по сравнению после одной. В ходе исследования была выявлена зависимость тяжести, глубины и частоты синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции от многократности операций, что доказывает значимость и перспективность дальнейших исследований данной проблемы с разработкой алгоритма профилактики когнитивных нарушений до и в послеоперационном периоде.
Практическая значимость концепции состоит в профилактике и возможности ранней диагностики когнитивных расстройств и раннего начала нейропротективного лечения и разработку неврологических рекомендаций по поводу ведения и реаблитации больных с ПОКД после каждой операции и после многократных операций в том числе.
REFERENCES
1. Агеева Ю.Г., Козьянина К.В. Когнитивные дисфункции у пациентов в послеоперационный период // Молодой ученый. — 2020. — № 43 (333). — С. 287291.
2. Женило В.М., Слепушкин В.Д., Осканова М.Ю., Женило М.В. Мониторинг церебральных функций в анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии / Рост. гос. мед. ун-т Министерства здравоохранения Российской Федерации. -Ростов н/Д: РостГМУ, 2015. - 147 с.
3. Клигуненко Е.Н., Дзяк Л.А., Площенко Ю.А. и соавт. Нейропротекция в анестезиологии и интенсивной терапии (методические рекомендации). — Дншропетровськ, 2008. — 43 с.
4.Мурашко Н.К., Паенок А.В., Шкляева О.П. и соавт. Алгоритм диагностики и лечения когнитивных нарушений: Метод. реком. — Киев, 2013. — 16 с.
5.Новицкая-Усенко Л.В. Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике врача-анестезиолога.Журнал "Медицина Неотложных Состояний"; 4(83) 2017,стр 9-15.
6.Новицкая-Усенко Л. В. «Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике врача-анестезиолога».— г. Днепр, 2017-15 с.
7.Пантелеева М.В. , Овезов А.М. , Котов А.С. , Луговой А.В. , Князев А.В. «РМЖ» №9.2018 стр. 52-56
8.Овезов АМ, Пантелеева МВ, Князев АВ и др. Когнитивная дисфункция и общая анестезия: от патогенеза к профилактике и коррекции. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 201б;8(3): 101-105.
9. Шарипова В.Х. Алимов А.Х. Валиханов А.А. Современное состояние проблемы послеоперационной когнитивной дисфункции.Вестник Ташкентской медицинской академии, № 3 2018 Стр: 60-65.
10.Bryson GL, Wyand A. Evidence-based clinical update: general anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can J Anaesth. 2006;53:669-677. doi:10.1007/BF03021625.
11. Geng Y-j., Wu Q-h., Zhang R-q. Effect of propofol, sevoflurane, and isoflurane on postoperative cognitive dysfunction following laparoscopic cholecystectomy in elderly patients: A randomized controlled trial. J Clin Anesth. 2017 May;38:165-171. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.02.007. Epub 2017 Feb 20.
12. Hansen T. G. Anesthesia-related neurotoxicity and the developing animal brain is not a significant problem in children // Pediatric Anesthesia. 2015. Vol. 25 (1). P.65-72. doi: 10.1111/pan. 12548
13. Rasmussen LS. Postoperative cognitive dysfunction: incidence and prevention. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20:315-330. doi:10.1016/j. bpa.2005.10.011
14. Robinson TN, Eiseman B. Postoperative delirium in the elderly: diagnosis and management. Clin Interv Aging. 2008;3:351-355.
15. Rasmussen LS, Larsen K, Houx P, Skovgaard LT, Hanning CD, Moller JT. The assessment of postoperative cognitive function. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:275-289. doi:10.1034/j.1399-6576.2001.045003275.
