CC BY
21ГИПОКАЛЬЦЕМИЯ КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
О. Ш. Эшонов С. Ж. Амонов
К.м.н. доцент кафедры «Хирургические Магистр по Анестезиологии
болезни и реанимация» Бухарский и реаниматологии
государственный медицинский Бухарский государственный
институт медицинский институт
olim.eshonov@mail. т Said.amonov.94@gmail.com
АННОТАЦИЯ
Состояние когнитивной функции у 52 больных (45 женщин и 7 мужчин) с тиреотоксикозом изучали в до и в послеоперационном периоде оперированных под общим наркозом. Возраст больных варьировал от 37 до 53 лет. Послеоперационная когнитивная дисфункция выявлена у 38 больных, что составляет 73%. Из 38 больных с ПОКД 32 это были больные с гипокальцемией который составляет 84,2%. Данное исследование подтверждает тяжелое течение и высокую распространенность когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде под общим наркозом после операций у больных тиреотоксикозом с гипокальцемией.
Ключевые слова: когнитивная дисфункция, анестезия, кальций.
HYPOCALCEMIA AS A FACTOR IN THE DEVELOPMENT OF COGNITIVE DYSFUNCTION AFTER THYROID SURGERY
O. Sh. Eshonov
Ph.D. Associate Professor of the
Department of Surgical diseases and resuscitation Bukhara state medical institute olim.eshonov@mail. ru
S. J. Omonov
Master in Anesthesiology and resuscitation Bukhara State medical institute Said.amonov.94@gmail.com
ABSTRACT
The state of cognitive function in 52 patients (45 women and 7 men) with thyrotoxicosis was studied in the pre- and postoperative period, operated on under general anesthesia. The age of the patients varied from 37 to 53 years. Postoperative cognitive dysfunction was detected in 38 patients, which is 73%. Of the 38 patients with POCD, 32 were patients with hypocalcemia, which is 84.2%. This study confirms the
severe course and high prevalence of cognitive dysfunction in the postoperative period under general anesthesia after surgery in patients with thyrotoxicosis with hypocalcemia.
Keywords: cognitive dysfunction, anesthesia, calcium.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема синдрома послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД) как проявление повреждения центральной нервной системы в условиях общей анестезии является одной из наиболее актуальных в анестезиологии в последние десятилетия, так как отражается на социальном статусе пациентов и, соответственно, влияет на качество жизни [1,10,11].
Синдром послеоперационной когнитивной дисфункции является когнитивным расстройством, развивающимся в послеоперационном периоде и проявляющимся снижением памяти, концентрации внимания и другими нарушениями высшей нервной деятельности, подтвержденным данными нейропсихологического тестирования в виде снижения показателей не менее чем на 10-20% от дооперационного уровня [17].
АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ И МЕТОДОЛОГИЯ
Исследования зарубежных авторов демонстрируют частоту данного осложнения у неонкологических больных до 31-40% [14], что, вероятно, связано с большей настороженностью врачей в отношении этого осложнения и возможностями диагностических процедур. У женщин онкогинекологического профиля частота когнитивных расстройств после операции может достигать 60% в раннем послеоперационном периоде [4].
Фактором риска по послеоперационной когнитивной дисфункции является пожилой возраст [15]. Потенциальными факторами риска, помимо позднего возраста, являются также генетическая предрасположенность, и уже имеющиеся у больного когнитивные нарушения. К возможным этиологическим факторам относят: применение потенциально нейротоксических препаратов, снижение насыщения головного мозга кислородом и нейровоспаление. Исследования, проведенные J.Steinmetz и соавт.[16] выявили связь послеоперационной когнитивной дисфункции с более высокой смертностью пациентов. T. Monk и соавт. [13] обнаружили, что риск смерти в течение одного года был выше среди пациентов, у которых диагностирован ПОКД на момент выписки из больницы. Клинические исследования показали, что ПОКД чаще возникает после операции под общим наркозом при наличии послеоперационных осложнений. Эти данные согласуются с гипотезой воспалительного компонента патогенеза [17].
В последнее время, в современной литературе, появляется все больше публикаций, посвященных обсуждаемой теме, при этом акцент на профилактику когнитивных расстройств [5—7].
С помощью Са (кальций) обеспечивается стабильность клеточных мембран, активация апоптоза, лимфоцитов, формирование обучающих навыков и кратковременной памяти. Са играет важную роль практически во всех процессах метаболизма. Без его участия невозможны нормальные липолиз, гликогенолиз, глюконеогенез. Са регулирует симпатическую и парасимпатическую нервную систему, сосудистый тонус и работу сердца, продукцию гормонов и нейромедиаторов, участвует в нервной и нервно-мышечной проводимости. активирует ферменты свертывающей системы крови, а тиреотоксикоз зачастую сопровождается гипокальциемией, гиперфосфатемией, гиперкальциурией [3,19].
Известно, что нарушение функции щитовидной железы может значительно влиять как на центральную, так и на периферическую нервную систему. При гипертиреозе поражение нервной системы связано с токсическим действием гормонов щитовидной железы, ускорением метаболизма и повышением чувствительности к катехоламинам [2,18].
Цель исследование. Изучить состояние гипокальцемии как фактор развития когнитивной дисфункции после операции на щитовыдной железы Проведено исследование состояния когнитивных функций после операции на щитовидной железы в условиях общей анестезии у 52 больных, из них 45 женщин и 7 мужчин. Возраст больных варьировал от 37 до 53 лет. За 1-2 дня до и через 3-5 дней в послеоперационном периоде проведено стандартизированное неврологическое обследование. Проведено нейропсихологическое тестирование (краткосрочной памяти, внимания, умственной работоспособности, интеллектуальной лабильности) методом Лурьии тест "10 слов". Тестирование проводили за 2 дня до операции и 3-5-е сутки после операции.
Все больные получали стандартную предоперационную подготовку, премедикацию и интенсивную послеоперационную терапию в соответствии с заболеванием, по поводу которого производилось оперативное вмешательство. Всем больным проведен вводной наркоз кетамином из расчёта 2 мг/кг веса, базис наркоз фентанил с дроперидолом, с применением мышечных релаксантов и ИВЛ в режиме нормовентиляции. Средняя длительность анестезии составила 1ч 25 мин ± 15 мин. Во время анестезии у всех больных отмечалась стабильная гемодинамика, показатели пульсоксиметрии были в пределах нормы. Дыхание по выходе из состояния наркозного сна было самостоятельным. По окончании операции все больные были экстубированы и на самостоятельном дыхании в сознание переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии на 1 -2
сутки в зависимости от состояние. Согласно данным наркозных карт прооперированных пациентов, для анестезиологического пособия использовались средства для анестезии в средних дозировках.
Проведенние операции и уровень кальция в крови(до операции) Табл.1
Название операции Количество больных Пол Уровень калция в крови ммол/л сред.показатель
Тоталная треоидэктомия 28 муж 3 1,8
жен 25 1,04-2,3
Гемиструмэктомия 11 муж 2 1,9
жен 9 1,5-2,1
Субтотал тиреоидэктомия 11 муж 2 1,7
жен 9 1,2-1,8
Расширенная резекция шитовидной желези с кистой 2 муж
жен 2 1,6
ОБСУЖДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ
При оценке когнитивных функций в послеоперационном периоде ПОКД у больных верифицировали по ухудшению результатов теста "10 слов" не менее чем на 10% по сравнению с исходными данными. При тестирование когнитивных функций у наблюдаемых 52 пациентов в после операции на щитовидной железы ПОКД отмечена у 38 больных, что составляет 73%. Если обратить внимание на то что кальций непосредственно участвует а процессе умственной деятельности человека, во вторых при заболеваниях щитовидной железы его обмен часто нарушается [8], выясняется что из 38 больных с ПОКД 32 это были больные с гипокальцемией который составляет 84,2%.
Клиническая картина ранней ПОКД у наблюдаемых нами пациентов выражалась снижением умственной работоспособности, устойчивости внимания, темпов и объема краткосрочной памяти, интеллектуальной лабильности, что явилось причиной их социально-бытовой дезадаптации, снижения повседневной жизненной активности.
Распределение больных с заболеваниями щитовыдной железы по группам крови и по уровню кальция в сывротки крови. табл 2
Кол-во Группа Са+2 до 2,0 ммол/л Са+2 больше
боьных крови 2,0 ммол/л
13 O (I) 11 2
16 A (II) 13 3
19 B(III) 16 3
4 AB(IV) 3 1
Как видно из таблицы 2, из 52 больных гипокальцемия отмечено у 43 больных (82,6%),при этом во второй и третей группе крови больше: из 16 больных у 13; и из 19 больных у 16.
Таким образом общая анестезия оказывает негативное влияние на состояние когнитивных функций у пациентов особенно с гипокальцемией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные нами результаты настоящего исследования позволили выявить гипокальцемию как фактор развития ранней ПОКД у пациентов после операции на щитовидной железе. Больные тиреотоксикозом с гипокальцемией составляют группу риска по развитию ПОКД.
Практическая значимость концепции ПОКД состоит в возможности ранней диагностики когнитивных расстройств и раннего начала нейропротективного лечения и с одновременной коррекцией гипокальцемии в до и в послеоперационном периоде.
REFERENCES
1. Исаев С.В. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационном периоде / С.В. Исаев, В.В. Лихванцев, В.В. Кичин // Вестн. интенсив. терапии. - 2004. - № 3. - С. 67-70.
2.Калинин А. П., Котов С. В., Рудакова И. Г. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. Руководство для врачей.-2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2009.—488с.
3. Кроненберг Г. М., Мелмед Ш., Полонски К. С., Ларсен П. Р. Заболевания щитовидной железы / Пер. с англ.под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. — 392 с.
4. Лесной И.И., Белка К.Ю., Климчук Л.В. и др. Послеоперационная когнитивная дисфункция у женщин среднего возраста: инцидентность и методы профилактики // МНС. - 2013. - № 6 (53). - С. 124-128.
5.Овезов А.М., Брагина С.В., Прокошев П.В. Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии. Вестник хирургии. 2010;169(2):64-67.
6.Овезов А.М., Князев А.В., Пантелеева М.В. и др. Послеоперационная энцефалопатия: патофизиологические и морфологические основы профилактики при общем обезболивании. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;37(2):61-66. doi.org/10.14412/2074-2711-2015-2-61-66
7.Овезов А.М., Пантелеева М.В., Князев А.В., Луговой А.В., Брагина С.В. Когнитивная дисфункция и общая анестезия: от патогенеза к профилактике и коррекции. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(3): 101-105. https: //doi.org/10.14412/2074-2711-2016-3-101-105
8.Пиксин И.Н., Давыдкин В.И., Московченко А.С., Вилков А.В., Кечайкин А.Н., СОСТОЯНИЕ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР)МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ 2016 № 4 (44) сентябрь,стр 154-157
9. Сипина Л.В. Оценка минеральной плотности костной ткани и показатели костного метаболизма у женщин с диффузным токсическим зобом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2003.
10.Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция // Невролог. журн. - 2005. - Т. 10, № 4. - С. 37-43.
11.Biedler A., Juckenhofel S., Larsen R. et al. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the «International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction» (ISPOCD1) // Anaesthesist. - 1999. - Vol. 48, № 12. - P. 884-895.
12. Rasmussen L.S., Larsen K., Houx P. et al. The assessment of postoperative cognitive function.; ISPOCD group. The International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction // Acta Anaesthesiol Scand. - 2001. - Mar; 45 (3):275-89.
13. Monk T.G., Weldon B.C., Garvan СЖ et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac Surgery // Anesthesiology. - 2008. - Vol. 108. - P. 18-30.
14. Use of the Montreal Cognitive Assessment test to investigate the prevalence of mild cognitive impairment in the elderly elective surgical population / N.A. Smith, Y.Y. Yeow // Anaesth Intensive Care. - 2016. - Sep; 44 (5):581-6.
15.Feinkohl I, Winterer G, Spies CD, Pischon T. Cognitive Reserve and the Risk of Postoperative Cognitive Dysfunction. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(7): 110117. doi.org/10.3238/arztebl.2017.0110
16. Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS. ISPOCD Group. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology. 2009;110:548-555. doi.org/10.1097/ALN.0b013e318195b569
17. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, Rabbitt P, Jolles J, Larsen K, Hanning CD, Langeron O, Johnson T, Lauven PM, Kristensen PA, Biedler A, van Beem H, Fraidakis O, Silverstein JH, Beneken JE, Gravenstein JS.
Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. Lancet. 1998;251:857-861.
18. Hage M. P., Azar S. T. The link between thyroid function and depression // Journal of Thyroid Research. —2012. — Vol. 2012.
19. Williams G. R. Neurodevelopmental and neurophysiological actions of thyroid hormone // Journal of Neuroendocrinology.— 2008. — Vol. 20. — № 6. — P. 784-794.
