CC BY
29
Дадашова Г.М., Бахшалиев А.Б., Дашдамиров Р.Л., Мамедова Н.Т.
НИИ кардиологии Азербайджана им. Дж. Абдуллаева
Особенности клинико-функционального состояния, факторы риска и прогноз инфаркта миокарда у женщин с метаболическим синдромом
- тшшт-
The purpose of this study was to study the features of the clinical course of Ml in men and women of different age groups, identifying risk factors that were analyzed the data of coronary angiography. A total of 60 women with MI in age from 34 to 78 years, and 30 men involved to the study. The data relating to the standard of laboratory and instrumental methods of investigation, selective, coronary angiography combined with left ventriculography. In young women with previous MI with coronary angiography was absent defeat major coronary arteries, which implies a different tactics for these patients. Found that women with MI to identify the percentage of stenosing lesions of the coronary arteries is much lower than men. The degree of stenosis of coronary arteries in women with myocardial infarction, and usually considerably less than men.
DADASHOVA G.M., BAKHSHALIYEV A.B., DASHDAMIROV R.L., MAMEDOVA NT Features clinical and functional status, risk factors and prognosis of myocardial infarction in women with metabolic syndrome
Современная демографическая ситуация, характеризующаяся резким увеличением доли женщин старших возрастных групп, определяет особое внимание к ишемической болезни сердца (ИБС) и, несмотря на несомненные успехи в лечении, остается одной из главных проблем кардиологии, ведущей причиной смерти и нетрудоспособности в развитых регионах мира. В 50% случаев женщина может умереть от первого коронарного события, а 38% - умирает в течение первого года. У мужчин эти цифры значительно ниже - соответственно 30 и 25%. После перенесенного инфаркта миокарда в результате развития сердечной недостаточности становятся нетрудоспособными 46% женщин и 22% мужчин [1].
Инфаркт миокарда (ИМ) у женщин развивается на 10-15 лет позже, чем у мужчин, что длительное время связывали с кардиопротективным действием женских половых гормонов [2]. К сожалению, в последние годы наблюдается рост частоты этого заболевания у женщин, в том числе фертильного возраста. По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания, в частности ИМ, являются причиной смерти 45% мужчин и 55% женщин [2]. По данным Всероссийского научного общества кардиологов, в 1997-2003 гг. у мужчин и женщин всех возрастов установлен зна-
чительный рост смертности от болезней системы кровообращения, и в первую очередь от ИМ [3].
У женщин дебютом коронарной болезни сердца, согласно Фрамингемскому исследованию, чаще является стенокардия, в то время как у мужчин манифестацией ишемической болезни сердца в 46% случаев служит ИМ [4]. У женщин с типичными проявлениями стенокардии изменения в коронарных артериях по сравнению с мужчинами выражены существенно меньше [5].
В то же время у женщин чаще развивается опасная по прогнозу безболевая ишемия миокарда. По данным Rosamond и Folsom, 63% женщин, умерших от инфаркта миокарда, не имели типичных проявлений болезни [6].
Важна информация о прогнозе ИМ у женщин. Внутригоспитальная и отдаленная летальность при ИМ выше у женщин [7]. Это объясняется более пожилым возрастом пациенток, наличием у них большого количества факторов риска и множественной сопутствующей патологии. С другой стороны, обращают на себя внимание данные о более высокой летальности у молодых женщин, что пока не находит исчерпывающего объяснения [2, 8]
Цель исследования - анализ особенностей клинического течения инфаркта
миокарда у женщин разных возрастных групп, выявление факторов риска, анализ данных коронарной ангиографии у женщин, перенесших инфаркт миокарда, в менопаузальном периоде, сопоставление их с клинической картиной заболевания и выраженностью факторов риска ИБС.
Материалы и методы
Было изучено течение заболевания у 60 женщин, перенесших ИМ с метаболическим синдромом, госпитализированных в отделения интенсивной терапии в НИИ кардиологии им. Дж. Абдуллаева в возрасте от 34 до 78 лет.
В группу сравнения вошли 30 мужчин, сопоставимых по возрастным критериям. Также сравнивалось течение ИМ в группах молодых (до 55 лет) и пожилых (старше 65 лет) женщин. Проанализированы данные стандартного объема лабораторных и инструментальных методов исследования. Для уточнения типа ожирения определялось отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ). Абдоминальным считалось ожирение при показателе >0,85. В 26% случаев пациенткам проводился тредмил-тест с помощью системы фирмы «Дженерал-электрик», в 32% случаев - коронарография.
Селективная коронарная ангиография проведена больным в кардиохирурги-
№1 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |в3
ческом отделении по методике М. Judkins трансфеморальным доступом.
Критерием гемодинамически значимого поражения являлось сужение коронарного сосуда более 75% по диаметру, при поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА) - более 50% по диаметру. При наличии рестеноза в стенте значимым считалось сужение просвета артерий 50% и более. Ангио-графически успешным считался результат при отсутствии остаточного стеноза в месте стентирования более 10% признаков диссекции и тромбоза сосуда. При анализе коронарограмм учитывалось число пораженных коронарных артерий, степень их обструктивного поражения, состояние коллатерального кровообращения.
Статистическая обработка цифровых данных проводилась с применением пакета программ STAT GRAPHICS. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, корреляционный анализ. Достоверным считали различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
У 28 больных был диагностирован крупноочаговый, у 62 - мелкоочаговый ИМ. Практически все пациентки, как молодого, так и пожилого возраста, имели факторы риска ИБС: артериальная ги-пертензия - 86%, дислипидемия - 75%, абдоминальное ожирение - 68%, сахарный диабет - 32%, отягощенная наследственность - 92%, депрессивные реакции легкой и средней степени - 37%. В 69% случаев ИМ диагностирован у лиц старше 55 лет. Госпитальная летальность в этой группе составила 9%. В группе женщин до 55 лет было зарегистрировано 2 смерти.
Обращало на себя внимание то, что 16,5% женщин с крупноочаговым ИМ обращались за медицинской помощью позже чем через 12 часов от начала заболевания, что ограничивало возможности для проведения системного тромболизи-са. Госпитализация мужчин практически в 100% случаев была своевременной, т.е. до 6-12 часов с момента начала болевого синдрома. Позднее поступление женщин в стационар, а следовательно, и позднее начало терапии чаще было связано с несвоевременным обращением за медицинской помощью.
Среди наблюдающихся нами пациентов артериальная гипертензия встречалась у женщин как молодого (46%), так и пожилого (72%) возраста и в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. У женщин значительно чаще, чем у мужчин, регистрировалась избыточная масса тела (62%) и абдоминальное ожирение (68%). У мужчин избыточная масса тела отмечалась в 33% случаев, абдоминальное ожирение - в 35%, гиподинамия отмечалась в 2 раза реже (21 и 38% соответственно). Последний фактор риска имеет тесную связь с ухудшением показателей ли-пидного обмена, содержанием глюкозы, ростом артериального давления и массы тела и особенно увеличивает сердечнососудистый риск у женщин. Даже после острых коронарных событий женщины также уделяют недостаточно внимания физическим нагрузкам. После ИМ, аорто-коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики у них отмечается худшая переносимость физических тренировок и больше функциональных и психосоматических жалоб [7].
Абдоминальный вариант избыточной массы тела преобладал у женщин как молодого, так и пожилого возраста. Так, средний объем талии у женщин моложе 55 и старше 65 лет составил соответственно 89 и 94 см. Гиперхолес-теринемия (выше 5,2 ммоль/л) отмечена у 75% женщин как молодого, так и пожилого возраста. У женщин значительно чаще (79%) встречалось сочетание двух факторов риска и более, чем у мужчин (51%). Определенный вклад в раннее развитие ИБС у женщин может вносить дефицит эстрогенов в менопаузе. В нашем исследовании у трети женщин младше 55 лет отмечалась ранняя и у 6 пациенток - хирургическая менопауза.
Анализ социального положения показал, что у 78 % обследованных работа была связана с выраженным психосоциальным перенапряжением. У 42% женщин часто регистрировались тревожные и депрессивные события. Стресс может иметь значение в развитии спазма и усугублении нарушений коронарного кровотока [8].
Глубина и локализация поражения миокарда была подтвержена при электрокардиографии: у 19% пациенток ИМ развился повторно, 46% составили пе-
реднеперегородочные, 36% - задние и 5% - циркулярные некрозы. У пожилых женщин заболевание чаще протекало с осложнениями, в первую очередь с тяжелыми гемодинамическими расстройствами. Так, нарушения ритма и проводимости отмечены у 79% пациенток старше 65 лет, тогда как в возрасте до 55 лет они зарегистрированы только у 14% обследованных. Наиболее частыми причинами смерти были кардиогенный шок и отек легких (62%), фибрилляция желудочков (15%), разрыв сердца (8%) и асистолия (14%).
Таким образом, у молодых женщин, перенесших ИМ, при коронарной ангиографии отсутствовало поражение крупных коронарных артерий. Установлено, что у женщин с ИМ процент выявления стено-зирующих поражений коронарных артерий гораздо ниже, чем у мужчин. Степень стенозирования коронарных артерий у женщин, перенесших инфаркт миокарда, также обычно значительно меньше по сравнению с мужчинами. Стенозирую-щее поражение коронарных артерий найдено у 58% женщин с сохраненным менструальным циклом, перенесших инфаркт миокарда, и у 76,5% женщин в периоде менопаузы.
У женщин выявлен ряд особенностей факторов риска ИМ: большая частота артериальной гипертонии и метаболического синдрома, ранняя менопауза и курение в возрасте до 55 лет, сахарный диабет в пожилом возрасте. Более чем у половины женщин, перенесших ИМ, встречаются различные психопатические реакции: тревожно-фобические, депрессивные, способствующие более тяжелому течению заболевания. На первый план здесь должны выступать терапевтические подходы - борьба с ведущими факторами риска ИБС, систематическая гиполипидемическая терапия, которую целесообразно назначать независимо от исходного уровня показателей крови.
Нет единого мнения о прогностической значимости пола больных при ИМ и о возможной роли при этом сопутствующих заболеваний. Многие авторы считают, что у женщин как ближайший, так и отдаленный прогноз ИМ значительно хуже по сравнению с мужчинами [9-11]. Melgarejo Moreno A. [12] утверждает, что женский пол, являясь прогностически неблагопри-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№1 • 2011
84
ятным признаком в отношении внутри-госпитальной летальности, не влияет на летальность на первом году наблюдения. По данным Vaccarino V [10], среди больных моложе 75 лет внутригоспитальная летальность была на 50% выше у женщин, среди больных старше 75 лет - на 46% выше у мужчин. Herlitz J. с соавт. [13], напротив, утверждают, что именно мужской пол является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении долговременного прогноза после перенесенного ИМ. В числе признаков, определяющих неблагоприятный прогноз при ИМ у женщин, называют более часто встречающиеся у них сахарный диабет [9], артериальную гипертонию [14]. По мнению некоторых исследователей, женский пол прогностически неблагоприятен только среди больных сахарным диабетом [15] либо в случае развития ИМ на фоне артериальной гипертонии.
Paul S.D. с соавт. [16] считают, что предиктором летального исхода в остром периоде является не столько женский пол, сколько чаще встречающиеся у женщин осложнения, в частности отек легких. Существует даже мнение о необходимости использования иных подходов к лечению ИМ у женщин по сравнению с мужчинами, отказа от так называемой мужской модели, поскольку широко внедряемые в последние годы результаты большинства исследований относятся к мужчинам, а не к женщинам [17].
Частота таких осложнений, как рецидив ИМ, отек легких, застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, инсульт, у мужчин и женщин не различалась. Отек легких у мужчин с сахарным диабетом развивался достоверно чаще по сравнению с «недиабетиками» (37,3% и 24,6%, р < 0,001). У женщин с сахарным диабетом также достоверно чаще отмечалось развитие отека легких по сравнению с женщинами без сахарного диабета (38,4% и 24,0%, р < 0,001). Однако разницы в частоте развития отека легких у больных сахарным диабетом мужчин и женщин не отмечено.
Достоверных различий в летальности среди мужчин и женщин не выявлено
(среди женщин летальность составила 17,7%, среди мужчин - 16,3%). У пациентов обоих полов отмечалось увеличение летальности с возрастом, наименьшей была летальность среди больных моложе 65 лет, наибольшей - среди больных старше 75 лет. Внутригоспитальная летальность в старшей возрастной группе была несколько выше у мужчин (22,3% против 18,5%), однако разница оказалась недостоверной.
Отмечена различная частота встречаемости у мужчин и женщин многих сопутствующих заболеваний и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Как и большинством других исследователей [12, 14, 16], нами отмечена большая распространенность у женщин АГ и СД. В отличие от Herlitz J. с соавт. [13], указавших на большую частоту повторного ИМ у мужчин, мы не обнаружили большей частоты повторного ИМ у мужчин: ИМ был повторным у 48,5% мужчин и у 46,8% женщин. Достаточно часто регистрируемые в остром периоде ИМ осложнения, такие как отек легких, застойная сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, способные повлиять на прогноз, встречались с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
В отличие от Vaccarino V. с соавт. [10], обнаруживших в 2 раза более высокую раннюю летальность у женщин моложе 75 лет по сравнению с мужчинами той же возрастной группы, и от Demirovic J. [18], назвавшего женский пол мощным независимым предиктором ранней летальности при ИМ, мы не обнаружили достоверных различий летальности между мужчинами и женщинами: в группе больных моложе 75 лет внутригоспитальная летальность составила 13,9% для мужчин и 15,8% для женщин. Расхождение с другими исследователями, обнаружившими худший прогноз в остром периоде ИМ у женщин, отчасти может быть связано с тем, что в нашем исследовании ИМ у женщин достоверно чаще был мелкоочаговым по сравнению с мужчинами.
У женщин достоверно чаще, по сравнению с мужчинами, отмечались
сахарный диабет, гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, ожирение, выраженная гипер-холестеринемия. У мужчин достоверно чаще регистрировались атеросклероз артерий нижних конечностей, хроническая обструктивная болезнь легких, подагра. ИМ в анамнезе встречался с одинаковой частотой.
Таким образом, прогноз после ИМ определяет не пол больных, а возраст, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, ранее перенесенный ИМ, характер осложнений в остром периоде ИМ, играющих определяющую роль в прогнозе после перенесенного инфаркта миокарда как у мужчин, так и у женщин.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Болдуев С.А. // Пробл. жен. здоровья. - 2006. -Т. 1, №1. - С. 64-67.
2. Гиляревский С.Р. // Сердце. - 2006. - Т. 5, №7. -С.340-345.
3. Жиров К.В, Ванникова М.А. // Сердце. - 2006. -Т. 5, №7. - С. 364-367.
4. Романова И.В. Особенности клинического течения инфаркта миокарда и психологического профиля женщин с различными соматотипами: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Красноярск, 2002.
5. Домашенко М.А. // Сердце. - 2006. - Т. 5, № 7. -С. 376-378.
6. Rosamond W.D., Folsom A.R., Chambless L.E. // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 1311-1315.
7. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Кардиоваск. терапия и профилактика. - 2005. - №3. - С. 4-9.
8. Куимов А.Д. // Пробл. жен. здоровья. - 2006. -Т. 1, №1. - С. 54-63.
9. Marrugat J, Sala J., Pavezi M. // JAMA.- 1998. -Vol. 280, №16. -P. 1405-1409.
10. Vaccarino V., Horwitz R.I., Meehan T.P. et al. // Arch. Intern. Med. -1998. -Vol. 158, №18. -P. 2054-2062.
11. Widdershoven J.W., Gorgels A.P., Vermeer F et al. // Eur. Heart. J.- 1997. - Vol. 18, №7. - P. 10731080.
12. Melgarejo M.A., Galcera T.J., Garcia A.A. et al. // Eur. J. Epidemiol. - 1999. -Vol. 15, №7. -P. 2054-62.
13. Herlitz J., Karlson B.W., Lindqvist J., Sjulin M. // Eur. J. Emerg. Med. - 1997. - Vol. 4, №4. - P. 196203.
14. Bueno H, Vidan MT, Almazan A. et al. // Circulation. - 1995. - Vol. 92, №5. - P. 1133-1140.
15. Galcera T.G, Melgarejo M.A., Garcia A.A. // Int. J.Cardiol. - 1999. - Vol. 69, №3. - P. 289-298.
16. PaulS.D., Eagle K.A., Guidry U. et al. // Am. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 76, №16. - P. 1122-1125.
17. Reeder S.J., Hoffmann R. // Dimens. Crit. Care Nurs. - 1998. - Vol.17, №2. - P. 75-82.
18. Demirovic J., Blackburn H, McGovern P.G. et al. // Am. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 75, №16. - P. 10961100.
Поступила 28.12.2010 г.
