Научная статья на тему 'Особенности клиники, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях'

Особенности клиники, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1017
127
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
туберкулез / туберкулезный менингит / микобактерии туберкулеза / спинномозговая жидкость / G-xpert / ВИЧинфекия. / Tuberculous meningitis

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А С. Ракишева, Ж А. Сапиева, Ю В. Репина, Г Э. Тулепова, Т К. Утаганова

Туберкулезный менингит остается одной из самых тяжелых форм туберкулеза. При поступлении признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) были отмечены у каждого 2-го больного, что свидетельствует о позднем выявлении туберкулезного процесса. У большинства больных (90%) туберкулезный менингит был вторичным заболеванием. Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением МБТ в ликворе, при этом самой высокой диагностической ценностью обладал молекулярногенетический метод G-xpert. Отмечена высокая летальность при туберкулезном менингите (77,8%), причинами которой явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) – 77,8%, наличие ВИЧ-инфекции (66,7%), позднее выявление.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А С. Ракишева, Ж А. Сапиева, Ю В. Репина, Г Э. Тулепова, Т К. Утаганова

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

FEATURES CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND OUTCOME TUBERCULOUS MENINGITIS IN MODERN CONDITIONS

Tuberculous meningitis one of the most severe forms of tuberculosis. On admission to the hospital every second patient had signs of brain substance (meningoencephalitis) . This suggests a late diagnosis of tuberculosis. In 90 % of patients with tuberculous meningitis was a secondary disease. Pathogen Mycobacterium tuberculosis was detected molecular genetic techniques G-xpert. The cause of death of patients (77.8%) are MDR-TB 77.8 % , the presence of HIV infection ( 66.7%), late diagnosis.

Текст научной работы на тему «Особенности клиники, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях»

ФТИЗИАТРИЯ

PHTHISIATRY

УДК 616.831.9-002.5-07-08

А.С. РАКИШЕВА, Ж.А. САПИЕВА, Ю.В. РЕПИНА, Г.Э. ТУЛЕПОВА, Т.К. УТАГАНОВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ИСХОДОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Туберкулезный менингит остается одной из самых тяжелых форм туберкулеза. При поступлении признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) были отмечены у каждого 2-го больного, что свидетельствует о позднем выявлении туберкулезного процесса. У большинства больных (90%) туберкулезный менингит был вторичным заболеванием. Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением МБТ в ликворе, при этом самой высокой диагностической ценностью обладал молекулярно-генетический метод - в-хрег1 Отмечена высокая летальность при туберкулезном менингите (77,8%), причинами которой явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) - 77,8%, наличие ВИЧ-инфекции (66,7%), позднее выявление. Ключевые слова: туберкулез, туберкулезный менингит, микобактерии туберкулеза, спинномозговая жидкость, в-хрег^ ВИЧ-инфекия.

Эффективное выполнение комплекса

противотуберкулезных мероприятий позволило

стабилизировать эпидемическую ситуацию по туберкулезу в стране. Однако, несмотря на эти положительные моменты, остается много проблем, среди которых - высокий уровень распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, патоморфоз клиники и течения, сочетание патологии по типу микст-инфекции. Одной из самых тяжелых форм туберкулеза является туберкулезный менингит, летальность при котором составляет от 16 до 55%, что определяет социальную значимость заболевания [Киселева ЕН. 2005, Бугакова С.Л., 2008, Тихомиров С.В. 2011, Игонина О.В., 2013]. Целью проведенной работы явилось изучение особенностей клинического течения, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях патоморфоза туберкулеза.

Проанализированы результаты обследования и лечения 42 больных туберкулезным менингитом

(менингоэнцефалитом), находившихся на стационарном лечении в Межрайонном противотуберкулезном диспансере. До поступления в противотуберкулезное учреждение часть больных находилась в инфекционной больнице, остальные - в больницах города. Все больные были консультированы участниками исследования. Для определения особенностей течения туберкулезного менингита в современных условиях, были изучены медико-социальная и клинико-эпидемиологическая

характеристики, проанализированы данные лабораторных

и инструментальных исследований: бактериологических (бактериоскопия ликвора и мокроты), молекулярно-генетических - С-хреЛ (ликвора) и рентгенологических (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, КТ). Результаты исследования.

Изучение медико-социальной и клинической характеристик туберкулезного менингита в современных эпидемических условиях показало, что чаще болеют лица молодого и среднего возраста. Так, в возрасте 31-40 лет было половина больных - 55,5%, от 20 до 30 лет -1/3 (35,0%) больных, от 41 до 50 лет - 10,0%, (Р<0,001), т.е. все лица трудоспособного возраста. При гендерном распределении среди заболевших туберкулезным менингитом преобладали мужчины (55,0%, Р<0,05). У всех пациентов заболевание было выявлено при обращении к врачу, при этом в 75,0% -за 1-1,5 месяца до смерти, что свидетельствует о поздней диагностике туберкулезного процесса. У 40,0%больных туберкулез был выявлен впервые, в 20,0% установлен рецидив заболевания, в 40,0% - туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Следует отметить, что среди женщин 10% были беременными. Изолированное поражение ЦНС имели только 10,0% больных. В большинстве случаев туберкулезный менингит был вторичным заболеванием (90,0%, Р<0,001), при этом в структуре клинических форм преобладал инфильтративный туберкулез легких - 50,03%, острый диссеминированный туберкулез (милиарный) встречался в 35,0%, фиброзно-кавернозный - в 5%. Следует подчеркнуть, что 66,7% больных были ВИЧ-инфицированными (Рисунок 1).

□ Инфильтративный ТБ

□ Острый диссеминированный ТБ

■ Фиброзно-кавернозный ТБ

■ Без изменений в легких

Сопутствующая ВИЧ — инфекция — 66,7%

Рисунок 1 - Структура клинических форм у больных туберкулезным менингитом

Большая часть больных (80,0%, Р<0,001) были множественной лекарственной устойчивостью определен у

бактериовыделителями, при этом туберкулез с каждого второго из них (40,0%).

При поступлении все больные предъявляли жалобы на головную боль, слабость, субфебрильную температуру. Заболевание протекало под «маской» ОРВИ (45,0%), ПТИ, ОКИ (43,0%). В инфекционной больнице предварительно ставился диагноз менингококкового менингита, мигрени, пищевой токсикоинфекции. Менингеальные симптомы определялись у большинства (94 %) больных: у всех — ригидность затылочных мышц, у 89 % — положительный симптом Кернига. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов наблюдали у трети больных (32 %). Признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) при поступлении были отмечены у каждого 2-г (50,0%), у всех было нарушение сознания.

Важнейшим критерием для диагностики туберкулезного менингита является исследование спинномозговой жидкости, однако возникают трудности в ее интерпретации. Не всегда бывают классическими изменения ликвора, так как больные до установления этиологии туберкулезного менингита, получают противовоспалительное лечение, включающее антибактериальные препараты, обладающие туберкулостатической активностью (фторхинолоны, аминогликозиды), что затрудняет своевременную постановку диагноза. Нередко в спинномозговой жидкости определяются нормальные показатели белка и сахара. Снижение сахара отмечено в 57% случаев, повышение белка - в 86% (от 0,66 до 1,32г/л), низкий цитоз определялся в 15%, фибриновая пленка выпадала не всегда. В гемограмме у больных отмечалась анемия 1-2 ст, умеренный лейкоцитоз (до 12,0х109), лимфопения, ускорение СОЭ.

При поступлении в стационар состояние у каждого 2-го пациента оценивалось как тяжелое (50,8 %), а у каждого 3-го — крайне тяжелое (35 %).

Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением микобактерий туберкулеза (МБТ) в ликворе, при этом высокой диагностической ценностью обладал современный молекулярно-генетический метод - G-xpert У всех больных, находящихся первоначально на лечении в инфекционном стационаре при исследовании ликвора были выявлены положительные результаты G-xpert, при этом бактериоскопическое исследование было отрицательным. В зависимости от типа, больные получали лечение в условиях противотуберкулезного стационара, при этом, впервые выявленные - по I категории - 40%, с рецидивом -по II категории (20%) и пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью - по IV категории (40%).

Особую тревогу вызывает факт высокой летальности, которая составила 77,8%. Причинами летальных исходов явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) - 77,8%, наличие ВИЧ-инфекции (66,7%), позднее выявление (менингоэнцефалит - у каждого второго больного).

Таким образом, в современных условиях туберкулезный менингит наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста, от 20 до 50 лет, при этом у каждого второго туберкулезный процесс выявляется уже на стадии поражения вещества мозга (менингоэнфефалит). Трудность своевременной диагностики специфической этиологии менингита заключается в стертости характерных изменений в спинномозговой жидкости у больных, получавших антибактериальные препараты из группы фторхинолонов и аминогликозидов, обладающих туберкулостатической активностью. Учитывая данный факт, в случаях дифференциальной диагностики туберкулезного менингита при проведении терапии до постановки диагноза врачам необходимо воздержаться от применения препаратов широкого спектра действия из групп фторхинолонов и аминогликозидов. Высокой диагностической ценностью в постановке диагноза туберкулезного менингита обладает современный молекулярно-генетический метод G-xpert, позволяющий не только обнаружить микобактерии туберкулеза в ликворе в течение двух часов, но и определить наличие множественной лекарственной устойчивости, что способствует быстрому назначению адекватной этиотропной терапии. В большинстве случаев (66,7%) развитие туберкулеза центральной нервной системы ассоциировано с ВИЧ-инфекцией, при этом поздней стадией ее течения. В результате сочетанной инфекции заболевание быстро прогрессирует с развитием отека головного мозга и приводит к летальному исходу. У большинства больных туберкулезный менингит является вторичным заболеванием, при этом он чаще наблюдается у больных инфильтративным (50%) и острым диссеминированным туберкулезом (35%). Неблагоприятным фактом является наличие у 40,0% больных туберкулезным менингитом множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Несмотря на все усилия врачей, отмечена высокая летальность больных с туберкулезным менингитом (77,8%), при этом факторами, повышающими риск летального исхода, являются: позднее выявление, генерализация процесса, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Бугакова С.Л. Туберкулезный менингит. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и исходов /Учебное пособие. - Астана: 2008.- 95 с.

2 Игонина О.В., Поддубная Л. В. , Федорова М. В. Особенности течения туберкулезного менингита в современных эпидемиологических условиях / / «Медицина и образование в Сибири», 2013. - №3. - С. 12-18.

3 Киселева Е.Л. Туберкулезный менингит у взрослых в современных условиях: эпидемиология, клиника, диагностика Автореферат дисс ... канд. мед. наук - М., 2005. - 88 с.

4 Новицкая О.Н. Особенности диагностики и лечения туберкулеза центральной нервной системы, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции: автореф. дисс ... канд. мед. - М., 2014. - 65 с.

5 Ракишев Г.Г. Абдукаримов Х.Х, Бочаров С.А. Интенсивная терапия туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы (пособие для врачей). - Алматы: МЗ РК, НЦПТ РК, 2006. - 139 с.

6 Тихомиров С. Туберкулезный менингит / / Медицинский журнал. - 2011. - № 10. - С. 22-29.

7 Шмерига Г.С. Особенности поражения нервной системы у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции: автореф.....

дисс ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 76 с.

8 Sharifi-Mood B. Is there any difference between non-smoker and smoker tuberculous patients in clinical manifestations and radiographic findings? / B. Sharifi-Mood, M. Metunat, M. Parsi // J. Med Sci. — 2006. — Vol. 6 (4). — P. 674-677.

А.С. РАКИШЕВА, Ж.А. САПИЕВА, Ю.В. РЕПИНА, Г.Э. ТУЛЕПОВА, Т.К. УТАГАНОВА

ТУБЕРКУЛЕЗД1 МЕНИНГИТТ1Ц КЛИНИКАСЫНЬЩ, ДИАГНОСТИКАСЫНЬЩ ЖЭНЕ ЕМ КрРЫТЫНДЫЛАРЫНЬЩ КДЗ1РГ1

ЖАFДАЙДАFЫ 0ЗГЕШЕЛ1КТЕР1

ТYЙiн: Туберкулезд менингит (ми кабыгыньщ кабынуы) туберкулез ауруыньщ арасындагы ен ауыр тур1 болып отыр. Ауруханага тускен эрб1р 2-ш1 наукаста ми заттепнщ (менингоэнцефалит) закымдану белгшер1 аныкталган, бул туберкулездщ аскынган жагдайда айкындалганынын белпй. Кептеген наукастарда (90%-да) туберкулезд менингит аурудын еганш1 реттеп тур1 болып саналады. Менингиттщ туберкулезд этиологиясы жулын суйыктыгынан (ликвор) туберкулез таякшаларын аныктау аркылы дэлелденген. Сонын ¡шшде ен жаксы диагностикалык тексеру эдй болып - молекулярлы - генетикалык тэйл - G-xpert табылды. Туберкулезд менингитпен ауырган наукастардын 77,8%-ы ел1м-жтмге ушыраган, онын себептер1: кептеген дэршерге туракты туберкулез! (КДТ ТБ) - 77,8%, АИТК^- инфекциясы (ВИЧ инфекция) - 66,7 %, дэршерге кеш каралу жэне аныктау.

A.S. RAKISHEVA, ZH.A. SAPIEVA, YU.V. REPINA, G.E. TULEPOVA, T.K. UTAGANOVA

FEATURES CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND OUTCOME TUBERCULOUS MENINGITIS IN MODERN CONDITIONS

Resume: Tuberculous meningitis - one of the most severe forms of tuberculosis. On admission to the hospital every second patient had signs of brain substance (meningoencephalitis) . This suggests a late diagnosis of tuberculosis. In 90 % of patients with tuberculous meningitis was a secondary disease. Pathogen Mycobacterium tuberculosis was detected molecular genetic techniques G-xpert. The cause of death of patients (77.8%) are MDR-TB - 77.8 % , the presence of HIV infection ( 66.7%), late diagnosis.

УДК 616.24-002:616.98:578.828.6

Д. К. САЙЛАНОВА, Г.Т.БАЙСЕРКЕЕВА, Ш.А.АЙТЖАНОВА, А.БАЛЖ1Г1ТЦЫЗЫ, Г.Ж. ЖАКИПБЕКОВА, Б.А. КУРБАНОВА,

А.Н. САРСЕНОВА, Г.Н. ТЕЛЕМИСОВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, Городская клиническая больница № 1,г. Алматы

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВИЧ - ИНФИЦИРОВАННОГО БОЛЬНОГО

В настоящее время возрастает число людей с приобретенным иммунодефицитом. Эта группа наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели. Согласно литературным данным, у 25-60% ВИЧ -инфицированных поражаются легкие (1, 2). В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики и лечения пневмоний у данной группы пациентов. Описан клинический случай пневмоцистной пневмонии у ВИЧ - инфицированного больного. Данный случай демонстрирует сложности, возникающие при диагностике, тактике ведения и лечения пациента, с которыми может столкнуться врач любой специальности. Ключевые слова:пневмоцистная пневмония, ВИЧ-инфекция.

Актуальность: Одним из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов остаются пневмоцисты (Pneumocystisjirovecii) (3). Число больных пневмоцистной пневмонией составляет от 5,6 до 8,5 % из всех госпитализированных больных с диагнозом СПИДа (4).При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Часто регистрируются изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемия, лейко- и тромбоцитопения

(5). В диагностике пневмоцистной пневмонии помогает высокий уровень СОЭ (которая может достигать 80 мм/ч и выше). Рентгенологические изменения при пневмоцистной пневмонии являются неспецифичными и могут варьировать от нормальных данных до различной степени двусторонних и обычно симметричных инфильтратов в легких (6). При выполнении КТ органов грудной клетки выявляют двусторонние интерстициальные поражения легочной ткани, зоны затемнений по типу «матового стекла» или участки консолидации, чередование участков нормальной легочной ткани и участков инфильтрации. Самым важным для пневмоцистной инфекции является высокая клиническая настороженность

(6). Для клинической картины пневмоцистной пневмонии в группе ВИЧ-инфицированных пациентов типично подострое начало заболевания, которое чаще начинается с появления общей слабости, повышения температуры тела,

сопровождающейся ознобом, повышенной потливостью. Одышка — наиболее ранний симптом пневмоцистной пневмонии, наблюдающийся практически у всех больных; она нарастает постепенно: в начале заболевания одышка возникает только при физической нагрузке (что должно насторожить врача с учетом молодого возраста большинства пациентов), в разгаре болезни появляются признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности при наличии скудных физикальных данных и рентгенологических проявлений. Таким образом, ни одно из вторичных заболеваний с поражением легких у больных ВИЧ-инфекцией не протекает с такой выраженной дыхательной недостаточностью, как пневмоцистная пневмония (6). Также установлено, что тяжесть и исход ВИЧ-ассоциированной пневмоцистной пневмонии различаются у пациентов с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией в сравнении с теми, кто знал о своем ВИЧ-статусе (3). К сожалению, ни одна комбинация симптомов, клинических признаков и результатов рентгенологических данных не является диагностическим критерием пневмоцистной пневмонии, а ее диагноз в настоящее время основывается на микроскопической визуализации характерных форм на окрашенных препаратах дыхательных путей (7). Цель исследования: описание оригинального случая развития пневмоцистной пневмонии у ВИЧ -инфицированного больного.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.