Научная статья на тему 'Особенности клиники, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях'

Особенности клиники, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1338
145
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
туберкулез / туберкулезный менингит / микобактерии туберкулеза / спинномозговая жидкость / G-xpert / ВИЧинфекия. / tuberculosis / tuberculous meningitis / Mycobacterium tuberculosis / cerebrospinal fluid / G- Xpert / infectious HIV

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А С. Ракишева, Ж А. Сапиева, Ю В. Репина, Г Э. Тулепова, Т К. Утаганова

Туберкулезный менингит остается одной из самых тяжелых форм туберкулеза. При поступлении признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) были отмечены у каждого 2-го больного, что свидетельствует о позднем выявлении туберкулезного процесса. У большинства больных (90%) туберкулезный менингит был вторичным заболеванием. Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением МБТ в ликворе, при этом самой высокой диагностической ценностью обладал молекулярногенетический метод G-xpert. Отмечена высокая летальность при туберкулезном менингите (77,8%), причинами которой явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) – 77,8%, наличие ВИЧ-инфекции (66,7%), позднее выявление.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А С. Ракишева, Ж А. Сапиева, Ю В. Репина, Г Э. Тулепова, Т К. Утаганова

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

FEATURES CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND OUTCOME TUBERCULOUS MENINGITIS IN MODERN CONDITIONS

Tuberculous meningitis one of the most severe forms of tuberculosis. On admission to the hospital every second patient had signs of brain substance (meningoencephalitis) . This suggests a late diagnosis of tuberculosis. In 90 % of patients with tuberculous meningitis was a secondary disease. Pathogen Mycobacterium tuberculosis was detected molecular genetic techniques G-xpert. The cause of death of patients (77.8%) are MDR-TB 77.8 % , the presence of HIV infection ( 66.7%), late diagnosis.

Текст научной работы на тему «Особенности клиники, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях»

ФТИЗИАТРИЯ

PHTHISIATRY

УДК 616.831.9-002.5-07-08

А.С. РАКИШЕВА, Ж.А. САПИЕВА, Ю.В. РЕПИНА, Г.Э. ТУЛЕПОВА, Т.К. УТАГАНОВА, М. ХАИИТОВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ИСХОДОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Туберкулезный менингит остается одной из самых тяжелых форм туберкулеза. При поступлении признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) были отмечены у каждого 2-го больного, что свидетельствует о позднем выявлении туберкулезного процесса. У большинства больных (90%) туберкулезный менингит был вторичным заболеванием. Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением МБТ в ликворе, при этом самой высокой диагностической ценностью обладал молекулярно-генетический метод - в-хрег1 Отмечена высокая летальность при туберкулезном менингите (77,8%), причинами которой явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) - 77,8%, наличие ВИЧ-инфекции (66,7%), позднее выявление. Ключевые слова: туберкулез, туберкулезный менингит, микобактерии туберкулеза, спинномозговая жидкость, в-хрег^ ВИЧ-инфекия.

Эффективное выполнение комплекса

противотуберкулезных мероприятий позволило

стабилизировать эпидемическую ситуацию по туберкулезу в стране. Однако, несмотря на эти положительные моменты, остается много проблем, среди которых - высокий уровень распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, патоморфоз клиники и течения, сочетание патологии по типу микст-инфекции. Одной из самых тяжелых форм туберкулеза является туберкулезный менингит, летальность при котором составляет от 16 до 55%, что определяет социальную значимость заболевания [Киселева ЕН. 2005, Бугакова С.Л., 2008, Тихомиров С.В. 2011, Игонина О.В., 2013]. Целью проведенной работы явилось изучение особенностей клинического течения, диагностики и исходов туберкулезного менингита в современных условиях патоморфоза туберкулеза.

Проанализированы результаты обследования и лечения 42 больных туберкулезным менингитом

(менингоэнцефалитом), находившихся на стационарном лечении в Межрайонном противотуберкулезном диспансере. До поступления в противотуберкулезное учреждение часть больных находилась в инфекционной больнице, остальные - в больницах города. Все больные были консультированы участниками исследования. Для определения особенностей течения туберкулезного менингита в современных условиях, были изучены медико-социальная и клинико-эпидемиологическая

характеристики, проанализированы данные лабораторных

и инструментальных исследований: бактериологических (бактериоскопия ликвора и мокроты), молекулярно-генетических - О-хреЛ (ликвора) и рентгенологических (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, КТ). Результаты исследования.

Изучение медико-социальной и клинической характеристик туберкулезного менингита в современных эпидемических условиях показало, что чаще болеют лица молодого и среднего возраста. Так, в возрасте 31-40 лет было половина больных - 55,5%, от 20 до 30 лет -1/3 (35,0%) больных, от 41 до 50 лет - 10,0%, (Р<0,001), т.е. все лица трудоспособного возраста. При гендерном распределении среди заболевших туберкулезным менингитом преобладали мужчины (55,0%, Р<0,05). У всех пациентов заболевание было выявлено при обращении к врачу, при этом в 75,0% -за 1-1,5 месяца до смерти, что свидетельствует о поздней диагностике туберкулезного процесса. У 40,0%больных туберкулез был выявлен впервые, в 20,0% установлен рецидив заболевания, в 40,0% - туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Следует отметить, что среди женщин 10% были беременными. Изолированное поражение ЦНС имели только 10,0% больных. В большинстве случаев туберкулезный менингит был вторичным заболеванием (90,0%, Р<0,001), при этом в структуре клинических форм преобладал инфильтративный туберкулез легких - 50,03%, острый диссеминированный туберкулез (милиарный) встречался в 35,0%, фиброзно-кавернозный - в 5%. Следует подчеркнуть, что 66,7% больных были ВИЧ-инфицированными (Рисунок 1).

35%

50%

□ Инфильтративный ТБ

□ Острый диссеминированный ТБ

■ Фиброзно-кавернозный ТБ

■ Без изменений в легких

Сопутствующая ВИЧ — инфекция — 66,7%

Рисунок 1 - Структура клинических форм у больных туберкулезным менингитом

Большая часть больных (80,0%, Р<0,001) были множественной лекарственной устойчивостью определен у

бактериовыделителями, при этом туберкулез с каждого второго из них (40,0%).

При поступлении все больные предъявляли жалобы на головную боль, слабость, субфебрильную температуру. Заболевание протекало под «маской» ОРВИ (45,0%), ПТИ, ОКИ (43,0%). В инфекционной больнице предварительно ставился диагноз менингококкового менингита, мигрени, пищевой токсикоинфекции. Менингеальные симптомы определялись у большинства (94 %) больных: у всех — ригидность затылочных мышц, у 89 % — положительный симптом Кернига. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов наблюдали у трети больных (32 %). Признаки поражения вещества мозга (менингоэнцефалит) при поступлении были отмечены у каждого 2-г (50,0%), у всех было нарушение сознания.

Важнейшим критерием для диагностики туберкулезного менингита является исследование спинномозговой жидкости, однако возникают трудности в ее интерпретации. Не всегда бывают классическими изменения ликвора, так как больные до установления этиологии туберкулезного менингита, получают противовоспалительное лечение, включающее антибактериальные препараты, обладающие туберкулостатической активностью (фторхинолоны, аминогликозиды), что затрудняет своевременную постановку диагноза. Нередко в спинномозговой жидкости определяются нормальные показатели белка и сахара. Снижение сахара отмечено в 57% случаев, повышение белка - в 86% (от 0,66 до 1,32г/л), низкий цитоз определялся в 15%, фибриновая пленка выпадала не всегда. В гемограмме у больных отмечалась анемия 1-2 ст, умеренный лейкоцитоз (до 12,0х109), лимфопения, ускорение СОЭ.

При поступлении в стационар состояние у каждого 2-го пациента оценивалось как тяжелое (50,8 %), а у каждого 3-го — крайне тяжелое (35 %).

Туберкулезная этиология процесса была подтверждена обнаружением микобактерий туберкулеза (МБТ) в ликворе, при этом высокой диагностической ценностью обладал современный молекулярно-генетический метод - G-xpert У всех больных, находящихся первоначально на лечении в инфекционном стационаре при исследовании ликвора были выявлены положительные результаты G-xpert, при этом бактериоскопическое исследование было отрицательным. В зависимости от типа, больные получали лечение в условиях противотуберкулезного стационара, при этом, впервые выявленные - по I категории - 40%, с рецидивом -по II категории (20%) и пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью - по IV категории (40%).

Особую тревогу вызывает факт высокой летальности, которая составила 77,8%. Причинами летальных исходов явились: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) - 77,8%, наличие ВИЧ-инфекции (66,7%), позднее выявление (менингоэнцефалит - у каждого второго больного).

Таким образом, в современных условиях туберкулезный менингит наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста, от 20 до 50 лет, при этом у каждого второго туберкулезный процесс выявляется уже на стадии поражения вещества мозга (менингоэнфефалит). Трудность своевременной диагностики специфической этиологии менингита заключается в стертости характерных изменений в спинномозговой жидкости у больных, получавших антибактериальные препараты из группы фторхинолонов и аминогликозидов, обладающих туберкулостатической активностью. Учитывая данный факт, в случаях дифференциальной диагностики туберкулезного менингита при проведении терапии врачам необходимо воздержаться от применения препаратов широкого спектра действия из групп фторхинолонов и аминогликозидов. Высокой диагностической ценностью в постановке диагноза туберкулезного менингита обладает современный молекулярно-генетический метод G-xpert, позволяющий не только обнаружить микобактерии туберкулеза в ликворе в течение двух часов, но и определить наличие множественной лекарственной устойчивости, что способствует быстрому назначению адекватной этиотропной терапии. В большинстве случаев (66,7%) развитие туберкулеза центральной нервной системы ассоциировано с ВИЧ-инфекцией, при этом поздней стадией ее течения. В результате сочетанной инфекции заболевание быстро прогрессирует с развитием отека головного мозга и приводит к летальному исходу. У большинства больных туберкулезный менингит является вторичным заболеванием, при этом он чаще наблюдается у больных инфильтративным (50%) и острым диссеминированным туберкулезом (35%).

Неблагоприятным фактом является наличие у 40,0% больных туберкулезным менингитом множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Несмотря на все усилия врачей, отмечена высокая летальность больных с туберкулезным менингитом (77,8%), при этом факторами, повышающими риск летального исхода, являются: позднее выявление, генерализация процесса, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Бугакова С.Л. Туберкулезный менингит. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и исходов /Учебное пособие. - Астана: 2008. - 95с.

2 Игонина О.В., Поддубная Л. В. , Федорова М. В. Особенности течения туберкулезного менингита в современных эпидемиологических условиях / / «Медицина и образование в Сибири». - 2013. - №3. - С.45-47.

3 Киселева Е.Л. Туберкулезный менингит у взрослых в современных условиях: эпидемиология, клиника, диагностика: автореферат дис.... канд. мед. - М., 2005. - 56 с.

4 Новицкая О.Н. Особенности диагностики и лечения туберкулеза центральной нервной системы, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции: автореферат дис.... канд.мед. - М., 2005. - 32 с.

5 Ракишев Г.Г. Абдукаримов Х.Х, Бочаров С.А. Интенсивная терапия туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы (пособие для врачей). - МЗ РК, НЦПТ РК. - Алматы: 2006.

6 Шмерига Г.С. Особенности поражения нервной системы у больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекцин: автореферат дис.... канд. мед. - М., 2009. - 49 с.

7 Sharifi-Mood B. Is there any difference between non-smoker and smoker tuberculous patients in clinical manifestations and radiographic findings? / B. Sharifi-Mood, M. Metunat, M. Parsi // J. Med Sci. — 2006. — Vol. 6 (4). — P. 674-677.

А.С. РАКИШЕВА, Ж.А. САПИЕВА, Ю.В. РЕПИНА, Г.Э. ТУЛЕПОВА, Т.К. УТАГАНОВА, М. ХАЙИТОВА

ТУБЕРКУЛЕЗД1 МЕНИНГИТТЩ КЛИНИКАСЫНЫН,, ДИАГНОСТИКАСЫНЫН, ЖЭНЕ ЕМ КрРЫТЫНДЫЛАРЫНЫН, КАЗ1РГ1

ЖАFДАЙДАFЫ 0ЗГЕШЕЛ1КТЕР1

ТYЙiн: Туберкулездi менингит (ми кабыгыныц кабынуы) туберкулез ауруыныц арасындагы ец ауыр Typi болып отыр. Ауруханага тускен ap6ip 2-шi наукаста ми заттепнщ (менингоэнцефалит) закымдану белгiлеpi аныкталган, бул тyбеpкyлездiц аскынган жагдайда айкындалганыныц белгiсi. Кептеген наукастарда (90%-да) туберкулезу менингит аурудыц екiншi pеттегi TYpi болып саналады. Менингиттiц тyбеpкyлездi этиологиясы жулын суйыктыгынан (ликвор) туберкулез таякшаларын аныктау аркылы дэлелденген. Соныц шшде ец жаксы диагностикалык тексеру эдта болып - молекулярлы - генетикалык тэсiл - G-xpert табылды. Туберкулезу менингитпен ауырган наукастардыц 77,8%-ы елiм-жmмге ушыраган, оныц себептеpi: кептеген дэршерге туракты тyбеpкyлезi (КДТ ТБ) - 77,8%, АИТК- инфекциясы (ВИЧ инфекция) - 66,7 %, дэpiгеpге кеш каралу жэне аныктау.

A.S. RAKISHEVA, ZH.A. SAPIEVA, YU.V. REPINA, G.E. TULEPOVA, T.K. UTAGANOVA, M. KHAIITOVA

FEATURES CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS AND OUTCOME TUBERCULOUS MENINGITIS IN MODERN CONDITIONS

Resume: Tuberculous meningitis - one of the most severe forms of tuberculosis. On admission to the hospital every second patient had signs of brain substance (meningoencephalitis) . This suggests a late diagnosis of tuberculosis. In 90 % of patients with tuberculous meningitis was a secondary disease. Pathogen Mycobacterium tuberculosis was detected molecular genetic techniques G-xpert. The cause of death of patients (77.8%) are MDR-TB - 77.8 % , the presence of HIV infection ( 66.7%), late diagnosis.

УДК 616.248: 616.23

Е.Л. ТРИСВЕТОВА1, С.Л. КАСЕНОВА2

1 Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет», 2Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Значительная распространенность хронической обструктивной болезни легких, рост заболеваемости, высокая смертность объясняют медико-социальное значение заболевания. Распознавание болезни основывается на знании факторов риска, клинических симптомов, функциональных нарушений и динамическом наблюдении пациентов. Предложенные в GOLD 2014 вопросники и стратификация хронической обструктивной болезни легких позволяют обоснованно применять фармакотерапию и достигать положительного результата в лечении.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, распространенность, клинические симптомы, диагностика, лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является воспалительным прогрессирующим сложным гетерогенным заболеванием с преимущественными изменениями в малых дыхательных путях, а также бронхах крупного и среднего калибра, легочной паренхиме, сосудах легких. ХОБЛ является серьезной медицинской и социальной проблемой, поскольку отмечена значительная распространенность и рост заболеваемости во всем мире, поздняя диагностика, частая инвалидизация и высокая смертность.

Распространенность ХОБЛ.

Эпидемиологические данные о распространенности ХОБЛ значительно варьируют в разных регионах мира. Средние показатели распространенности в развитых и развивающихся странах составляют среди лиц старше 40 лет 10,1%, в том числе у мужчин - 11,8%, у женщин - 8,5%. Во всех регионах мира отмечают рост заболеваемости с возрастом (> 40 лет - 10%, > 65 лет - 14,2%), у курильщиков чаще по сравнению с некурящими (15,4% против 4,3%), у городских жителей чаще чем у проживающих в сельской местности. За десятилетний период наблюдения и анализа вызовов «скорой помощи», обращаемости к врачам, числа госпитализаций, в Великобритании болезненность ХОБЛ увеличилась у женщин на 69%, у мужчин на 25%. Известно, что рост заболеваемости ХОБЛ в мире у женщин в 3 раза быстрее по сравнению с мужчинами. Согласно прогнозу, к 2015 г. по сравнению с 2000 г., распространенность ХОБЛ у женщин возрастет на 142%, у мужчин только на 43%.

В Казахстане болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости, опережая количественные показатели болезней сердечно-сосудистой системы. Заболеваемость ХОБЛ за истекшее десятилетие увеличилась более чем в 2 раза.

Оценка истинной распространенности ХОБЛ вызывает трудности вследствие скрытого течения начала заболевания, поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью, отсутствия унифицированного подхода в диагностике заболевания и национальных регистров пациентов разных стран. Российское респираторное общество опубликовало результаты исследования GARD (Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями) в России, которое проводилось по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под руководством НИИ пульмонологии. По результатам спирометрического исследования ХОБЛ диагностирована в 21,8 случаев. При пересчете полученных данных на общую популяцию предполагаемая доля больных со спирометрически подтвержденным диагнозом ХОБЛ составила бы 15,3% населения России, или 21 986 100 человек. Полученный результат более, чем в 9,3 раза больше официальных статистических данных (2 355 275,6 человек). По данным популяционных исследований при обращении за медицинской помощью ХОБЛ диагностирована ранее в 2025% случаях.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.