CC BY
107
Крайнюков П.Е., Зиновьев Е.В., Османов К.Ф.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ
Крайнюков П.Е.1, Зиновьев Е.В.2, Османов К.Ф.2 УДК: 616-001.17-089
1 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, Москва
2 Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
Замещения дефектов кожи расщепленными аутотрансплантатами остается основной методикой кожной пластики. Проблема неосложненного заживления ран донорских участков нельзя считать окончательно разрешенной, выбор метода их лечения, в т.ч. при развитии осложнений, остается предметом дискуссий. Приводятся результаты лечения 188 пострадавших от ожогов, госпитализированных в 2009-2016 гг. в ряд неспециализированных ЛПУ одного из регионов РФ, а также в два специализированных ожоговых центра того же региона. Установлено, что для донорских ран характерны существенные особенности течения типовых патологических процессов (первичное отсутствие зон некроза, генерализованное повреждение артериол со-сочкового слоя и обильное геморрагическое пропитывание тканей дермы, усиленная болевая афферентация, асинхронность очагов краевой и очаговой эпителизации), приводящие к дисрегуляции отдельных фаз раневого процесса. Анализ результатов свидетельствует, что в хирургических стационарах в большинстве случаев выбор методик ведения донорских ран осуществляется без учета патофизиологических особенностей течения раневого процесса. Несмотря на удовлетворительный ассортимент современных видов перевязочных средств, устаревшие и малоэффективные препараты применяются хирургами и травматологами в58% клинических наблюдений, в результате заживления таких ран замедляется, превышая средние данные комбустиологических подразделений РФ на 28-42% (p<0,05). Алгоритм местного лечения ран донорских участков должен предусматривать использование патогенетически-обоснованных ранозаживляющих средств, в частности, перевязочных материалов и раневых покрытий на основе природных полимеров.
Ключевые слова: ожоги кожи, аутодермопластика, расщепленный кожный трансплантат, донорские раны, хирургическое лечение, репаративная регенерация, местное лечение, ранозаживляющие средства, раневые покрытия, сроки эпителизации.
FEATURES OF THE CLINICAL PICTURE AND RESULTS OF TREATMENT OF DONOR WOUNDS AFTER AUTODERMOPLASTY IN VICTIMS OF BURNS
Krajnyukov P.E., Zinovev E.V., Osmanov K.F.
Replacements of defects of skin with the split autografts remains the main technique of skin plastic. A problem of uncomplicated healing of wounds of donor sites it is impossible to consider finally resolved, the choice of a method of their treatment, including at development of complications, remains a subject of discussions. Results of treatment of 188 victims of the burns hospitalized in 2009-2016 in a row unspecialized hospitals of one of regions of the Russian Federation and also are given to two specialized burn centers of the same region. It is established that the essential features of a course of standard pathological processes (primary lack of zones of a necrosis, generalized arterioles damage, the strengthened painful afferentation, asynchrony of the centers of a regional and focal epitelization) leading to a disregulyation of separate phases of wound process are characteristic of donor wounds. The analysis of results demonstrates that in surgical hospitals in most cases the choice of techniques of maintaining donor wounds is carried out without pathophysiological features of a course of wound process. Despite the satisfactory range of modern types of dressing means, outdated and ineffective medicines are applied by general surgeons in 58% of clinical observations, as a result of healing of such wounds it is slowed down, exceeding average data the burns centers of the Russian Federation for 28-42% (p<0,05). The algorithm of local treatment of wounds of donor sites has to provide use pathogenetic - reasonable wound healing means, in particular, of dressings and wound coverings on the basis of natural polymers.
Keywords: skin burns, autoplastic the split skin transplant, donor wounds, surgical treatment, reparative regeneration, local treatment, wound healing means, wound coverings, epitelization.
Проблема ожогового травматизма является социально-значимым явлением в большинстве развитых стран (Forjuoh S.N., 2006; Mock C. еt al., 2008; Peck M., 2011; Basil A. et al., 2012; Ермолов А.С., 2016). Ожоговый травматизм занимает 4-е место (2,4%) в общей структуре травм в РФ ежегодно, достигая около 385 на 100 000 населения, что соответствует уровню 400-450 тыс. пострадавших (Алексеев А.А. и соавт., 2009; Петровская О.Н., 2016).
Одним из основных методов устранения ожоговых дефектов является их замещение расщепленными кожными аутотрансплантатами. Заживление ран донорских участков представляет собой сложный, но единый активный динамический процесс, который инициируется от момента отбора кожного трансплантата и заканчивается восстановлением целостности кожи после её эпителизации (Иванова Н.В., 2015; Ажикова А.К., 2016).При этом проблему лечения ран донорских участков нельзя считать окончательно решенной, поскольку оно, без учета особенностей течения типовых патологических процессов, может сопровождаться развитием специфических осложнений в 28-52% случаев (Ковальчук В.И., 2016;
Шляхтун А.Г., 2016; Zhanzeng F., 2015; Mc Intyre M.K., 2016). Выбор метода ведения послеоперационного периода, прогнозирования и лечения осложнений в зоне сформировавшихся ран донорских участков остаются предметами дискуссий (Филимонов К.А, 2014; Rowley S., 2014; Chomel B.B., 2015; Szabo M.M., 2016). При отборе расщепленных трансплантатов и формировании ран донорских участков, несмотря на относительно небольшую площадь таких раневых поверхностей (обычно до 10-15%), в подавляющем числе наблюдений (75%) - до 3-5% поверхности тела), имеется ряд особенностей клинической картины и патофизиологических изменений в области раневого дефекта: для них свойственно первичное отсутствие зон некроза, генерализованное повреждение микрососудов, геморрагии, изменение продолжительности стадий раневого процесса (Головатенко-Абрамов П.К. и соавт., 2010; Петрова М. и соавт., 2012; Венгерович Н.Г., 2016). Основные причины неудовлетворительных результатов лечения ран донорских участков после аутодермопластики обусловлены недооценкой патофизиологических особенностей течения раневого
Крайнюков П.Е., Зиновьев Е.В., Османов К.Ф.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ
процесса, нерациональным выбором ранозаживляющих средств и методик их ведения. Однако, на наш взгляд, не менее важным вопросом является то, насколько достижения современной медицины используются в конкретных ЛПУ, занимающихся лечением пациентов с последствиями ожоговой травмы. Отсутствие единых алгоритмов и общепринятых подходов к выбору методик ведения донорских ран после отбора расщепленных трансплантатов, даже в специализированных подразделениях, обусловливает поиск путей улучшения результатов лечения таких дефектов и представляется актуальной задачей для ЛПУ всех рангов, в т.ч. не имеющих специализации по комбустиологии.
Цель исследования: провести сравнительный анализ тактик примененного местного лечения и их влияния на эффективность заживления ран донорских участков после дерматомной аутопластики у пострадавших от ожогов, выполненной в условиях неспециализированных и специализированных отделений ЛПУ.
Для оценки влияния примененной тактики местного лечения ран, полученных при формировании донорских участков, на результаты лечения (с учетом фактора специализации ЛПУ для лечения ожогов) предпринято мультицентровое открытое ретро- и проспективное рандомизированное, контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (чётный/нечётный), методом случайных чисел. Критерии включения: возраст пациентов от 18 до 60 лет; наличие глубоких ожогов кожи (III6-IV степени по классификации А.В. Вишневского, III по МКБ10) площадью до 30% поверхности тела; госпитализация в первые сутки после получения травмы. Критерии исключения из исследования: заведомо прогностически благоприятный или неблагоприятный исход ожоговой болезни (индекс тяжести поражения менее 30 и более 120 ед.); констатация у пациентов тяжелых соматических заболеваний; предшествующая гормонотерапия, химиотерапия; иммунодефицит; комбинированные поражения; госпитализация спустя 24 час. после травмы. Ни одна из причин, по которой пациенты были исключены из исследования, не имела отношения к свойствам ранозаживляющих средств, и ни в одном случае примененные лечебные средства не являлись прямой или косвенной причиной исключения из исследования.
Проанализированы результаты лечения 188 пострадавших от ожогов, госпитализированных в 2009-2016 гг. в несколько неспециализированных ЛПУ одного из регионов РФ, а также в два специализированных ожоговых центра того же региона. Все пациенты перенесли дерма-томную аутодермопластику расщепленными кожными трансплантатами на различных этапах лечения (Таб. 1).
Первый этап исследования включал ретроспективный анализ результатов лечения ран донорских участков после аутодермопластики у 80 пострадавших, госпитализированных в период 2009-2016 гг. в неспециализированные региональные ЛПУ, и 16 - в специализи-
Табл. 1. Методика формирования групп исследования
Медицинские учреждения, в которые были госпитализированы пострадавшие от ожогов Количество наблюдений
ретроспективное исследование проспективное исследование Всего
Неспециализированные региональные ЛПУ (2009-2016 гг.) 80 - 80
Специализированные ожоговые центры (2011-2016 гг.) 16 96 108
Всего: 96 96 188
рованные центры. Изучена медицинская документация (медицинские карты, отчеты бюро медицинской статистики областного Комитета по здравоохранению и т.д.). Второй (проспективный) этап исследований включал анализ результатов лечения ран донорских участков после аутодермопластики у 96 пострадавших от глубоких ожогов кожи различных локализаций, госпитализированных в специализированные ожоговые отделения в 2011-2016 гг.
У пациентов, включенных в ретроспективный раздел исследования, глубокие ожоги были вызваны, преимущественно, действием пламени - в 63 наблюдениях (64%), реже - горячими жидкостями - у 33 человек (36%). Среди пострадавших с глубокими ожогами контингент людей трудоспособного возраста (т.е. мужчины в возрасте 18-60 лет, женщины в возрасте 18-55 лет) составил большинство - 82 пациента (79%). У каждого второго (53 наблюдения (55%)) ожоговые поражения локализовались на двух и более сегментах тела. Средняя площадь обожженной поверхности составляла 16±0,8% поверхности тела. В группе 96 пациентов, включенных в проспективный этап исследования ,большинство - мужчины (63% пациентов), средний возраст 42±4,6 лет. Причиной ожога являлись пламя или горячая жидкость в 66% и 34%, соответственно.
Для оценки особенностей ран донорских участков пациентов, включенных в исследование, целенаправленно ретроспективно изучены интенсивность болевого синдрома, вынужденного положения сегментов, проанализированы данные о способности пострадавших к самообслуживанию. Особо изучались частота развития гнойного воспаления в ранах, тяжесть интоксикации (токсико-резорбтивной лихорадки), величина кровопо-тери при обширных аутодермопластиках (более 10-15% поверхности тела).
Для ран, сформировавшихся после отбора расщепленных кожных трансплантатов, характерны существенные особенности течения типовых патологических процессов и регенерации по сравнению с ожоговыми поражениями Ша степени аналогичных локализаций и сопоставимой глубиной поражения. В частности, анализ показывает, что парестезии и интенсивные болевые ощущения в зонах ран донорских участков развиваются чаще на 12-27% и даже более (р<0,05). Ограничения
Крайнюков П.Е., Зиновьев Е.В., Османов К.Ф.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ
движений и вынужденное положение сегментов конечностей констатировано, соответственно, в 88 и 92% наблюдений после отбора аутодермотрансплантатов в области бедер и голеней (как изолированных, так и при наличии обширных поверхностных ожогов других частей тела), что практически вдвое-втрое превышает эти показатели при дермальных ожоговых поражениях в этих же анатомических областях (p<0,01). Сходная тенденция выявлена и при анализе частоты ограничения возможности самообслуживания пациентов после формирования донорских ран в области туловища, бедер, голеней и ягодиц, которая оказалась выше выявленной при дермальных ожогах аналогичных локализаций, соответственно, на 7%, 12%, 14% и 16% (p<0,05). Повышенная кровоточивость при травматизации или смене повязок среди пациентов с донорскими ранами в области голеней, бедер, плеча и туловища оказалась выше на 14%, 9%, 8% и 8%. Одновременно, клинико-лабораторные критерии синдрома системной воспалительной реакции при отборе трансплантатов и формировании донорских ран в области голеней, бедер, предплечий, плеч и туловища выявлялись чаще, соответственно, на 26%, 17%, 22%, 14% и 16%, чем при аналогичной локализации дермальных ожогов (р<0,05).Частота развития гнойных осложнений оказалась практически вдвое выше. В целом, эти особенности клинического течения ран донорских участков привлекают к себе внимание, прежде всего, ввиду их частой недооценки и, как следствие - необоснованной по объему и качеству местной терапии с неадекватным выбором способа ведения таких ран, что нередко приводит к осложненному течению раневого процесса, нагноению, формированию гранулирующих ран, являющихся показанием для аутодермопластики.
Ретроспективный и проспективный анализ включали изучение непосредственных результатов лечения ран донорских участков, сформировавшихся после аутодер-мопластики по таким критериям как сроки заживления донорских ран с учетом способа и методики их лечения; общая продолжительность госпитализации, частота и характер развившихся осложнений (гнойное воспаление, формирование длительно-незаживающих ран, патологических рубцов),а также отдаленных результатов в сроки до 3 лет.
В качестве референсного источника для сравнения полученных данных с результатами лечения пациентов в общехирургических подразделениях ЛПУ других регионов РФ использовали сведения, приведенные в исследовании Кислицына П.В. (2012), а в специализированных ожоговых центрах - публикации Алексеева А.А. с соавт. (2013) и Адмакина А.Л. с соавт. (2016).
Сводные данные о частоте применения разных методик ведения донорских ран после аутодермопластики приведены в табл. 2.
Наиболее часто хирургами и травматологами неспециализированных ЛПУ для местного лечения ран донорских участков избирался открытый метод (Рис. 1) их
Табл. 2. Частота применения методов лечения ран донорских участков в стационарах анализируемого региона
Методики ведения Частота применения, %
ран и использованные ранозаживляю-
Региональ- Ожоговый Ожоговый В среднем
щиесредства ные ЛПУ центр № 1 центр № 2 по РФ
Открытый метод 23,2 8,1 6,8 38,6
Антисептики 8,4 40,5 52,1 16,7
Линименты 11,3 - 0,4 0,4
Мази на гидрофиль- 16,3 10,8 18,5 8,6
ной основе
Мази на гидрофоб- 4,2 1,3 - 1,3
ной основе
Синтетические 1,3 10,8 6,4 7,4
раневые покрытия
Покрытия из при- 3,2 18,9 7,1 13,7
родных полимеров
Аутотрансплантаты 12,9 5,3 - 3,9
Комбинация методов 19,6 4,3 8,7 9,4
Б
Рис. 1. Пациент И., 56 лет. А - донорская рана бедра после отбора расщепленного кожного трансплантата; Б - окончательная эпителизация раневой поверхности на 12 сутки
ведения (почти в каждом четвертом случае - 23% наблюдений), а также в качестве ранозаживляющих средств были использованы гидрофильные мази - Левосин, Левомеколь (в каждом восьмом наблюдении - 16%).
Крайнюков П.Е., Зиновьев Е.В., Османов К.Ф.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ
Кроме этого, у каждого пятого пациента (20% случаев) для лечения ран донорских участков использована комбинация из рассмотренных методов. Для сравнения, хирургами регионов РФ для лечения ран донорских участков активно применяется открытый метод ведения - до 39% наблюдений. Также обращает на себя внимание широкое использование в ЛПУ регионов РФ современных видов синтетических раневых покрытий и покрытий на основе природных полимеров (коллагена, хитозана, гиалуроно-вой кислоты и пр.) - около 20% наблюдений, что вчетверо больше, чем в больницах исследуемого региона. При этом хирурги регионов РФ практически не использовали для местного лечения ран линименты и мази гидрофобной основе - менее 2% наблюдений, что втрое меньше, чем в ЛПУ, региона, включенного в анализ.
Неосложненное течение раневого процесса, самостоятельное заживление ран констатировано у 59(72%) пациентов общехирургических региональных стационаров и у 58(78%) пациентов региональных ожоговых центров. В большинстве случаев продолжительность этого периода у пациентов неспециализированных отделений колебалась от 11 до 21 суток (среднее 14,6±1,1), в то время как у проходивших лечение в ожоговых центрах - от 9 до 18 суток (среднее 13,8±0,8);при этом длительность заживления ран весьма существенно коррелировала с выбором методик местного медикаментозного лечения и способов применения ранозаживляющих средств (Табл. 3).
Оптимальное в плане обеспечения неосложнен-ного заживления ран донорских участков в условиях общехирургических отделений региональных больниц обеспечивало рутинное использование с этой целью закрытого метода ведения ран под марлевыми повязками с антисептиками, сроки заживления ран при этом соответствовали 14,5 суткам (Рис. 2). Именно к этому времени завершалась эпителизация ран, марлевые повязки самостоятельно отторгались на фоне постоянного аэротерапевтического воздействия. Ведение ран открытым способом под тонкой пленкой слабого раствора перманганата калия, а также при использовании мазевых повязок с антибактериальными мазями на гидрофильной основе не сопровождалось существенным ускорением процессов репарации донорских ран и предотвращением развития осложнений, средние величины анализируемых параметров существенно не отличались от контрольных. Наибольшие сроки заживления ран донорских участков в зоне отбора аутодермотрансплантатов отмечены в случаях применения для их лечения мазей на гидрофобной основе (вазелиновая, фурацилиновая) - до 20 суток, а также при использовании линиментов (19 суток). Ошибки первичного выбора ранозаживляющих средств и методик их применения приводили к пролонгации сроков репарации ран донорских участков. Кроме этого, при формировании длительно незаживающих ран из-за ошибок лечебной тактики, формирующиеся гранулирующие раны были подвергнуты неизбежной аутодермопластике, при этом срок заживления достигал 39 суток. Осложненное течение
Табл. 3. Сроки заживления ран донорских ран
Методики ведения ран и использованные ранозаживляющие
Средние сроки заживления ран донорских участков (М±т), сутки
средства Региональные ЛПУ Ожоговые центры в среднем по РФ
Открытый метод, КМп04 17,2±1,4 11,4±0,9 14,7
Растворы антисептиков 14,5±1,1 12,2±0,8 12,3
Линименты 19,4±2,3 - -
Мази на гидрофильной основе 16,8±1,8 11,5±1,0 14,5
Мази на гидрофобной основе 20,4±2,2 - -
Синтетические раневые покрытия - 13,5±2,0 14,3
Покрытия из природных полимеров - 13,0±3,2 13,8
Аутотрансплантаты* 38,6±3,7 32,3±2,6 -
Комбинация методов 24,3±3,1 17,4±2,2 -
Примечание:* - результаты оценены после аутодермопластики гранулирующих ран.
Рис. 2. Пациент А., 38 лет. А - донорская рана бедра после отбора расщепленного кожного трансплантата; Б - окончательная эпителизация раневой поверхности на 14 сутки
Крайнюков П.Е., Зиновьев Е.В., Османов К.Ф.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ
раневого процесса (гнойное воспаление, контаминация микрофлорой), а также формирование длительно незаживающих ран, явившихся показанием для выполнения аутодермопластикиу пациентов региональных больниц, отмечены в 23 наблюдениях(28%), что вдвое выше, чем в регионах РФ, где анализируемый показатель соответствовал 17%.
Средние сроки начала хирургического восстановления кожного покрова при формировании гранулирующих ран в зоне первичного отбора трансплантатов у пациентов, лечившихся в региональных больницах, составляли 44±3,8 суток. В условиях неспециализированных ЛПУ при осложненном течении ран донорских участков и отсутствии тенденции к самостоятельному заживлению кожный покров был восстановлен в 16 (из 23) клинических наблюдениях, т.е. в 70%. При формировании гранулирующих ран такая тактика позволяла получить относительно удовлетворительные результаты и благоприятный исход. В 14 случаях (88%) восстановление кожного покрова в зоне длительно незаживающих донорских ран выполняли одним из методов «экономной кожной пластики» - «почтовых марок», «сеток», а также весьма устаревшей пластикой по Тиршу - соответственно, в 4, 3 и 3 наблюдениях. У 11 (из 16) пострадавших от ожогов хирургическое восстановление кожного покрова в области длительно незаживающих рандонорских участков было завершено водин или два этапа; у 5, ввиду различных причин, аутодермопластикув области первично отобранных расщепленных трансплантатов выполняли трижды. Приживление трансплантатов в 10 клинических наблюдениях(63%) было полным; у 4 пациентов кожные трансплантаты прижились частично, оставшиеся при этом раны заживали вторичным натяжением. Неудовлетворительные результаты операций, при которых потребовалось проведение повторных аутодермопластик ран донорских участков, отмечены у 2пациентов этой группы.
Таким образом, несмотря на казалось бы отсутствие объективных причин к осложненному течению раневого процесса в зоне первичного отбора расщепленных кожных трансплантатов, неблагоприятные последствия в случае оказания медицинской помощи пациентам в неспециализированных отделениях констатированы практически в каждом четвертом клиническом наблюдении (28%). Как следствие, средние сроки заживления таких ран в исследуемой группе больных оказалась весьма значительными, превышая средние данные комбустиоло-гических подразделений РФ на 28-42% (р<0,05).
Формирование ран донорских участков при ауто-дермопластике, в большинстве случаев, предусматривает создание адекватных условий для заживления дефектов кожных покровов в зоне отбора расщепленных трансплантатов и высушивание раневой поверхности, защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а также стимуляцию процессов репаративной регенерации (Терсков Д.В., 2016).
Анализ результатов свидетельствует, что в общехирургических ЛПУ региона в 2009-2014 гг. выбор методик ведения донорских ран после отбора расщепленных кожных трансплантатов при аутодермопластике осуществлялся без учета ряда патофизиологических особенностей течения раневого процесса при таких поражениях кожи. Несмотря на удовлетворительный ассортимент современных видов ранозаживляющих препаратов, при оказании медицинской помощи и формировании ран донорских участков после отбора расщепленных трансплантатов в 58% клинических наблюдений общими хирургами и травматологами применялись устаревшие и малоэффективные средства. В 35% случаев для лечения ран донорских участков у обожженных использовались влажно-высыхающие повязки с растворами фурацилина, борной кислоты, не имеющие достаточного и продолжительного антисептического эффекта. Кроме этого, в значительном числе наблюдений (до 13%) с этой целью были использованы линименты, мази на гидрофобной, жировой основе. Наконец, в единичных наблюдениях (около 3%) общими хирургами и травматологами для лечения ран донорских участков применялись современные виды перевязочных материалов, мази со стимуляторами регенерации, а также раневые покрытия на основе природных и синтетических полимеров. В результате у 28% пациентов в донорских ранах после отбора расщепленных кожных трансплантатов в первую неделю наблюдения констатировано развития гнойного воспаления, а в последующие сроки - формирование длительно незаживающих гранулирующих ран, явившихся показанием к кожной пластике - в 23% наблюдений.
В условиях региональных ожоговых центров после выполнения аутодермопластики у 22(30%) пациентов лечение ран донорских участков осуществляли с использованием марлевых повязок с раствором перекиси водорода, еще в 8 наблюдениях (11%) с этой целью использовался Пронтосан-гель (В'Вгаип). У 6(8%) пациентов донорские раны после аутодермопластики вели открытым способом, при этом их обрабатывали раствором перманганата калия, для ускоренного высушивания струпа использовали аэротерапевтические установки «Сатурн-90» или термовентиляторы. В ряде клинических наблюдений для лечения ран донорских участков, последние укрывали марлевыми повязками с антисептическими растворами (хлоргексидин, йодопирон - в 8 наблюдениях (11%), а также асептическими повязками, преимущественно с водорастворимыми мазями (наиболее часто - с Левомеколем - в 8 случаях (11%)). Нередко для лечения ран донорских участков применяли раневые покрытия «Джи-дерм», Коллоцил, «Фолидерм®», «Аквацел®», «Бранолинд®» - у 22 (30%) пострадавших.
Общие сведения о типичных ошибках, допущенных при лечении пациентов с донорскими ранами после аутодермопластики в региональных ЛПУ и специализированных ожоговых центрах, позволяют заключить, что их значительное число допускается хирургами и
Крайнюков П.Е., Зиновьев Е.В., Османов К.Ф.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ
травматологами, не имеющими опыта в комбустиологии, и констатируется на всех этапах лечения, включая выбор методики их обработки и местного лечения, способы применения ранозаживляющих средств, кратность их использования, а также режимы медикаментозной и антибактериальной терапии (Табл. 4).
Для оценки результатов лечения ран донорских участков после отбора расщепленных трансплантатов у реконвалесцентов после ожогов, лечившихся в общехирургических ЛПУ, осуществляли контрольные осмотры и ряд углубленных исследований в сроки до 3 лет.
Через год после госпитализации хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты при диспансерных динамических осмотрах констатированы, соответственно, в 46%, 28% и 25% наблюдений. В этой же группе при контрольных осмотрах в сроки через три года после госпитализации, на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, частота неудовлетворительных результатов лечения изменилась весьма незначительно (лишь на 6%).Установлено, что течение процессов ре-паративной регенерации в зоне отбора расщепленных кожных трансплантатов, ввиду особенностей избираемых хирургами неспециализированных ЛПУ методик и подходов к обработке раневых поверхностей, сопровождалось формированием очагов гипер-/гипо- пигментации в 39(48%) наблюдений, патологических видов рубцов (гипер- или атрофических) - у 29(35%) человек.
С целью углубленной оценки использована шкала, предложенная T. Sullivan и соавт. (1990) на основании следующих критериев: пигментация; цвет (кровенаполнение); эластичность; высота; боль; зуд. Результаты свидетельствуют, что интенсивность окраски (цвет, кровенаполнение) новообразованного кожного покрова в зоне отбора расщепленных кожных трансплантатов при аутодермопластике, через 3 года после травмы уменьшалась лишь на 37% (с 1,9 до 1,2); пигментация - только на 24% (с 1,7 до 1,3); эластичность - почти на 52% (с 2,9 до 1,4). Кроме того, спустя три года в большинстве клинических наблюдений у реконвалесцентов сохранялись зуд и болевые ощущения, их интенсивность снизилась лишь, соответственно, на 56% и 40%. Такое, относительно небольшое, изменение анализируемых параметров у пациентов, перенесших аутодермопластику глубоких ожогов в региональных ЛПУ, прямо отражает невысокую эффективность реабилитационных мероприятий (а в ряде клинических наблюдений - их полное отсутствие).
Таким образом, результаты исследования показательны в плане того, что основными причинами неудовлетворительного лечения ран донорских участков у пациентов на этапе отбора расщепленных кожных трансплантатов при их лечении вне специализированных комбустиологических подразделений являются ошибки, констатированные не менее чем в 46% клинических наблюдений, и, прежде всего, обусловленные недооценкой течения типовых патологических процессов и, соответ-
Табл. 4. Ошибки оказания медицинской помощи при лечении ран донорских участков после аутодермопластики
Частота выявления, %
Региональные ЛПУ Ожоговые центры
Ошибки лечебно-диагностического процесса
Неадекватная обработка ран 42 8
Ошибки при выборе ранозаживляющего средства 37 4
Неадекватный режим смены повязок 29 2
Необоснованное использование открытого метода 8 2
Необоснованное использование мазей на жировой основе 13 -
Неадекватный выбор раневого покрытия 8 2
Использование окклюзионных повязок 11 -
Ошибки при проведении антибактериальной терапии
Применение препаратов с узким спектром действия 33 8
Редкое выполнение посева раневого отделяемого 15 5
Редкое определение чувствительности и устойчивости бактериальной флоры к действию антибиотиков 26 3
Прочие
Дефекты оформления медицинской документации 62 4
ственно, отказом от выбора рациональных методик их ведения. С учетом объективной невозможности превентивной госпитализации всех пациентов, нуждающихся в проведении аутодермопластики, в специализированные комбустиологические подразделения, а также того обстоятельства, что большинство таких больных проходят стационарное или амбулаторное лечение в ЛПУ по месту жительства, внедрение простых и эффективных патогенетически-обоснованных методик местного лечения в практику работы является побудительным мотивом для оптимизации результатов.
Литература
1. Адмакин, А.Л. Роль гидроколлоидных раневых покрытий в леченииран различной этиологии в условиях военного госпиталя / А.Л.Адмакин, А.А.Коваленко // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2016.- № 2. - С. 47-50.
2. Ажикова, А.К. Влияние кедрового масла на репаративные процессы кожи крыс в условиях термического повреждения / А.К. Ажикова, Б.В. Фельдман // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию фармацевтического факультета КГМУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии».
- Курск, 2016. - С. 537-540.
3. Алексеев, А.А. Местное применение стимуляторов регенерации для лечения ожоговых ран / А.А. Алексеев, А.Э. Бобровников // Комбустиология. - 2010.
- № 41. - С. 20-22.
4. Алексеев, А.А. Современные технологии местного консервативного лечения пострадавших от ожогов /А.А. Алексеев, А.Э. Бобровников //Анналы хирургии.
- 2012. - № 2. - С. 32-38.
5. Венгерович, Н.Г. Регенеративная терапия тканевыми протекторными ци-токинами в составе раневых покрытий на основе бактериальной целлюлозы / Н.Г. Венгерович, А.К. Хрипунов, Э.А. Рузанова // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11. - 2016. - № 1. - С. 36-45.
6. Головатенко-Абрамов, П.К. Дермальные кисты участвуют в репаративной рененерации эпидермиса у мышей генотипаНгИг/НгИг / П.К. Головатенко-Абра-мов, Е.А. Жиркова, Е.Г. Колокольчикова и соавт. // Онтогенез. - 2010. - Т. 41.
- № 4.- С. 285-291.
Крайнюков П.Е., Зиновьев Е.В., Османов К.Ф.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОНОРСКИХ РАН ПОСЛЕ АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ
7. Ермолов, А.С. Анализ основных показателей работы московского городского ожогового центра после модернизации / А.С. Ермолов // Неотложная медицинская помощь. - 2016. - № 1. - С. 60-62.
8. Иванова, Н.В. Феномен провизорности при репаративной регенерации кожи: дис. ... канд. мед.наук. - Тюмень, 2015. - С. 5.
9. Кислицын, П.В. Диагностика и лечение ожогов INA-ШВ степени у детей / П.В. Кислицын, К.Д. Ларионова // Журнал МедиАль - 2012. - № 2. - 12.
10. Ковальчук, А.О. Морфометрические показатели кожи животных с экспериментальной ожоговой травмой при проведении раннего хирургического лечения с использованием гидрогелевых повязок и полиуретановых адсорбентов / А.О. Ковальчук // Новости хирургии. - 2016. - Т. 24. - № 2. - С. 109.
11. Ковальчук, В.И. Роль cd 25+ лимфоцитов в оценке ранозаживления при ожоговой травме у детей / В.И. Ковальчук и соавт. // Сборник материалов Республиканской научно-практической конференции. - Гродно, 2016 . - С. 40.
12. Филимонов, К.А. Совершенствование местного лечения ран у больных с локальными ожогами: дис. ... канд. мед.наук. - Самара, 2013. - С. 144.
13. Петровскя, О.Н. Социально-гигиенические факторы ожогового травматизма
у взрослых / О.Н. Петровскя, М.И. Римжа, Р.В. Золотухина // Медицинский журнал БГМУ. - 2016. - № 3(32). - С. 99-102.
14. Петрова, М.Б. Репаративный процесс в коже. Морфо- функциональные аспекты и реакция клеточного звена иммунитета / М.Б.Петрова и соавт. / Верхневолжский медицинский журнал. - Медицина. - 2012. - № 9(4). - С. 45-48.
15. Терсков, Д.В. Эволюция применения отрицательного давления для лечения ран / Д.В. Терсков, Д.В. Черданцев, В.Ю. Дятлов [и др.] // Журнал «Современные проблемы науки и образования». - 2016. - №. 3. - С. 135.
16. Basil, A. Operative wound management /D. Manuel, C.J. Jimenez, J. G. James, R.L. Sheridan, D. N. Herndon //The fourth Edition of Total Burn Care. - 2012. - Р. 24-28.
17. Chomel, B.B. Diseases Transmitted by Less Common House Pets / B.B. Chomel // MicrobiolSpectr. - 2015. - № 3 (6).
18. Forjuoh, S.N. Burns in low - and middle - income countries: a review of available literature on descriptive epidemiology, risk factors, treatment, and prevention. Burns.
- 2006. - P. 529.
19. Mclntyre, M.K. Progress of clinical practice on the management of burn-associated pain: Lessons from animal models / M. K. Mclntyre, J. L. Clifford, Ch.V. Maani, D.M. Burmeister // Burns,Vol. 42. Issue 6. 2016. P1161-1172.
20. Mock, C. A WHO plan for burn prevention and careA WHO plan for burn prevention and care / C. Mock, M. Peck, M. Peden, E. Krug // Geneva: world health organization.
- 2008.
21. Rowley, S. Expert commentary: wound cleansing / S. Rowley, S. Clare // Wounds International. - 2014. - Vol. 5 (3). - P. 31.
22. Szabo, M.M. Patient adherence to burn care: A systematic review of the literature / M. M. Szabo, M. A. Urich, Ch.L. Duncan, A. M. Aballay // Burns. Vol. 42. Issue 3. May. 2016. P. 484-491.
23. Zhanzeng, F. Basic investigation into the present burn care system in China: Burn units, doctors, nurses, beds and special treatment equipment / F. Zhanzeng, Z. Yurong, You Chuangang, J. Yunyun, W. Xingang, X. Zhaofan, H. Chunmao // Burns. Vol. 41. Issue 2. March. 2015. P. 279-288.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
107014, г. Москва, Б. Оленья ул., вл. 8 А e-mail: [email protected]
