CC BY
25
ЛИТЕРАТУРА
1. Балева Л.С., Лаврентьева Е. Б., Карахан Н. М. // Вопр. практ. педиатрии — 2009. — Т 4, № 2. — С. 72—76.
2. Баранов А. А. и др. // Рос. педиатр. журнал — 2008. — № 5. — С. 4—7.
3. Михин В. П., Музылев Н. А., Савко А. Д. // Геолог вестник Центр. р-на России. — 2000. — № 2. — С. 57—65.
4. Оранский И. Е., КоневскихЛ. А. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2009. — № 2. — С. 54—56.
5. Пенкин В. Н. Территориальные стандарты и показатели физического развития детей Воронежской области: информ.-метод. пособие для педиатров и врачей общей практики / В. Н. Пенкин, В. П. Ситникова. — Воронеж: Изд-во ГУЗ ОДКБ, 2003. — 47 с.
6. Протокол медицинских испытаний сканера элект-ропунктурного компьютерного КЭС — 01 «Авиценна» / А. Н. Разумов; МЗ РФ; Рос. науч. центр восстанов. медицины и курортологии. — М., 2000.
7. Соколов А. В. // Вестник восстан. медицины. — 2005. — № 1 (11). — С. 4—6.
8. ТребуховЯ. А. // Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культуры. — 2007. — № 2. — С. 36—39.
9. Улащик В. С. // Физиотерапевт. — 2001. — № 5. — С. 14—23.
10. Чаплыгина Н. А., Морозов Н. Г. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. — 2007. — № 2. — С. 31.
13. Чудинова О. А. Алгоритмы разработки новых медицинских технологий профилактики и лечения в восстановительной медицине (размышления, опыт, результаты) / О. А. Чудинова, А. А. Федоров, Ю. М. Гризайд и др. — М., 2008. — № 4. — С. 60—63.
Контактная информация
Коваленко Наталья Михайловна — к. м. н., доцент, соискатель кафедры педиатрии лечебного ф-та ВГМА им. Н.Н.Бурденко, e-mail: [email protected]
УДК 616.98:578.8321
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГРИППА H.N.SWIN
i 1
В г. КРАСНОЯРСКЕ В 2011 г.
И. В. Сергеева
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
В статье приведены результаты анализа историй болезней с диагнозом грипп типа А, вызванного вирусом H1N1swin. Наибольшая восприимчивость к заболеванию регистрируется среди лиц молодого возраста 16—29 лет. При гриппе H1N1svin наряду с интоксикацией ведущим симптомом является сухой, приступообразный кашель. Тяжелое течение заболевания с развитием осложнений регистрируется в возрастной группе 24—44 лет. Группой риска являются беременные женщины и пациенты с метаболическим синдромом.
Ключевые слова: грипп H1N1swin, эпидситуация, диагностика, лечение.
FEATURES OF CLINICAL PICTURE OF H1N1SWIN FLU IN KRASNOYARSK IN 2011
11
I. V. Sergeeva
The article presents results of the analysis of case histories with type A flu caused by H1N1swin virus. The greatest susceptibility to disease is registered among individuals aged 16—29. Leading sign, besides intoxication, is dry, paroxysmal cough. A severe course of the disease with development of complications is registered in the age group 24—44. The risk group includes pregnant women and patients with metabolic syndrome.
Key words: H1N1swin flu, epidemiological situation, diagnostics, treatment.
Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) отличаются от других инфекционных заболеваний рядом особенностей. Причиной ОРВИ могут быть более 200 различных вирусов представителей 4 семейств вирусов, содержащих рибонуклеиновую кислоту (РНК) (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, коронавирусы и пикорнавирусы), 2 семейств вирусов, содержащих дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) (аденовирусы и герпесвирусы), а также возбудитель гриппа, обладающий высокой антигенной изменчивостью. Особенностью данной группы заболеваний является и то, что распространение ОРВИ в
значительной мере определяется экологической обстановкой, социально-экономической ситуацией, наличием сопутствующих заболеваний. Лицам, часто болеющим ОРВИ и с хроническими заболеваниями лор-органов, принадлежит ведущая роль в экологии возбудителя и развитии эпидемического процесса. Каждый индивидуум переносит ту или иную инфекцию по-разному, в зависимости от иммунологических особенностей организма, обусловливающих различную восприимчивость людей к ОРВИ [1—8].
В структуре инфекционных заболеваний грипп и ОРВИ занимают ведущее место и составляют в период
Выпуск 3 (39). 2011
103
эпидемии 10—50 % всей временной нетрудоспособности населения, а в остальное время — более 80 % всей инфекционной патологии. В г Красноярске подъем заболеваемости начался с середины декабря 2010 г, максимальное количество заболевших регистрировалось в январе. Всего в Красноярском крае зарегистрировано 5799 случаев ОРВИ и гриппа, из них 1496 случаев подтвержденного высокопатогенного H1N1swin. В инфекционные и перепрофилированные для ОРВИ терапевтические отделения Городской клинической больницы (ГКБ) № 6 им. Н. С. Карповича было госпитализировано 849 больных, среди них обследованы на грипп 627 больных, у 380 (60,6 %) пациентов подтвержден диагноз гриппа.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Выявить клинико-эпидемиологические особенности гриппа H1N1swin на территории г. Красноярска.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проанализировано 380 историй болезней с диагнозом грипп по материалам инфекционных отделений ГКБ № 6 им. Н. С. Карповича. Из них 336 (88,4 %) случаев гриппа H1N1swin и 44 (11,6 %) — сезонного гриппа типа А или В. Среди обследованных: мужчин—231 (60,8 %), женщин — 149 (39,2 %), из них 48 (32,2 %) беременных. Возрастная структура: 15—18 лет — 178 пациентов (46,8 %), 19—29 лет — 157 пациентов (41,3 %), 30—44 лет—30 пациентов (8 %), 45—55 лет— 10 пациентов (2,6 %) и старше 56 лет—5 пациентов (1,3 %).
Диагноз гриппа был выставлен на основании клинико-эпидемиологических проявлений, подтвержден диагностикой полимеразной цепной реакции (ПЦР), вирусологическими и серологическими методами исследований сыворотки крови, мазков и смывов из носоглотки и ротоглотки, которые забирались у пациентов сразу при поступлении и, при необходимости, в динамике заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Первые случаи заболевания возникли среди студентов и учащихся средних и высших учебных заведений, проживающих в общежитиях, в возрасте от 15 до 18 лет, что способствовало быстрому распространению инфекции, затем случаи заболеваемости отмечались среди сотрудников и медицинских работников, которые находились в очагах инфекции. Вспышки гриппа H1N1swin регистрировалась в четырех средних и высших учебных заведениях г. Красноярска, в нескольких войсковых частях. Рост заболеваемости был отмечен в различных возрастных группах, но в основном это были пациенты 15—29 лет (88,16 % заболевших). Данные специфических (вирусологических, ПЦР, серологических) исследований свидетельствовали о вытеснении циркулирующих сезонных штаммов вируса гриппа на высокопатогенный H1N1swin (у 60,6 % обследованных).
Анализ клинических проявлений гриппа H1N1swin выявил, что у всех заболевание начиналось остро: симп-
томы интоксикации и катаральные явления. Повышение температуры тела до 37,5 °С отмечалось у 78 пациентов (23,2 %), 37,5 диагностикой 38,9 °С — у 209 пациентов (62,2 %) и выше 39 °С—у 49 пациентов (14,6 %). Слабость и снижение работоспособности в 100 %. Головная боль слабая—у 36 пациентов (10,7 %), умеренная—у 143 пациентов (42,6 %), интенсивная — у 114 пациентов (34 %). Головокружение отмечалось у 131 пациента (39 %). Миал-гии и артралгии отмечались у 164 пациентов (48,8 %). Ведущим симптомом (у 295 пациентов — 87,8 %) с первых часов заболевания был сухой, приступообразный кашель; 28 пациентов (8,3 %) отмечали появление сухого кашля до повышения температуры и других симптомов. Катаральные явления проявлялись в виде необильных слизистых выделений из носа или заложенности носа, умеренной гиперемии ротоглотки с вирусной зернистостью задней стенки глотки у всех больных, явления склерита регистрировались у 86 пациентов (25,6 %), боли при движении глазных яблок регистрировали только у 22 пациентов (6,5 %). У всех больных с первых дней болезни при аускультации легких выслушивалось жесткое дыхание, а при рентгенологическом исследовании диагностировалось усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента у 192 пациентов (57,1 %) — эти проявления отмечались даже при скудных катаральных явлениях и отсутствии кашля, что свидетельствовало о развитии раннего отека легочной ткани, осложненого трахеобронхитом или вирусной пневмонией. Жидкий стул до 2—8 раз в сутки в течение 1—3 дней отмечали 36 пациентов (10,7 %), который имел место на 3—5-й день болезни на фоне противовирусной и антибактериальной терапии.
Госпитализация осуществлялась в различные сроки, на 1—2-е сутки от начала заболевания было госпитализировано 257 пациентов (67,63 %), на 3—4-е сутки — 105 пациентов (27,63 %), позднее 5 суток — 18 пациентов (4,73 %).
У 49 пациентов (14,6 %) отмечалось тяжелое течение гриппа, что было обусловлено развитием осложнений, чаще всего это были пневмонии (42 пациента, 85,7 %). Энцефалитический синдром (судороги на высоте лихорадки) отмечался у 2 пациентов 15- и 16-летнего возраста. Явления менингизма сопровождались стойкой головной болью, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц у 8 больных (в возрасте 15—23 лет). У 1 пациента на первой неделе заболевания развился постгриппозный миокардит. При среднетяжелом течении гриппа осложнения развились по типу трахеобронхита у 234 пациентов (69,6 %), синусита — у 68 пациентов (20,1 %), гнойного отита — у 7 пациентов (2,1 %).
Особое внимание уделялось беременным женщинам как группе риска по развитию тяжелой пневмонии с возможным летальным исходом. Всего госпитализированы были 102 беременные, грипп H1N1swin диагностирован у 46 и сезонный грипп типа А — у 2 пациенток. В первом триместре (до 12 недель) поступило 16 (34,8 %) пациенток: легкое течение гриппа отмечалось у 2 (12,5 %), среднетяжелое—у 13 (81,2 %), тяжелое с раз-
104
Выпуск 3 (39). 2011
витием пневмонии—у 1 (6,3 %) пациентки. У 2 беременных была диагностирована замершая беременность в сроках 5 и 8 недель беременности, у 1 беременной — угроза выкидыша. Во втором триместре (13—24 недели) поступило 16 пациенток (34,8 %): у 3 пациенток (18,8 %) регистрировалось легкое течение заболевания, у 12 пациенток (75 %) — среднетяжелое течение, у 1 пациентки (6,2 %)—тяжелое течение гриппа, осложненного пневмонией. Во втором триместре беременности осложнения не диагностировались. В третьем триместре (25—40 недель) поступило 14 пациенток (30,4 %): у 2 пациенток (14,3 %)—легкое течение, у 9 пациенток (64,3 %)—среднетяжелое, у 3 пациенток (21,4 %)—тяжелое, с развитием двухсторонней пневмонии и плеврита. У 1 беременной в сроке 37 недель произошли преждевременные роды. Осложнения, пневмонии и плевропневмония, отмечались у 5 пациенток (10,7 %), что было связано с поздней госпитализацией на 5—7-й день болезни; трахеобронхит отмечался у 34 пациенток (73,9 %), гайморит отмечался у 3 пациенток (6,6 %). Наибольшее количество осложнений (18,8 %), связанных с развитием и вынашиванием беременности, было диагностировано в первом триместре беременности.
Летальные исходы зарегистрированы у 5 пациентов (1,5 %): 4 женщины (24, 28, 43 и 44 лет) и один мужчина (32 лет). При этом у 2 пациентов отмечалось позднее поступление на 5—6-й день болезни. Причиной смерти послужило: в 3 случаях двухсторонняя тотальная пневмония, в 1 случае инфекционно-токсический шок. Следует отметить, что летальные исходы были у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном: выраженный метаболический синдром (ожирение IV степени), острый лейкоз.
С первого дня поступления в инфекционное отделение все больные получали противовирусную терапию: тамифлю (в том числе всем беременным, независимо от срока беременности) по 75 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5 дней (при тяжелом течении гриппа дозу препарата увеличивали вдвое или втрое и продолжали до 10 дней); реленза по 5 мг (2 вдоха) 2 раза в сутки в течение 5 дней; арбидол по 200 мг 4 раза в сутки перорально в течение 5 дней. Назначение противовирусной терапии с ранних сроков заболевания позволило избежать тяжелых осложнений. 89,5 % пациентам назначали антибактериальную терапию в результате развития осложнений (трахеобронхит, отит, синусит, пневмонии) и профилактики развития осложнений с первых дней заболевания. При тяжелых пневмониях одновременно назначали два и три антибактериальных препарата. Дезинтоксикационная терапия проводилась глюкозо-солевыми растворами, назначалась аскорбиновая кислота; жаропонижающие средства (50%-й раствор анальгина по 2 мл вутримышечно) вводились до 2 раз в сутки при температуре выше 38,5 °С.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. На территории г. Красноярска произошло вытеснение сезонных штаммов вируса гриппа высокопатогенным H1N1swin за короткий промежуток времени.
2. Наиболее уязвимым к гриппу, вызванному H1N1swin, оказался молодой возраст 16—29 лет (88,2 % заболевших). Осложнения со стороны нервной системы (менингизм и энцефалитический синдром), миокардит регистрировались у пациентов 15—23 лет; со стороны дыхательных путей (в том числе пневмонии) — в возрастной группе 25—44 лет, что свидетельствует о наибольшей восприимчивости к гриппу, вызванному H1N1swin, людей молодого возраста.
3. В большинстве случаев (85,4 %) грипп H1N1swin протекал в легкой и среднетяжелой форме заболевания.
4. К группе риска при гриппе по развитию осложнений и неблагоприятных исходов заболевания относятся беременные и пациенты с метаболическим синдромом (ожирением). Среди беременных, больных гриппом H.N.swin, наибольшее количество осложнений, связанных с развитием и вынашиванием беременности, зарегистрированы в первом триместре (18,6 %); осложнения, связанные с присоединением вторичных инфекций и поражением дыхательных путей (в том числе тяжелой двухсторонней пневмонии и плевропневмонии), развились у пациенток в третьем триместре беременности (63 %).
5. Осложнения заболевания, в том числе летальные исходы, обусловлены как поздней госпитализацией (5—6-й день болезни), тяжестью состояния, сопутствующими заболеваниями (преморбид-ным фоном), так и ошибками по ведению больных на догоспитальном этапе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бектимиров Т. А. // Бюллетень «Вакцинация». — 2003, № 3 (27). — С. 1—5.
2. Грипп. Руководство для врачей / Под ред. Г. И. Карпухина. — СПб.: Гиппократ, 2001. — 360 с.
3. Карпухин Г. И., Карпухина О. Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 184 с.
4. Медицинская вирусология / Под ред. А. М. Королюка, В. Б. Сбойчакова. — СПб.: ЭЛБИ — СПб., 2002. — 164 с.
5. Рекомендации главного внештатного специалиста по инфекционным болезням МЗ и СР РФ В. В. Малеева по результатам работы в ЛПУ Забайкальского края от 4.11.2009 г.
6. Ратникова Л. И., Стенько Е. А. // Поликлиника. — 2009. — № 2. — С. 70—72.
7. CDC. Pregnant Women and Novel Infiuenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. — June 30, 2009.
8. Updated Interim Recommendations for Obstetric Health Care Providers Related to Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the 2009—2010 Season. — October, 23, 2009.
Контактная информация
Сергеева Ирина Владимировна — к. м. н., ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО КрасГМУ e-mail: [email protected]
Выпуск 3 (39). 2011
105
