CC BY
13
УДК: 616.127-007.61-07: 616-005.2-07
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА И ТРОМБОЦИТАРНОЕ ЗВЕНО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМИ КАРДИОМИОПАТИЯМИ
П.Н.ИСАХАНОВА, Ю.Н.ЗИЯЕВ, М.Х.НАЗАРОВА, Н.К.КАМИЛОВА, К.К.ГУЛЯМОВА
Peculiarities of clinical and functional condition of myocardium and platelet link of hemostasis in patients with ischaemic cardiomyopathy
P.N.ISAHANOVA, YU.N.ZIYAEV, M.H.NAZAROVA, N.K.KAMILOVA, K.K.GULYAMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В исследование включен 41 больной с ишемической кардиомиопатией, средний возраст 55,3±1,8 года. Проводились ЭКГ, Эхо КГ, рентгенография грудной клетки. Было выявлено, что степень увеличения агрегационной активности тромбоцитов возрастает с ростом функционального класса хронической сердечной недостаточности, а также зависит от наличия у пациентов нарушения сердечного ритма.
Ключевые слова: ИБС, ишемическая кардиомипатия, гемостаз, агрегационная активность тромбоцитов.
41 patients with ischemic cardiomyopathy (average age 55,6±1,8 years) were included in the research. They have been done ECG, EchoCG, Х-Ray of chest. It was detected that increasing level of aggregative activity of platelets grows with the rise of functional class of chronic heart failure and also depends on the presence of the violation of cardiac rate in patients.
Key words: ischemic hard disease, ischemic cardiomyopathy, haemostasis, aggregation activity of platelet.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из главных причин инвалидизации и смерти лиц трудоспособного возраста в мире [1]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в Европе, США и России, показывают, что состояния, приводящие к развитию ХСН, разнообразны, но основная причина дисфункции ЛЖ, на долю которой приходится более 60% случаев, развивается в результате ишемической болезни сердца (ИБС). В условиях клинической практики нередко возникает проблема дифференциации диагноза дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и ишемической кардиомио-патии (ИКМП), особенно при развитии ХСН. ИКМП подразумевает особую форму ИБС: дилатацию левого желудочка (ЛЖ) до степени, близкой к таковой при ДКМП, с развитием тяжелой ХСН у больных с множественным атеросклеротическим поражением коронарных артерий. В клинической картине могут присутствовать стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) [2,3,6+.
Цель исследования — выявление клинико-функциональных особенностей у больных с ИКМП, определение степени нарушения тромбоцитарного гемостаза.
Материал и методы
Под наблюдением находился 41 больной с ишемической кардиомиопатией, из них 29 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 41 года до 63 лет (средний возраст 55,3±1,8 года). Критерием отбора являлась фракция выброса ЛЖ, определенная по результатам эхокар-диографии (ниже 35%).
Обследование начинали со сбора жалоб, анамнестических данных, клинического осмотра. Синдром сердечной кахексии устанавливался при наличии похудания на 5,0 кг и более в течение последних 6 меся-
цев. Применялись общепринятые клинико-лабораторные исследования и ЭКГ в покое в 12 отведениях на аппарате NIHON. Проводили рентгенографию грудной клетки с определением кардиоторакаль-ного индекса (КТИ в %), а также определение толерантности к физической нагрузке с помощью теста с шестиминутной ходьбой по методике Guyatt [4]. Клиническое состояние больных оценивалось по методике, предложенной Российским кардиологическим научным центром, — Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) [5].
Функциональное состояние сердца оценивалось по данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ). Определялись конечно-диастолический размер (КДР) левого и правого желудочка (ЛЖ и ПЖ), диаметр левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО) и конечно-систолический объемы (КСО) ЛЖ, диастолическая толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ). Рассчитывалась фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ). Объемы полостей сердца сравнивались с верхней границей нормальных значений.
Агрегационную активность тромбоцитов определяли по изменению светорассеяния при помощи анализатора агрегации АТ 2. Измерялись скорость агрегации на 30-й секунде, величина максимального пика агрегации и время достижения пика агрегации после добавления индуктора - 0,5н раствора АДФ. Результаты сравнивались с агрегатограммой 20 здоровых добровольцев без признаков патологии сердечнососудистой системы (контрольная группа - КГ).
Диагноз ИБС выставлялся согласно критериям, рекомендованным ВОЗ (1979), в модификации IV съезда кардиологов Узбекистана (2000). Степень ХСН определялась в соответствии с классификацией NYHA. Средняя длительность заболевания составила 24,5±1,6 ме-
Особенности клинического и функционального состояния миокарда и тромбоцитарное звено
сяца. У всех больных были анамнестические указания на перенесенный инфаркт миокарда (однократно у 28 больных, двух и трехкратно - у 13).
Результаты и обсуждение
Наиболее характерными жалобами больных с СН были одышка при физической нагрузке (100%), кроме того у 21 (51,2%) больного отмечалась одышка в покое, а у 20 (48,7%) - парадоксальная ночная одышка. Отечный синдром проявлялся отеками ног (100%) и асцитом (21,9%). У всех больных отмечались также кардиалгии различного характера и выраженности.
Сердечная кахексия наблюдалась у 7 (17,0%), дис-пептические явления, тошнота и рвота - у 8 (19,5%) больных. Жалобы на головокружение предъявлял 21 (51,2%) больной, синкопальные и пресинкопальные состония - 6 (14,6%).
При объективном исследовании состояния сердечно-сосудистой системы отмечались синусовая тахикардия (21 больной - 51,2%), мерцательная аритмия (12 больных - 29,4%), артериальная гипертензия (15 больных - 36,5%) и гипотензия (26 больных - 63,4%). У 12 (29,2%) больных аускультативно отмечался систолический шум на верхушке, у 9 (21,9%) - ритм галопа. Суточное мониторирование ЭКГ выявило у всех больных желудочковую экстрасистолию II-IV классов по Лауну, у 2 (4,8%) больных - пароксизмы суправентри-кулярной тахикардии. Нарушения проводимости проявлялись атриовентрикулярной блокадой I степени (11 больных - 26,8%), II-III степени (2 больных - 4,8%), а также блокадами левой (18 больных - 43,9%) и правой ножек пучка Гиса (8 больных - 19,5%). У 14 (34,1%) больных наблюдались нарушения внутрижелудочко-вой проводимости. Патологический зубец Q ЭКГ был выявлен у 38 (92,7%) больных.
Тромбоэмболические осложнения в анамнезе отмечались у 13 (31,7%) больных. Источником тромбо-эмболий являлись вены нижних конечностей и внут-рисердечные тромбы.
Клинически у 18 (43,9%) больных диагностирован II, у 15 (36,5%) - III и у 8 (19,5%) IV функциональный класс хронической сердечной недостаточности. Сумма баллов ШОКС в среднем по группе составила 10,20±0,30. Средняя длина дистанции, проходимой за 6 минут, - 170,0 ± 20,3 м.
Рентгенография грудной клетки в прямой проекции (заднепередняя) обнаружила значительное увеличение КТИ (в среднем по группе 61,8%).
ЭхоКГ исследование выявило у больных ИКМП выраженную дилатацию левых и в меньшей степени правых отделов сердца (табл. 1). В среднем по группе КДР ЛЖ превышал верхнюю границу нормы на 36%, а КДР ПЖ - на 9%. ФВ ЛЖ была значительно снижена, что явилось критерием включения больных в исследование. Диастолическая толщина стенок ЛЖ была увеличена. Указанные находки являются характерными для ишемической дилатационной кардиомиопатии и отличают ее от идиопатической дилатационной кардиомиопатии, при которой дилатация наблюдается параллельно в одинаковой степени и в левых, и в правых отделах сердца и не наблюдается гипертрофии стенок ЛЖ. Это различие связано с различным патогенезом заболевания, поскольку при идиопатической дилатационной кардиомиопатии первичным является
апоптоз кардиомиоцитов, а при ишемической дилата-ционной кардиомиопатии - коронарогенная гипоксия кардиомиоцитов, митохондриальный дефицит, кальциевый ресетинг и контрактура кардиомиоцитов.
Таблица 1. ЭхоКГ показатели у больных с ИКМП
Показатель ИКМП, n=41
КДР ЛЖ, см 7,35±0,24
КДО ЛЖ, мл 283,07±23,03
КСР ЛЖ, см 5,7±0,19
КСО ЛЖ, мл 160,6±11,9
ФВ, % 41,8±2,2
МЖП, см 1,23±0,05
ЗСЛЖ, см 1,25±0,07
ЛП, см 4,9±0,14
КДР ПЖ, см 3,28±0,12
САД, мм рт.ст. 131,8±3,9
ДАД, мм рт.ст. 86,3±3,0
Изучение агрегационной активности тромбоцитов при поступлении выявило у больных ИКМП достоверное увеличение агрегационной активности тромбоцитов в ответ на индукцию 0,5н АДФ по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (табл. 2). Во всех случаях увеличение агрегационной активности тромбоцитов проявлялось увеличением скорости и степени агрегации и уменьшением времени достижения пика агрегации. Гиперагрегация тромбоцитов у больных ИКМП связана с патогенезом заболевания - такие факторы риска ишемической болезни сердца, как ги-перкатехоламинемия, гиперхолестеринемия и дисли-пидемия, гипергомоцистеинемия способствуют нарушению структурно-функционального состояния тром-боцитарных мембран и повышению агрегационной активности клеток. Величина пика агрегации прямо коррелировала со степенью хронической сердечной недостаточности (г=0,56, p<0,05), что свидетельствует о вкладе вторичной активации симпато-адреналовой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Таблица 2. Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов
Показатель КГ, n=20 ср ИКМП, n=41
Ск агрег, %/мин 48,89±0,34 58,35±0,47***
Ст агрег, %/мин 33,11±1,76 52,73±0,49***
Время, с 2,39±0,04 0,76±0,05***
*** - p<0,001 по сравнению с КГ.
Выводы:
1. У больных ишемической кардиомиопатией на фоне выраженной систолической дисфункции ЛЖ наблюдается выраженная дилатация ЛЖ и ЛП в сочетании с умеренной гипертрофией стенок ЛЖ. Степень дилатации ПЖ значительно ниже, чем ЛЖ.
2. Анализ тромбоцитарного звена гемостаза показал, что у больных ишемической кардиомиопатией наблюдается усиление АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов. Степень увеличения агрегации
56
Вестник экстренной медицины, 2011, № 1
www.sta.uz
П.Н.Исаханова, Ю.Н.Зияев, М.Х. Назарова, Н.К.Камилова, К.К.Гулямова
тромбоцитов возрастает с ростом ФК ХСН.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности М 2000; 266.
2. Моисеев В.С. Дифференциальная диагностика ише-мической болезни сердца и некоронарогенных заболеваний миокарда. М 2003.
3. Саид Уз Залман. Дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца и некоронарогенных заболеваний миокарда: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1997.
4. GuyattG.H., Sullivan M.Y., Thomhson P.J. et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chromic health failure. Canad Med Assoc J 1998; 132 (8): 919-923.
5. Richardson P., McKenna W., Birstow M. et al. report of the 1995 World Health organization/international Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation 1996; 93 (5): 841-842.
6. Cleland J. The Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation 1996; 77: 121-122.
ИШЕМИК КАРДИОМИОПАТИЯЛИ БЕМОРЛАРДА МИОКАРДНИНГ КЛИНИК ВА
ФУНКЦИОНАЛ ПОЛАТИ *АМДА ГЕМОСТАЗНИНГ ТРОМБОЦИТАР ТИЗИМИ
П.Н.Исаханова, Ю.Н.Зияев, М.Х. Назарова, Н.К.Камилова, К.К.Гулямова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Тадкикотга ишемик кардиомиопатияли (ИКМП) 41 бемор киритилган булиб, уларнинг уртача ёши 55,3±1,8 ни ташкил килди. Беморларга ЭКГ, Эхо-КГ, кукрак кафаси рентгенографияси утказилди. Клиник-функционал *олат «Клиник ^олатларни ба^олаш шкаласи» буйича урганилди, тромбоцит-ларнинг агрегацион фаоллиги «АТ-2» аппаратида текширилди. Тромбоцитларнинг агрегацион фаоллиги сурункали юрак етишмовчилигининг функционал класси ошиши *амда юрак ритмининг бу-зилиши билан боглик *олда кутарилиши муал-лифлар томонидан аникланган.
Контакт: Исаханова Пулатой Назировна. Ташкент, 100107, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99897-789-34-50. E-mail: isahanovapulato@mail.ru
