CC BY
86
ЛИТЕРАТУРА
1. Верткин, А.Л. Руководство по скорой медицинской помощи / А.Л. Веткин, С.Ф.Багненко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 101— 106.
2. Дворник, С. А. Хирургическое лечение повреждений длинных трубчатых костей с использованием объективных методов оценки тяжести при сочетанной травме /С.А. Дворник, О.П.Кезля // Военная медицина. - 2010. — №1. — С. 88—92
3. Левшаков, А.И. Технические средства анестезиологической и реанимационной помощи /А.И.Левшаков, Б.С.Уваров, Ю.С.Полушин. - СПб.: Изд-во СЗО АМТН, 2009. - 236 с.
4. Современные способы оценки тяжести повреждения и состояния пострадавших / Ю.Б.Шапот, А.У.Алекперов, У.К.Алекперов // Медицинский вестник МВД. - 2006. - №3. - С. 25-31.
5. Marschall JC. Multiple Organ Dysfunction Score : a reliable descriptor of a complex clinical outcome// Crit Care med. -1995. - №23. -С.1638-52.
УДК 616-092:612.017-0.36.1-79
© А.Н. Чепурная, В.И. Никуличева, К. А. Хамитова, А.Р. Рахматуллина, Г.Ш. Сафуанова, 2011
А.Н. Чепурная, В.И. Никуличева, К.А. Хамитова, А.Р. Рахматуллина, Г.Ш. Сафуанова АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ И МЕСТО НАРУШЕНИЙ ИММУНИТЕТА В ПАТОГЕНЕЗЕ ДИЛАТАЦИОННОЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЙ. ОБЗОР И СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
Цель: Обосновать значение иммунных механизмов в патогенезе дилатационной и ишемической кардиомиопатиях.
Представлены обзор и результаты исследования гемодинамики и иммунитета у 34 больных дилатационной (ДКМП) и 38 больных ишемической (ИКМП) кардиомиопатиями и 30 здоровых лиц. Установлены однонаправленные нарушения центральной и внутрисердечной гемодинамики, снижение фенотипов зрелых Т-лимфоцитов (CD3), хелперов (CD4), цито-токсических Т-лимфоцитов (CD8), активированных лимфоцитов (CD25), В-лимфоцитов (CD20), антигена главного гистохимического комплекса 2 класса (HLA-DR), продукции иммуноглобулинов M и G, депрессии фагоцитоза, активности мие-лопероксидазы и хронической иммунной недостаточности, характерной для воспаления с нарушением баланса иммунных клеток, идентификации внутренних и внешних антигенов, продукции иммуноглобулинов, обуславливающих синдром взаимного отягощения, играющего негативную прогностическую роль в патогенезе ХСН.
Ключевые слова: дилатационная, ишемическая кардиомиопатии, обзор, центральная, внутрисердечная гемодинамика, иммунитет, синдром взаимного отягощения.
A.N. Chepumaya, V.I. Nikulicheva., K.A. Khamitova., A.R. Rakhmatullina., G.Sh. Safuahnova CHALLENGING ASPECTS AND ROLE OF IMMUNITY DISORDERS IN PATHOGENESIS OF DILATED AND ISCHEMIC CARDIOPATHY.
REVIEW AND AUTHORS’ FINDINGS
The purpose of the research was to determine the significance of immune mechanisms in the pathogenesis of dilated (DCMP) and ischemic cardiomyopathies (ICMP).
A review and study results of hemodynamics and immunity level in 34 patients with DCMP and 38 patients with ICMP, as well as 30 healthy subjects, are presented. Disorders of the same type revealed in the central and intracardiac hemodynamics were identified. There is evidence of a reduction in mature T-lymphocytes phenotypes (CD3), helpers (CD4), cytotoxic T-lymphocytes (CD8), activated lymphocytes (CD25), B-lymphocytes (CD20), main histochemical complex Class 2 antigen (HLA-DR), production of M and G immunoglobulins, phagocytosis depression, myeloperoxidase activity and chronic immune insufficiency typical of inflammation with immune cells imbalance, internal and external antigens identification, immunoglobulin production underlying mutual aggravation syndrome, being representative of a negative prognostic factor in the pathogenesis of chronic cardiac insufficiency (CCI).
Key words: dilated, ischemic cardiomyopathy, review, central, intracardial hemodynamics, immunity level, mutual aggravation syndrome.
Со времени появления в 1957 году тер- и других заболеваниях) и неклассифицируе-
мина «кардиомиопатия» (КМП) и до настоя- мые КМП (фиброэластоз и губчатый миокард,
щего времени под этим термином понимают- систолическая дисфункция, КМП при мито-
ся тяжелые поражения миокарда невыяснен- хондриопатиях) (P. Richardson [et. аЬ], 1996).
ной природы с прогрессирующим течением и Однако эта классификация полностью не со-
его дисфункцией (R.O. Brandeburg [et. аЬ], ответствует морфологическому принципу при
1980). Согласно классификации Всемирной КМП, где главным признаком является нару-
организации здравоохранения (ВОЗ, 1995), в шение релаксирующих свойств миокарда или
основу классификаций КМП был положен его функциональных свойств. За последнее
фенотипический морфологический признак, и десятилетие представления о происхождении
в зависимости от этого КМП были подразде- этих заболеваний миокарда претерпели измелены на три основные группы (дилатацион- нение классификационных подходов (В. С.
ную, гипертрофическую, рестриктивную), Моисеев, Г. Киякбаев, 2009оисеев, Г. десятидополнительные аритмогенные КМП (диспла- летие представления о происхождении этих
зия правого желудочка и перипортальная заболеваний миокарда претерпели изменение
(КМП беременных)), специфические (при ме- классификационных подходов). Эти новые
таболических, воспалительных, ишемических классификационные подходы были представ-
лены в документе экспертов Американской Ассоциации сердца (ААС, 2006). Классификация включает большую группу первичных КМП, которые подразделяются на: генетические (12 КМП: гипертрофическая, аритмоген-ная, некомпактный миокард, митохондриальные, катехоламинергическая желудочковая тахикардия, синдром укороченного QT и др.); смешанные (генетические и негенетические -дилатационная КМП и первичная рестриктивная негипертрофическая КМП); приобретенные (воспалительная КМП вследствие миокардитов, КМП, обусловленная внезапным стрессом (КМП Tako-Tsubo), перипор-тальная КМП. КМП детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа). В этой же классификации названы заболевания, при которых развиваются вторичные КМП. Это заболевания соединительной ткани, болезни накопления, эндокринные, нервно-мышечные заболевания, аутоиммунные болезни, токсические поражения (лекарственными средствами). Эта классификация вызывает много вопросов, поскольку список заболеваний, вызывающих КМП, не является полным. Кроме того, в этой классификации не упоминаются поражение миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), хотя морфология сердца при этих заболеваниях может носить характер концентрической и эксцентрической гипертрофий и концентрического ремоделирования. Возможно, эти варианты имеют также генетические особенности, и это является основанием включения их в перечень КМП (В.С. Моисеев и соавт., 2006). Кроме того, КМП могут нести генетические и негенетические корни и надо стремиться к этиотропной диагностике и основанному на них лечению этих заболеваний (В.М. Lang [et а1.], 2006).
Специфического лечения этих заболеваний до сих пор не существует, а имеющиеся методы лечения направлены на облегчение хронической сердечной недостаточности (ХСН) и не имеют этиологической специфики. Они направлены на диастолическую и систолическую функции миокарда и на опасные для жизни аритмии (Н.А. Шостак и соавт., 2007). Такие же задачи решают и методы хирургического лечения ДКМП, заключающиеся в имплантации экстракардиального сетчатого каркаса митрального клапана и геометрической реконструкции левого желудочка, которая дает 4-летнюю выживаемость (Б.А. Константинов и соавт., 2006). Применяется эхокардиографический отбор больных для сердечной ресинхронизирующей терапии
(СРТ) и бивентрикулярной стимуляции с помощью имплантации специализированных кардиостимуляторов в подкожно-жировую клетчатку с установлением в сердце 3-х электродов больным с ХСН III-IV функциональных классов по NYHA и уменьшением фракции выброса менее 35% (В.А. Кузнецов и со-авт., 2006). Но и эти методы дают лишь временное улучшение качества и продолжительности жизни больных.
В практике кардиолога наиболее часто встречаются ДКМП, объединенные признаком воспаления (M. Boffa [et. ак], 2001; М.В. Дерюгин, А.С. Бойцов, 2004; Е.С. Атрощенко, 2002; В.И. Мазуров, В.И. Зарайский, 2005), и ИКМП, формирование которых происходит на фоне атеросклероза коронарных артерий, аорты, ремоделирования миокарда, контрактуры миофибрилл, гебернации миокарда и состояний его оглушенности (Е.С. Атрощенко, В.В. Симоненко, 2000). ДКМП и ИКМП являются актуальной и социально значимой проблемой вследствие высокой смертности больных от этих заболеваний. Так, смертность от ДКМП продолжает расти, и пятилетняя выживаемость среди европейской расы составляет 31.4% (H.G. Olbrich, 2001). Анализ демографических тенденций свидетельствует, что распространенность ХСН, обусловленная ишемической болезнью сердца (ИБС), также растет и увеличится к 2010 году на 70% по сравнению с таковой в 1985 году (R. Kleemann [et. ак], 2008). Наличие ДКМП и ИКМП означает всегда неблагоприятный жизненный прогноз для больных. Анализ литературных данных показывает, что до сих пор нет единого мнения не только о классификации, но и о патогенезе и лечении этих заболеваний (В.И. Шумаков, М.Ш. Хубатия, И.М. Ильинский, 2003; Н.А. Шостак, С.С. Якушин, ЕВ. Филиппов, 2007). Среди причин, приводящих к КМП, называются инфекции, вирусы (Б.П. Богомолов и соавт., 2007), генетические мутации L-актина тропонина (Г.И. Сторожаков и соавт., 2004), Т, I, C, B и L-цепи миозина (S. Tsubata [et. а1], 2000), патологии цитоскелет-ных белков саркомера кардиомиоцитов и нарушение их сократительных структур (Б.Я. Барт, В.Ф. Беневская, 2004; Т. Olson [et. а1], 2006; Е.С. Атрощенко, 2006). Имеют значение транзиторные катехоламинэргические стресс-индуцированные влияния с развитием острой КМП Токо-Субо (Е. Саютина и соавт., 2010). Установлена патогенетическая роль нарушений гемостаза с развитием персистирующего и малосимптомного синдромов диссеминированного внутрисосудистого свертывания кро-
ви по внешнему пути, обусловленного ХСН, оказывающего отягчающее негативное влияние на состояние гемодинамики больных ДКМП и ИКМП и является причиной их смерти (А.Н. Чепурная и соавт., 2010).
В последние годы появились новые научные сведения, свидетельствующие о роли иммунных нарушений, в частности цитокино-вой регуляции медиаторных иммунных механизмов в патогенезе воспаления при сердечно-сосудистых заболеваниях. Нарушение ци-токиновой продукции приводит к ремоделя-ции желудочков, их дилатации и формированию ХСН (Н.Б. Кухтина и соавт., 2008; В. В. Цурко и соавт., 2009; Я. К1еетапп [е1 а1.], 2008; Т. Ттопеп [е1. а1.], 2008). Однако согласованного мнения о значении иммунных сдвигов при этих заболеваниях до сих пор нет, хотя адекватность иммунного ответа считается важным звеном защиты при воспалении. Что касается характера иммунной защиты при КМП, то имеются лишь единичные работы, указывающие на значение нарушения регулирующей роли провоспалительных ци-токинов при ИБС и ДКМП (Н.В. Логачева, М.О. Казанцева, 2007; С.Н. Татенкулова и соавт., 2009). Имеющиеся данные литературы позволяют оценить важную регулирующую роль цитокинов при воспалении, определить направление и актуальность исследований неизученных показателей иммунитета больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому изучение состояния клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета и роли их нарушений при ДКМП и ИКМП представляется нам актуальным и современным.
Цель. Обосновать значение иммунных механизмов в патогенезе ДКМП и ИКМП.
Материал и методы
Под наблюдением были 72 больных кардиомиопатиями. Из них 34 больных с ДКМП (мужчин 26 (76.4%), женщин 8 (23,6%), средний возраст 44,6±2.2 года) - 1-я группа; 38 больных с ИКМП (мужчин
23(56%), женщин 15(44%), средний воз-раст58.0±0,05 года) - 2-я группа. Длительность заболевания у больных ДКМП была от2 до 4 лет, а при ИКМП от3 до 6 лет. Всем больным были проведены электрокардиография в 12 отведениях, эхокардиография (аппарат 8теп8е 500 Вюте&са с допплер-приставкой А1оса-2000) с анализом показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики: числа сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин.), среднего артериального давления (мм рт.ст.), ударного объема (УО), минутного
объема (МО), ударного индекса (УИ), систолического индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), ударного периферического сопротивления (УПС), конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), конечных диастолического и систолического размеров левого желудочка (КДР, КСР), толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межже-лудочковой перегородки (ТМЖП), размеров правого (1111) и левого (ЛП) предсердий, фракции выброса (ФВ).
Иммунологические исследования проведены на базе иммунологической лаборатории Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (зав. лабораторией к.м.н., Д. Р. Вагапова).
1. Выполнена идентификация популя-
ций и субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклональных антител серии Клон-спектр-НПЦ «МедБиоСпектр», г. Москва по следующим кластерам дифференцировки: СБ3-зрелые Т-лимфоциты, СБ4-хелперы,
СБ8-цитотоксические лимфоциты, СБ16-
натуральные киллеры, СБ25-активированные лимфоциты, СБ20-Р-лимфоциты, НЬА-БЯ+ антиген главного комплекса гистосовместимости 2-го класса.
2. Восстановление нейтрофилами нит-росинего тетразолия в НСТ-тесте с определением показателей спонтанного (НСТ-тест сп.) и стимулированного (НСТ-тест ст.) тестов и индекса стимуляции (Б. С. Нагаев, 1983).
3. Исследование спонтанной и стимулированной активности миелопероксидазы в фагоцитирующих клетках спектроцитофото-метрически с определением индекса стимуляции (Р. М. Хаитов и соавт., 1995).
4. Изучение комплементарной активности крови по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах СН (В. В. Меньшиков, 1987).
5. Количественное определение иммуноглобулинов классов А, М, О в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле (I. МапсЫш[е1. а1.], 1965).
6. Определение циркулируюших иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения в 3.75% растворе полиетиленгликоля (М.т. 6000 [Р. В. Гудина, 1988]). Вышеуказанные методы оценки иммунной системы подробно изложены в книге К. А. Лебедева, Л. Д. Понякиной «Иммунная недостаточность - выявление и лечение», 2003. С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона (г). Статистическая об-
работка данных выполнялась с помощью биометрических методов анализа (О. Ю. Реброва, 2002) с использованием пакета прикладных программ Statistica V11. Данные представлены в виде М±т, где М-средняя арифметическая, m-ошибка средней арифметической. Достоверность различий определялась с помощью критерия Стьюдента. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0.05. Оценка достоверности производилась с помощью ошибок репрезентативности по формуле m=5/Vn, где 5 -среднее квадратическое отклонение, n - число наблюдений. Результат считался достоверным при р<0.05.
Результаты и обсуждение
Показатели центральной и внутрисер-дечной гемодинамики характеризовались достоверным снижением (р<0.05) артериального давления у больных при ИКМП и ДКМП, УО, УИ, СИ, ОПС, ФВ, ЗСЛЖ при ДКМП, увеличением КДО, КСО, КДР, КСР, ПП, ЛП, ТМЖП (табл. 1).
Таблица 1
Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики _______________у больных с ДКМП и ИКМП1___________________
Показатели ИКМП, n=38, M±m ДКМП, n=34, M±m Контроль, n=30
АД, мм рт.ст. 89.03±1.40* 88.02±1.6* 99.51±1.60
УО, мл 72.62±3.44* 70.12±5.18* 78.41±2.70
УИ, мл/м2 34.10±1.36* 30.40±1.54* 49.44±1.70
СИ, л. мин. м2 2.92±0.12* 2.80±0.14* 3.81±0.23
ОПС, мн.с.м2 70.9±7.33* 67.50±10.32* 125.66±8.1
УПС, усл.ед. 14.66±1.39* 12.80±2.45* 25.07±3.8
КДО, мл 123.4±8.98* 188.7±19.2* # 88.46±0.24
КСО, мл 58.05±6.65* 140.4±14.7* # 29.26±0.22
КДР, мм 50.04±1.66* 62.95±1.92* # 43.02±0.20
КСР, мм 34.5±1.54* 47.16±2.32* # 31±0.01
ФВ,% 46.49±2.32* 38.68±2.77* # 69.40± 1.001
ЛП, мм 38.51±1.50* 45.2±1.51* # 30.01±1.10
ПП, мм 39/78±1.04* 44.17±1.32* # 35.0±0.03
ТМЖП,мм 10.26±1.40* 8.95±0.30# 8.01±0.04
ЗСЛЖ, мм 10.26±0.40 9.56±0.28# 10.16±0.14
Примечание: * Статистически значимое различие (р<0.05) по отношению к показателям контроля. # Статистически значимое различие (р<0.05) ДКМП по отношению к показателям ИКМП.
Анализ однонаправленных результатов состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики свидетельствует о гипокинетическом характере при ДКМП и ИКМП гемодинамики, более выраженной при ДКМП. Результаты исследования иммунной системы показали достоверные (р<0.05) увеличение у больных ДКМП и ИКМП числа лейкоцитов, гранулоцитов, СОЭ, снижение процентного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, зрелых лимфоцитов (СБ3), хелперов (СБ4), активированных лифоцитов (СБ25), НЬЛ-БЯ, цитотоксических лимфоцитов (СБ8), показателя жизнеспособности лимфоцитов, продук-
ции иммуноглобулинов М и О и их жизнеспособности, функциональной активности лейкоцитов, фагоцитарного индекса, спонтанного НСТ-теста, стимулированной активности пе-роксидазы с отсутствием реакции на антигенную стимуляцию, что указывало на угнетение бактериальной функции гранулоцитов, хелперов СБ4, цитотоксических лимфоцитов СБ8 при ДКМП и отсутствие их реакции увеличения на антигенный стимул. Содержание натуральных киллеров было увеличенным в обеих группах исследуемых больных, однако функциональная их активность была угнетена, что свидетельствовало о нарушении их бактерицидных свойств (табл. 2). Полученные данные свидетельствуют о том, что при ДКМП и ИКМП имеют место однонаправленные нарушения клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунной системы, характерных для хронического воспаления с угнетением процесса своевременной репродукции иммунокомпетентных клеток в условиях повышенной их траты. Уменьшение содержания активированных лимфоцитов (СБ25) и депрессии выживаемости Т-лимфоцитов способствует нарушению системного эффекторного ответа, идентификации внутренних и внешних антигенов, функциональной активности гранулоцитов, фагоцитоза, продукции антител первичного и вторичного гуморального реагирования. Корреляционный анализ показал достоверную (р<0.05) прямую функциональную зависимость у больных ДКМП между комплементарной активностью и ^О (г=0.38), ^М (г=0.31), СБ3 (і=0.41), СБ4 (і=0.55), СБ8 (г=0.35), СБ16 (і=0.45), КСО (і=0.35), ФВ (і=0.36), КСР
(і=0.44), ОПС (і=0.52), УИ (г=0.43). У больных ИКМП комплементарная активность достоверно коррелировала с ^М (г=0.40), ^О (і=0.41), СБ3 (г=0.45), СБ4 (г=0.51), СБ8
(г=0.32), СБ16 (і=0.40), КСО (г=0.32), ФВ
(і=0.40), КСР (і=0.40), ОПС (г=0.51), УИ
(г=0.38). Характер линейной корреляции свидетельствует о достоверных функциональных зависимостях иммунных воспалительных маркеров и показателей гемодинамики больных ДКМП и ИКМП. Таким образом, у больных ДКМП и ИКМП хроническая сердечная недостаточность гипокинетического типа имеет схожие и однонаправленные изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики, причем степень гемодинамических нарушений была более выражена при ДКМП.
Таблица 2
Показатели иммунитета у больных ДКМП и ИКМП
Показатели ДКМП, n=34, M±m ИКМП, n=38, M±m Контроль, n=30, M±m
Лейкоциты,*109/л 7.5±0.60 * 8.5±0.59 * 5.5±0.54
СОЭ, мм/ч 20.5±4.30 * # 11.8±1.97 * 8.4±1.60
Нейтрофилы, % 67.4±0.39* 69.8±0.49 * 61.9±0.31
Лимфоциты, % 42.5±5.6* 46.0±4.20 * 30.0±5.30
Лимфоциты, 109/л 2.4±0.35* # 1.2±0.12 * 1.1±0.08
Т-лимфоциты, % 60.3±2.01* 56.5±2.60 * 46.0±1.70
Т-активные лимфоциты, 109/л 21.3±1.42* 21.7±0.60 * 25.7±1.70
В-лимфоциты, % 5.8±0.72* 5.6±0.51 * 14.3±2.07
В-лимфоциты, 109/л 0.12±0.03* 0.11±0.04 * 0.26±0.06
Жизнеспособность лимфоцитов 2.8±1.16* 1.34±0.20 * 4.0±0.02
IgA, г/л 11.4±1.02* # 2.8±0.40 3.1±0.20
IgM, г/л 1.56±0.20 1.5±0.19 1.9±0.30
IgG, г/л 11.4±1.02* 11.2±1.03 * 14.6±1.3
ЦИК 43.6±0.60# 57.7±8.05* 42.9±5.9
Комплементарная активность 71.7±10.2 59.5±2.83* # 71.5±3.70
Фагоцитарное число 4.9±0.35# 6.2±0.30 5.9±0.60
Фагоцитарный индекс 50.3±3.70* 54.8±2.20* 65.2±2.90
Спонтанный НСТ-тест, % 10.4±0.30* # 6.1±2.50* 14.2±0.40
Индекс стимуляции 0.8±0.08* # 0.1±0.02 0.2±0.02
Стимулированный НСТ-тест, % 30.2±0.80 30.01±0.02 30.0±1.20
Индекс стимуляции 3.0±0.70* 3.1±0.07* 2.4±0.30
Активность миелопе-роксидазы (спонтанная) 0.7±0.27 0.53±0.13 0.3±0.10
Активность миелопе- роксидазы (стимулированная) 0.8±0.33 0.5±0.13 0.4±0.10
Индекс стимуляции 1.2±0.09* # 1.9±0.08* 1.6±0.10
CD3, % 53.0±5.65* 55.5±6.01* 69.9±2.30
CD4, % 27.5±0.35* 29.0±2.12* 32.1±1.02
CD8, % 15.5±1.06* # 20.0±0.70 19.5±0.60
CD16, % 14.0±0.70* 12.5±1.76* 8.3±0.70
CD20, % 17.0±0.70 18.5±4.50 14.3±2.00
CD25, % 5.4±1.05 5.1±1.30 7.5±1.01
HLA-DR+ 24.0±0.70 20.5±6.01 28.3±1.00
Примечание. * Статистически значимое различие (р<0.05) по отношению к показателям контроля. # Статистически значимое различие (р<0.05) между показателями больных ДКМП и ИКМП.
У больных ИКМП имели место структурные отличия от ДКМП. Это - наличие постинфарктных рубцов в миокарде у больных ИКМП, склероза аорты и коронарных артерий. Эти различия, по нашему мнению, объясняются особенностями патогенеза формирования ИКМП на фоне гипертонической болезни, гипертрофии левого желудочка, гибернации и повторяющихся состояний оглушенности миокарда, ремоделяции и гипертрофии левого желудочка. Этот патогенетический фон ИКМП и объясняет структурные отличия от ДКМП. Об этом свидетельствуют данные и других исследований (Е.С. Атрощенко, 2004, 2006; Е.В. Шляхто и соавт., 2005; А.Н. Чепурная и соавт., 2009). Результаты анализа состояния иммунной защиты показали депрессию активности клеточного, гуморального и неспецифического звеньев, за счет основных фенотипов зрелых лимфоцитов
(CD3), хелперов (CD4), активированных лимфоцитов (CD25), антигена главного гистохимического комплекса 2-го класса (HLA-DR), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8) в сочетании с функциональной депрессией фагоцитоза, первичного и вторичного гуморальных реагирований. Эти однонаправленные нарушения иммунной системы, характерные для воспаления, они приводят к нарушению процесса идентификации внутренних и внешних антигенов, своевременного восстановления баланса и репродукции иммунокомпетентных клеток в условиях их повышенной траты, и угнетению антителообразования и фагоцитоза. Анализ данных других исследователей показал, что в патогенезе воспаления при сердечно-сосудистых заболеваниях иммунные нарушения играют ключевую роль, определяя тяжесть течения заболевания и степень декомпенсации кровообращения, и выполняют патогенетическую роль в генезе аритмий и нарушениях систолической функции сердца и высокую летальность (Y. Michowitz [et. аі.], 2008; M. G.Shlipak [et. аі.], 2008). Это объясняется увеличением в тканях миокарда уровня фактора некроза опухоли (ФНО-а), провоспа-лительных цитокинов (интерлейкин 6(ИЛ6), интерлейкина 8 (ИЛ8)), интеферона (ИНФ-у) и снижением концентрации противовоспалительных цитокинов (В. В. Цурко и соавт., 2009; T. Kanda, T. Takanas, 2004; T. Timonen [et al], 2008). Исследователи подтверждают иммунный механизм воспаления при атеросклерозе. В атеросклеротической бляшке на внутренней оболочке коронарных артерий обнаружено РНК провоспалительных цитокинов. При воспалении происходят травматиза-ция эндотелия и накопление в поврежденных клетках Т-лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов, липидов. Иммунновоспалительные факторы играют большую роль в формировании степени декомпенсации кровообращения и патогенетическую роль в генезе аритмий и нарушении сократительной функции сердца и ХСН (В.В. Цурко и соавт., 2009; С.Н. Татнку-лова и соавт., 2009; R. Kleemann [et. аі.], 2008; P. Timonen [et. аі.], 2008). Системный воспалительный процесс обусловливает и системный иммунный ответ (И.В. Логачева, М.О. Казанцева, 2007), который является причиной агрессивной травматизации сократительных структур и нестабильности гемодинамики при ДКМП. Увеличение С-реактивного белка, рецепторов к ИЛ 2, ИЛ 8 и повышение уровня ИНФ-у характерны для иммунного реагирования при ДКМП (С.Н. Татенкулова и соавт, 2009). Ряд авторов установили влияние по-
вышенного уровня провоспалительных ИЛ, дечной гемодинамики у больных ДКМП и
обусловливающих тяжелое клиническое тече- ИКМП и обусловливает прогрессирование
ние и декомпенсацию при ИБС (И.В. Логаче- ХСН и неблагоприятный прогноз.
ва, М.О. Казанцева, 2007; M.Yamaoka-Tojo [et. Выводы
а1.], 2002; Y. Michowitz, 2008; M.G. Shlipak [et. 1. При ДКМП и ИКМП у больных фор-
а1.], 2008). мируется хроническая иммунная недостаточ-
Заключение ность, характерная для воспалительного про-
Полученные нами данные полностью цесса, обуславливающая неадекватность эф-
согласуются с результатами других исследо- фекторного системного иммунного ответа на
вателей, являются их продолжением и допол- антигенную агрессию за счет нарушения кле-
няют характеристику недостающего звена точного, гуморального и неспецифического
иммуновоспалительного каскада данными о звеньев, баланса иммунокомпетентных В- и
нарушении клеточного, гуморального и не- Т-лифоцитов, идентификации внутренних и
специфического звеньев, характерных для внешних антигенов, функции фагоцитоза,
хронической иммунной недостаточности у продукции антител первичного и вторичного
больных ДКМП и ИКМП. Нарушение имму- гуморального реагирования.
нитета является причиной агрессивной трав- 2. Хроническая иммунная недостаточ-
матизации сократительных структур кардио- ность является причиной затяжного воспале-
миоцитов миокарда и нестабильности гемо- ния и прогрессирующей нестабильности ге-
динамики при ДКМП и ИКМП. Нарушение модинамики и приводит к формированию
иммунной защиты провоцирует усугубление синдрома взаимного отягощения ДКМП,
ХСН, которая, в свою очередь, обусловливает ИКМП в сочетании с хронической иммунной
прогрессирование иммунной недостаточно- недостаточностью. Синдром взаимного отя-
сти. Этот порочный круг играет важную роль гощения играет важную роль в патогенезе
в нестабильности центральной и внутрисер- ХСН у больных с ДКМП и ИКМП.
Сведения об авторах статьи:
Чепурная Анна Николаевна, к.м.н., доцент кафедры терапии и общей врачебной практики с курсом гериартрии и подготовкой интернов терапевтического профиля института последипломного образования (ИПО) БГМУ, (347) 228-79-96 (раб), Никуличева Валентина Ивановна, д.м.н., проф., зав.кафедры терапии и общей врачебной практики с курсом гериартрии и подготовкой интернов терапевтического профиля ИПО БГМУ, (347) 228-79-96 (раб).
Хамитова Ксения Амировна, очный аспирант кафедры терапии и общей врачебной практики с курсом гериартрии и подготовкой интернов терапевтического профиля ИПО БГМУ. E-mail: [email protected].
Рахматуллина Альфира Равильевна, к.м.н., зав.отделением кардиологии РКБ им. Г. Г. Куватова.
Сафуанова Гузяль Шагбановна, д.м.н., проф. кафедры терапии и общей врачебной практики с курсом гериартрии и подготовкой интернов терапевтического профиля ИПО БГМУ
ЛИТЕРАТУРА
1. Атрощенко, Е.С. Новые ишемические синдромы - новая цель кардиолога// Сердце.-2008.-Т.5, №2.-С.23-26.
2. Атрощенко, Е.С. Кардиопатия инфекционного генеза. Воспалительные аутоиммунные механизмы// Сердце.-2004.-№6.-С.297.
3. Барт, Б. Я. Дилатационная кардиомиопатия в практике терапевта и кардиолога / Б. Я. Барт, В.Ф. Беневская // Терапевтический архив.-2004.-№1.-С.12-17.
4. Барт, Б.Я. Гипертрофическая кардиомиопатия в практике участкового терапевта и кардиолога: лекция/Б.Я. Барт, В.Ф. Бенев-ская// Терапевтический архив.-2006.-№1.- С.28-37.
5. Богомолов, Б.П. Острый миокардит, вызванный вирусом ECHO/ Б.П. Богомолов, С.А. Девяткин, А.В. Метюшина, Т.Н. Маль-кова//Кардиология.-2007.-№2.-С.68-70.
6. Дерюгин, М. В. Хронические инфекционно обусловленные миокардиты как проблема в практике кардиолога (обзор)/ М.В. Дерюгин, С.А. Бойцов.//Сердце.-2004.-Т.№3, №4.-С.172-180.
7. Константинов, Б.А. Хирургическое лечение дилатационной кардиомиопатии/ Б.А. Константинов, А.В. Коротеев, И.Э. Белянко [и др]. // Хирургия.-2006, №9.-С.4-10.
8. Кузнецов, В.А. Эхокардиография и отбор больных с хронической сердечной недостаточностью для сердечной ресинхронизирующей терапии (обзор и собственные данные)/ В. А. Кузнецов, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин [и др].//Терапевтический архив.-2006.-№4.-С.87-90.
9. Кухтина, Н.В. Экспрессия хемокинов и цитокинов в атеросклеротических бляшках и внутренней оболочке артерий больных ИБС /Н.В.Кухтина, Т. И. Арефьева, А. М. Арефьева, Р. С. Акчурин, Т.Л. Красникова [и др]//Терапевтический архив.-2008, №4.-С.63-69.
10. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность, выявление, лечение. Методология и техника лабораторного анализа/К.А. Лебедев, И.Д. Понякина // М.: Издательство Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА.-2003.-442с. С. 120-171.
11. Логачева, И.В. Иммуновоспалительные факторы при нестабильной стенокардии, возможность влияния аторвастатина/И.В. Логачева, М.О.Казанцева.// Кардиология.-2007.-Т. 47, №6.-С.15-20.
12. Мазуров, В. И. Иммунологические механизмы в патогенезе коронарного атеросклероза/В.И. Мазуров, В. И. Зарайский // Терапевтический архив.-2005.-№9.-С.24-28.
13. Моисеев, В.С. Изучение клинико-генетических детерминант гипертрофии левого желудочка больных артериальной и гипертрофической кардиомиопатией/В.С.Моисеев, Ю.Л. Караулова, А.В.Павлова // Практикующий врач.-2006.-№1.-С.5-8.
14. Моисеев, В.С. Проблема классификации кардиомиопатий /В.С.Моисеев, Г.К.Киякбаев // Кардиология.-2009.-Т.49, №1.-С.65-70.
15. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA VII.-М.: Изд-во Медио-Сфера, 2002.-312 с.
16. Саютина Е. Кардиопатия Такотсубо (острая локальная транзиторная дискинезия левого желудочка)/Е. Саютина, А. Сумароков, Д.Макаров, Н.Мазур //Врач.-2010.-№4.-С.25-30.
17. Симоненко, В.В. Клинико-морфологические особенности дилатационной и ишемической кардиопатии// Терапевтический ар-хив.-2002.-№°12.-С.63-66.
18. Сторожаков, Г.И. Генетические мутации L-актина тропонина/ Г.И. Сторожаков, Г.Е.Гендлин, А.В.Мелехов // Сердце. 2004.-Т.
3, №4.-С.203-208.
19. Татенкулова, С.Н. Иммунные механизмы воспаления при дилатационной кардиомиопатии/С.Н. Татенкулова, В.Ю.Мареев, К.А.Зыков [и др]// Кардиология.-2009.-Т. 49, №2.-С.4-8.
20. Татенкулова, С.И. Роль гуморальных воспалительных факторов в патогенезе ишемической болезни сердца/С.И. Татенкулова, В.Ю.Мареев, К.А.Зыков, Ю.Н. Беленков // Кардиология.-2009.-Т. 49, №1.-Ч.4-8.
21. Цурко, В. В. Роль медиаторных механизмов в иммунопатогенезе воспаления при сердечно-сосудистых заболеваниях и остео-порозе/ В.В. Цурко, И.В. Леоненко, И.В.Егоров, М.Е. Красносельский // Терапевтический архив.-2009.-Т.81, №6.-С.92-96.
22. Чепурная, А. Н. Клинико-атогенетическая роль нарушений гемостаза у больных ишемической и дилатационной кардиомиопа-тиями/А.Н. Чепурная, В.И.Никуличева, А.Р.Берг, К.А.Хамитова // Вестник Российской военно-медицинской академии.-2010 (приложение 2/30).-С.87-91.
23. Чепурная, А.Н. Клинико-инструментальные сопоставления при дилатационной и ишемической кардиомиопати-ях/А.Н.Чепурная, В.И.Никуличева, А.Р.Берг.// Материалы XIII международной конференции 26 апреля-3 мая 2009 года, г. Хургада, Египет.-Хургада, 2009. - С.402-406.
24. Шляхто, Е.В. Первичные кардиопатии: современные представления/ Е.В.Шляхто, А.Я.Гудкова, А.А.Костарева, Е.Н.Семернин Е. Н.// Терапевтический архив.-2005.-№12.-С.77-83.
25. Шостак, Н.А. Кардиомиопатии. Кардиология. Национальное руководство/под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова.-Н.А.Шостак, С.С.Якушин, Е.В. Филиппов. М.: Геотар-Медиа, 2007.-С.887-900.
26. Шумаков, В.И. Дилатационная кардиомиопатия //В.И.Шумаков, М.Ш.Хубатия, И.М.Ильинский. - М.,2008.-447 с.
27. ACC (AHA) ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death o executive summary. //J. Am. Coll. Cardiol.-2006.-Vol.48, №5.-p.1064-1108.
28. Boffa M., Tarantini G., Abbasciano A., [et al]. Ischemic cardiomyopathy: lack of clinical applicability of the WHO/ISFC classification of cardiomyopathies// Ital. J. Cardiol.-2001/-№2.-p.277-781.
29. Branderburg R. O., Chazov E., Cherian [et al]. Report of the WHO/ISFC Tasc Force on the definition and classification of cardiomyopathies // Br. Heart J.-1980.-Vol.44.-p.672-673.
30. Kandra T., Takahashi T. Interleikin-6 and cardiovascular diseases// Jpn. Heart J.-2004.-Vol.45.-p.183-193.
31. Klemann R., Gadelaar S., Kooistra T. Cytokines and atherosclerosis: a comprehensive review of studies in mice// Cardiovase Res.-2008.-Vol.79.-p.360-376.
32. Lang R. M.,American Society of Eschocardiographies Nomenclature and Standarts committee; American College of Cardiology Escho-cardiography. Ebropean Society of Cardiology. Recommendations for chamber quantifications// Eur. J. Eschocardiogr.-2006.-№7.-p.79-108.
33. Maron B., Tombin J., Thiene G. [et al]. Contemporary definitions and classifications of the cardiomyopathies // Circulation.-2006.-Vol.113.-p.1807-1816.
34. Michowitz Y., Arbel Y., Wexler D. [et al]. Predictive value of high sensitivity CPB in patients with diastolic heart failure. // Int. Car-diol.-2008.-Vol.125.-p.347-351.
35. Olson T., Illenberger S., Kishimoto N. [et al]. Metavinculin mutations after actin interaction in dilated cardiomyopathy// Circulalion.-2002.-Vol.105.-p.431-437.
36. Richardson P., Mc-Kenna W. J., Bristow M. [et al]. Report of the 995 WHO/ISFC Tasc Force on definition and classification of cardi-omyopathies// Circulation.-1996.-Vol.93.-p.841-842.
37. Shlipak M.G., Ix J. H., Bibbinsc., Domingo K. [et al]// Am. J. Med.-2008.-Vol.121.-p.50-57.
38. Timonen P., Magga J., Risteli J. [et al]. Cytokinas interstitial collagen and ventricular remodeling in dilated cardiomyopathy.// Int. J. Cardiol.-2008.-Vol.124.-p.293-300.
39. Tsubata S., Bowles K., Vatta J. [et al]. Mutations in the hman s-sarcoglycan gene in familian and sporadic dilated cardiomyopathy// J. Clinical Investigation.-2000.Vol. 1006.-p.655-662.
УДК 616.155.194.8:616-002.3
© Ф.Г. Садыков, Х.И. Латыпов, В.И. Никуличева, 2011
Ф.Г. Садыков, Х.И. Латыпов, В.И. Никуличева ЧАСТОТА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ С ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
Изучена частота гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (ГВЗМТ) среди детского населения г. Уфы и определена частота железодефицитных анемий среди них. Установлен высокий удельный вес анемий среди больных с различными формами ГВЗМТ в зависимости от возраста и пола. Идентифицированы факторы высокой и низкой степеней риска развития патологического процесса в различные возрастные периоды, что позволяет предупредить преобразование неспецифических иммуногематологических нарушений в относительно устойчивые и прогрессирующие и прогнозировать характер течения и прогноз болезни,
Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, железодефицитные анемии, дети.
F.G. Sadykov, Kh.I. Latypov, V.I. Nikulichyeva IRON DEFICIENCY ANEMIAS INCIDENCE IN CHILDREN WITH SOFT TISSUE PYO-INFLAMMATORY DISEASES
We have studied the incidence of soft tissue pyo-inflammatory diseases (STPID) among the pediatric population of Ufa City and estimated iron deficiency anemias incidence among them. The specific gravity of anemias among patients with diverse forms of STPID as related to their age and gender was determined as high. High and low risk factors for developing the pathologic process at different age were identified, which prevented transformaton of nonspecific immunohematologic disorders into relatively steady and progressing conditions and allowed us to predict the disease course.
Key words: soft tissue, pyo-inflammatory diseases, iron deficiency anemia, children.
