CC BY
116
УДК: 617.54:616.24]-001.4:615.816
ОСОБЕННОСТИ ИВЛ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЛЕГКИХ
Ф.А.ЮЛДАШЕВ, Г.М.МИРАХМЕДОВ
PECULIARITIES OF ALV IN PATIENTS WITH COMBINED INJURIES OF THE LUNG AND CHEST
F.A.YULDASHEV, G.M.MIRAKHMEDOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Летальность при политравмах с преобладанием повреждений грудной клетки уступают таковой только при политравмах с преобладанием черепно-мозговой травмы. Статья основана на анализе результатов проведения ИВЛ в различных режимах у 80 больных с сочетанной травмой. Проведен сравнительный анализ режимов ИВЛ, что показало эффективность раннего отлучения больных с рассматриваемой патологией. Ключевые слова: сочетанная травма, травма груди, дыхательная недостаточность, ИВЛ.
The lethality at poly-traumas with the domination of the chest injuries rebate only to ones at poly-traumas with the domination of craniocerebral injury. An article is based on ALV results analysis in different regimens in 80 patients with combined injuries and it showed that efficiency of the early disconnection patients with such pathology. Keywords: polytrauma, chest injury, respiratory failure, ALV.
Травмы грудной клетки остаются одной из самых актуальных проблем современной хирургии и травма-тологии.Летальность при политравмах с преобладанием повреждений грудной клетки уступает таковой только при политравмах с преобладанием черепно-мозговой травмы (ЧМТ).
При закрытой травме грудной клетки с множественными переломами ребер острая дыхательная недостаточность (ОДН) может развиваться в первые минуты и часы после травмы или позже - на 2-3-и сутки.
Ранняя ОДН носит характер торакопариетальной из-за болевого фактора, нарушения биомеханики дыхания, парадоксального движения сломанной части грудной стенки при "окончатом" переломе ребер, сдавления легкого гемо- и/или пневмотораксом [2,4,5].
Поздняя ОДН обычно обусловлена обструкцией дыхательных путей в результате нарушения откашливания, развития воспалительных процессов в местах ушибов и кровоизлияний в ткань легкого, пневмонии.
Проведение ИВЛ при ранней ОДН имеет свои особенности, так как в ее задачи, наряду с устранением дыхательной недостаточности, входит пневматическая стабилизация грудной клетки [1,3]. При множественных переломах ребер ИВЛ приходится проводить длительно, иногда 2-3 недели и больше, особенно при развитии легочных осложнений [6,7].
В доступной нам литературе мы не нашли подробного описания проведения, поддержания и отлучения от ИВЛ больных с этим видом травмы. Учитывая вышеизложенное, респираторная поддержка у больных спо-литравмами с ведущим повреждением грудной клетки представляется весьма актуальной проблемой [8-11].
Цель. Изучение пролонгированной ИВЛ и применение ВВЛ в режиме SIMV у больных с закрытой травмой грудной клетки с множественными переломами ребер.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением в РНЦЭМП находились 80 больных с сочетанной травмой, ЧМТ, сотрясением головного мозга, закрытой травмой грудной клетки с
множественными и флотирующими переломами ребер, осложненной подкожной эмфиземой и гемо- пневмотораксом, ОДН, шоком II ст. Больные были в возрасте от 16 до 52 лет, средний возраст мужчин составил 55 лет, женщин - 25 лет.
Все больные поступали в шоковую палату приемного отделенияв тяжелом состоянии с уровнем сознания от сопора до глубокого оглушения по шкале Глазго 9 баллов и выше. Этапы исследования: при поступлении в клинику, до перевода на аппаратное дыхание, после перевода на ИВЛ, через час после перевода на ИВЛ и каждые 6 часов в процессе лечения.
У всех пострадавших проводились рентгенография черепа, грудной клетки, поврежденных конечностей, КТ головного мозга. Центральная гемодинамика исследовалась на ультразвуковом аппарате MT23-S3 (Hitachi), определялись конечный систолический размер и конечный диастолический размер с последующей программной обработкой полученных данных. Измеряли частоту сердечных сокращений, АД (АДс, АДд, срАД), и SaO2 монитором Nihon Konden, центральное венозное давление аппаратом Вальдмана; кислотно-основное состояние; функцию внешнего дыхания и С - растяжимость легких контролировали аппаратом Савина или Эвита 2+; проводили клинические и биохимические анализы.Для оценки уровня сознания применялась шкала Глазго.
Учитывая нестабильность гемодинамики, а также дыхательную недостаточность по торакопариетальному типу, все больные были переведены на ИВЛ аппаратами Эвита-2+ или Савина (Drager). Для профилактики смещения средостения при наличии нераспознанного напряженного пневмоторакса до перевода на ИВЛ всем больным производилось дренирование плевральной полости, ликвидирован гемо - пневмоторакс. С целью длительного обезболивания установлен интраплевраль-ный катетер во втором межреберье по среднеключич-ной линии со стороны перелома. Через установленный интраплевральный катетер водился 1% растворлидокаи-на по 25-30 мл с интервалом в 6 часов.
С момента перевода больных на ИВЛ устанавливали
38
Вестник экстренной медицины, 2014, № 1
Ф.А.Юлдашев, Г.М.Мирахмедов
большие дыхательные объемы (ДО) - 10-12 мл/кг при частоте вентиляции 24-26 в мин и FiO2 от 0,8 до 1,0. В ходе синхронизации к ИВЛ параметры вентиляции снижались под контролем показателей газов крови. После устранения гипоксии и стабилизации гемодинамических показателей больным 1-й и 2-й групп с целью профилактики микроателектазов устанавливали РЕЕР 5 мм.вод.ст. с последующим постепенным повышением до 10-12 мм вод. ст. В течение суток 1-2 раза осуществлялась санаци-онная бронхоскопия. Всем больным проводилась нейбу-лазерная терапия.
На 2-е сутки в зависимости от показателей гемодинамики, газов крови и функции внешнего дыхания больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 40 больных, которым проводилась ИВЛ в режиме IPPV (Intermittent positive pressure ventilation) с умеренной гипервентиляцией. Во 2-ю группу включены 40 пациентов, у которых проводилась ВВЛ в режиме SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных 1-й группы ИВЛ в режиме IPPV проводилась в течение 12-14 дней. За время нахождения больных на ИВЛ возникали сложности с синхронизацией к ИВЛ, несмотря на подбор параметров вентиляции и периодическую медикаментозную седатацию, что было связано с обструкцией бронхолегочного дерева. В связи с этим на 4-5-е сутки этим больным для адекватной санации бронхолегочного дерева и уменьшения мертвого пространства производилась трахестомия. Сложности были и на этапе отлучения от ИВЛ. После длительной ИВЛ этапное отлучение проводили в течение 3-4 дней. При переходе от ИВЛ к самостоятельному дыханию учитывались следующие критерии:
- восстановление ясного сознания;
- стабильная гемодинамика;
- восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
- хорошая переносимость больным кратковременных прекращений ИВЛ;
- SaO2 по пульсоксиметру не ниже 93-95%, PaO2 не ниже 80 мм рт. ст. в течение суток при снижении FiO2 до 0,4 частоты вентиляции до 15-16 в мин, ДО до 8-9 мл/кг, ПДКВ до 5-7 см вод. ст.
Эти показатели давали возможность пробного отключения от ИВЛ и перевода на спонтанное дыхание.При этом первая попытка прекращения ИВЛ продолжалась не дольше 1-1,5 ч. При соблюдении этих правил, строго соблюдаемых в течение всего периода отлучения от ИВЛ, осложнений, связанных с переводом на спонтанное дыхание и повторных переводов на ИВЛ, не наблюдалось.
Больным 2-й группы проводилась ВВЛ в режиме SiMV в течение 9-11 дней. Параметры вентиляции не отличались от таковых в 1-й группе. При поэтапном отлуче-
нии от аппарата применяли следующие критерии:
- восстановление ясного сознания;
- стабильная гемодинамика;
- восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
Изменение параметров SIMV производили поэтапно:
- снижали FiO2 до 0,4; частоту вентиляции до 14-16 в мин, ДО - 7,5-8,5 мл/кг, ПДКВ до 5-7 см вод. ст.;
- снижали на 20% частоту аппаратного дыхания в режиме SiMV, подключали ASB (15-20 смвод.ст.) при ПДКВ 7 см вод. ст.;
- снижали частоту аппаратного дыхания на 40-50% от исходного, продолжали ВВЛ в режиме SiMV+ASB в тех же параметрах;
- переводили на ASB 15-20 см вод. ст. при ПДКВ 7 см вод. ст., без SIMV
- снижали ASB на 2 см вод. ст. каждые 10-30 мин.;-переключали в режим CPAP с уровнем 7-8 см вод. ст. и держали на этом уровне в среднем 6-8 ч;
- поддержка CPAP на уровне 5-6 см вод. ст. в течение 3-4 ч;
- переход на спонтанное дыхание с подачей кислорода через катетер.
Таким образом, респираторная терапия в комплексе лечения пострадавших с закрытой травмой грудной клетки с множественными переломами ребер с применением ВВЛ в режиме SIMV, применение интерплевральной блокады, поэтапный перевод на спонтанное дыхание по предлагаемой методике позволяют на 2-3 дня сократить период аппаратной вентиляции легких и значительно уменьшить количество и тяжесть осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белебезьев Г.И., Козяр В.В. Физиология и патофизиология искусственной вентиляции легких. Киев 2003.
2. Бутылин Ю.П., Бутылин В.Ю., Бутылин Д.Ю. Интенсивная терапия неотложных состояний. Киев 2003.
3. Гриппи М.А. Патофизиология легких. СПб 2001.
4. Зильбер А.П. Этюды критической медицины, том II, Респираторная медицина. Петрозаводск 1996.
5. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. М Медицина 1997.
6. Малышева В.Д. Интенсивная терапия. М Медицина 2003.
7. Мариино П.Л. Интенсивная терапия. М 1998.
8. Meade M.O., Guyatt G.H., Stewart T.E. "Lung protection during mechanical ventilation" Yearbook of Intensive Care Mеd 1999; 269-279.
9.Stewart Т.Е., Slutsky A.S. Mechanical ventiiation: a shifting
philosophy. Cur Opin Crit Саге 1995; 1:49-56. 10.ViIIar J., Slutskу A. Is the outcome from acute respiratory distress syndrome improving? Cur Opin Crit Care 1996; 2:79-87.
10. Zang H., Ranieri V., Slutskу A.CelluIar effects of ventilator induced lung inju^. Cur Opin Crit Care 2000; 6:71-74 .
Контакт: Юлдашев Фуркат Абдусадикович. Реанимационное отделение хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99871-277947. E-mail: uzmedicine@mail.ru
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 1
39
