CC BY
26
УДК: 617.54:616.24]-001.4:615.816:616.24-008.64-06
дифференцированная ивл у больных с сочетанной травмой с повреждением грудной клетки и легких, осложненной респираторным дистресс-синдромом
ФАЮЛДАШЕВ, Х.Х.ДАДАЕВ, Г.М.МНРАХМЕДОВ
DIFFERENTIATED ALV IN PATIENTS wITH COMBINED INJURY OF CHEST AND LUNGS COMPLICATED BY RESPIRATORY distress-syndrome
F.A.YULDASHEV, H.H.DADAEV, G.M.MIRAHMEDOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Использование режима IPPV у больных c сочетанной травмой с повреждением грудной клетки и легких на фоне ушиба легких улучшает оксигенацию и параметры внешнего дыхания, но оказывает отрицательное влияние на показатели гемодинамики и газов крови, следовательно, больные длительно находятся на Ивл и в отделениии реанимации. При режиме BIPAP включение спонтанного дыхания больного улучшает показатели внешнего дыхания, гемодинамики и газов крови. Ключевые слова: травма груди, респираторный дистресс-синдром, ИВЛ.
The use of IPPV in patients with combined injury of chest and lungs on the background of lungs hurt improves oxygenation and external respiration but negatively influences on hemodynamics and blood gases indications and so, patients have to use ALV and to stay in ICU for a long time. At BIPAP mode switching on spontaneous respiration improves indications of external respiration, hemodynamics and blood gases. Key words: chest trauma, respiratory distress syndrome, respiratory care._
В структуре травматизма мирного времени политравма достигает 12-15%, именно на нее приходится до 70% летальных случаев [1,3,6]. В структуре сочетанной травмы торакальная травма составляет 25% [2,4,6,9], причем на долю закрытых повреждений приходится до 85,7% [1,2,4,7,9,10]. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения летальность при тяжелых сочетанных травмах груди остается высокой и достигает 35-45% [17,19,23,24], а при сочетанных травмах груди, сопровождающихся шоком, 63-68% [1,4,9,12,13,14].
Большое значение в развитии осложнений и летальных исходов принадлежит тяжелым прогрессирующим респираторным нарушениям. Важнейшим методом лечения дыхательной недостаточности является искусственная вентиляция легких, но она обладает многими отрицательными эффектами на органы и системы.
Цель. Совершенствование выбора метода ИВЛ в комплексной интенсивной терапии пациентов с сочетанной травмой с повреждением грудной клетки и легких, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением были 375 больных с сочетанной травмой с повреждением грудной клетки и легких, которые находились на лечении в РНЦЭМП в 2002-2014 гг.
Основным критерием включения в исследование была сочетанная травма с повреждением грудной клетки и легких, осложнившаяся гемопневмотораксом, переломом более 4-х ребер, дыхательной недостаточностью И-Ш ст.; уровень сознания по шкале Глазго составлял не менее 9 баллов, респираторный индекс снижался менее 200, у больных имелись рентгенологически подтвержденные повреждения опорно-двигательного аппарата. Больных с сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травмой (кома И-Ш ст.), умерших в течение первых трех суток, а также имевших в анамнезе тяжелые хронические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, в исследование не включали.
После операции больные поступали в реанимацион-
ное отделение для дальнейшего лечения и наблюдения. В реанимационном отделении больные были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 187 больных, которым ИВЛ проводили в режиме ÍPPV, во 2-ю группу включены 188 больных, которым ИВЛ проводили в режиме BiPAP.
Характеристика больных представлена в таблице 1.
Обследование включало физикальные исследования, мониторинг биохимических показателей, показателей красной крови, напряжения газов крови, кислотно-основного состояния, микробиологический мониторинг. Регулярно изучали параметры центральной гемодинамики методом ультразвуковой эхокардиографии в одномерном (М) режиме на аппарате «EUB-500 HiTACHi».
В комплексное исследование также вошли:
1) ультразвуковая эхолокация брюшной и плевральной полости;
2) определение тяжести повреждения с помощью R-графии, КТ и МСКТ черепа, грудной клетки, таза, нижних конечностей и трахеи;
3) изучение параметров функции внешнего дыхания в режиме on-line на аппарате искусственной вентиляции «Эвита 2+» фирмы Drager;
4) оценка тяжести повреждения легких по шкале J.Murray (Lung injury Score - LiS) (Murray J.F. et al., 1988), в которой учитываются данные рентгенографии легких, величину ПДКВ при ИВЛ, растяжимость легких и индекс оксигенации;
5) оценка тяжести состояния больных и прогноза заболевания по шкале APACHE ii. Оценка включает три этапа: 1) оценка острых физиологических нарушений (Acute Physiology Assessment) выполняется с помощью изучения 12 показателей гомеостаза. Данные должны быть получены в течение первых суток (24 ч) нахождения больного в ОРИТ; 2) значение возраста; 3) сопутствующие заболевания. Окончательный результат тестирования по системе АРАСНЕ ii определяется суммой баллов трех ее составных частей;
6) определение объема кровопотери с помощью ин-
декса Альговера - отношение ЧСС к А/Д сист., который в норме составляет 0,5.
7) диагностика ОРДС согласно шкале тяжести поражения легких (Lung injury Score - LiS) (Murray J.F. et al., 1988), куда входит следующие диагностические критерии: респираторный индекс, инфильтраты на рентгенограмме легких, уровень ПДКВ и торакопульмональная податливость.
Все данные регистрировали непосредственно в период проведения ИВЛ, через 10-15 мин с момента поступления больного в реанимационное отделение, через 6, 12 и 24 часов и в последующем каждые сутки.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью приложения Microsoft Excel 2003 к программному пакету Microsoft Office 2003 общепринятыми параметрическими и непараметрическими методами статистики. Разницу величин признавали достоверной при p<0,05.
результаты и обсуждение
Оценка тяжести больных при сочетанной травме с повреждением грудной клетки и легких. Тяжесть состояния по шкале Apache ii в первые сутки была в среднем оценена в 21 балл, а предполагаемая летальность -68,5%. Это свидетельствует о том, что больные поступали в крайне тяжелом состоянии. Тяжесть поражения легких по шкале по J.Murray, в начале исследования оценена в 2,5, респираторный индекс при поступлении не превышал 200, РаО2- 60 мм рт. ст., рентгенологическая картина отека легких свидетельствовала о развитии ОРДС.
При поступлении индекс Альговера составил 1,8±0,4, прогнозируемый объем кровопотери - 2,0 л и более, дефицит ОЦК - 40%.
Кроме индекса Альговера, ориентировочно определяли объем кровопотери, который в среднем составил 2,0±0,5. Показатели после операции у больных с сочетанной травмой грудной клетки при вентиляции iPPV и
BiPAP с Fi02 - 0,5, представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, в первые сутки нахождения в реанимационном отделении состояние больных оценивалось как тяжелое: повреждения легких по шкале Миггау>2,5; индекс оксигенации (Ра02ДЮ2), 185±12,8 и 187±11,4 мм рт.ст., уровень сознания по ШКГ 11±3 балла, то есть от сопора до комы i ст.
Наблюдается достоверное улучшение газов крови, сатурации и снижение шунта у больных, которым проводили ВВЛ в режиме BiPAP.
Показатели внешнего дыхания, кровообращения и газообмена у больных с острым респираторным дистресс-синдром при сочетанной травме с повреждением грудной клетки и легких. Одно из ведущих мест в патогенезе тяжелой торакальной травмы принадлежит ушибам легких. Ушиб легкого приводит к коллапсу альвеол, микроателектазированию и снижению функциональной остаточной емкости, что сопровождается вентиляционно-перфузионными нарушениями, внутри-легочным шунтированиием и снижением податливости легких [16,18,20,22,23]. Острое повреждение легких может сопровождаться развитием одно- или двустороннего пневмоторакса в результате прямого повреждения легких либо как осложнение ИВЛ [3,6,7,21]. В результаты лечения и прогноз этих больных существенно ухудшаются. Считается, что сохранение самостоятельного дыхания во время всего дыхательного цикла может уменьшить агрессивность ИВЛ, снижая отрицательное воздействие на гемодинамику, способствует лучшей адаптации больного к респираторной поддержке, ограничению применения седативных средств, а также вносит большой вклад в профилактику и лечение заболеваний легких [2,8,11,13,16,17,19,21]. Контроль давления в дыхательных путях и возможность спонтанного дыхания - одна из главных особенностей вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях
Таблица 1. Характеристика больных, включенных в исследование
Показатель
значение
Возраст, лет Мужчины, абс. (%)
Среднее количество сломанных ребер у одного больного Двусторонние повреждения ребер, абс. (%) Шок при поступлении в ОР, абс. (%)
Тяжесть по АРАСНЕ ii в момент поступления в реанимационное отделение Тяжесть повреждения легких по Murray при поступлении_
39±2,3 345 (92%)
7±0,6 101 (27%) 266 (71%) 21±0,9 >2,5
Таблица 2. Исходные показатели (после операции) у сравниваемых групп больных, М±а
Показатель IPPV BIPAP
Тяжесть состояния по шкале APACHE ii 20±1,5 20±1,3
Тяжесть повреждения легких по шкале Murray >2,5 >2,5
PaO2/FiO2, мм рт.ст 185±12,8 187±11,4
SaO2, % 90±4 90±3
РаО2, мм рт. ст. 78±3,7 78±3,5
РаСО2, мм рт. ст. 39,4±1,5 39,2±1,7
А/Д мм рт.ст. 105±2,7 108±3,1
ЧСС, в мин C, мл/см Н2О 121±16 118±19
СИ, л/мин/м2 3,6±0,3 3,6±0,7
Дифференцированная ИВЛ у больных с сочетанной травмой с повреждением грудной клетки и легких
(Biphasic positive airway pressure - BiPAP) [23,24].
ВВЛ в режиме BiPAP проводилась 188 больных.
Достоверное улучшение напряжения кислорода в артериальной крови и индекса оксигенации наблюдалось на всех этапах исследования. ИО был ниже 200 и составлял 178,5±4,5. За первые 2 часа получен прирост индекса оксигенации (ИО) на 23,0% до 219,5±10,1 (р<0,01). Далее отмечалась его стабилизация на уровне 202,8±13,1 через 6 часов и на уровне и 210,8±20,3- через 12 часов, а достоверное стойкое увеличение начиналось через сутки: уровень ИО составил 233,3±10,7 (прирост на 30,7% по сравнению с исходным уровнем, р<0,01), а через 48 часов - 270,1±13,3 (плюс 51,3% по сравнению с исходным, р<0,001).
Аналогичным образом менялся уровень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови: если исходно значение Hb02 составляло 89,07±0,69%, то в течение первых двух часов ВВЛ этот показатель возрос до 93,85±0,43% (р<0,001). В дальнейшем на всех этапах исследования повышение было достоверным (табл.3).
Показатели внешнего дыхания, кровообращения и газообмена при BiPAP представлены в таблицах 4 и 5.
Таблица 3. Сравнительный анализ режимов ИВЛ 1-е сутки
Длительность респираторной поддержки составила 7,1±1,2 суток, что значительно меньше, чем у больных, которые находились на ИВЛ в режиме iPPV (контрольная группа) - 14,9±2,6 суток (р<0,01). Аналогичным образом различалась и длительность пребывания пациентов в реанимационном отделении. Она была значительно меньше в основной группе где проводилась BiPAP - 12,8±1,6 суток, в контрольной группе - 20,8±1,6 суток (р<0,01).
Таким образом, использование режима ИВЛ iPPV у больных с сочетанной травмой с повреждением грудной клетки и легких на фоне ушиба легких улучшает оксиге-нацию и параметры внешнего дыхания, но оказывает отрицательное влияние на показатели гемодинамики и газов крови, следовательно, больные длительно находятся на ИВЛ и в отделение реанимации. При режиме BiPAP включение спонтанного дыхание больного улучшает показатели внешнего дыхания, гемодинамики и газов крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белебезьев Г.Н., козяр в.в. Физиология и патофизиология искусственной вентиляции легких.
Показатель IPPV BIPAP
Тяжесть состояния по шкале Apache ii 21±1,8 21±1,8
А/Д мм рт. ст. ^сис, ^ 130±3,5 121±3,7
А/Ддис, мм рт. ст. 78±2,2 75±3,1
Pa02/Fi02, мм рт.ст. 198±1,4 121±11,5
Sa02, % 90±1,2 90,5±3,2
Qs/Qt, % 21,1±1,9 16±1,4
ЧСС в мин 76±4,5 68±3,8
СИ, л/мин/м2 3,2±0,7 3,6±0,3
C, мл/см Н2О 42,8±3,2 57±2,3
РаО2 мм рт.ст. 59±1,1 66±1,3
РаСО2, мм рт. ст. 37±1,7 39,4±1,5
Таблица 4. Показатели внешнего дыхания, кровообращения и газообмена при BIPAP
Показатель
Этапы исследования
исход
2 часа
6 часов
12 часов
24 часа
48 часов
72 часа
ЧСС в мин 101,3±2,74 92,0а±3,33 95,3r±4,51 90,8вб±5,76 86,9а±3,22 87,2б±3,75 80,9б±5,08
АДср., мм рт.ст. 100,8±2,53 98,1±2,77 99,3±2,75 98,8±3,52 98,8±3,56 101,6±2,88 99,5±2,26
РаО2, мм рт.ст. 57,47±0,99 86,57а±4,56 83,23б±7,49 88,79б±8,61 92,55а±3,69 100,11а±5,83 94,06а±4,72
ИО 178,5±4,53 219,5б±10,08 202,8±13,08 210,8±20,28 233,3б±10,70 270,1а±13,32 260,4а±12,8
Hb02 артер., % 89,07±0,69 93,85а±0,43 93,25r±1,03 93,51б±0,92 95,06а±0,41 95,64а±0,46 95,32а±0,40
РаСО2, мм рт.ст. 36,73±1,56 38,12±1,43 39,52r±1,69 37,57±2,32 39,11±1,50 41,05в±1,29 39,75±1,97
рН артер. 7,417±0,011 7,409 ±0,009 7,414±0,012 7,409±0,011 7,420±0,006 7,427±0,006 7,438±0,009
Pv02, мм рт.ст. 32,54±1,19 35,52б±1,49 35,87r±1,34 33,64±1,61 35,69в±1,04 38,06а±1,35 34,91±1,29
PvC02, мм рт.ст. 41,97±1,73 43,33±1,99 45,93в±1,68 42,02±2,18 45,39в±1,64 46,82r±1,68 43,76±2,09
рН вен. 7,360±0,011 7,371±0,009 7,366±0,009 7,376±0,011 7,369±0,007 7,384±0,005 7,397±0,008
НСО3 артер., ммоль/л 23,16±0,62 23,46±0,68 24,64в±1,01 23,08±1,08 24,89б±0,71 26,75а±0,68 26,43б±1,02
ДО, мл/кг 7,06±0,45 7,48±0,59 8,47r±0,68 6,90±0,69 7,34±0,34 8,38±0,92 9,33±0,79
МОД, мл/кг 147,97±11,74 120,72в±11,60 137,1±12,92 110,1в±17,4 110,47б±9,50 130,97±16,3 126,70±16,3
Примечание. а - p<0,001, б - p<0,01, в - p<0,02, r - p<0,05 по сравнению с исходными значениями.
Таблица 5. Показатели центральной гемодинамики при проведении ИВЛ в режиме BIPAP
Этапы исследования
показатель Исход 2 часа 6 часов 12 часов 24 часа 48 часов 72 часа
СВ, л/мин 6,09±0,24 6,28±0,13 6,04±0,30 6,23±0,38 6,47±0,21 6,41±0,34 6,14±0,17
СИ, л/мин-м2 3,21±0,17 3,32±0,16 3,28±0,22 3,13±0,19 3,44±0,17 3,43±0,24 3,38±0,22
УО, мл 67,65±4,68 69,0±6,02 69,0±7,72 68,17±7,27 74,71#±6,47 82,0±9,39 81,75±5,38
УИ, мл/м2 35,58±2,85 37,02±4,39 37,68±5,33 34,41±1,95 39,92#±4,11 43,77±5,05 45,78±5,83
ЧСС, в мин 101,3±2,74 92,0*±3,33 95,3##±4,51 90,8**±5,8 86,9*± 3,22 87,2**± 3,8 80,9**±5,1
ОПСС, дин-с/см5 1351±81,0 1334±81,3 1307±91,5 1401±99,2 1302±88,9 1320±104,8 1179±4,3
Примечание. Различия по сравнению с исходным уровнем Киев 2003.
2. Бутылин Ю. П., Бутылин В. Ю., Бутылин Д. Ю. Интенсивная терапия неотложных состояний. Киев 2003.
3. Вайман В.А., Аваков В.Е. Критические и неотложные состояния в медицине М Вече, 2003; - 453
4. Гриппи М. А. Патофизиология легких. СПб 2001.
5. Зильбер А. П., Этюды критической медицины. Т. II.
Респираторная медицина. Петрозаводск 1996. Кассиль В. Л., Лескин Г. С., Выжигина М. А., Респираторная поддержка. М Медицина 1997. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. М Медицина
2003.
8. Марино П. Л. Интенсивная терапия. М 1998.
9. Маззагати Ф. А., Лебовиц Л. С., Шлюгер Н. У Интенсивная респираторная терапия. М 2002.
10. Морган Дж. Э., Михаил М. С. Анестезиология. М
2004.
11. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция лёгких. М 2007.
12. Селезнев С.А., Багненко С.Ф. Травматическая болезнь и ее осложнения. СПб 2004.
13. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. М 1996.
14. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб 2003.
15. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М 2005; 352.
16. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. New Engl J Med. 2000; 342:1301-1308.
17. Brower R.G., Lanken P.N., MacIntyre N., et al. Higher
p<0,001, ** - p<0,01, # - p<0,02, ## - p<0,05
versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. New Engl J Med 2004;351:327-336.
18. Georgopoulos D., Prinianakis G., Kondili E. Bedside waveforms interpRetation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Intens Care Med 2006; 32: 34-47.
19. Hopkins R.O. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome. Amer J Resp Care Med 2005; 171:340-347
20. Laffey J. G., O'Croinin D., McLoughlin P., Kavanagh B. P. Permissive hypercapnia - role in protective lung ventilatory strategies. Intens Care Med 2004; 30:347-356.
21. Maclntyre N.R., Branson R.D. Mechanical Ventilation. Saunders 2001; 528.
22. Pelosi P., Gattinoni L. Respiratory mechanics in ARDS: a siren for physicians? Intens Care Med 2000; 26:653656.
23. Plant P.K., Owen J.L., Elliott M.W. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931-1935.
24. P^tz F. B., Slutsky A. S., van Vught A. J., Heijnen C. J. Ventilator-induced lung injury and multiple system organ failure: a critical review of facts and hypotheses. Intens Care Med 2004; 30: 1865-1872.
25. Ranieri V.M., Zhang H., Mascia L., et al. Pressure-time curve predicts minimally injurious ventilatory strategy in an isolated rat lung model. Anesthesiology 2000; 93:1320-1328.
26. Ware L. B., Matthay M. A. The Acute Respiratory Distress Syndrome New Engl J Med 2000;342:334 -
КУКРАК КАФАСИ ВА УПКАЛАРНИНГ РЕСПИРАТОР ДИСТРЕСС-СИНДРОМ БИЛАН АСОРАТЛАНГАН ШИКАСТЛАНИШЛИ БЕМОРЛАРДА ДИФФЕРЕНЦИЯЛАШГАН УПКА СУНЪИЙ ВЕНТИЛЯЦИЯСИ
Ф.А.Юлдашев, Х.Х.Дадаев, Г.М.Мирахмедов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кукрак кафасининг кушма шикастланишлари ва упканинг лат ейиши х,олатларида упка сунъий вентиляцияси iPPV тартибида кулланилса беморларда ташки нафас курсатгичлари ва оксигенация яхшиланади, лекин гемодинамика х,амда кон-газ таркибига салбий таъсирини курсатади ва окибатда беморларнинг реанимация булимида узокрок да-воланишига олиб келади. BiPAP тартибида эса спонтан нафаснинг кушилиши бемордаги ташки нафас, гемодинамика х,амда кон-газ таркиби курсатгичларининг ижобий узгаришига олиб келади.
Контакт: Мирахмедов Гайрат Мирахмедович, отделение хирургической реанимации РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-9113911; E-mail: uzmedicine@mail.ru
