CC BY
34
Особенности иннервации пейсмейкерных зон мочеточника Цуканов А.И., Байтингер В.Ф.
Peculiarities of uretral pacemaker zones innervation Tsukanov A.I., Baitinger V.F.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Цуканов А.И., Байтингер В.Ф.
Изучены особенности экстра- и интраорганной иннервации пейсмейкерных зон мочеточника (верхнее и среднее мочеточниковые сужения). Анатомо-нейрогистологическое исследование 120 органокомплексов мочеточника (макро-, микропрепаровка экстраорганных нервов, импрегнация гистологических срезов стенки мочеточника 20%-м раствором нитрата серебра) показало, что верхняя (водитель ритма i порядка) и средняя (водитель ритма II порядка) пейсмейкерные зоны наряду с периартериальными нервными волокнами от почечного, надпочечникового и внутреннего семенного нервных сплетений иннервируются отдельными нервными стволами от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения. Особенность интраорганной иннервации пейсмейкерных зон мочеточника состоит в наличии микроганглиев в их межмышечном нервном сплетении. Полученные данные вносят существенный вклад в пользу цистоидно-пери-стальтической теории организации моторики мочеточника.
Ключевые слова: мочеточник, пейсмейкер, экстраорганная иннервация.
Peculiarities of extra-intraorgan innervation of uretral pacemaker zones (upper and lower urethral narrowings) were investigated. Anatomic-histological investigation results showed that upper (the I order pacemaker) and middle (the II order pacemaker) pacemaker zones of the ureter are innervated by single nerve stems from lower aortic-renal ganglion of plexus nervosus. Presence of microganglia in their intramuscular plexus nervosus is the peculiarity of intraorgan innervations of uretral pacemaker zones. The data obtained contribute to cystoid-peristaltic theory of uretral motility organization.
Key words: ureter, pacemaker, extra-intraorgan innervation.
УДК 616.617:611.617
Введение
Отечественные электрофизиологи С.А. Бакунц (1966) и М.Н. Зильберман (1982 ) при проведении электромиографических исследований мочеточника выявили наличие в стенке его сужений водителей ритма (пейсмейкер), в функциональном плане инициирующих частоту сокращений и перистальтику мочеточника: в верхнем сужении — водитель ритма I порядка (пейсмейкерная зона I), в среднем — водитель ритма 11 порядка (пейсмейкерная зона 11) [4, 6].
Высокую функциональную активность верхнего и среднего мочеточниковых сужений доказывают результаты собственных исследований по функциональной морфологии этих переходных зон, позволившие установить наличие внутренних анатомических сфинктеров в стенке зоны сужений [10, 11].
В литературе, касающейся нарушений уро-динамики верхних мочевыводящих путей, четко
прослеживается факт отсутствия у урологов необходимой для них информации по экстра- и интраорганной иннервации мочеточника, а именно его функционально активных зон — верхнего и среднего мочеточниковых сужений [1, 5, 9, 13]. Это создает заметные трудности в трактовке патогенеза дискинезий мочеточника, приводящих в конечном итоге к гидронефроти-ческой трансформации почки [12, 14, 15].
Цель исследования — изучить особенности экстраорганной иннервации и интрамурального нервного аппарата пейсмейкерных зон мочеточника ( зоны верхнего и среднего мочеточни-ковых сужений).
Задачи исследования: изучение особенностей экстраорганной иннервации зоны верхнего и среднего мочеточниковых сужений; изучение особенностей интрамурального нервного аппарата в стенке зон верхнего и среднего моче-точниковых сужений.
Материал и методы
Материалом для исследований служили 120 органокомплексов мочеточника (86 — от мужчин, 34 — от женщин в возрасте от 22 до 60 лет), включающих в себя органы и клетчатку забрю-шинного пространства, за исключением поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. В органокомплекс входили почка, лоханка и мочеточник с прилежащей околопочечной и па-рауретеральной клетчаткой. Фиксацию анатомических препаратов мочеточника проводили путем наливки его просвета 10%-м раствором формалина с учетом базального внутрипро-светного давления мочеточника: 20 мм вод. ст. — в брюшном отделе, 50 мм вод. ст. — в тазовом отделе.
Решение первой задачи достигалось макро-и микропрепаровкой наружной поверхности свежих анатомических препаратов ( лоханка, мочеточник), а также экстраорганных нервов, подходящих к мочеточнику на всем его протяжении, под оптическим увеличением (Х8) (бинокулярная микрохирургическая лупа Kopflupe G3 фирмы «Karl Zeiss Jena» (Германия)) и с помощью микрохирургического инструментария. При исследовании экстраорганной иннервации пейсмейкерных зон мочеточника учитывали синтопию экстраорганных нервов и количество нервных стволов, идущих к сужениям.
Изучение интрамурального нервного аппарата стенки мочеточника в области зон верхнего и среднего сужений проводили при помощи метода импрегнации 20%-м раствором нитрата серебра продольных гистологических срезов по Бильшовскому—Грос в модификации А. И. Рыжова (i960) [7]. Модификация метода позволяет выявлять в межмышечном нервном сплетении стенки мочеточника не только безмиелиновые нервные волокна, но и нервные клетки. Подсчет плотности петель безмиелиновых нервных волокон и количества нервных клеток в микроганглиях межмышечного нервного сплетения стенки мочеточника проводили с использованием бинокулярного микроскопа МБС-9 и окулярной сетки Автандилова при увеличении Х200 и Х320.
Количественные данные представлены в виде М ± с, где М — среднее значение, с — среднеквадратичное отклонение. Наряду с ней-рогистологическим исследованием проводилось количественное сравнение плотности петель межмышечного нервного сплетения в различных участках мочеточника (нижняя треть лоханки, брюшной и тазовый отделы мочеточника, верхнее и среднее сужения мочеточника). Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых значениях использовался {■-критерий Стьюдента.
При выполнении анатомических исследований были соблюдены все этические нормы, предусмотренные законодательством Российской Федерации (заключение комитета по этике ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава» № 670 от
19.11.2007 г.).
Результаты и обсуждение
Источниками экстраорганной иннервации зоны верхнего мочеточникового сужения (пейс-мейкерной зоны I) являются нервные волокна, идущие от почечного, надпочечникового и внутреннего семенного нервных сплетений. Последние достигают вышеуказанной зоны в составе периартериальных симпатических нервных сплетений артерий, кровоснабжающих ее по ветвям почечной и яичниковой (яичковой) артерий. Кроме этого, в экстраорганной иннервации верхнего мочеточникового сужения принимают участие отдельные нервные стволы (в количестве 1—2), отходящие непосредственно от нижнего аор-тально-почечного ганглия почечного нервного сплетения. Эти нервные стволы проходят в жировой клетчатке почечного синуса, а затем спускаются вниз, изолированно достигая стенки зоны верхнего мочеточникового сужения.
По данным макро-, микропрепаровки, среднее мочеточниковое сужение ( пейсмейкерная зона 11) иннервируется периартериальными симпатическими нервными сплетениями, проходящими в адвентиции артерий, кровоснабжающих эту зону (ветви яичниковой (яичковой) артерий, ветвь брюшной части аорты — средняя мочеточни-ковая артерия). Источником этих сплетений являются нервные волокна почечного и внутренне-
го семенного (яичникового) нервных сплетений. Кроме того, в экстраорганной иннервации пейс-мейкерной зоны II, как и пейсмейкерной зоны I, принимают участие отдельные нервные стволы (в количестве 1—2), отходящие непосредственно от нижнего аортально-почечного ганглия почечного нервного сплетения. Нервные стволы проходят в жировой парауретеральной клетчатке в косом направлении и, достигая стенки среднего мочеточникового сужения, участвуют в формировании его адвентициального нервного сплетения.
Эти обособленные нервные стволы, идущие к зонам верхнего (пейсмейкер I) и среднего (пейсмейкер II) мочеточниковых сужений, прослеживались на всех препаратах экстраорганной иннервации пейсмейкерных зон мочеточника (рис. 1).
Существование пейсмейкерных зон в области верхнего и среднего мочеточниковых сужений предполагало изучение особенностей ин-траорганной иннервации данных участков мочеточника. Принцип выявления этих особенностей состоял в сравнительном изучении морфологии интрамурального нервного аппарата в зонах верхнего и среднего мочеточниковых сужений и рядом расположенных участков лоханки, брюшного и тазового отделов мочеточника.
Рис. 1. Экстраорганная иннервация верхнего и среднего мочеточниковых сужений (препарат № /в, женщина, 57 лет): 1
— среднее мочеточниковое сужение; 2 — верхнее мочеточни-ковое сужение; 3 — почка; 4 — почечное нервное сплетение; 5 — нервный ствол к верхнему мочеточниковому сужению; 6
— нервный ствол к среднему
мочеточниковому сужению
Интраорганный нервный аппарат зон верхнего и среднего мочеточниковых сужений представлен адвентициальным, межмышечным и под-слизистым нервными сплетениями, из которых наиболее выраженным является межмышечное. По своему строению оно отличается от соответствующих сплетений рядом расположенных участков лоханки, брюшного и тазового отделов мочеточника. В нижней трети лоханки, брюшном и тазовом отделах мочеточника межмышечное нервное сплетение представляет собой крупнопетлистую сеть безмиелиновых нервных волокон. Плотность петель межмышечного нервного сплетения в этих зонах на 1 мм2 незначительная (рис. 2). В области верхнего и среднего мочеточниковых сужений межмышечное нервное сплетение представляет собой мелкопетлистую сеть, состоящую в основном из безмиелиновых нервных волокон. Плотность петель межмышечного нервного сплетения на 1 мм2 здесь значительно выше, чем в соседних выше- и нижерас-
положенных участках (рис. з) (табл. 1). Более того, в области пейсмейкерных зон мочеточника ( зоны верхнего и среднего сужений), в их межмышечном нервном сплетении обнаруживались микроганглии, содержащие от трех до пяти нервных клеток, состоящих в основном из нейронов Догеля II типа (рис. 4, 5). Ганглиев в межмышечном нервном сплетении стенки нижней трети лоханки, брюшного и тазового отделов мочеточника не обнаружено.
Рис. 2. Крупнопетлистая сеть безмиелиновых нервных волокон межмышечного нервного сплетения брюшного отдела мочеточника. Импрегнация нитратом серебра по Бильшовскому— Грос в модификации
А.И. Рыжова (1960). Ув. 200 (препарат № 73, мужчина, 42 года)
Рис. з. Мелкопетлистая сеть безмиелиновых нервных волокон межмышечного нервного сплетения верхнего мочеточникового сужения. Импрегнация нитратом серебра по Бильшовскому— Грос в модификации
А.И. Рыжова (1960). Ув. 200 (препарат № 73, мужчина, 42 года)
Нейрогистологические параметры плотности петель межмышечного нервного сплетения в различных участках мочеточника, М ± о
Участок мочеточника Плотность петель межмышечного нервного сплетения (на 1 мм2) Уровень статистической значимости различий
1. Нижняя треть лоханки 16,07 ± 4,07 Р—2 < 0,0001 Р,—3 = 0,0128 р,—4 < 0,0001 Р—5 < 0,0001
2. Верхнее моче-точниковое сужение 41,06 ± 5,28 Р2—3 < 0,0001 Р2—4 = 0,002 р2—5 < 0,0001
3. Брюшной отдел мочеточника 15,09 ± 1,32 р3—4 < 0,0001 Р3—5 < 0,0001
4. Среднее моче-точниковое сужение 39,03 ± 2,64 Р4—5 < 0,0001
5. Тазовый отдел мочеточника 18,06 ± 1,54
Рис. 4. Микроганглий межмышечного нервного сплетения верхнего мочеточникового сужения. Импрегнация нитратом серебра по Бильшовскому—Грос в модификации А.И. Рыжова (1960). Ув. 320 (препарат № 73, мужчина, 42 года): 1 — нейроны Догеля 11 типа;
2 — безмиелиновые нервные волокна
Таким образом, особенность экстраорганной иннервации зон верхнего и среднего мочеточ-никовых сужений состоит в том, что они находятся в несколько привилегированном положении, чем та же почечная лоханка либо брюшной или тазовый отдел мочеточника. В иннер-
вации мочеточниковых сужении принимают участие не только периартериальные симпатические нервные сплетения, но и отдельные постоянные нервные стволы от нижнего аорталь-но-почечного ганглия почечного нервного сплетения. Эти нервные стволы проходят в около-почечнои и парауретеральнои клетчатке, не сопровождая никаких сосудов, изолированно достигая стенки пеисмеикерных зон мочеточника.
Рис. 5. Микроганглий межмышечного нервного сплетения среднего мочеточникового сужения. Импрегнация нитратом серебра по Бильшовскому-Грос в модификации А.И. Рыжова (i960). Ув. 320 (препарат № /э, мужчина, 42 года): 1 -нейроны Догеля ii типа;
2 - безмиелиновые нервные волокна
Наряду с особенностями экстраорганной иннервации (крупные нервные стволы непосредственно к стенке сужений) имеются и особенности интраорганной иннервации: увеличение плотности петель, а также наличие микроганглиев в межмышечном нервном сплетении стенки верхнего и среднего мочеточниковых сужений, представленных в основном нейронами Догеля ii типа. Данные особенности интраорганной иннервации характерны для рефлексогенных зон [2, 3, 8].
Заключение
Результаты анатомо-нейрогистологических исследований существенно дополнили имеющиеся знания о пейсмейкерных зонах мочеточни-
ка. Эти зоны представляют собой комплекс структур, включающих мышечные элементы стенки в области сужений мочеточника, которые обладают не только особыми электрофизиологическими характеристиками, но и нервными элементами. По косвенным признакам (экстраорганная, интраорганная иннервация) зоны верхнего и среднего сужений мочеточника являются рефлексогенными. Клеточный состав микроганглиев предполагает наличие в стенке этих сужений местных рефлекторных дуг, что требует дальнейших исследований.
Литература
1. Арустамов Д.Л., Петрухина И.В., Злобин В.Ю. Определение профиля уретерального давления в дифференциальной диагностике причин гидронефроза // Материалы з-го Всесоюз. съезда урологов Белорусской ССР. Минск, 1984. С. 351—352.
2. Байтингер В.Ф. Клинические аспекты анатомии нервного аппарата глоточно-пищеводного перехода // Вестн. оториноларингологии. 1991. № з. С. 15
—19.
3.Байтингер В.Ф. Сфинктеры пищеварительного тракта. Томск: Изд-во НТЛ. 1994. 208 с.
4. Бакунц С.А. Вопросы физиологии мочеточников: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1966. 40 с.
5. Державин В.М., Вишневский Е.Л., Казанская И.В. и др. Уродинамика мочевых путей у детей // Материалы 7-го Всесоюз. съезда урологов. Суздаль,
1982. С. 150—161.
6. Зильберман М.Н. Новые данные по уродинамике мочеточника // Материалы 7-го Всесоюз. съезда урологов. Суздаль, 1982. С. 87—88.
7.Рыжов А.И. Модификация метода импрегнации нервных элементов с применением обычного пищевого сахара // Сб. науч. работ молодых ученых ТМИ, 1960. С. 60—61.
8. Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф. К определению понятия «сфинктеры пищеварительной системы» // Физиология и патология пищеварительной системы: Сб. науч. тр. Всесоюз. симпоз. Томск, 1984. С.
38—41.
9. Салов П.П., Захарова Н.С. Гидронефротическая трансформация. Новосибирск, 1995. 227 с.
10. Цуканов А.И. Клиническая анатомия лоханочно-мочеточникового сегмента мочеточника человека // Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии: Сб. науч. трудов, посвящ. 100-летию кафедры опера-тив. хирургии и клинич. анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб., 1998. С. 238—241.
11. Цуканов А.И., Байтингер В.Ф. Функциональная морфология мочеточниковых сужений // Бюл. СО РАМН. 2009. № 3 (в печати).
12. Blumenthal I. Vesicoureteric reflux and urinary tract infection in children // Postgrad. Med. J. 2006. V. 82. № 963. P. 31—35.
13. Djurhuus I.C. Aspects of renal pelvis function. Copengagen, 1980. 68 p.
14. Goonasekera C.D. Vesicoureteric reflux and reflux nephropathy Indian
// J. Pediatr. 2003. V. 70. № 3. P. 241—249. 15. Whitaker R.H. Percutaneus upper urinary tract dinamics in eguivocal obstruction // Urol. Radiol. 1982. V. 2. № 3. P. 369—370.
Поступила в редакцию 27.03.2009 г. Утверждена к печати 17.06.2009 г.
Сведения об авторах
A.И. Цуканов — канд. мед. наук, кафедра оперативной хирургии им. Э.Г. Салищева СибГМУ (г. Томск).
B.Ф. Байтингер — д-р мед. наук, профессор кафедры оперативной хирургии им. Э.Г. Салищева СибГМУ (г. Томск).
Для корреспонденции
Цуканов Александр Иванович, тел.: 8 (3822) 63-54-78, 8-913-824-1082, e-mail: tsuai@yandex.ru
