CC BY
95
© КОСИНЕЦ А.Н., ЗЕНЬКОВ А.А., 2004
ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
КОСИНЕЦ А.Н., ЗЕНЬКОВ А.А.
Витебский государственный медицинский университет, кафедра хирургии факультета повышения квалификации специалистов, кафедра госпитальной хирургии
Резюме. У 52 больных с синдромом диабетической стопы (СДС) проведено динамическое иммунологическое обследование. Установлена зависимость направленности клеточного противоинфекционного иммунитета (КПИ) от патогенетического типа СД. Дисфункции КПИ сопровождаются определенными нарушениями Т-клеточного звена иммунной системы, а также фагоцитарной функции нейтрофилов, с характерными признаками этих изменений для каждого типа КПИ. Впервые исследовано состояние Т-клеточного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов в регионе воспаления, а также предложен и применен у пациентов с СДС способ внутриартериальной цитокинотерапии Ронколейкином®.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы (СДС), клеточный противоинфекционный иммунитет, регион воспаления, Ронколейкин®.
Abstract. Dynamic immunological examination of 52 patients with «diabetic foot» (DF) was conducted. In patients with DF the dysfunction of cell anti-infectious immunity (CAI) and its direction vector related to the type of diabetes mellitus were established. The fixed relation between alterations in CAI and the state of T-cell and phagocytosis link of immune system was established. The state of T-cell and phagocytosis link of immune system was examined in pyonecrotic region for the first time. The new method of immunocorrective therapy in patients with DF including intraarterial infusions of Roncoleikin® was proposed and put into practice for the first time.
Высокую частоту и тяжесть гнойно-некротических процессов нижних конечностей при синдроме диабетической стопы (СДС) многие авторы связывают с иммунологическими нарушениями [5]. По немногочисленным данным, для СДС характерны разноплановые по точкам приложения и глубине изменения в иммунной системе - снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, нарушение фагоцитарного звена, дисиммуноглобу-линемия [1, 6, 12]. Эти дефекты в иммунной системе интенсивно изучаются, однако, многие вопросы клеточного иммунитета и неспецифической резистентности, имеющие важное прак-
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр.Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии - Зеньков А.А.
тическое значение, у рассматриваемого контингента больных остаются неисследованными.
В комплексном лечении больных с хирургической инфекцией используется несколько основных иммунокорригирующих подходов [13, 11], одним из которых является применение лекарственных препаратов на основе рекомбинантных и естественных форм цитокинов [14]. В основу лечебного принципа применения цито-кинов легли представления о том, что они и их высокоспецифические рецепторы на связывающих клетках образуют единую клеточно-медиа-торную цепь, участвующую в развитии иммунного ответа, а также процессов воспаления и регенерации. Аутокринная и паракринная регуляция является важным моментом в механизме действия цитокинов [3, 7, 10]. В клинике разре-
шены к применению генно-инженерные препараты ряда цитокинов: интерферонов (реальди-рон), ИЛ-1в (беталейкин), ИЛ-2 (ронколейкин). Ронколейкин® - рекомбинантный дрожжевой интерлейкин-2 человека, производства ООО «БИОТЕХ» (г. Санкт-Петербург), получен по рекомбинантной ДНК-технологии с использованием штамма непатогенных пекарских дрожжей БассЬагошусев сегеу1в1ае, содержащих встроенный генно-инженерным путем ген, ко -дирующий синтез ИЛ-2. Препарат обладает тем же спектром функциональной активности и воспроизводит эффекты ИЛ-2 как одного из ключевых компонентов цитокиновой сети. Основной механизм действия ронколейкина состоит в коррекции клеточной составляющей иммунной системы. Помимо влияния на пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и КК-клеток, препарат участвует в регуляции координированного функционирования различных факторов и механизмов врожденного и приобретенного иммунитета: усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов, мононук-леаров, улучшает процессы переработки и презентации антигенов, продукцию иммуноглобулинов плазматическими клетками. Результатом влияния ИЛ-2 на названные типы клеток является обеспечение адекватной иммунореактивности, поэтому многие авторы считают его ключевым компонентом иммунной системы [3]. Необходимо отметить, что в связи с высокой функциональной активностью и небольшим временем для реализации эффекта, назначение ци-токинов требует очень осторожного подхода. Практически отсутствуют рандомизированные клинические испытания рекомбинантных интерлейкинов, соответствующие современным принципам доказательной медицины. До конца не изучены особенности самой цитокиновой цепи, следствием чего могут быть неожиданные результаты применения указанных препаратов [9]. Наконец, следует учитывать, что экзогенные интерлейкины быстро элиминируются из организма, что требует для развития эффекта повышения дозы препарата, а это резко увеличивает их токсическое действие. В связи с этим в настоящее время необходимы исследования по оценке эффективности и целесообразности применения Ронколейкина® у больных с синдромом диабетической стопы, а также разработ-
ка рациональных способов цитокинотерапии для уменьшения побочных эффектов.
Целью исследования явилось изучение особенностей клеточного иммунитета и неспецифической резистентности организма при СДС и разработка рационального метода цитокинотерапии Ронколейкином® при данной патологии.
Методы
Для оценки КПИ изучали цитокинобра-зующую функцию лимфоцитов в прямой реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) на ФГА; метаболическую активность нейтро-фильных лейкоцитов определяли в реакции восстановления нитротетразолиевого синего -НСТ-тест (А.Н. Косинец и соавт., 1996). Определение Т-общих лимфоцитов и Т-лимфоцитов активных производили по методу Новикова Д.К. (1979). Определение количества иммуно-регуляторных (хелперов и супрессоров) субпопуляций Т-лимфоцитов производили методом термических розеток. Изучение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов крови выполняли по методу Дугласа С.Д. и Куи П.Г. (1983). Статистическую обработку данных производили при помощи программы Statistica 5.5. Использованы следующие статистические методы: а) параметрической статистики: t - критерий Стьюдента (парный и непарный); б) непараметрической статистики: критерий %2, парный критерий Вилкоксона, критерий Манна-Уитни. В модуле программы Statistica 5.5 «Basic Statistics» были рассчитаны: среднее значение, медиана, стандартное отклонение, интерквар-тильный размах (25% и 75% перцентили).
Результаты и обсуждение
У 52 больных с СДС мы провели динамическое иммунологическое обследование. На первом этапе исследований изучались эффек-торные свойства клеточного противоинфекци-онного иммунитета у больных с СДС при различных патогенетических типах сахарного диабета (СД).
Из данных, представленных в таблице 1, видно, что в 14 случаях (58,3%) у больных с СДС на фоне инсулинзависимого сахарного диабета (СД 1 типа) КПИ проявлял высокую ци-
Таблица 1
Иммунологические типы клеточного противоинфекционного иммунитета при синдроме диабетической стопы (СДС) с различными типами сахарного диабета (СД)
Больные Тип клеточного противоинфекционного иммунитета в прямой реакции торможения миграции лейкоцитов (ИИМЛ)
Г иперергический (ИИМЛ < 0,8) Нормергический (ИИМЛ = 0,8-1,2) Гипоергический (ИИМЛ > 1,2)
п (%) Значение п (%) Значение п (%) Значение
СДС с СД 1 типа (п=24) 14 (58,3)у 0,74±0,07 6 (25)* 1,14±0,09 4 (16,7) 1,31±0,12
СДС с СД 2 типа (п=28) 3 (10,7)** 0,75±0,21 8 (28,6)* 1,09±0,08 17 (60,7)* ** 1,37±0,10
Контроль (п=12) 3 (25) 0,78±0,15 9 (75) 1,03±0,16 - -
Примечание: * - р<0,05, достоверность различий показателей больных с показателями в группе контроля, у - р<0,1, достоверность различий показателей больных с показателями в группе контроля, ** - р<0,05, различия статистически достоверные между показателями у больных с СД 1 типа и СД 2 типа, 1-тест Стьюдента. Указаны среднее значение ± стан-
дартное отклонение.
токинпродуцирующую активность. В этих случаях стимулированные лимфоциты в ответ на митоген фитогемагглютинин (ФГА) продуцировали факторы, которые вызывали интенсивное подавление миграции лейкоцитов в прямой РТМЛ (ИИМЛ=0,74±0,07).
У 6 больных (25%) стимулированные лимфоциты вырабатывали факторы, которые вызывали умеренно выраженную миграцию лейкоцитов по нормергическому типу (ИИМЛ=1,14±0,09). Лишь у 4 (16,7%) больных с СДС на фоне инсулинзависимого сахарного диабета (СД 1 типа) КПИ проявлял гипоергические свойства (1,31±0,12). Полученные данные указывают, что у большинства больных с СДС на фоне инсулинзависимого сахарного диабета обнаруживаются гиперергические свойства КПИ.
У больных с СДС на фоне инсулиннеза-висимого сахарного диабета (СД 2 типа) наблюдались другие эффекторные свойства КПИ. Выявлено, что у 17 больных (60,7%) наблюдалось подавление выработки факторов ингибиции миграции лейкоцитов стимулированными лимфоцитами в прямой РТМЛ (ИИМЛ = 1,37±0,1), что свидетельствовало о гипоергических свойствах КПИ. У 8 больных (28,6%) стимулированные лимфоциты вырабатывали факторы, ко -торые вызывали умеренно выраженную миграцию лейкоцитов по нормергическому типу (ИИМЛ=1,09±0,08). Гиперергическая активность цитокинпродуцирующей функции сенси-
билизированных лимфоцитов наблюдалась у 3 пациентов (10,7%) этой группы (ИИМЛ =
0,75±0,21).
Согласно полученным данным, можно заключить, что у больных с СДС на фоне инсу-линнезависимого сахарного диабета характерным является гипоергическое состояние КПИ, что отражает снижение продукции факторов ингибиции миграции лейкоцитов стимулированными лимфоцитами.
Следовательно, у больных с СДС свойства КПИ зависят от патогенетического типа сахарного диабета. При СДС на фоне инсулинзависимого сахарного диабета эффекторные свойства КПИ чаще протекали по гиперергическому типу. В этих случаях отмечалась избыточная выработка стимулированными лимфоцитами фактора ингибиции миграции лейкоцитов. Гипоергичес-кие свойства КПИ характерны для больных с СДС при инсулиннезависимом сахарном диабете. Это проявляется недостаточной выработкой факторов ингибиции миграции лейкоцитов сенсибилизированными лимфоцитами в ответ на неспецифический митоген (ФГА) (рис. 1).
При СДС иммунокомпетентные клетки находятся в постоянном контакте с антигенами гнойно-некротического очага, в результате чего под влиянием определенного микроокружения изменяется функциональная активность этих клеток. Состояние регионарной иммунной реактивности во многом определяет характер
%
70
60
50
40
30
20
10
0
60,7^ 16,7
Гипоергический (ИИМЛ>1,2) Нормергический (ИИМЛ=0,8-1,2) Гиперергический (ИИМЛ<0,8)
Рис. 1. Клеточный противоинфекционный иммунитет (КПИ) у больных с синдромом диабетической стопы.
течения воспалительного процесса, а соответственно и исходы лечения данного контингента больных.
В соответствии с этим, дальнейшие исследования были проведены с целью уточнения особенностей регионарных иммунологических нарушений у больных с СДС, имеющих различные эффекторные свойства КПИ. Для этого исследовалась цельная венозная кровь из региона воспаления, взятая из бедренной вены на стороне поражения, а также кровь из системного кровотока, которая забиралась из локтевой вены.
Данные таблицы 2 показывают, что при гиперергическом типе КПИ у больных с СДС на фоне инсулинзависимого сахарного диабета достоверно различается индекс иммобилизации миграции лейкоцитов в крови, взятой из бедренной вены и локтевой вены (0,67±0,09 и
0,76±0,17 соответственно).
Это указывает на более выраженную ци-токинпродуцирующую функцию лимфоцитов в регионе воспаления по выработке факторов ингибиции миграции лейкоцитов по сравнению с функциональным состоянием лимфоцитов в системном кровотоке у данной группы больных. Похожие результаты получены у больных с нормергическим состянием КПИ - цитокин-продуцирующая функция лимфоцитов по выработке факторов ингибиции миграции лейкоцитов была более выражена в регионе воспаления (ИИМЛ=0,9±0,11 и 1,06±0,13 соответственно), однако достоверных отличий от данных в группе контроля не наблюдалось. Другие результаты получены при гипоергическом состоянии КПИ у больных с СДС на фоне инсулин-независимого сахарного диабета. В этих случаях в регионе воспаления, так же, как и в системном кровотоке, выявлялось значительное подавление выработки факторов ингибиции миграции
Таблица 2
Иммунологические свойства клеточного противоинфекционного иммунитета в регионе воспаления и системном кровотоке
Тип клеточного противоин-фекционного иммунитета Прямая реакция торможения миграции лейкоцитов
Локтевая вена Бедренная вена
Гиперергический (п=17) 0,76±0,17* 0,67±0,09* **
Нормергический (п=14) 1,06±0,13 0,9±0,11**
Гипоергический (п=21) 1,45±0,13* 1,37±0,15*
Контроль(п=12) 0,99±0,17 1,01±0,2
Примечание: * - р<0,05, достоверность различий показателей больных с показателями в группе контроля, ** - р<0,05, различия статистически достоверные между показателями в регионе воспаления и в системном кровотоке, 1-тест Стьюдента. Указаны среднее значение ± стандартное отклонение.
лейкоцитов сенсибилизированными лимфоцитами. При этом достоверных различий индексов миграции в регионе воспаления и системном кровотоке не выявлено (ИИМЛ=1,37±0,15 и 1,45±0,13 соответственно).
На основании проведенных исследований можно заключить, что под влиянием гнойнонекротического очага изменяется цитокинпро-дуцирующая функция иммунокомпетентных клеток. При этом данные о регионарных иммунологических сдвигах, по всей видимости, более точно характеризуют состояние и напряженность КПИ у больных с гнойно-некротическими процессами нижних конечностей.
Выявленные нами регионарные иммунологические нарушения, а так же разнонаправленные изменения КПИ при СДС, связанные с типом сахарного диабета, послужили предпосылкой для более детальных иммунологических исследований. С этой целью изучались Т-лимфоциты и их субпопуляции, а так же степень функциональной активности нейтрофилов в регионе воспаления и в системном кровотоке при различных типах КПИ у больных с СДС.
На рисунке 2 видно, что при гиперергичес-ком КПИ у больных с синдромом диабетической стопы на фоне инсулинзависимого сахарного диабета в системном кровотоке не выявлено достоверных изменений содержания Т- лимфоцитов,
по сравнению с данными в контроле. Однако в периферической крови из региона воспаления наблюдалось умеренно выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов (на 15%), по сравнению с данными в контроле. На фоне такой Т-лим-фоцитопении выявлено значительное повышение содержания фракции Т-активных лимфоцитов, более выраженное в регионе воспаления, по сравнению с показателями в системным кровотоке (на 63% и 23% соответственно). Изменения со стороны иммунорегуляторных субпопуляций Т-лим-фоцитов заключались в снижении содержания Т-супрессоров (на 35%) и увеличении (на 59%) им-мунорегуляторного индекса в периферической крови из региона воспаления.
Из данных, представленных на рисунке 2, также следует, что при нормергическом состоянии КПИ у больных с СДС также имела место Т-лимфоцитопения (снижение на 16%) в регионе воспаления и повышение содержания фракции Т-активных лимфоцитов, более выраженное в регионе воспаления, по сравнению с системным кровотоком (на 50% и 21% соответственно). Снижение количества Т-супрессоров оставалось таким же, как у обследуемых предыдущей группы (на 35%), а повышение имму-норегуляторного индекса (ИРИ) в периферической крови из региона воспаления было менее выражено (на 39%).
Рис. 2. Содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций в регионе воспаления (РВ) и системном кровотоке (СК) у больных с синдромом диабетической стопы с различными типами КПИ.
Другие данные получены при гипоерги-ческом состоянии КПИ у больных с СДС. В этих случаях наблюдалась значительная Т-лимфоци-топения как в системном кровотоке, так и в регионе воспаления, более выраженная в последнем случае (22% и 31% соответственно).
Значительное повышение содержания фракции Т-активных лимфоцитов, более выраженное в регионе воспаления, оставалось в пределах значений, полученных в предыдущей группе (49% и 21%). Важно отметить, что в этих случаях наблюдались выраженные изменения со стороны иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, которые заключались в уменьшении содержания Т-хелперов в системном кровотоке и регионе воспаления (41% и 46%), а также в увеличении Т-супрессоров в системном кровотоке (на 29%). При этом ИРИ был значительно снижен в системном кровотоке (на 55%) и несколько меньше в периферической крови из региона воспаления (на 30%).
Следовательно, у больных с СДС наблюдаются изменения в Т-клеточном звене иммунитета, больше выраженные в регионе воспаления и зависящие от типа КПИ. Так, во всех группах больных выявлено уменьшение Т-общих, увеличение содержания Т-активных лимфоцитов и более высокие значения ИРИ в регионе воспаления, по сравнению с данными в системном кровотоке. Однако при гиперергическом и нор-мергическом типах КПИ наблюдалось снижение супрессорно-цитотоксической активности Т-лимфоцитов и значительное повышение ИРИ в регионе воспаления, по сравнению с данными в контроле. В то же время, при гипоергическом КПИ была подавлена хелперная функция Т-лим-фоцитов на фоне общего повышения супрессор-но-цитотоксической активности лимфоцитов в организме. При этом показатели ИРИ были более низкими как в системном кровотоке, так и в регионе воспаления. Выраженность Т-лимфоци-топении была также более интенсивной при ги-поергическом типе КПИ.
В настоящее время установлено, что ней-трофилы периферической крови представляют собой основной циркулирующий резерв эффек-торных клеток неспецифической иммунологической резистентности организма, участвующих в воспалении и повреждении тканей при инфекционных заболеваниях. В этом отноше-
нии определенного внимания заслуживает изучение функциональной активности нейтро-фильных фагоцитов в регионе воспаления у больных с СДС на фоне различных типов сахарного диабета, что и было предметом наших дальнейших исследований.
На рисунке 3 видно, что у больных с синдромом диабетической стопы не выявлено достоверных отличий фагоцитарного индекса в регионе воспаления и системном кровотоке при различных типах КПИ. В то же время, во всех группах больных выявлялось достоверное снижение фагоцитарного числа (ФЧ), по сравнению с показателями в контроле, что указывало на нарушение поглотительной функции нейтрофи-лов у больных СДС. При этом наибольшие нарушения выявлялись при гипоергическом типе КПИ на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета.
Наибольшие изменения выявлены при изучении метаболической активности нейтрофилов в НСТ-тесте. При всех типах КПИ установлены повышение спонтанного НСТ-теста, а также истощение функционального резерва нейтро-фильных фагоцитов (ФРНФ), причем более выраженные в регионе воспаления, по сравнению с показателями в системном кровотоке. Однако большей спонтанной метаболической активностью обладали нейтрофильные лейкоциты из региона воспаления при гиперергическом КПИ, менее выраженной спонтанной активностью -при гипоергическом типе КПИ. Соответственно, ФРНФ в первом случае был истощен больше, чем во втором. В регионе воспаления выявлено некоторое снижение стимулированного НСТ-теста как при гиперергическом, так и при гипоергическом состояниях КПИ.
Таким образом, результаты исследований показывают, что у больных с СДС наблюдается выраженная дисфункция КПИ, направленность которой зависит от типа сахарного диабета. У больных с гнойно-некротическими процессами нижних конечностей на фоне инсулинзависимого сахарного диабета характерным признаком является его гиперергическое состояние. Гипоергическое течение КПИ свойственно больным с СДС на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета. Дисбаланс эффекторных свойств КПИ, наблюдаемый у больных с СДС, сопровождался вторичным иммунодефицитом
Рис. 3. Функциональная активность нейтрофилов в регионе воспаления (РВ) и в системном кровотоке (СК) при различных типах КПИ у больных с синдромом диабетической стопы.
Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета с характерными признаками этих изменений для каждого типа КПИ.
Обнаружены более глубокие сдвиги как Т-системы иммунитета, так и фагоцитарной функции нейтрофилов в регионе воспаления по сравнению с показателями в системном кровотоке, также имеющие характерные особенности в зависимости от типа КПИ.
В совокупности полученные результаты позволяют считать, что иммунологические нарушения являются одним из патогенетических звеньев патологического процесса при синдроме диабетической стопы. Это определяет не только необходимость их своевременного выявления, но и коррекции посредством включения в комплексное лечение таких больных иммунокорригирующей терапии.
Важная роль регионарных иммунологических нарушений в генезе иммунного ответа при синдроме диабетической стопы послужила основанием для разработки нового способа иммунокоррекции, который заключается в длительном регионарном внутриартериальном введении Ронколейкина®. Такое применение было обоснованным также и потому, что препарат достаточно быстро разрушается в кровеносном русле.
Внутриартериальные инфузии путём катетеризации ветвей магистральных артерий в
лечении больных с СДС осуществлялись, главным образом, через две артерии: нижнюю надчревную артерию или глубокую артерию, огибающую подвздошную кость. Регионарная иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 проводилась в раннем послеоперационном периоде, когда наблюдалась наибольшая иммуносупрессия.
Показаниями к применению данного метода цитокинотерапии служили:
1. Дисбаланс клеточного противоинфек-ционного иммунитета (КПИ), проявляющийся нарушением цитокинпродуцирующей функции лейкоцитов по гипоергическому типу (индекс иммобилизации миграции лейкоцитов (ИИМЛ>1,2) и гиперергическому типу (ИИМЛ<0,8) в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).
2. Нарушения Т-клеточного звена иммунитета, проявляющиеся уменьшением содержания Т-общих, увеличением содержания Т-ак-тивных лимфоцитов, а также дисбалансом со стороны иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток.
3. Изменения фагоцитарной функции ней-трофилов, проявляющиеся нарушением поглотительной функции со снижением фагоцитарного числа (ФЧ), а также нарушением метаболической активности с повышением спонтан-
ного НСТ-теста, снижением стимулированного НСТ-теста и истощением функционального резерва нейтрофильных фагоцитов (ФРНФ).
Препарат в дозе 500000 МЕ разводили в 20мл физиологического раствора и вводили внутриартериально медленно в течение 6-8 часов один раз в сутки. Курс иммунокоррекции включал 5 внутриартериальных введений Ронколейкина (по 500000 МЕ) через день. Возможными осложнениями являются: 1) аллергические реакции, 2) побочные реакции (озноб, лихорадка, тошнота, рвота, акроцианоз, эйфория). Вероятность подобных реакций при внутриар-териальной цитокинотерапии мала в связи с тем, что количество препарата, которое попадает в системный кровоток из региона введения, невелико. Эти явления купируются обычными средствами десенсибилизирующей терапии и не являются основанием для прерывания лечения.
Разработанный способ иммунокоррекции применен у 28 больных с гнойно-некротическими процессами стоп на фоне сахарного диабета. Для сравнения была взята группа из 24 аналогичных больных, получавших традиционное лечение, которым в с целью иммунокоррекции Ронколейкин® вводился внутривенно (500000 МЕ Ронколейкина разбавляли в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, к ко -торому предварительно добавляли человеческий сывороточный альбумин до конечной концентрации 0,1-0,2% (4-8 мл 10% альбумина) для
стабилизации белка ИЛ-2, и вводили внутривенно капельно в течение 4-6 часов один раз в сутки через день №5). Эффективность применяемого иммунокорригирующего лечения оценивалась путем сравнительного анализа клинических данных и иммунного статуса у обеих групп наблюдаемых больных. Исследовали показатели Т-клеточного иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов.
Как видно из данных, представленных в таблице 3, у больных обеих групп до лечения были выявлены разнонаправленные проявления КПИ, характеризующиеся гиперергическим, нормергическим или гипоергическим состоянием. В контрольной группе больных после проведения внутривенной иммунотерапии Рон-колейкином® отмечен положительный эффект при гиперергическом и гипоергическом состоянии КПИ, однако улучшение показателей иммунитета наблюдалось только в системном кровотоке. В регионе воспаления сохранялись значительные иммунологические сдвиги КПИ.
Другие данные получены при использовании длительной регионарной внутриартери-альной иммунокоррекции Ронколейкином® по разработанной схеме. В этой ситуации достоверные положительные иммунологические изменения наблюдались не только в системном кровотоке, но и в регионе воспаления. При этом у больных, имеющих гиперергические проявления КПИ, происходило достоверное (Р<0,05)
Таблица 3
Влияние иммунокорригирующей терапии Ронколейкином® на клеточный противоинфекционный иммунитет в регионе воспаления и системном кровотоке в основной и контрольной группах
Тип клеточного противоинфек-ционного иммунитета Прямая реакция торможения миграции лейкоцитов
Контрольная группа Основная группа
n До лечения После лечения n До лечения После лечения
Гиперергический 10 0,65±0,13 0,73±0,07 0,70±0,26 1,01±0,3* 11 0,65±0,07 0,72±0,17 0.91±0.19* ** 0,90±0,22*
Нормергический 6 0,92±0,06 1,02±0,14 0,98±0,15 1,01±0,13 8 0,97±0,13 1,05±0,11 1.12±0.12* 1,07±0,09
Гипоергический 8 1,38±0,16 1,43±0,14 1,35±0,16 1,28±0,11* 9 1,35±0,08 1,47±0,11 1.12±0.14* ** 1,24±0,17*
Примечание: * - р<0,05, достоверность различий показателей до и после лечения, ** - достоверность различий показателей в основной и контрольной группах. В числителе - показатели в регионе воспаления, в знаменателе - показатели в системном кровотоке, 1-тест Стьюдента. Указаны среднее значение ± стандартное отклонение.
снижение таких его свойств по сравнению с данными, полученными у этих пациентов до лечения. Кроме того, такая иммунокоррекция стимулировала функциональную активность КПИ с гипоергическими свойствами, модифицируя гипоергические его проявления в нормергичес-кие. В то же время, используемая иммунокорригирующая терапия не оказывала существенного влияния на нормергическое состояние КПИ у наблюдаемых больных, а достоверные изменения ИИМЛ в прямой РТМЛ в регионе воспаления оставались в пределах значений, полученных у доноров. Учитывая вышеизложенное, важно отметить, что рекомбинантный ИЛ-2 оказывал истинное иммуномодулирующее действие, поскольку он восстанавливал как повышенные, так и сниженные значения ИИМЛ, обнаруженные у больных до лечения.
У больных с синдромом диабетической стопы наблюдаются значительные изменения со стороны Т-клеточного иммунитета, выраженность которых зависит от типа КПИ. Установлено наличие более глубоких иммунологических сдвигов в регионе воспаления, по сравнению с показателями в системном кровотоке. При этом выявлялось снижение количества Т-лимфоцитов общих и повышение доли Т-актив-ных лимфоцитов во всех группах больных, но с большей выраженностью Т-лимфоцитопении при гипоергическом состоянии КПИ. Наблюдался также дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в регионе воспаления при гиперергическом и нормергическом типах КПИ с повышением ИРИ за счет уменьшения Т-супрессорно-цитотоксической активности. При гипоергических свойствах КПИ наблюдалось снижение ИРИ за счет подавления хелперной и некоторого повышения супрессорной активности Т-лимфоцитов.
В основной группе больных при всех типах КПИ под влиянием проводимой иммунокоррекции наблюдалась нормализация повышенного уровня Т-активных лимфоцитов как в системном кровотоке, так и в регионе воспаления, что указывает на купирование воспалительной реакции и связано со снижением антигенной стимуляции иммунокомпетентных клеток. Существенно повышалось количество Т-общих лимфоцитов в регионе воспаления, особенно при нормергическом и гипоергичес-
ком типах КПИ, а в последнем случае повышение Т-лимфоцитов наблюдалось и в системном кровотоке. Надо учесть, что проведенная иммунокоррекция не оказывала существенного влияния на нормальное содержание этих клеток в системном кровотоке при гипер- и нор-мергическом состоянии КПИ.
Под влиянием регионарной внутриарте-риальной цитокинотерапии в регионе воспаления у больных с гиперергическим и нормерги-ческим КПИ повышается содержание Т-супрес-соров и соответственно нормализуется ИРИ в сторону его уменьшения. В то же время, при гипоергическом состоянии КПИ как в регионе воспаления, так и в системном кровотоке повышается Т-хелперная активность и нормализуется ИРИ в сторону его увеличения.
Что касается традиционной внутривенной иммунокоррекции Ронколейкином®, то она также сопровождалась определенной положительной динамикой со стороны Т-клеточного звена иммунной системы. Так, при гиперергическом состоянии КПИ в системном кровотоке уменьшалось количество Т-активных лимфоцитов и несколько повышался ИРИ. У больных с нор-мергическим КПИ в материале из локтевой и бедренной вены снижалось содержание Т-актив-ных лимфоцитов, при этом в регионе воспаления достоверно уменьшалась Т-лимфоцитопе-ния. При гипоергическом течении КПИ в системном кровотоке достоверно снижалась доля Т-активных лимфоцитов, повышался уровень Т-общих лимфоцитов и их хелперная активность с нормализацией ИРИ в строну его увеличения.
Однако следует отметить, что в контрольной группе иммунотерапевтическое действие было ограниченным, так как положительные сдвиги наблюдались преимущественно в системном кровотоке, в то время как в регионе воспаления после проведенного курса иммунокоррекции сохранялись патологические изменения всех показателей Т-клеточного звена иммунной системы в зависимости от характера КПИ.
Последующие исследования показали, что включение нового способа иммунокоррекции Ронколейкином® в комплексное лечение больных с СДС оказывает определенное положительное влияние на состояние неспецифической резистентности организма, в частности на функциональные свойства нейтрофилов.
Рисунок 4 демонстрирует, что после проведения традиционной иммунокоррекции наблюдалось достоверное повышение фагоцитарного числа (ФЧ) в системном кровотоке у больных с гипоергическими свойствами КПИ, что отражало улучшение поглотительной способности нейтрофилов. В то же время, после проведения регионарной внутриартериальной иммунотерапии Ронколейкином®, сниженные значения ФЧ у больных с гипоергическим КПИ достоверно увеличивались не только в системном кровотоке, но и в регионе воспаления.
Также в контрольной группе больных с гипер- и гипоергическим характером КПИ достоверно снижалась бактерицидная активность нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте как в системном кровотоке, так и в регионе воспаления. Такие же позитивные изменения происходили в основной группе больных при всех типах КПИ, однако эффективность воздействия на бактерицидную активность нейтрофилов и в системном кровотоке, и в регионе воспаления была досто-
верно выше, по сравнению с показателями в контрольной группе. При этом функциональный резерв нейтрофильных лейкоцитов (ФРНФ) в контрольной группе повышался преимущественно в системном кровотоке, а в основной группе достоверные положительные сдвиги наблюдались и в регионе воспаления.
Таким образом, регионарная внутриарте-риальная цитокинотерапия приводила к более выраженным иммунотерапевтическим эффектам, особенно в регионе воспаления, по сравнению с результатами лечения в контрольной группе. При этом иммунотропные действия распространялись на различные (гиперергичес-кие и гипоергические) дисфункции КПИ, на Т-лимфоциты и их регуляторные субпопуляции (Т-хелперы и Т-супрессоры) и на функциональные свойства нейтрофилов.
Кроме того, проведение иммунокорригирующей терапии внутриартериальным введением Ронколейкина® сопровождалось положительным клиническим течением, что выража-
Внутриартериальное введение
Внутривенное введение
Рис. 4. Иммунотерапевтические эффекты Ронколейкина® в регионе воспаления (РВ) и системном кровотоке (СК) при различных путях введения.
лось в улучшении самочувствия больных, общего состояния и повышении их двигательной активности, уменьшении или исчезновении симптомов эндогенной интоксикации. Эти изменения происходили, как правило, на 5-6 сутки от начала разработанной иммунокорригирующей терапии, в то время как в контрольной группе - на 10-12 сутки.
Таким образом, представленные результаты клинико-иммунологических исследований свидетельствуют о том, что иммунокорригирующая терапия с помощью Ронколейкина® по разработанной схеме является эффективным средством в комплексном лечении больных с СДС.
Выводы
1. У больных с СДС наблюдаются изменения КПИ, связанные с патогенетическим типом сахарного диабета. СДС при инсулинзависимом сахарном диабете сопровождается высокой активностью КПИ, что определяет его ги-перергическое течение. Гипоергическое течение КПИ свойственно больным с СДС на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета
2. В регионе воспаления наблюдаются более глубокие иммунологические сдвиги Т-кле-точного звена иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов, по сравнению с показателями в системном кровотоке. Данные о регионарных иммунологических сдвигах более точно характеризуют состояние и напряженность иммунного ответа у больных с гнойно-некротическими процессами нижних конечностей при СДС.
3. Внутриартериальная иммунокорригирующая терапия Ронколейкином® оказывает более выраженные иммуномодулирующие эффекты, особенно в регионе воспаления, по сравнению с его внутривенным введением. При этом имму-нотропные действия распространяются на различные дисфункции КПИ, на Т-лимфоциты и функциональные свойства нейтрофилов.
Литература
1. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н. Стандарты лечебнодиагностических мероприятий у больных ДОАП и гнойно-некротическими поражениями стоп // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: Тез. докл. Нац. Конгр.- М., 2001.- С. 107112.
2. Дуглас С.Д., Куи П.Г. Исследование фагоцитоза в клинической практике.- М.: Медицина.- 1983.110с.
3. Егорова В. Н., Летягина О. В., Смирнов М. Н. Ронколейкин® - рекомбинантный интерлейкин-2 человека - эффективное средство коррекции иммунодефицитов // Человек и лекарство: Тез. докл. V Росс. нац. конгр.- Москва, 1998.- С. 486.
4. Иммунологическая диагностика и иммунокоррекция при хирургической инфекции: Метод. рекомендации / Витеб. гос. мед. ун-т; Сост. А.Н. Косинец, Г.П. Адаменко, С.В. Одинцова, Зуахара Бассам.- Витебск, 1996.- 45 с.
5. Иммунологические показатели больных сахарным диабетом II типа с синдромом диабетической стопы / В.В. Петрова, М.В. Егоренков, А.Н. Бубнов и др. / / Хирургия - 2000: Синдром диабетической стопы: Материалы межд. конгр. хир. - Москва, 2000. - С. 562-563.
6. Комплексное хирургическое лечение гнойнонекротических форм диабетической стопы / А.М. Светухин, А.Б. Земляной, А. А. Пальцын и др. // Раны и раневая инфекция. Хирургическая инфекция и сахарный диабет: Тез. докл. Междунар. Конф., Москва, ноябрь 1998г.- Москва, 1998.- С. 138-141.
7. Лебедев В.Ф., Гаврилин С.В., Бояринцев В.В. Раннее применение Ронколейкина® при тяжёлых ранениях и травмах. // Иммунотерапия в хирургической практике: Матер. симп.- СПб., 1999.- С. 27-28.
8. Новиков Д.К., Новикова В.И. Клеточные методы иммунодиагностики.- Минск: Беларусь, 1979.- 222с.
9. Новикова И.А., Булавкин В.П. Современные аспекты иммунодиагностики и иммунокоррекции в гнойной хирургии // Витебск, ВГМУ, 2001.- 140 с.
10. Спесивцев Ю.А., Егоренков М.В. Ронколейкин® в лечении диабетической стопы // Иммунотерапия в хирургической практике: Матер. симп.- СПб., 1999.-С. 25-26.
11. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция (руководство).- М., 1991.560 с.
12. Чур Н. Н. Синдром диабетической стопы. Патогенез,
клиника и лечение: Дис. ... д-ра мед наук: 14.00.27, 14.00.03.- Минск, 1998.- 256 с.
13. Gifford R.M., Voss B.V., Schmidthe I.R. Histamine cellmediated cytotoxicity in normal and down-regulated systems // Surgery.- 1988.- V.103, № 2- 184-193.
14. Immunoreabilitation in severe trauma and surgery sepsis with the Roncoleukin® (human interleukin-2 from yeast). J.N. Tsybin, M.N. Tarelkina, M.I. Gromov e.a. / / Intern. J. Immunorehabilitation.- 2000.- № 1. (suppl.).-Р. 359-360.
Поступила 14.01.2004 г. Принята в печать 26.03.2004 г.
