CC BY
26
В качестве примера можно привести случай больной А., 39 лет (№ истории родов 738). Поступила 6.03.07 г. на дородовую госпитализацию. Из анамнеза — первичное бесплодие в течение 8 лет. При обследовании до родов гематокрит 42/58, тромбоциты 161 тыс. клинических признаков гесто-за не было. Самостоятельно вступила в роды 12/3 при доношенном сроке беременности, при раскрытии маточного зева 6 см произведена амниотомия, воды светлые. Роды протекали без осложнений, родоразрешилась живой доношенной девочкой 2800/50 см, по Апгар — 7 — 8 баллов. В потугах впервые симптом гестоза — повышение впервые до 150/100. Кровопотеря в родах 250 мл. Через 4 часа после родов диагностирована гематома влагалища, вскрыта, ушита. В дальнейшем развилось позднее гипотоническое кровотечение, присоединился ДВС-синдром с петехиальными кровоизлияниями, макрогематурией. В биохимическом анализе крови повышение активности трансаминаз 1,6 — 2,12 — 3,4 ммоль/л в динамике, гипербилирубинемия до 40 мкм/л. Несмотря на отсутствие кро-вопотери, проводимые гемотрансфузии, трансфузии тромбовзвеси, наблюдалось прогрессирующее падение тромбоцитов до 67 тысяч, затем до 16 тысяч, снижение гемоглобина до 40 г/л, гемолиз эритроцитов. В коагулограмме признаки гипокоагуляции с умеренной активацией фибринолиза. УЗИ органов брюшной полости — свободная жидкость, спленомегалия, реактивный панкреатит, печень без изменений. Проведен консилиум, осмотрена нефрологом, гематологом, выставлен диагноз HELLP-синдром. Получала инфузионную терапию, трансфузию СЗП, тромбовзвеси, ингибиторы протеаз, антибактериальную терапию, оксигенотерапию. В течение 7 суток лечение проводилось в условиях ИТАР, затем переведена с улучшением в послеродовое отделение. На 11 сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой.
Из приведенного клинического примера видно, что своевременная диагностика HELLP-синд-рома связана со следующими клинико-лабораторными критериями: в третьем триместре беременности или после родов наблюдается прогрессирующая тромбоцитопения, признаки гемолиза, резкое прогрессирование клиники гестоза, ухудшение функции печени и почек. Необходимый объем обследования обязательно должен включать показатели коагулограммы, тромбоциты, АЛТ, ACT, ЛДГ, ЩФ, билирубин, ИФА на маркеры гепатита, УЗИ органов брюшной полости, диурез, показатели азотовыделительной функции почек. Целями интенсивной терапии при беременности является бережное быстрое родоразрешение, устранение гемолиза и микроангиопатии, профилактика полиорганной недостаточности, оптимизация экскреторной функции почек (Шехтман М.М., 2003; Шифман Е.М., 2003; Лысенков С.П., 2004). Методы лечения включают в себя инфузионную терапию, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, дезагреганты, гормоны, иммуносупрессоры, ингибиторы протеаз, антибактериальная терапия, трансфузии тромбовзвеси при тром-боцитопении менее 50 тысяч.
А.П. Фролов
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ РОЖЕЙ
ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава (Иркутск)
С середины 80-х годов XX века повсеместно наблюдается значительный рост заболеваний, вызываемых стрептококками группы А. Существенно возросло количество больных с тяжелыми формами рожи, которые нередко приводят к обширному некротическому поражению кожи и сепсису с высокой летальностью.
Цель работы — изучение особенностей иммунного статуса больных различными формами рожи в острый период заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования иммунного статуса выполнены у 79 больных с различными формами рожи, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ИГМУ. По преобладающему типу воспаления в коже и подкожной клетчатки больные были разделены на 3 группы. В группу с серозным типом воспаления были включены 36 пациентов с эритематозной и буллезной формами рожи (ЭБФР), в группу с флегмонозным типом — 21 пациент с флегмонозной формой рожи (ФФР), в группу с некротическим типом воспаления — 32 пациента с некротической формой рожи (НФР).
Исследование иммунного статуса проводилось по стандартным методикам в острый период заболевания. Оно состояло из определения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Средние значения показателей представлены средней арифметической (ТУГ) с ошибкой средней (ш). Значимость различий между ними оценивались по критерию Стьюдента (Ц.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У больных различными формами рожи количество лейкоцитов, процентное и абсолютное содержание лимфоцитов в венозной крови было в пределах нормальных значений (табл. 1). Состояние Т-звена иммунной системы характеризовалось количеством лимфоцитов участвующих в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е — РОК). Процентное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов находилось в пределах нормальных значений для жителей Иркутского региона.
Таблица 1
Показатели иммунного статуса в острый период рожи
Показатели иммунного статуса Норма Эритематозная и буллезная формы (л = 26) Флегмонозная форма (л = 21) Некротическая форма (п = 32)
М ± т М ± т М ± т
Лейкоциты (х 109/л) 4,0-8,0 5,71 ± 0,37 5,76 ± 0,59 6,19 ±0,55
Лимфоциты (%) 25-35 27,85 ± 1,34 29,24 ± 1,45 28,72 ± 1,23
Лимфоциты (х 109/л) 1,2-2,8 1,64 ±0,17 1,69 ±0,19 1,70 ± 0,18
Е-РОК (%) 40-90 69,15 ± 1,77 69,95 ± 1,69 66,25 ± 1,74
Е-РОК (х 109/л) 0,75-1,1 1,14 ± 0,13 1,20 ±0,15 1,20 ±0,13
Е-РОК т.р. (%) 50-60 66,96 ± 3,20 65,33 ± 2,52 68,62 ± 1,43
Е-РОК т.ч. (%) 4-10 2,62 ± 0,70 4,38 ± 1,05 0,53 ± 0,24*"
ід Є (г/л) 8-15 9,59 ± 0,44 8,71 ± 0,47 8,92 ± 0,37
Ід А (г/л) 2-3 1,48 ± 0,08 1,20 ±0,15 1,49 ±0,8
Ід М (г/л) 1,0-1,5 1,27 ±0,10 1,47 ± 0,09 1,19 ±0,09
ЦИК (у.е.) 35-50 140,8 ±23,3 119,8 ±23,8 149,0 ±23,5
ФИ (%) 40-50 53,46 ±2,74 57,71±3,68 60,88 ± 2,7*
НСТ-сп. (%) 15-30 37,88 ± 1,83 37,10 ± 1,52 38,78 ± 1,65
НСТ-инд. (%) 45-65 62,81 ±2,07 58,67 ± 2,09 64,09 ± 1,31"
ГА/ЭБ 1/32-1/64 1/24,77 ±4,26 1/26,10 ±4,21 1/20,88 ±2,99
Примечание: Е-РОК- реакция спонтанного розеткообразования; Е-РОКт.р. -теофиллинрезистентные клетки; Е-РОК т.ч. -теофиллинчувствительныеклетки; ФИ -фагоцитарный индекс; НСТ-сп. -тествосстановления нит-росинего тетразоллия спонтанный; НСТ-инд. - тест восстановления нитросинего тетразоллия индуцированный; ГА / ЭБ - отношение гетерогемагглютининов к эритроцитам барана; * - значимые различия показателей по критерию Стьюдента между некротической и эритематозно-буллезной формами (р < 0,05);1 - между некротической и флегмонозной формами рожи (р < 0,05).
У пациентов с ЭБФР при оценке количества Т-лимфоцитов, резистентных к теофиллину в реакции розеткообразования (Е —РОК т.р.) — Т-хелперов — выявлено их повышение (66,96 ± 3,20 %), а количество лимфоцитов, чувствительных к теофиллину (Е —РОК т.ч.) — Т-супрессоров — снижено (2,62 ± 0,70 %). Состояние В-звена иммунной системы характеризовалось тем, что уровни иммуноглобулина С (1дС) и иммуноглобулина М (1дМ) находились в пределах нормальных значений и составляли 9,59 ± 0,44 и 1,27 ± 0,10 г/л соответственно. Уровень иммуноглобулина А (1дА) был снижен (1,48 ± 0,08 г/л). Концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) превышала нормальные показатели и составляла 114,8 ± 23,3 у.е. Уровень гетерогемагглютининов (ГА), определенный к эритроцитам барана (ЭБ), был низкий (1/24,77 ± 4,26). Со стороны фагоцитарной системы отмечалось повышение фагоцитарного индекса (ФИ) до 53,46 ± 2,74 %. Показатель способности нейтрофилов продуцировать кислородные радикалы в спонтанном варианте теста с нитросиним тетразолием (НСТ-тест сп.) был увеличен и составил 37,88 ± 1,83 %, а показатель индуцированного варианта (НСТ-тест инд.) — в пределах нормальных значений (62,81 ± 2,07 %).
При исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов у пациентов с ФФР было выявлено повышение количества Т-хелперов (Е — РОК т.р.) до 65,33 ± 2,52%, количество Т-супрессоров (РОК т.ч) находилось в пределах нижней границы нормальных показателей (4,38 ± 1,05 %). Состояние В-звена иммунной системы характеризовалось снижением уровня 1дА (1,20 ± 0,15 г/л) и нормальными значениями 1дС (8,71 ± 0,47) и 1дМ (1,47 ± 0,09). Уровень ЦИК у этих больных превышал нормальные показатели (119,8 ± 23,8). Уровень ГАк ЭБ был низкий (1/26,10 ± 4,21). Со стороны фагоцитирующих лейкоцитов отмечалось увеличение ФИ (57,71 ± 3,68 %) и показателя активности этих клеток в НСТ-тесте сп. (37,10 ± 1,52%). Показатель НСТ-теста инд. находился в пределах нормы. Достоверных различий показателей иммунного статуса между у больных ЭБФР и ФФР не выявлено (р > 0,05).
Среди пациентов с самым тяжелым проявлением заболевания — НФР, количество Т-хелперов (Е — РОК т.р.) повышено (68,62 ± 1,43) и достоверно не отличалось от их количества при других формах рожи. Количество Т-супрессоров (Е —РОК т.ч.) — низкое (0,53 ± 0,24 %) и достоверно было меньше,
чем у пациентов при ЭБФР и ФФР (р < 0,05). Состояние В-звена иммунной системы характеризовалось тем, что уровни 1дС (8,92 ± 0,37 г/л) и 1дМ (1,19 ± 0,09 г/л) находились в пределах нормальных значений, а уровень 1д А (1,49 ± 0,8 г/л) — снижен, и не отличались от показателей при ЭБФР и ФФР (р > 0,05). Концентрация ЦИК у пациентов с НФР была повышена (149,0 ± 23,5 у.е.) и достоверно не отличалась от уровня при других формах рожи (р > 0,05). Уровень ГА/ЭБ (1/20,88 ± 2,99), как и у пациентов при ЭБФР и ФФР, низкий (р > 0,05). Со стороны фагоцитарной системы отмечалось увеличение ФИ до 60,88 ± 2,7 %, который достоверно был выше, чем при ЭБФР (р < 0,05) и не отличался от показателя при ФФР (р > 0,05). Уровень активности нейтрофилов в НСТ-тесте сп. (38,78 ± 1,65 %) повышен и не отличался от показателей при ЭБФР и ФФР (р > 0,05). Уровень НСТ-теста инд. (64,09 ± 1,31 %) достоверно выше, чем при ФФР (р < 0,05) и не отличался от показателя при ЭБФР (р > 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных с различными формами рожи в острый период заболевания отмечается Т-супрессорный иммунодефицит со снижением уровня 1дА и увеличением количества ЦИК. Эти нарушения при НФР носят более выраженный характер. Для повышения эффективности лечения всех форм рожи необходимо проводить коррекцию иммунного статуса, направленную на восстановление уровня субпопуляций Т-лимфоцитов, увеличение уровня 1дА, и снижение количества ЦИК.
А.П. Фролов
ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ РОЖЕЙ
ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава (Иркутск)
С середины 80-х годов XX века повсеместно наблюдается значительный рост заболеваний, вызываемых стрептококками группы А. Существенно возросло количество больных с тяжелыми формами рожи, которые нередко приводят к обширному некротическому поражению кожи и сепсису с высокой летальностью.
Цель работы — изучение особенностей системы гемостаза у больных с различными формами рожи в острый период заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования системы гемостаза выполнены у 123 больных с различными формами рожи, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ИГМУ. По преобладающему типу воспаления в коже и подкожной клетчатке больные были разделены на 3 группы. В группу с серозным типом воспаления были включены 50 пациентов с эритематозной и буллезной формами рожи (ЭБФР), в группу с флегмонозным типом — 31 пациент с флегмонозной формой рожи (ФФР), и в группу с некротическим типом воспаления — 42 пациента с некротической формой рожи (НФР).
Исследование гемокоагуляционного профиля больных рожей проводилось по стандартным методикам в острый период заболевания. Оно состояло из определения времени рекальцификации крови (Bogerhof Н., Roka L., 1954), толерантности плазмы к гепарину (Marber R., Winterstein А., 1955), естественного лизиса и ретракции кровяного сгустка (Котовщикова М.А., Кузик Б.И., 1962), количеству фибриногена (Рутберг Р.А., 1961), наличия фибриногена «В» (Каммайна и Лаойс), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) (Caen J. et al., 1968), тромбинового времени (Сир-маи Э., 1957). Дополнительно определяли время свертываемости крови методом P.J. Lee, P. White, время кровотечения по Дуке, подсчитывали количество тромбоцитов в 1 л. Средние значения полученных показателей представляли средней арифметической (М) с ошибкой средней (т). Значимость различий между ними оценивали по критерию Стьюдента (t).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У пациентов с ЭБФР ретракция кровяного сгустка (41,8 ± 2,1 %) и время рекальцификации (119,5 ± 12,9 сек.) находились в пределах нормальных значений (табл. 1). Толерантность плазмы к гепарину повышена (164,1 ± 15,8 сек.), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (37,0 ±2,1 сек.) и тромбиновое время (9,5 ± 0,2 сек.) укорочены. Уровень фибриногена крови был повышен (5,58 ±0,42 г/л), и определялся фибриноген «В» (1,34 ± 0,18 у.е.). При этом фибринолиз кровяного сгустка за 3 часа значительно снижен (6,5 ± 0,5 %). Время свертывания крови по P.J. Lee, P. White (ВСК) составило 336,8 ± 15,1 сек. и находилось в пределах нормальных показателей. Время кровотечения по Дуке (ВК) укорочено (108,8 ±1,9 сек.). В крови определялось нормальное количество тромбоцитов (324,0 ± 14,4x109/л).
