CC BY
34
Инвалидизирующие операции выполнены 83 больным, из них 66 больным — ампутация бедра, 17 — ампутация голени. Ампутация на уровне бедра выполнялась при распространенной гангрене нижней конечности с прогрессирующей интоксикацией на фоне нарушения артериального магистрального кровотока. Ампутация на уровне голени проводились при распространенной гангрене стопы (некроз большей части подошвенной кожи с утратой опорной функции) с сохраненным кровотоком на уровне голени.
Органосохраняющие операции выполнены 91 больному: ампутация пальцев — 42 больным, краевая резекция стопы — 9, ампутация стопы — 3, вскрытие флегмоны, абсцесса и вторичная хирургическая обработка раны — 37 больным. Ампутация пальца выполнялась при локализации гнойнонекротического очага в пределах пальца, в обязательном порядке сочеталась с резекцией дистального эпифиза плюсневой кости. Краевую резек-
цию и ампутацию стопы выполняли у больных при ограниченной гангрене в пределах дистальной части стопы и наличии хорошего кровоснабжения.
Летальные исходы при гнойно-некротических осложнениях СДС отмечены в 14 (6,2 %) наблюдениях. Основной причиной летального исхода служила декомпенсация хронической сердечно-сосудистой патологии у пожилых больных в после проведения высокой ампутации нижней конечности.
Таким образом, самым частым гнойно-некротическим осложнением СДС является гангрена пальцев и стопы. Большое количество выполняемых инвалидизируюших операций обусловлено распространенной гангреной стопы на фоне выраженного нарушения магистрального кровотока. Ранняя госпитализация больных с гнойно-некротическими осложнениями и профилактическое лечение СДС позволит предотвратить утрату конечности, а у определенной категории больных сохранить и жизнь.
А.П. Фролов, С.Б. Пинский
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ РОЖИ
Городская клиническая больница № 1 (Иркутск) Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
С середины 80-х годов ХХ века повсеместно наблюдается значительный рост заболеваний, вызываемых стрептококками группы А, которые в 60 — 70-х годах встречались относительно редко. Стрептококковые заболевания стали протекать тяжело, с развитием инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности. Одним из видов тяжелой стрептококковой инфекции является некротическая форма рожи (НФР), летальность которой остается крайне высокой. В связи с чем достоверные методы прогнозирования развития тяжелых форм рожи на ранних стадиях заболевания имеют актуальное значение.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить цитологические особенности экссудата мягких тканей и разработать способ прогнозирования развития НФР.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведены цитологические исследования экссудата мягких тканей 82 больным, которые поступили на лечение в отделение гнойной хирургии Клинической больницы № 1 г. Иркутска с диагнозом рожа. Экссудат для исследования получали методом пункционной аспирации из центра очага воспаления. В мазках, окрашенных по Романовскому — Гимзе, определяли вид и среднее количе-
ство микробных тел в полях зрения (х630), среднее количество лейкоцитов, клеточный состав лейкоцитов в процентном отношении, среднее количество деструктивных лейкоцитов, вид фагоцитоза и процент фагоцитирующих клеток. Рассчитывали микробно-лейкоцитарный коэффициент — соотношение количества стрептококков к количеству лейкоцитов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У 82 больных, поступивших на лечение с диагнозом рожа в первые 3 суток от начала заболевания, клиническая картина существенно не отличались. Заболевание характеризовалось выраженным интоксикационным синдромом, лихорадкой, наличием эритемы кожи, в центре которой у половины больных были буллы с серозным или серозно-геморрагическим экссудатом. Всем больным с момента поступления проводилась комплексное консервативное лечение, основой которого были антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Пенициллин G в дозе 8—12 млн. ЕД/сут. являлся стартовым антибактериальным препаратом. На 4 — 6 сутки заболевания на фоне проводимой терапии у 30 больных появились достоверные признаки развития НФР — появление очага некроза кожи в центре гиперемии, у 21 больного — признаки флегмонозной формы рожи (ФФР) — появление гнойного
очага в центре воспаления, а у 31 больного заболевание купировалось на стадии эритематозной и буллезной формах (ЭБФР). В первые 3-е суток от начала заболевания у больных, у которых в последующем развилась НФР, при цитологическом исследовании экссудата мягких тканей было обнаружено большое количество стрептококков (566,50 ± 66,28) (табл. 1). При развитии ФФР количество стрептококков в экссудате было существенно меньше (25,95 ± 6,78), а при купировании заболевания на стадии ЭБФР — в небольшом количестве (8,39 ± 1,89). Анализ зависимости развития НФР от количества стрептококков в экссудате мягких тканей выявил прямую корреляционною связь (г = 0,77; p < 0,05), высокий уровень стрептококковой инвазии в мягких тканях непосредственно влиял на развитие НФР (beta = 0,77; p < 0,0001). В
96,7 % наблюдений НФР развивалась при наличии в экссудате 100 и более стрептококков, при других формах рожи во всех случаях количество стрептококков было меньше 100.
Число лейкоцитов в экссудате при ФФР (36,70 ± 7,61) достоверно выше, чем при ЭБФР (5,42 ± 0,77) и НФР (15,67 ± 2,96). Меньше всего лейкоцитов обнаруживалось при ЭБФР (во всех наблюдениях их количество меньше 20). При ФФР в 71,4 % количество лейкоцитов было выше 20, что свидетельствовало о развитии гнойного процесса в мягких тканях. У 66,7 % больных с НФР количество лейкоцитов не превышало 20 клеток, что указывало на отсутствие гнойного процесса. Клеточный состав лейкоцитов при всех формах рожи был одинаков. Количество деструктивных лейкоцитов при ФФР и НФР достоверно выше, чем при ЭБФР. Активность фагоцитоза при ФФР достоверно выше, чем при других формах рожи. Уровень микробно-лейкоцитарного коэффициента при НФР был значительно выше, чем при других формах рожи, что обусловлено высоким содержанием стрептококков в мягких тканях.
Таблица 1
Цитограммы экссудата мягких тканей при различных формах рожи в первые 3 суток заболевания
Показатель Эритематозная и буллезная формы n = 31 Флегмонозная форма n = 21 Некротическая форма n = 30
M ± m M ± m M ± m
Количество стрептококков 8,39 ± 1,89 25,95 і 6,7B p < 0,0001 566,50 і 66,2B pi < 0,0001; p2 < 0,0001
Количество лейкоцитов 5,42 ± 0,77 36,70 і 7,61 p < 0,0001 15,67 і 2,96 p1 = 0,001; p2 = 0,004
Клеточный состав лейкоцитов:
Нейтрофилы (%) B5,B1 і 3,39 B6,95 і 1,61 p = 0,795 BB,33 і 1,6B p1 = 0,512; p2 = 0,5B4
Лимфоциты (%) 14,19 і 3,39 13,05 і 1,7B p = 0,795 11,67 і 1,6B p1 = 0,521; p2 = 0,5B4
Количество деструктивных лейкоцитов 0,5B і 0,32 11,10 і 2,45 p < 0,0001 11,20 і 2,45 p1 < 0,0001; p2 = 0,977
Фагоцитарный индекс (%) 0,04B і 0,04B 1,595 і 0,459 p < 0,0001 0,0667 і 0,0463 p1 = 0,7B6; p2 < 0,0001
Микробно-лейкоцитарный коэффициент 2,10 і 0,57 2,53 і 1,74 p = 0,7B5 1BB,90 і 46,19 p1 < 0,0001; p2 < 0,0001
Примечание: р - достоверность различий показателей между ЭБФР и ФФР; р1 - между НФР и ЭБФР; р2 - между НФР и ФФР по критерию Стьюдента.
Таблица 2
Критерии прогноза развития деструктивных форм рожи
Показатель Эритематозная и буллезная формы Флегмонозная форма Некротическая форма
Количество стрептококков до 25 до 100 более 100
Количество лейкоцитов до 20 более 20 до 20
Наличие деструктивных лейкоцитов (-) (+) (+)
Микробно-лейкоцитарный коэффициент менее 4 менее 4 более 4
Выявленные цитологические особенности экссудата мягких тканей при различных формах рожи позволили установить критерии для прогнозирования НФР и диагностики гнойных осложнений (табл. 2). Точность, чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов предлагаемого метода превышает 95 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НФР развивается при высоком уровне инвазии стрептококков в мягких тканях. Обнаружение в экссудате мягких тканей при роже большого количества стрептококков (100 и более микробных тел) может служить достоверным критерием развития НФР. Наличие в экссудате более 20 лейкоцитов свидетельствует о развитии гнойных осложнений.
В.В. Черненко, В.Ф. Сумин
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Алтайский государственный медицинский университет (Барнаул)
За пять лет на лечении в центре гнойной хирургии находился 591 больной с рожистым воспалением различных форм и локализации. Чаще всего заболевание возникает на коже головы и нижних конечностей. С локализацией на нижних конечностях связано наибольшее число осложнений и рецидивирующих форм. Возрастает опасность развития грозных осложнений — лимфостаза и слоновости, что приводит больных к стойкой инвалидности.
Среди 591 больного осложнения возникли у 136 (23 %). При распространении инфекции в подкожную клетчатку у больных наблюдались осложнения, которые проявились эпифасциальной флегмоной — у 64 больных, некротической флегмоной — у 48 больных. В клинике у таких больных присоединяются симптомы, характерные для флегмоны. У 10 больных наблюдались метастатические абсцессы мягких тканей этой же конечности. При рожистом воспалении часто в процесс вовлекаются лимфатические узлы и сосуды. При их нагноении возникает картина гнойного лимфаденита и гнойного лимфангоита. Таких больных в отделении было 6. У 8 больных возникли гнойные парафлебиты. Всем больным с осложненным течением рожистого воспаления проводилось хирургическое лечение. По показаниям выполнялось вскрытие, дренирование гнойников, при эпифасциальных и некротических флегмонах, протекающих по типу распространенного дерматоцеллюлита или некротического фасци-ита — широкое вскрытие, часто лампасными разрезами, некрэктомия. Задержка с оперативным вмешательством недопустима, так как заболевание протекает быстро и вызывает выраженные явления интоксикации.
Наряду с операцией проводиться рациональная антибиотикотерапия. Целесообразно стартовую антибактериальную терапию начинать с защищенных антибиотиков (аугментин, амоксик-лав) в сочетании с аминогликозидами или фтор-хинолонами, после исследования чувствительно-
сти микрофлоры к антибиотикам, назначается селективная антибиотикотерапия, как правило, це-фалоспорины 11 — 111 генерации в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. Всем больным, если не поражена стопа, проводится непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков 3 — 5 раз. У больных с выраженными явлениями интоксикации лечение дополняли эфферентными методами лечения: УФО крови, лазерное облучение крови, плазмаферез, ГБО, непрямая электрохимическая детоксикация гипохлоридом натрия. Для местного лечения рожи использовали растворы хлоргексидина, гипохлорида натрия, йодопир-рона, мази левомеколь и диоксиколь.
Эффективным оказалось лечение ран в управляемой абактериальной среде. Использование УАС сократило сроки подготовки ран к ВХО в 2 раза.
По стиханию явлений общей интоксикации и очищению ран восстановительное оперативное вмешательство выполнено у 97 больных (71,3 %). 75 больным с обширными дефектами кожи, раны были закрыты аутодермопластикой. У 12 больных выполнялась ВХО с наложением вторичных швов. У остальных 39 больных с небольшими ранами последние зажили через грануляции, без ВХО.
По окончании стационарного этапа лечения назначали курс реабилитации и профилактики рецидивов заболевания, которое включало в себя назначение бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД через 4 недели в течение 1 — 1,5 лет, флеботоников (детра-лекс, венорутон), магнитотерапии, а при наличии лимфатических отеков — ручного и аппаратного лимфомассажа, электростимуляции мышц голени, компрессионных средств.
Таким образом, рожистое воспаление нередко осложняется гнойно-некротическими процессами, протекающими по типу распространенного дерматоцеллюлита или некротического фасциита, требующими хирургического вмешательства. У
71,8 % больных потребовалось выполнение вторичной хирургической обработки.
